El constante desarrollo del organismo a través de las edades pediátricas impacta en la disposición de los fármacos. Estos eventos están relacionado con los cambios en la composición del cuerpo y la función de los órganos más importantes en el metabolismo y la excreción
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El constante desarrollo del organismo a través de las edades pediátricas impacta en la disposición de los fármacos. Estos eventos están relacionado con los cambios en la composición del cuerpo y la función de los órganos más importantes en el metabolismo y la excreción
El constante desarrollo del organismo a través de las edades pediátricas impacta en la disposición de los fármacos. Estos eventos están relacionado con los cambios en la composición del cuerpo y la función de los órganos más importantes en el metabolismo y la excreción
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FARMACOCINÉTICA EN POBLACIÓN PEDIÁTRICA
El constante desarrollo del organismo a través de las
edades pediátricas impacta en la disposición de los fármacos. Estos eventos están relacionado con los cambios en la composición del cuerpo y la función de los órganos más importantes en el metabolismo y la excreción6. Durante la primera década de vida, estos cambios son dinámicos y pueden no ser lineales, haciendo que la estandarización de dosis, mediante los mg/kg/dosis o la superficie corporal, sea inadecuada para asegurar la efectividad y seguridad de un fármaco en la infancia [4]. Históricamente el uso de dosis similares, en mg/kg, para distintas edades pediátricas ha estado asociado a algunas tragedias, como por ejemplo el síndrome del “bebé gris” por cloranfenicol en 19597. En dicha instancia, los niños al poco tiempo de haber iniciado una terapia con cloranfenicol comenzaron a desarrollar distensión abdominal, vómitos, cianosis, colapso cardiovascular y finalmente la muerte. Tiempo después, estudios farmacocinéticos en el neonato mostraron la acumulación tóxica de cloranfenicol en el plasma, debido a una inmadurez de la actividad de la enzima glucoroniltransferasa, que impedía que el fármaco fuera metabolizado. Debido a esta situación se determinaron requerimientos de dosis edad- dependientes para cloranfenicol en infantes8. Para entender cómo el desarrollo afecta la farmacocinética de los medicamentos es necesario conocer la influencia de la edad pediátrica en los procesos de absorción, distribución, metabolismo y excreción (ADME).
Absorción: La absorción de un fármaco hacia el
organismo depende en gran medida de la vía de administración. En pediatría la mayoría de los fármacos son administrados por vía oral, por lo que es necesario considerar cómo cambian distintos elementos de la absorción oral de acuerdo a la edad pediátrica, los cuales podemos apreciar en la Tabla 19,10. TABLA 1.
CAMBIOS EDAD-DEPENDIENTES RELACIONADOS A LA ABSORCIÓN
ORAL DE MEDICAMENTOS
DIFERENCIAS OBSERVADAS DESCRIPCIÓN Cambios en el En los primeros momentos después del nacimiento se produce pH falta de ácido clorhídrico, que mantiene el pH estomacal en intraluminal rangos de 6 a 7. A medida que se van pasando los días el pH va gástrico normalizándose. El vaciamiento es errático y prolongado durante el período neonatal, alcanzando los valores del adulto a los 6-8 meses. En muchos casos la velocidad de absorción de los medicamentos es más lenta en neonatos y lactantes, que en niños más grandes, es Vaciamiento decir para algunos medicamentos mientras menor sea la edad gástrico más los tiempos necesarios para alcanzar niveles plasmáticos lento máximos van a ser más extensos. Cambios en la El tracto gastrointestinal es estéril durante la vida fetal y tras el flora nacimiento se produce la colonización bacteriana a las pocas bacteriana del horas de vida. La flora bacteriana metaboliza algunos fármacos intestino y puede influir en su absorción; por ejemplo, los lactantes tienen problemas para biotransformar la digoxina a nivel intestinal, ya que su flora no está desarrollada completamente y recién en la DIFERENCIAS OBSERVADAS DESCRIPCIÓN adolescencia se alcanzan los niveles metabólicos del adulto. La función biliar es inmadura en el neonato con escasa Cambios en la secreción biliar, lo que podría producir alteración en la función biliar absorción de medicamentos liposolubles.
Algunos medicamentos interaccionan con los
componentes de los alimentos11, por ello es necesario tener presente la influencia de la nutrición enteral sobre la absorción de medicamentos en la edad pediátrica.
La administración por piel provee de mayor absorción
en las primeras edades de la infancia, en comparación a los adultos, lo que puede ser explicado por la presencia de un estrato corneo más delgado y por el mayor grado de difusión cutánea e hidratación de la epidermis12. Por ejemplo, la exposición sistémica de corticoides o antisépticos tópicos en niños podría ser más alta que los adultos13.
En el caso de la absorción por vía intramuscular se
considera variable y, en general pobre, debido a un flujo sanguíneo relativamente bajo y por la poca masa muscular que presentan los niños pequeños14.
Otra vía de administración utilizada habitualmente en
pediatría es la rectal, sin embargo no hay estudios que manifiesten diferencias importantes en la absorción por esta vía en los niños respecto al adulto.
Distribución: Luego de que el fármaco ingresa a la
sangre, una parte se une a proteínas y el resto circula en forma libre, esta última fracción es la que llega al sitio de acción donde producirá el efecto farmacológico.
En el proceso de distribución, cambios edad-
dependientes en la composición corporal alteran los espacios fisiológicos en los que un fármaco puede ser distribuido15. Para muchos fármacos el valor del volumen aparente de distribución (Vd) difiere significativamente entre la población pediátrica y la adulta. Estas diferencias se deben a las modificaciones que se producen con la edad en:
a)
Contenido corporal de agua: La fracción de agua
corporal total es muy alta en el feto y se va reduciendo a partir del nacimiento15,16, en paralelo al aumento del porcentaje de grasa corporal.
b)
Concentración de proteínas plasmáticas: La
unión a proteínas se encuentra reducida en neonatos porque la concentración total de proteínas es menor y adicionalmente se observa una menor capacidad de unión a fármacos17. Esto se podría traducir en un aumento de los volúmenes de distribución de los medicamentos con alta unión a proteínas y subsecuentemente una reducción de las concentraciones plasmáticas. c)
Permeabilidad de las membranas: La barrera
hematoencefálica, que determina la distribución del fármaco en el cerebro, se considera más permeable en recién nacidos que en niños mayores 18, lo que genera un espacio adicional para distribuirse.
El incremento en la composición acuosa observada en
la edad pediátrica afecta el comportamiento de los medicamentos solubles en agua. Por ejemplo, la gentamicina (un antibiótico hidrosoluble) se distribuye ampliamente en el agua corporal, por lo que es posible observar concentraciones máximas más bajas en los neonatos en comparación a niños más grandes19,20. La situación se complica por las variaciones propias del paciente en su balance hídrico, como por ejemplo en sepsis21, lo que se traduce en alta variabilidad observada para las concentraciones máximas alcanzadas para el grupo de los aminoglicósidos. La problemática del volumen de distribución es de una de las razones que argumentan el uso de monitoreo terapéutico de aminoglicósidos en la pediatrí
