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CASO CLíNICO
Rev Med Uruguay 1999; 15: 66-70

Encefalitis herpética, a propósito

de un caso clínico (importancia del diagnóstico
y tratamiento precoz)

bes. Ronald Sa/amano‘, Rocío Ormaechea2, Abuyubá Perna3,Jorge

Lorenzo4, Sergio Dunsilio 5, Carlos Ketzoián f Edgardo Spugrwolo7

Resumen
La encefalitis por herpes virus simple tipo 1 es una enfermedad grave, que causa una elevada
mortalidad y secuelas de importancia en quienes la sobreviven. En contraste, es de las pocas
encefalitis que tiene un tratamiento espectfico (acyclovir) que ha mejorado sustancialmente el
pronóstico vital y funcional de estos pacientes. La sospecha diagnóstica y el tratamiento
precoz son fundamentales para revertir el cuadro clínico. La reacción en cadena de la
polimerasa (PCR) en líquido cefalorraquídeo ha sustituido al estudio de biopsia cerebral en el
diagnóstico positivo de la afección. Se presenta un caso clínico de encefalitis herpética,
comentándose los pilares diagnósticos del proceso y su evolución característica. Se hace
énfasisen la necesidad de tener en cuenta esta enfermedad ante todo cuadro neurológico
febril de evolución aguda-subaguda y utilizar la terapéutica antiviral ante la sospecha de
encefalitis herpética.

Palabras clave: Encefalitis-complicaciones

Encefalitis-quimioterapia
Infecciones por herpes virus
Acyclovir-uso terapéutico
Herpes virus simple tipo 1

Las encefalitis virales son enfermedades cuya prevalen- En Estados Unidos se estima que aproximadamente
cia es difícil de determinar con certeza, algunas de carác- corresponden a lo%-20% de las encefalitis. Su estima-
ter leve y autolimitadas y otras de carácter grave con ción para nuestro país es similar.
mortalidad elevada. Afecta a ambos sexos por igual y se puede presentar a
Dentro de estas últimas se encuentran las encefalitis cualquier edad de la vida, determinando dos picos etarios
por herpes virus simple tipo 1, cuya incidencia ha sido es- en su incidencia (sobre los 20 y 50 años) (‘).
timada en Estados Unidos, Suecia e Inglaterra en 1 En los pacientes infectados por el VIH, la incidencia
caso/250-500.000 habitantes. no parece ser mayor que la de los pacientes inmunocom-

1. Ex-profesor Adjunto de Neurología. Neurólogo del Servicio de Neu- 6. Coordinador del Equipo de Neuroepidemiología. Instituto de Neu-
rología y Neurocirugía del Hospital IMaciel. rología.
2. Residente de Medicina Interna, Clínica Médica 1 Dr. G. Catahí. Hos- 7. Ex-profesor Adjunto de Neurocirugía. Instituto de Neurología. Neum-
pital Maciel. cirujano del Servicio de Neurología y Neurocirugía del Hospital Maciel.
3. Posgrado de Neurología. Facultad de Medicina. Correspondencia: Dra. Rocío Ormaechea. Millán 3883. CP 11700.
4. Profesor Agregado y Director del Equipo de Neuropsicoiogía Insti- Montevideo. Uruguay
tuto de Neurología.
5. Neurólogo, Asistente del Equipo de Neuropsicología. Instituto de Presentado: 3/11/98
Neurología. Aceptado: 29/12/98

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 Encefalitis herpética, a propósito de un caso clínico

