Historia Adulto 2.0

HISTORIA CLÍNICA ADULTO
DATOS PERSONALES (La información referida es real y será tratada con estricta confidencialidad)
Nombre: Sexo:
Edad: Fecha de nacimiento: Lugar Nac:
Nivel
Estado civil: Profesión u oficio:
educativo:
Domicilio: Religión:
Teléfonos: E-mail:
Cómo se
Fecha de
enteró de
nosotros: hoy:
Personas con las que vive:
MOTIVO DE CONSULTA (Cuente con sus propias palabras lo que le ha hecho acudir a consulta).
GRAVEDAD, EVOLUCIÓN Y DESARROLLO

¿Qué gravedad le daría usted a su problema, en una escala de 1 al 10, donde 1 es poco y 10 es mucho?
Describa con detalle la ocasión en que el problema tuvo la menor y la mayor gravedad:
Menor gravedad:
Mayor gravedad:
Desde cuándo sucede, con qué frecuencia:
DIFICULTADES
¿Cómo le afecta a usted este problema y cómo le afecta a los que lo rodean?
¿Qué cosas ha dejado de hacer desde que surgió el problema?
SISTEMA BIO – CLÍNICO

¿Algún miembro de su familia sanguínea (padres, Cuál:
hermanos, abuelos, primos, etc.) ha tenido algún tipo de No Sí
dificultad psicológica?
Embarazo ¿Sabe si su madre tuvo problemas (de salud o Cuál:
No Sí
emocionales) cuando lo/a esperaba?
Parto ¿Sabe si su madre presentó dificultades en su parto? Cuál:
No Sí
(Prematuro, tardío, cesárea de emergencia, con sufrimiento fetal )
Indique si cuando niño tuvo alguno de los siguientes problemas:

Para aprender a andar: Para aprender a hablar: Para aprender a leer y escribir:
Controlar esfínteres: Hiperactividad: Dificultades para comer:
Trastornos del sueño: Déficit atencional: Fobias o temores:
Otros:
Tiene o ha tenido algunas de las siguientes enfermedades o desajustes:

Asma bronquial: Epilepsia: Alergias:
Diabetes: Ulceras: Cardiopatías:
Hipertiroidismo: Hipotiroidismo: Hipertensión arterial:
Cáncer: Artritis: Lupus:
Otros:
En la actualidad ¿toma medicamentos?, ¿Cuáles, dosis y por qué motivo?
¿Consume o ha consumido algún tipo de sustancia: marihuana, alcohol, otras drogas…?
¿Presenta conductas o pensamientos repetitivos, excesivas, que no puede controlar y le afectan a usted o su
entorno? (lastimarse, compras, apuestas, bebida, sexuales, limpieza…)
¿Ha tenido pensamientos recurrentes sobre el sentido de su vida, con sensación de vacío e insatisfacción?
En general su sueño es:

Muy reparador: Reparador: Poco reparador: Muy poco reparador:
Dificultades del sueño para:
Conciliar: Mantener: Disminución del sueño: Aumento del sueño:
Su alimentación es:
Saludable: Regular: Excesiva: Reducida:
Su actividad física es:
Muy buena: Regular: Muy baja: Excesiva:
AREA FAMILIAR
¿Con quiénes se crió?:
¿Quiénes se encargaban de su cuidado? ¿Por qué?
Sus padres ¿viven? ¿Se separaron?
En el proceso de formación de un niño, los padres utilizan diversos sistemas de premios y castigos. En su formación:
Predominaron los premios Hubo equivalencia de premios y Predominaron los castigos
sobre los castigos castigos
Cómo era premiado o castigado:
Haciendo una evaluación global del estilo y características de su crianza, considera que tuvo padres:
(Exigencia: normas y control. Afecto: sensibilidad a las necesidades de amor, afecto y apoyo emocional).
Autoritarios (alto nivel de exigencia y bajo nivel de Permisivos (bajo nivel de exigencias y alto nivel de
afecto) afecto)
Negligentes (bajo nivel de exigencia y bajo nivel de Democrático (alto nivel de exigencia y alto nivel de
afecto) afecto)
Algunos padres aplican reglas de crianza bien sincronizadas (padres consistentes entre sí). Otros, difieren en las
reglas y se contradicen en la práctica, por ejemplo, en qué premian y qué castigan (padres inconsistentes entre sí).
Haciendo una evaluación global acerca de cómo fueron sus padres al respecto, considera que fueron:
Muy consistentes entre sí Consistentes Relativamente consistentes
Inconsistentes Muy inconsistentes
Comente
Evaluando lo que ha sido la relación de sus padres como pareja, considera que:
Ha sido buena, sin mayores conflictos Ha sido aceptable, con algunos conflictos
Ha sido mala, con muchos conflictos
Comente
Haciendo una evaluación global de lo que ha sido o fue su vida familiar, considera que fue:
Excelente Buena Regular Mala Muy mala
Comente
AREA SOCIAL-EMOCIONAL
Tuvo problemas de conducta en el Comente:
No Sí
colegio:
Tuvo problemas de adaptación en el Comente:
No Sí
colegio:
A través de su vida, ha sido una persona:

