Manual Expediente Clinico

EXPEDIENTE CLINICO
ASUNCIÓN – PARAGUAY
2010
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y BIENESTAR
SOCIAL
AUTORIDADES
DRA. ESPERANZA MARTÍNEZ

Ministra de Salud Pública y Bienestar Social
DR. EDGAR D. GIMÉNEZ CABALLERO

Vice Ministro de Salud Pública y Bienestar Social
DRA. MARIA GRACIELA G. DE CÁCERES

Directora
Dirección General de Información Estratégica en Salud
CONTENIDO
MIEMBROS DEL COMITÉ NACIONAL DEL EXPEDIENTE CLINICO…………...2

1. PRESENTACIÓN ………………………………………………………………….3
2. INTRODUCCION……………………………………………………………………4
3. FUNDAMENTACIÓN……………………………………………………………….4
4. OBJETIVOS DEL MANUAL……………………………………………………..... 5
CAPITULO I
ASPECTOS LEGALES DEL MANEJO DE LA INFORMACION EN SALUD………… 6
CAPITULO II
ORGANIZACIÓN OPERATIVA DEL MANEJO
DE LA INFORMACION DE SERVICIOS DE SALUD……………………………….. …9
CAPITULO III
EXPEDIENTE CLÍNICO…………………………………………………………………...10
CAPITULO IV
CONDICIONES BASICAS DEL EXPEDIENTE CLINICO………………………….. … 12
CAPITULO V
PROCEDIMIENTOS PARA EL MANEJO DEL EXPEDIENTE CLÍNICO…………… 15
CAPITULO VI
MÉTODOS Y NORMAS DE ARCHIVO ……………………………………………….. 18
CAPITULO VII
DISPOSICIONES GENERALES…………………………………………………………. 20
ANEXOS………………………………………………………………………………….….21
MIEMBROS DEL COMITÉ NACIONAL DE EXPEDIENTE CLÍNICO
Coordinación General: Secretaría Ejecutiva

Dra. María Graciela Gamarra de Cáceres, Directora Dra. Myriam Adorno, Gineco-Obstetra
General Dirección General de Información Lic. Domingo Avalos –Hospital Nacional
Estratégica en Salud – DIGIES
Asesoría Jurídica:
Coordinación Ejecutiva: Abog. Filomena Rivas Arias
Lic. Lucía Bogado R. Directora Asesoría Jurídica de la DIGIES
Dirección de Bioestadística-DIGIES Equipo Técnico Interinstitucional Marco Legal-
Dr. Carlos A. Bello- Asesor Técnico DIGIES SINAIS
POR EL MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y BIENESTAR SOCIAL
Dcción Gral. de Desarrollo de Servicios de Hospital Nacional

Salud Dra. Avelina Troche, Pediatra
Dra. Ana Bordón - Cirujana Dra. Gloria Rojas, Gineco-Obstetra
Dr. Gustavo Ortiz- Medicina Interna Dra. Raquel Lovera, Pediatra
Dr. Luis María Bogado, Medicina Interna
Dirección General de Programas de Salud Dr. José Antonio Buena, Pediatra-Neonatólogo
Dirección de Salud Reproductiva Dr. Rubén Balbuena, Pediatra
Dr. Rubén Darío Ortiz, Gineco-Obstetra Dr. César I. Zorrilla, Pediatra
Dirección de Salud Integral de Niñez y Lic. Domingo S. Ávalos, Biólogo
Adolescencia
Dra. Elke Strubing, Pediatra Hospital del Cáncer
Dra. Blanca Villalba F. Pediatra Lic. María Asunción Alonso, Lic en Estadística
Dirección de Salud Mental
Dra. Mirta Mendoza, Psiquiatra Hospital Barrio Obrero
Lic. Ana Frachi, Psicóloga Dra. María Rosa Amarilla, Medicina Interna
Unidad de Atención a la Familia
Dr. Aldo Irala, Medico Informático Hospital San Pablo
Dra. Ana Arrechea, Pediatra
IV Región Sanitaria – Guairá Dra. Rosanna González, Gineco-Obstetra
Dra. Ana Cristoff, Dpto. de Adolescencia Dra. Estela Florentín, Pediatra
XVII Región Sanitaria – Boquerón Hospital de Santísima Trinidad

Dr. Silvio Ortega, Salud Publica y Medicina Familiar Dra. Nora Flores, Gineco-Obstetra
Dra. Daisy Cáceres, Pediatra
MIEMBROS REPRESENTANTES DE:
CRUZ ROJA PARAGUAYA