petentes. La mortalidad es cercana a 70% y quienes la so- sumos), fumador moderado, sin conductas de riesgo para
breviven quedan habitualmente con importantes secuelas adquirir el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH),
en la esfera mnésica. que el día 7 de julio 1996 comenzó con un cuadro febril
El advenimiento en los últimos años de fármacos anti- de 38°C axilar; a los pocos días agregó cefaleas, náuseas
virales, de reconocida eficacia (vidarabina, aciclovir) ha y vómitos ocasionales, cuadro confusional con alteracio-
determinado un cambio sustancial en el pronóstico vital y nes de conducta e incontinencia urinaria y fecal. El día
funcional de estos pacientes(2). 12 de julio consultó en servicio de urgencia. Al examen
Brevemente se recuerda que la encefalitis herpética es se constató un paciente confuso, con tendencia al sueño,
una enfermedad de carácter agudo y grave, que no tiene febril (38°C axilar), sin elementos focales neurológicos,
una singularidad clínica definida, donde se puede encon- y sin signos meníngeos. No se detectaron focos infeccio-
trar un síndrome febril, un cuadro confusional o deterioro sos extraneurológicos. La TAC de urgencia mostró: área
de vigilia, elementos focales neurológicos, crisis epilépti- hipodensa temporal derecha de difícil interpretación (es-
cas parciales o secundariamente generalizadas con esca- tudio sin contraste). Se internó sin orientación nosológica
soso nulos signos de irritación meníngea. y etiológica. llatamiento empírico: ceftriaxona 2 g cada
La encefalitis herpética tiene una especial predilección 24 horas intravenosa.
por la cara basal e interna de ambos lóbulos temporales y Internado persistió con cuadro confusional, agravando
cara orbitaria del lóbulo frontal, aunque puede existir en el estado de vigilia. Continuó febril hasta el 19 de julio.
otras topografías (3). Exámenes complementarios: velocidad de eritrosedi-
En cuando a su patogenia, ésta aún no es comprendida mentación (VES) elevada, leucocitos moderada, serolo-
totalmente. Las hipótesis más aceptadas plantean que en gía para el VIH negativa, TAC con contraste similar a la re-
los casosvinculados a primoinfección la puerta de entra- alizada en urgencia. RM encefálica: proceso temporal y
da sea a partir de las fosas nasalesque por vía retrógrada frontal derechos con muy escasoefecto de masa. Estudio
axonal llega al rinencéfalo (nervio olfatorio), y que el res- de líquido cefalorraquídeo (14 de julio): líquido opales-
to de los casos sean consecuencia de la reactivación del cente incoloro, Pandy++, proteínas 80 mg/dl, glucosa 73
virus que se encuentra acantonado en el ganglio de Gas- mg/dl, células 550/mm3 (90% mononucleares, 10% poli-
ser y que a través de las ramas trigéminas alcanza el encé- morfonucleares), no se observaron hematíes. Estudio LCR
falo (4). 19 de julio: turbio, sin coágulos, luego de centrifugado
El diagnóstico es de sospechaclínica, apoyado por los sobrenadante xantocrómico, Pandy++++, proteínas 200
exámenes paraclínicos, a través de la resonancia nuclear mg/dl, glucosa 46 mg/dl, 750 hematíes/mm3, la mayoría
magnética (RM) (que da imágenes altamente sugestivas), trenados, glóbulos blancos: 500/mm3 (80% polimorfo-
el EEG (que muestra la existencia de complejos seudope- nucleares, 20% mononucleares). TAC de control agrava-
riódicos de topografía temporal), la tomografía axial miento imagenológico (figura 1).
computarizada (TAC) (que muestra en forma tardía imá- Del 20 al 30 de julio permaneció estable, sin mejoría.
genes orientadoras) y el estudio convencional de líquido Consulta neurológica 30 de julio: proceso compatible
cefalorraquídeo (LCR) (pleocitosis linfocitaria, con algu- con una encefalitis herpética. Se solicitó EEG urgente: ac-
nos elementos hemorrágicos, hiperproteinorraquia y glu- tividad irritativa con complejos seudoperiódicos de topo-
corraquia normal) (‘). grafía temporal bilateral predominando a derecha. PCR
El diagnóstico se confirma en la actualidad por detec- para virus herpes simple tipo 1 (VHSTl) (en dos labora-
ción del ADN vira1 por reacción de cadena de polimerasa torios distintos) positivo. Se comenzó tratamiento con
(PCR) (Lakeman y Whitley). Dicha técnica ha demostra- acyclovir y dexametasona.
do tener 98% de sensibilidad y 95% de especificidad en Evolución favorable, alta 20 días después con secuelas
el diagnóstico de encefalitis herpética, sustituyendo de mnésicas severassobre todo en la memoria de fijación.
esta forma a la polémica realización de la biopsia cerebral
propugnada hasta hace pocos años atrás (5). Exploración neuropsicológica
Se presenta a continuación el caso clínico de un pa-
ciente afecto de encefalitis herpética asistido en nuestro El paciente fue evaluado en dos oportunidades, la prime-
medio con diagnóstico confirmado con PCR, presentando ra el 2 de setiembre de 1996 y la segunda el 28 de mayo
estudios imagenológicos y neuropsicológicos compati- de 1997. En ambos casosel paciente se encontraba vigil,
bles con el diagnóstico. con dificultades para acceder a los parámetros espacio-
temporales por su amnesia, pero no presentaba alteracio-
nes de la conciencia. Las funciones conceptuales (capa-
Historia clínica
cidad de abstracción, formación de conceptos) estaban
Paciente de 45 años, diestro, empleado de OSE (toma con- conservadas, según se evidenció en la prueba de analo-