Muy sociable Sociable Poco sociable Muy poco sociable
Al conocer a alguien, su actitud suele ser:

Cautelosa, desconfiada Tensa, ansiosa Tranquila
Inhibida, complaciente Hostil, de rechazo Desenvuelta
En la actualidad, sale con amigos o recibe amigos en casa:

Con frecuencia A veces Muy raras veces
Con respecto a la cantidad y calidad de amigos cercanos o íntimos que tiene en la actualidad, se siente:
Muy satisfecho Satisfecho Medianamente satisfecho Insatisfecho Muy insatisfecho
Emociones:
Qué le enoja:
Qué le preocupa:
Qué le entristece:
Qué le alegra:
Autocuidado:
¿Qué actividades realiza en su tiempo libre?
¿Cómo cuida de su salud física y mental?
En el entorno de una persona puede presentarse una serie de situaciones potencialmente perturbadoras o
estresantes. Señale la situación que ha estado presente en su vida durante el último año:
Enfermedad Accidente Separación de pareja
Fallecimiento Pérdida de trabajo Problemas con estudios
Mencione otro o comente:
AREA SEXUAL
Cómo suele ser usted en una relación de pareja:
En términos generales de información y formación sexual que ha recibió de sus padres y profesores la considera:
Adecuada Moderadamente adecuada Inadecuada
La satisfacción de sus necesidades sexuales es algo:
Muy importante Moderadamente importante Poco importante
¿Ha tenido ansiedad o culpa en Comente:
relación a aproximaciones o No Sí
relaciones sexuales?
En su vida ¿ha tenido algún tipo de Comente:
No Sí
problema sexual?
TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS-PSIQUIÁTRICOS ANTERIORES

¿Ha seguido o sigue algún tratamiento?
¿Cuenta con algún diagnóstico?
¿Qué tipo de tratamiento ha realizado?
¿Ha mejorado su problema?
Indique su grado de confianza en la eficiencia de la psicoterapia o de los tratamientos psicológicos:
Mucha Bastante Mediana Poca Muy poca
La decisión de consultar o buscar ayuda profesional en esta oportunidad la adoptó:

Por iniciativa propia Por sugerencia de familiares Por sugerencia de amigos
Por presión familiar Por sugerencia familiar
MOTIVACIÓN Y COMPROMISOS
¿Qué Conductas (pensamientos, emociones) desea Incrementar, aumentar, mejorar?
¿Qué Conductas (pensamientos, emociones) desea Disminuir, reducir, eliminar?
¿Qué ha hecho hasta ahora para intentar mejorar su dificultad? ¿Le ha servido?
AQUÍ CONCLUYE, PUEDE ENTREGAR EL FORMATO AL PSICÓLOGO(A) QUE LO ATENDERÁ. GRACIAS POR SU
CONFIANZA, TRABAJAREMOS JUNTOS Y PROFESIONALMENTE, PARA LOGRAR SUS OBJETIVOS.
*Propiedad intelectual de:

TRASCENDER – Centro Psicológico
Av. Manuel A. Odría 904 – Villa Panamericana
052-578208 / 979161016
trascendercentropsicologico@gmail.com

Historia Adulto 2.0

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Historia Adulto 2.0

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Historia Adulto 2.0

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

HISTORIA CLÍNICA ADULTO

GRAVEDAD, EVOLUCIÓN Y DESARROLLO

¿Qué cosas ha dejado de hacer desde que surgió el problema?

SISTEMA BIO – CLÍNICO

Indique si cuando niño tuvo alguno de los siguientes problemas:

Tiene o ha tenido algunas de las siguientes enfermedades o desajustes:

¿Consume o ha consumido algún tipo de sustancia: marihuana, alcohol, otras drogas…?

En general su sueño es:

A través de su vida, ha sido una persona:

Al conocer a alguien, su actitud suele ser:

En la actualidad, sale con amigos o recibe amigos en casa:

¿Cómo cuida de su salud física y mental?

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS-PSIQUIÁTRICOS ANTERIORES

La decisión de consultar o buscar ayuda profesional en esta oportunidad la adoptó:

Por presión familiar Por sugerencia familiar

¿Qué Conductas (pensamientos, emociones) desea Disminuir, reducir, eliminar?

*Propiedad intelectual de:

También podría gustarte