Prof. Dr. Carlos Vera Urdapilleta SOCIEDAD PARAGUAYA DE GINECOLOGÍA Y
Prof. Dra. Teresita Ferreira, Gineco-Obstetra OBSTETRICIA
Dra. Myriam Adorno, Gineco-Obstetra
HOSPITAL CENTRAL DE LAS FUERZAS
ARMADAS DE LA NACIÓN Sociedad Paraguaya de Pediatría
Dra. Gladys Alegre de Arguello, Pediatra Dra. Ida Esquivel - Pediatra
Dra. Carmen Figueredo- Pediatra
HOSPITAL DE POLICÍA:
Dr. Reinaldo Aguilera, Otorrino-Laringólogo Sociedad Paraguaya de Medicina Interna
Dra. Mirian Contini
UNIVERSIDAD NACIONAL, FACULTAD DE
CIENCIAS MÉDICAS Apoyo Técnico
Centro Materno Infantil Del Hospital De Clínicas Lic. Manuel Vargas, Dirección Bioestadística DIGIES
Dr. Daniel Ramalho- Gineco-Obstetra Lic. Zunilda Salinas Ricardo, Dccion. Bioest. DIGIES
Lic. María Victoria Rojas, Consultora CIRD-USAID
INSTITUTO DE PREVISIÓN SOCIAL-IPS
Dra. Myriam Adorno, Gineco-Obstetra. Lic. Úrsula M. de Mendoza, Consultora CIRD-USAID
Manual de Normas y Procedimientos del Expediente Clínico
Del Subsistema de Información de Servicios de Salud
1.- PRESENTACION
El Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social presenta el “Manual de Normas y

Procedimientos del Expediente Clínico (EC) que ha sido formulado en el marco del diseño e
implementación del Sub Sistema de Información de los Servicios de Salud, componente del
Sistema Nacional de Información en Salud (SINAIS).
Este Manual es un instrumento de aplicación, dirigido al personal de salud y administrativo actuante

involucrado en el área de atención de usuarios en todos los Establecimientos de Salud públicos y
privados de toda la República. En él se incluyen los conceptos básicos, objetivos, finalidades, las
funciones de los responsables de la gestión y preservación de los instrumentos de recolección de
datos de los eventos de la atención.
La Dirección General de Información Estratégica en Salud – DIGIES, a través de la Dirección de

Bioestadística, en forma conjunta con el Comité Técnico Nacional del Expediente Clínico,
conformado por Médicos, Abogados, Enfermeras, profesionales de estadísticas e Informática, han
elaborado y diseñado los instrumentos de recolección de datos que forman parte del Expediente
Clínico, como así mismo las normas y procedimientos que regirán su implementación. Por lo tanto
el documento es el resultado de numerosas reuniones de trabajo realizadas para el análisis de las
variables a ser incluidas en cada uno de los formularios, como en su validación. En cada jornada de
trabajo se ha contado con la participación de funcionarios del Ministerio de Salud Pública y
Bienestar Social (MSPyBS), del Instituto de Previsión Social (IPS), de la Sanidad Militar, de la
Sanidad Policial, de la Cruz Roja Paraguaya, de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad
Nacional de Asunción (FCM - UNA) y de las Sociedades Científicas; y ellos mismos han colaborado
activamente en la implementación, de pruebas piloto en más de cuarenta establecimientos de salud
seleccionados en forma aleatoria donde fueron captados valiosos aportes.
La colaboración eficiente y oportuna del profesional interviniente y personal administrativo de cada

establecimiento de salud, en el cumplimiento de los lineamientos plasmados en este manual, se
traducirá en el logro de los objetivos de la gestión de servicios de salud de los establecimientos
sanitarios del país.
El MSPyBS en el cumplimiento de lo establecido en la Ley 1032/96 que propone la conformación

del Sistema de Información en Salud, en el ejercicio de su rol rector sectorial en la República del
Paraguay, pone a disposición y reglamenta el uso de esta herramienta para mejoramiento de la
calidad de la gestión de información en salud.
Dra. Esperanza Martínez

Ministra de Salud
3
2.- INTRODUCCIÓN
El Expediente Clínico (EC) es el conjunto de documentos médico-legales, que abarca el ciclo de

vida del usuario a través de sus sucesivos contactos con el Sistema de Salud. Está conformado por
la Ficha Clínica, la Historia Clínica y los Anexos, forma parte del Subsistema de Información de los
Servicios de Salud (SSISS). Sus componentes están orientados a recoger datos del usuario en
cualquiera de los niveles de atención de la Red Integrada de los Servicios de Salud (RISS).
En este Manual se incluyen la organización de los componentes del EC, las definiciones, las
condiciones básicas, los procedimientos para el manejo y control de cada uno de los instrumentos
de recolección de datos, el método de archivo, así como el período y condiciones de conservación.
Está dirigido al personal directivo y operativo que, conforme a la estructura de funcionamiento del
establecimiento de salud, está involucrado en los procesos de planificación, dirección, ejecución,
seguimiento, monitoreo y evaluación en la prestación de servicios.
Los instrumentos de registro de datos, que conforman el EC, cuales son: la Ficha Clínica y la
Historia Clínica con sus anexos, cuentan con sus propios instructivos que establecen las reglas
para su manejo.
3.- FUNDAMENTACION
El sistema de información sanitaria en uso en el Ministerio de Salud Pública y Bienestar Socia,l el

cual incorporó la informática desde el año 1992, presenta debilidades y carece de normas de
procedimientos estandarizados, no está establecido un sistema de delegación de funciones en el
proceso de gestión de datos, los recursos humanos están poco entrenados y el seguimiento a los
procesos es deficitario.
Ante la necesidad de responder a los distintos requerimientos de información, en las dependencias