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Dres, Ronald Salamano, Rocío Ormaechea, Abayubá Perna y colaboradore

gías y en el Wisconsin Card Sorting Test (WCST) donde

se logró extraer las seis categorías. No había trastornos
del lenguaje, del habla, de las praxias ideatoria e ideo-
motriz ni de las habilidades visuocons-tmctivas.
La exploración de la memoria se efectuó utilizando b -
sicamente el protocolo de Montevideo, normatizado para
nuestro medio, y otras pruebas adicionales con el objeti-
vo de profundizar en dichas funciones @). Se constató
desde el principio un síndrome amnésico secuelar carac-
terizado por un déficit en la capacidad de consolidar nue-
va información de naturaleza declarativa y episódica en
sistemas de memoria a largo plazo, estando la memoria
corto plazo “pasiva” (mantenimiento provisorio de infor-
mación) indemne sin fabulación (7). El mismo compro-
a metía tanto la adquisición de material verbal como vi-
suoespacial, se instrumentaron pruebas de evocación me-
diante claves semánticas explícitas (en la lista de 15 pal -
bras) no lográndose una mejoría significativa, lo cual
constituyó un argumento a favor de que el déficit radica-
ba en los llamados procesos de “consolidación”, tal cual
fue mencionado, y nos orientó al modelo de las amnesias
llamadas “hipocámpicas” o “mesotemporales”, es decir
constituye un “olvido a medida” @*9);también fue posible
encontrar una no-liberación a la interferencia proactiva
(con prueba tipo paradigma de Wickens), cuando se cam-
bia la categoría de estimulo en memoria a corto plazo,
elemento que nos orientó a una extensión frontal del pre
ceso, hecho ya descrito en las amnesias secuelares a las
encefalitis herpéticas. Los resultados de WCST, sin em-
bargo, no ofrecen un número significativo de errores o
respuestas perseverativas, pero resultó claro un síndrome
b disejecutivo tanto en pmebas “de flujo” (evocación por
categotias semánticas) como en el Trail Making Test, en
ambos casos afectada. No fue posible describir un déficit
de la memoria semántica propiamente dicha (el “sistema
de conocimiento del mundo” que posee el individuo, in-
dependientemente de claves temporales o espaciales),
otro género de trastorno también informado como secu -
la de las encefalitis herpéticas, seguramente por exten-
sión temporal bilateral. Además, determinados compor -
tamientos del paciente extraídos de la anamnesisal fami-
liar (puerilidad, conductas de desinhibición conversar
abundantemente, potomanía, conductas repetitivas ten -
der a comer siempre el mismo género de alimentos)
orientaron a una topografía prefrontal basa (lo).A la am-
nesia “retrógrada” (incapacidad de evocar acontecimien-
tos que ocurrieron previamente al proceso patológico que
ocasionó el trastorno) sigue una “franja premórvida” de
aproximadamente dos años. Es así limitada en el tiempo,
otra caractetistica descrita en las amnesias hipocámpica
Figura la, b y c. Evolución lesiona1 tomográfica en así como la ausencia de fabulación.
distintos estadios evolutivos en donde se observa
preferentemente la afectación del lóbulo temporal derecho. El paciente evolucionó a una discreta mejoría en lo

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 Encefalitis herpética. a mopósito de un caso clínico

“ecológico” (rendimiento cotidiano en situación real), no

así en el testado formal de sus sistemas mnésicos a largo
plazo. La mejoría se pudo explicar en parte por la remi-
sión parcial de algunas modificaciones comportamenta -
les y del síndrome disejecutivo, es decir, por factores qu
van más allá de la amnesia propiamente dicha. No le fu
posible reintegrarse a su trabajo aunque lo intentó, por di-
cha razón.
A manera de conclusión presenta un síndrome amnési-
co severo a patrón bihipocámpico o “mesotemporal” con
indicadores de extensión prefrontal basal, hecho ya de -
crito y de mal pronóstico como secuela de las encefalitis
herpéticas (lo).