del MSPyBS y en los establecimientos de salud de los demás organismos componentes del
Sistema Nacional de Salud, se generan datos de manera segmentada. Esto impide contar con
información integral e integrada útil para toma de decisiones basadas en evidencias.
Para la resolución de este problema, en el año 2006, con el ingreso de Paraguay a la Red Métrica
de Salud, se adelantaron procedimientos de diagnostico y un plan estratégico, que permitieron
diseñar y desarrollar un nuevo Sistema Nacional de Información en Salud (SINAIS)1; uno de sus
componentes constituye el Subsistema de Información de los Servicios de Salud, (SSISS), y para
su implementación se requiere disponer de reglamentación clara y precisa que oriente al personal
operativo, acerca de cómo gestionar los datos y la información resultante de la prestación de
servicios de salud.
La aplicación y uso de este Manual permitirá mejorar la calidad de los datos plasmados en los
instrumentos de recolección, los cuales son la Ficha Clínica, la Historia Clínica y sus Anexos,
unificar y garantizar los registros de atención proporcionados en los establecimientos de salud de
distintos niveles de complejidad, dar respuesta a la necesidad de conocer la prestación de servicios
asistenciales y disponer de información consolidada y segura que defina el perfil sanitario del País.
1
En los Anexos de este Manual se incluye un cuadro con los subsistemas componentes del SINAIS
4
5.- OBJETIVOS del MANUAL
OBJETIVO GENERAL
Establecer las normas y procedimientos para la integración, ordenamiento, uso y archivo del
Expediente Clínico (EC), en el marco del desarrollo del Subsistema de Información de los Servicios
de Salud (SSISS), del Sistema Nacional de Información en Salud (SINAIS).
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
§ Normar la elaboración obligatoria del EC con sus documentos componentes, en todos los
establecimientos de salud del país, tanto públicos como privados.
§ Sistematizar el uso de instrumentos estandarizados de recolección de datos del EC, su
archivo y conservación.
§ Orientar la aplicación y uso de Expediente Clínico respetando los principios de
confidencialidad y la responsabilidad en la custodia y conservación del mismo.-
§ Promover la cultura de la calidad de la información en salud.
5
CAPITULO I
ASPECTOS LEGALES DEL MANEJO DE LA INFORMACION EN SALUD
A continuación se hace mención a los principales documentos legales y reglamentarios que

guardan relación con el contenido de este Manual
CONSTITUCIÓN NACIONAL
Articulo 4 - DEL DERECHO A LA VIDA

El derecho a la vida es inherente a la persona humana. Se garantiza su protección, en general,
desde la concepción. Queda abolida la pena de muerte. Toda persona será protegida por el Estado
en su integridad física y psíquica, así como en su honor y en su reputación. La ley reglamentará la
libertad de las personas para disponer de su propio cuerpo, sólo con fines científicos o médicos.
Articulo 28 - DEL DERECHO A INFORMARSE

Se reconoce el derecho de las personas a recibir información veraz, responsable y ecuánime.
Las fuentes públicas de información son libres para todos. La ley regulará las modalidades, plazos y
sanciones correspondientes a las mismas, a fin de que este derecho sea efectivo.
Toda persona afectada por la difusión de una información falsa, distorsionada o ambigua tiene
derecho a exigir su rectificación o su aclaración por el mismo medio y en las mismas condiciones
que haya sido divulgada, sin perjuicio de los demás derechos compensatorios.
Articulo 68 - DEL DERECHO A LA SALUD

El Estado protegerá y promoverá la salud como derecho fundamental de la persona y en interés de
la comunidad. Nadie será privado de asistencia pública para prevenir o tratar enfermedades, pestes
o plagas, y de socorro en los casos de catástrofes y de accidentes. Toda persona está obligada a
someterse a las medidas sanitarias que establezca la ley, dentro del respeto a la dignidad humana.
Artículo 33. DEL DERECHO A LA INTIMIDAD / Artículo 135. DEL HABEAS DATA
Ley Nº 836/80 - CÓDIGO SANITARIO.

Libro I, Título III, Capítulo III
Artículo 143. el Ministerio tendrá a su cargo la recolección, procesamiento, análisis y publicación
anual de las Estadísticas Vitales y Sanitarias del sector.
Artículo 144. Todas las instituciones públicas y privadas que tengan relación con la salud, están
obligadas a recolectar y suministrar, periódicamente, al Ministerio, los datos que él necesita para
hacer el análisis y la evaluación estadística establecida por el artículo anterior
Ley N° 1032/1996. QUE CREA EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

Artículo 10: El Sistema debe redefinir y orientar el rol del subsistema de salud, dependiente del
Estado, para que cumpla función rectora y protagónica en el marco político global bajo la
conducción del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, ejerciendo eficientemente las
funciones que le competen: Para ello las acciones básicas a implementar son: Inciso “d” Desarrollar
un sistema de información para el adecuado proceso de decisiones, para el monitoreo, supervisión
y control de las acciones políticas, de planes y programas administrativos y operativos que se
realizan
Ley Nº 1626/2000 DE LA FUNCIÓN PÚBLICA

Artículo- 57 De las obligaciones de los funcionarios públicos. Inc. F) Guardar el secreto profesional
en los asuntos que revistan carácter reservados en virtud de la Ley, del Reglamento de su propia
naturaleza, o por instrucciones especiales
Ley N° 1682/2001 -Que reglamenta la Información de carácter privado Arts. 3º, 4º y 8º
Ley Nº 1969/2002 – Que modifica, amplía y deroga varios artículos de la Ley N° 1.682/2001 "Que
reglamenta la Información de carácter privado” (regula no sólo la información de carácter privado
sino también la pública).
6
Ley Nº 904/1981 DE LAS COMUNIDADES INDIGENAS:

Esta ley tiene por objeto la preservación social y cultural de las comunidades indígenas, la defensa
de su patrimonio y sus tradiciones, el mejoramiento de sus condiciones económicas, su efectiva
participación en el proceso de desarrollo nacional y su acceso a un régimen jurídico que les
garantice la propiedad de la tierra y otros recursos productivos en igualdad de derechos con los
demás ciudadanos.
Artículo 2º. - A los efectos de esta Ley se entenderá como comunidad indígena a grupo de familias
extensas, clan o grupo de clanes, con cultura y un sistema de autoridad propios que habla una
lengua autóctona y conviva en su hábitat común. Se entenderá por parcialidad el conjunto de dos o
más comunidades con las mismas características, que se identifica a sí mismo bajo una misma
documentación.
Artículo 3º. - El respeto a los modos de organización tradicional no obstará a que en forma
voluntaria y ejerciendo su derecho a la autodeterminación, las comunidades indígenas adopten
otras formas de organización establecidas por las leyes que permitan su incorporación a la
sociedad nacional.
Acuerdo N° 07/1998 DEL MERCOSUR. SISTEMAS DE INFORMACION EN SALUD
Decreto Nº 21.376/98 POR LA CUAL SE ESTABLECE LA NUEVA ORGANIZACIÓN

FUNCIONAL DEL MINISTERIO DE SALUD PUBLICA Y BIENESTAR SOCIAL.
Articulo 5º Salud Pública como institución se constituye en el ente rector de la política sanitaria
nacional, y como tal tiene la responsabilidad de apoyar la conducción del Sistema Nacional de
Salud, en base a una sólida capacidad normativa, de planificación y de decisión, que le posibilite
identificar prioridades, controlar la gestión pública y privada en salud, promover recursos humanos
capacitados y tecnología apropiada según niveles de atención, asegurar una financiación
adecuada, garantizar el acceso universal a los servicios de salud, formalizar la participación
intersectorial, regional y local, armonizar las políticas gubernamentales en la lucha contra la
pobreza, la enfermedad y la inequidad, con miras a lograr la salud para todos como centro eje del
desarrollo humano y sostenible
Articulo 9° Diseñar y conducir el sistema de información sanitaria, que permita vigilar activamente la
situación sanitaria del país, evaluar el desempeño de los programas y los servicios, así como el
impacto de la política de salud y del ambiente humano.-
Decreto Nº 14.602/01 Articulo 1º Dispónese la vigencia en la Republica del Paraguay de las