Electroencefologromo a
Imágenes paroxísticas estereotipadasrepitiéndose en for-
ma de complejos pseudoperiódicos (intervalos regulares)
focalizados sobre las regiones frontales, central y fron -
to-temporal del hemisferio derecho. Se observa además
un enlentecimiento de la actividad de fondo en forma de
bradirritmia cerebral difusa de grado leve.

Conclusiones

De lo anteriormente expuesto se concluye:

Q Frente a toda encefalitis se debe pesquisar la etiologí
a herpes virus simple tipo 1, ya que su diagnóstico prs
coz permite un tratamiento específico.
CI El diagnóstico es de sospechaclínica, apoyado por los
exámenes paraclínicos (estudio convencional del LCR,
TAC, FCM, EEG) y confirmado por la detección del ADN b
vira1 por reacción de cadena de polimerasa @CR) en el
LCR (figura 2). Figura 2a y b. Imágenes de resonancia nuclear
2 El tratamiento con fármacos antivirales (acyclovir) en magnética muy características de la enfermedad,
obsérvese hiperseñal en secuencia T2 del lóbulo temporal
forma precoz ha cambiado sustancialmente el pronós- derecho e incipiente en el lóbulo temporal izquierdo.
tico, permitiendo lograr en muchos casos la curación
y evitar secuelas.
ted cerebral biopsia in the positive diagnosis of the di -
u Se destaca que en el caso presentado el diagnóstico se
sease.A report of an herpesvirus encephalitis case is pre-
realizó en forma tardía, lo que determinó las secuelas
sented, reviewing its course as well as the diagnostic b -
mencionadas, las cuales se evidenciaron ampliament
sis of the process. The need to take into account this di-
en el estudio neuropsicológico, siendo éstas funda-
sease in every feverish neurological condition of acute-
mentalmente en la esfera mnésica.
subacute course, and use of antiviral therapy in the pre-
sence of a suspected herpesvims encephalitis are emph -
Summary
sized.
Type 1 Herpesvirus simple encephalitis is a serious di -
seasethat causeshigh mortality and important sequelae Résumé
in survivors. In contrast, this is one of the few encepha-
litis that presents a specific treatment (acyclovir) that has Lencéphalite par herpès virus simple type 1, est une ma-
substantially improved vital and functional prognoses in ladie grave qui provoque une mortalité élevée et d’im -
patients. Diagnostic suspicion and early treatment are portantes séquelles chez ceux qui y survivent. Par centre,
very important tools in order to revert clinical conditions. elle fait partie des encéphalites ayant un traitement sp -
Polymerasa chain reaction (PCR) from LCR has substitu- cifique (acyclovir) qui a amélioré sensiblement le pro-

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Dres. Ronald Salamano, Rocío Ormaechea, Abayubá Perna y colaboradores

nostic vital et fonctionnel de ces patients. Le soupVon Klawans HL. Handbook of clinical neurology. Revised serie 12,
Amsterdam: Elsevier Science, 1989: 207-27 (Tomo 56).
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On présente ici un cas clinique d’encéphalite herpéti-
Diagnosis of herpes simplex encephalitis: application of polyme-
que,et on analyse les bases diagnostiques du proces- rase chain reaction to cerebrospinal fluid from brain-biopsied pa-
sus,ainsi que son évolution .On met l’accent sur le besoin tients and correlation with disease. J Infect Dis 1995; 171:85&63.
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3. Mc Kendall RR. Herpes Simplex. In: Vinken PJ, Bruyn GW, Montevideo, 199 1.

Premio Revista Médica del Uruguay-Laboratorio Roemmers

Se constituyó el tribunal para fallar sobre el premio. El mismo está constituido por:

o Prof. Dr. Jorge Torres (Comité Ejecutivo del SMU)

R Prof. Emérito Dr. Luis E. Folle (Facultad de Medicina)
o Prof. Emérito Dra. Irma Gentile-Ramos (Consejo Editorial de la Revista Médica del Uruguay)

Invitamos a participar en la ceremonia de entrega de premios, a realizarse el día 3 de junio de

1999, a la hora 20, en el Salón de Actos de la SedeSocial del SMU, Bvar. Artigas 1521

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