disposiciones aprobadas por el Grupo Mercado Común del Sur (MERCOSUR), relativas a
prestación de Servicios de Salud entre los Estados partes del MERCOSUR
Res. GMC N° 21/00 Glosario de Términos Comunes en los Servicios de Salud del MERCOSUR
S.G.T N°11.-
Res. GMC N° 73/00, Lista de Especialidades Medicas Comunes en el MERCOSUR S.G.T N° 11.-
Resolución MSPyBS S.G. Nº 401 11/07/00 Por la cual se constituye una Comisión para el
rediseño del Sistema Nacional de Información en Salud.
Resolución MSPyBS S.G. Nº 764 12/09/05 Por la cual se modifican los Arts 2° y3° de la
Resolución S.G. N° 401/00 por la cual se constituye la Comisión para el rediseño del Sistema
Nacional de Información en Salud.
ART. 3º. Establecer como función de la Comisión: rediseñar el sistema de información vigente
desarrollando un sistema moderno y actualizado que permita la disponibilidad de información
confiable, oportuna y ágil, para satisfacer las necesidades actuales de monitoreo de la situación de
salud y sus tendencias, de identificación de inequidades, brechas o exclusión social, identificación
de necesidades, evaluación de impacto de las políticas e intervenciones a fin de facilitar la toma de
decisiones.
Resolución MSPyBS S.G. Nº 478 21/06/06 Por la cual se conforma el equipo técnico
interinstitucional para el fortalecimiento del Sistema de Información en Salud.
ART. 1º. Crear el equipo técnico interinstitucional para el fortalecimiento del desempeño del sistema
de información en salud (SIS)
ART. 3º. Establecer como funciones del equipo técnico nacional: 1) identificar y documentar
procesos claves y lecciones aprendidas de los SIS de países de la región con experiencias
7
exitosas. ej.: México, Brasil y otros; 2) llevar a cabo una evaluación diagnostica del SIS en un marco
de trabajo estandarizado y evidencias que apoyen la selección de estrategias y soluciones
apropiadas que permitan superar elementos críticos en los SIS. 3) aplicar un marco de referencia,
instrumentos y procesos de evaluación sistemática de los SIS así como, difundir y promover el uso
del marco de referencia e instrumentos estandarizados para el proceso de fortalecimiento de los
SIS, de manera que permita la toma de decisión y orientación de las acciones en base a una
evidencia; 4) entregar los productos finales e intermedios del proceso, incluyendo documentos,
instrumentos adaptados al contexto nacional y base de datos que se hayan generado; 5) elaborar
una propuesta de plan estratégico del desarrollo del SIS.
Resolución MSPyBS S.G. Nº 181 27/03/07 Por la cual se aprueba el Código de Ética del Ministerio
de Salud Pública y Bienestar Social y se dispone su implementación en todos los servicios de
salud del MSPyBS.
Resolución S.G. Nº 536 14/08/07 Por la cual se aprueba el Código de Buen Gobierno: capitulo 3º,
4º y 5º- artículos 18, 19, 20, 21, 22, 25.
Resolución MSPyBS S.G. Nº 69 12/02/07 Por la cual se crea el Programa de Fortalecimiento del
Sistema Nacional de Información en Salud (SINAIS)
Resolución MSPyBS S.G. N° 363 05/06/08 Por la cual se aprueba el Plan Estratégico para el
desarrollo del Sistema de Información en Salud.
Resolución MSPyBS S.G. N° 552 12/08/08 Por la cual se aprueba el Manual Básico de
Organización funcional de las Regiones Sanitarias, Hospitales Regionales y Distritales, Centros y
Puestos de Salud, dependientes del MSPyBS.
Resolución MSPyBS S.G. Nº 398 05/12/08 Por la cual se crea la Dirección General de Información
Estratégica en Salud del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, se establece su relación
jerárquica en la estructura institucional y se aprueba su organigrama.
ART. 1º. Crear la Dirección General de Información Estratégica en salud del MSPyBS, como unidad
responsable del desarrollo del Programa Nacional del Sistema de Información en Salud (SINAIS).
ART. 3º. La Dirección de Bioestadística pasa a depender de la Dirección General de Información
Estratégica en Salud (DIGIES)
8
CAPITULO II
ORGANIZACIÓN OPERATIVA DEL MANEJO DE LA INFORMACION DE SERVICIOS DE

SALUD
NIVELES2
A continuación se enuncian los niveles correspondientes a la red de servicios de salud del MSPyBS
a la cual se relaciona la administración de información de todos los servicios que conforman el
Sistema Nacional de Salud.
a. Nivel Nacional.
La Dirección General de Información Estratégica en Salud (DIGIES) del MSPyBS, tiene como
función principal, la recolección, verificación, análisis, integración y difusión de la información
generada por los Subsistemas de Información de Salud, con vista a garantizar datos de calidad y la
promoción de su uso dentro del Ministerio y en los demás organismos componentes en el Sistema
nacional de Salud.
Es el nivel que apoya las decisiones políticas y técnicas relacionadas con el Sistema de Información
en Salud (SINAIS), en los aspectos legales, metodológicos, didácticos, operativos y financieros.
En este nivel, se constituye el Comité Nacional del Expediente Clínico.
b. Nivel Regional:
La Dirección Regional del MSPyBS es la entidad responsable de la compilación, consolidación,
evaluación de la calidad y cobertura de la información, análisis y transferencia de los datos
provenientes de los establecimientos de salud de la Región Sanitaria a la base de datos de la
DIGIES.
c. Nivel Distrital:
Los establecimientos de salud son responsables de la compilación, evaluación, análisis y
transferencia de los datos provenientes de los servicios de salud del Distrito al Nivel Regional.-
d. Nivel Local:
Conformado por los Centros de Salud, Puestos de Salud y las Unidades de Salud Familiar son
responsables de la compilación y transferencia de los datos de los servicios prestados al Nivel
Distrital.
Todos los establecimientos públicos y privados prestadores de servicios de salud, son responsables
de la recolección de datos, la consistencia del llenado y la transferencia de los mismos al Nivel
correspondiente.
2
Estos niveles corresponden al esquema vigente a la fecha de edición de este Manual, una vez formalizada la puesta en vigencia la Red
Integrada de Servicios de Salud (RISS) basada en la atención primaria de la salud, la gestión de la información se adecuará a la misma.
9
CAPITULO III
EXPEDIENTE CLÍNICO
a. Finalidades
Con la aplicación de las normas previstas en este Manual se busca:
§ Unificar y mejorar el proceso de recolección y el registro de los datos generados, en los
servicios del SNS.-
§ Estandarizar los registros y eliminar la generación de sistemas de información paralelos
§ Implementar mecanismos para la disponibilidad de la información de salud.
§ Constituir una herramienta para organizar la gestión de la información
§ Contar con un documento de evidencia válida sobre lo acontecido con el paciente y las
actuaciones y responsabilidades del Establecimiento de Salud y profesionales que tomaron
parte en su atención.
§ Utilizar como herramienta de planificación y control de calidad asistencial
§ Constituir un registro único de las actividades asistenciales realizadas por los miembros del
equipo de salud y de los recursos que emplean.
§ Aportar datos para la planificación administrativa y financiera de las Instituciones prestadoras de
Salud y al mismo Sistema de Salud.
§ Proporcionar datos generales que permitan identificar en forma sencilla a cada paciente
b. Elementos componentes del Expediente Clínico (EC)

1. Carátula
2. Ficha Clínica (FC)
3. Historia Clínica (HC)
• Anexos
1. Carátula
Es el contenedor de todos los documentos que forman parte del EC, en el mismo debe encontrarse,
de manera visible e inequívoca, los datos básicos de identidad del usuario del servicio cuya
información contiene el EC. El material de la Carátula debe ser resistente.
2. Ficha Clínica (FC)

Conjunto de datos personales del usuario, información del establecimiento prestador del servicio y
del profesional que realizó la consulta ambulatoria.
Es el registro de la consulta del usuario en el área ambulatoria o de consulta externa. Se completa
detalladamente en el primer contacto del usuario con el establecimiento de salud. Tiene por objeto
asentar los datos personales, motivo de consulta, antecedentes personales y familiares, condición
socio-económica, datos del examen físico, impresión diagnostica, informes de estudios auxiliares,
así como toda información necesaria que permita llegar a un diagnóstico y proponer un tratamiento
adecuado. Es un resumen de la patología actual y a la vez son antecedentes para consultas
posteriores
En la FC se registran datos referentes a:
Datos generales del establecimiento de salud
Parte I Datos del/la paciente
• Datos del padre
• Datos de la madre
Parte II Antecedentes
• Antecedentes socio-económicos • Antecedentes alimentarios
• Esquema de Vacunación • Desarrollo madurativo
• Familigrama • Hábitos
• Antecedentes patológicos familiares • Antecedentes gineco-obstétricos-
• Antecedentes personales urológicos
• Antecedentes perinatales
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Parte III Examen físico en el momento de la primera consulta
Parte IV Exámenes auxiliares de diagnóstico

• Internaciones
• Registro de atención ambulatoria
3. Historia Clínica (HC):

“Documento médico-legal constituido por formularios estandarizados (padronizados) o no, destinado
al registro de la atención prestada al paciente.”- Definición del MERCOSUR
La HC, deberá contener los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la
situación y la evolución clínica de un usuario a lo largo del proceso asistencial. Incorpora además los
datos de antecedentes sanitarios personales y familiares, hábitos y todo aquello vinculado con su
salud biopsicosocial. También incluye el proceso evolutivo, tratamiento y recuperación.
Partes de Historia Clínica:
Datos generales del establecimiento de salud
Parte I Datos del/la paciente
Parte II Anamnesis
• hábitos • datos de la madre
• causa externa de traumatismo • antecedentes perinatales
• factores de riesgo asociados • antecedentes maternos
• antecedentes socio-económicos • datos del recién nacido
• antecedentes patológico personales • tamizaje neonatal
• antecedentes familiares • promoción de la salud
• familigrama • patología del/la recién nacido/a
• esquema de vacunación • antecedentes alimentarios
• antecedentes gineco-obstétricos • desarrollo madurativo
• datos del padre
Parte III Examen Físico

• Signos vitales y datos antropométricos Parte IV Diagnostico y Tratamiento
Anexos
Parte V Datos al Alta Declaración de Consentimiento Informado
• Tratamiento neonatal Hoja de Evolución
• Condición de egreso Hoja de Indicaciones Médicas
• Tipo de egreso Gráfico de Temperatura
• Inscripción en Registro Civil Registro de Enfermería
• Epicrisis Proceso de Atención en Enfermería
Informes de Medios de Diagnóstico
Otros documentos que se irán incorporando en función a las necesidades de los servicios, previa
aprobación por el Comité Nacional del Expediente Clínico, a propuesta de la DIGIES.
Aquellos documentos actualmente en uso deberán ser presentados a la DIGIES a través de la cual
se presentará al Comité para su validación e inclusión como anexo del EC.
Todos estos documentos anexos, estandarizados o no, contienen datos de procedimientos

realizados en el proceso de atención al usuario, en el servicio o en otros establecimientos. Estos
documentos Anexos se ordenan de manera cronológica, por evento
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CAPITULO IV
CONDICIONES BASICAS DEL EXPEDIENTE CLINICO
a. CARACTERÍSTICAS
• Integridad
Toda atención brindada al usuario, en cualquier • Confidencialidad
área del establecimiento de salud, debe El contenido del EC es confidencial y queda
registrarse en los formularios estandarizados obligado a respetar esa condición todo aquél
para el efecto, refrendados todos con nombre y que por cualquier circunstancia tenga acceso al
apellido, firma, numero de registro profesional, mismo. La violación de esta disposición se
sello o identificación escrita de las personas considerará falta grave para todos los efectos
responsables. legales.
• Exclusividad • Formato Único

Se refiere a la existencia de un EC único y Se refiere a la existencia de un instrumento
especifico para cada usuario en el estandarizado del EC para el Subsistema de
establecimiento donde es atendido. Tiene Información de Servicios de Salud (SSISS) del
carácter acumulativo, dependiendo de las veces Sistema Nacional de Información en Salud
que el mismo acuda a la consulta o sea (SINAIS).
internado
b. DEL MANEJO
1. Identificación
A todo usuario se le habilitará un EC único, personal y exclusivo.
Para habilitar la consulta y el EC, se solicitará la Cédula de Identidad (CI) o pasaporte. Esto es un
requisito obligatorio.
El número del EC es el número de la CI o del pasaporte del usuario.
Si el usuario ha accedido con anterioridad a los servicios del establecimiento, se busca sus
antecedentes en Archivo y se integran estos al EC nuevo.
Los usuarios que al momento de asistir al establecimiento no cuentan con CI, podrán acreditarse de
los siguientes modos:
Menores de edad: se le asignará un número transitorio de EC. Este número será el de la CI de la

madre, seguido de una barra inclinada, y un número que indicará el orden de nacimiento del hijo que
consulta. Ej. 1.165.263/1 para el primer hijo, luego 1.165.263/2; 1.165.263/3, para el segundo y tercer
hijo respectivamente.
Adultos: se le asignará una identidad provisoria al EC que se habilite. Esta identidad estará
conformada de la siguiente manera:
a) primer nombre y primer apellido del usuario,
b) N° de orden correlativo de números transitorios de ECs confeccionados en el establecimiento.
Miembros de Comunidades Indígenas: que no cuenten con CI, se les habilitara el EC con el número
del carnet otorgado por el Instituto Nacional del Indígena (INDI). Cuando no tuviere carnet del INDI se
le habilitará el EC con el número de Carnet Sanitario.
Toda numeración transitoria de EC será iniciada a partir de la fecha de implementación de este

Manual y se habilitará un registro escrito o digital de números provisorios de ECs habilitados en el
establecimiento.
Todos estos procedimientos transitorios de identificación serán aplicados por única vez y serán
corregidos los datos en consultas posteriores cuando el usuario cuente con CI.
Los EC habilitados de modo transitorio, serán almacenados en un lugar exclusivo, dentro del Archivo.
Cuando el usuario se presente con su CI se corregirá el número de su EC por el de la CI y se ubicará
el EC en el archivo correspondiente.
En cada establecimiento de salud debe haber un solo EC por usuario.
12
La implementación del sistema informático nacional permitirá que el EC sea único e irrepetible y
accesible desde cualquier servicio de la red de salud.
2. Inclusión de documentos:
Contiene toda información relacionada con el usuario, tales como: informes de métodos auxiliares de
diagnóstico, procedimientos, tratamientos, indicaciones médicas, consentimiento informado y otros.-
No forman parte del EC los formularios del Egreso Hospitalario, el Certificado de Nacido Vivo ni el de
Defunción. Sin embargo los datos de estos formularios deben estar registrados en el EC.
3. Anotaciones
Corresponde a los profesionales de salud actuantes y al personal del Área de Registro, Admisión y
Estadística del Establecimiento de Salud el llenado en los formularios oficiales habilitados. Están
obligados a registrar los datos en tiempo y forma.
En caso de falta de formularios, los datos deben registrarse del mismo modo y secuencia que indican
los formularios y, posteriormente deben ser llenados en ellos, apenas se disponga de los mismos.
- Deben hacerse con bolígrafo, en forma legible y en estricto orden cronológico, con la fecha y la
hora del evento o procedimiento
- Deben quedar suscritas por el responsable con indicación del nombre y apellido, la firma y el
registro profesional.
- En ningún caso, deberá quedar espacio entre anotaciones, ni entre éstas y la firma del
responsable, evitando así el llenado posterior.
- Queda prohibido hacer anotaciones ajenas a la atención del paciente o que lesionen el
principio ético del ejercicio de la profesión.
- En los casos de tachaduras y/o enmiendas en el registro de datos, las mismas deben ser
salvadas con la firma del responsable del llenado.
4. Validación
Los establecimientos de salud asumen en la persona del Director o en quien éste delegue en forma
expresa, la responsabilidad de controlar el llenado correcto y completo de los instrumentos de
recolección de datos del EC generados en el establecimiento, antes de ser remitidos su Archivo.
Los encargados del área de Estadística en los distintos niveles, deben estar facultados, en forma
expresa por nota del Director del establecimiento, para solicitar a los responsables del llenado de
datos, todas las aclaraciones pertinentes tomando nota del nombre y cargo de quién hace cada
aclaración
Con el fin de garantizar la calidad en el llenado y contenido de los instrumentos de recolección de
datos del EC, para la corrección de errores, falta de coherencia, déficit de información con relación a
las variables en los formularios oficialmente habilitados; cada establecimiento establecerá un sistema
ágil de comunicación entre las instancias correspondientes.
5. Modificaciones, correcciones, tachaduras y enmiendas.

La sustitución de carpetas deterioradas, la corrección del número o de datos de identificación en el
EC, es responsabilidad exclusiva del personal autorizado del Servicio de Admisión y Archivo del
establecimiento para los casos de cambios de forma. En los casos de cambios de fondo, se debe
contar con la autorización del Director del establecimiento.
6. Codificación
Consiste en convertir la anotación de un dato, en términos alfanuméricos o numéricos, para luego
cargarlos en la base de datos correspondiente. Esta codificación debe ser hecha por personal
entrenado para el efecto.
7. Custodia
El Establecimiento de Salud en la persona de su Director es responsable directo de la custodia e
integridad del EC. Toda persona ajena al establecimiento con autorización para hacer uso del EC sea
por interés judicial o científico, es responsable de la integridad de éste.
Es responsabilidad de los funcionarios de Archivo la custodia del EC mientras este se encuentra en el
Archivo. Debe registrarse todo movimiento tanto de salida como de retorno.
Al recibirlo se debe controlar su integridad y el orden de los documentos.
8. Préstamo
Se requerirá autorización expresa de la Dirección del establecimiento de salud o autoridad judicial
competente, para acceder al original, copias simples o autenticadas del EC.
• Préstamo por orden judicial: Deberá tramitarse ante la Dirección del establecimiento de salud en
horario de oficina, la cual será entregada en copia foliada y certificada. En los casos de solicitud de
13
los originales, estos serán entregados previa realización de copias foliadas, certificadas y firmadas
por el actuario que retira los originales.
En los casos de disposición expresa de Juez Competente que fundamente carácter urgente, se
tomará contacto con el Director del establecimiento quien indicará el nombre y cargo del
funcionario responsable para la entrega.
• Restricción de préstamo: Por ningún motivo, en ninguna dependencia del establecimiento, se
entregará el EC al paciente o a persona no autorizada por la Dirección.
9. Referencia de paciente o pedido de informe desde otro establecimiento
En los casos de referencia de paciente, se elaborará un breve resumen de procedimientos realizados
por el personal actuante, que acompañará al mismo. En los casos de solicitud de información desde
otro establecimiento, acerca de pacientes atendidos, se elaborará un informe específico en respuesta
a lo solicitado. El Archivo conservará constancia de ello.
10. Certificación y constancias

Los informes relacionados con el estado de salud de los pacientes serán redactados y firmados por el
médico tratante y corresponde a la Dirección del establecimiento de salud su expedición.
11. Migración de ficha personal de carpeta familiar al EC

El EC se conformará a medida que los usuarios acudan al establecimiento. Se buscará su carpeta
familiar y se extraerán todos los documentos que le corresponden en forma individual y se agregarán
al nuevo EC que se confecciona en ese momento a medida que van acudiendo a solicitar asistencia.
A partir de esta migración los ECs deben ser archivados y manejados de acuerdo a los procedimientos
establecidos en este Manual.
Las carpetas familiares permanecerán en Archivo Pasivo, de donde irán migrando las fichas e historias
clínicas a los nuevos ECs que sean confeccionados.
12. Sistema informático de archivo de EC
En la medida de la incorporación de recursos informáticos en el establecimiento, se establecerán los
procedimientos propios para su uso, conforme especificaciones establecidas por la DIGIES en base al
Plan Director Informático.
En los establecimientos donde se incorpore la digitalización de los nuevos datos de los EC, deberá
incluirse, en las carpetas del archivo físico un reporte impreso de estos nuevos datos que fueron
generados y digitalizados, cuando los mismos alcancen un número a establecerse por el sistema
informático.
14
CAPITULO V
PROCEDIMIENTOS PARA EL MANEJO DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
En todos los establecimientos de salud el manejo del EC presenta características similares.

La creación del EC sucede en el primer contacto entre el establecimiento y el usuario que llega por
primera vez al mismo. Posteriormente, el uso del EC se dará en función a las vías de acceso y
necesidades de los siguientes contactos usuario-establecimiento.
En todo establecimiento de salud, conforme los servicios que presta, el acceso del usuario puede
darse, orientado básicamente hacia dos vías: la admisión del consultorio ambulatorio y la urgencia.
Aun en los casos de internación programada, el usuario pasa por una estas dos áreas de ingreso.
Asimismo, todos los establecimientos de salud, independientemente a su tamaño y servicios que

ofrece, cuentan con un área de archivo físico o digital. Este área, además de ser custodio del EC, lo
disponibiliza y rescata cada vez que es utilizado. Siendo responsabilidad del área de Archivo, el
custodio del EC, el mismo debería tener conocimiento de la trayectoria o lugares por donde va
pasando el EC en todas las etapas de atención al usuario.
Las variantes que puedan darse en torno al procedimiento de manejo del EC, son propias de cada
establecimiento de salud, pero, en líneas generales, el gráfico siguiente expone el procedimiento
típico, teniendo en cuenta las posibles vías de contacto inicial entre el usuario y el establecimiento.
15
REPRESENTACION GRAFICA DEL MANEJO DEL EC
Paciente llega
al Establecimiento de Salud y
es recibido en:
ADMISION AREA
URGENCIAS AMBULATORIA
REGISTRO
NO SI
PACIENTE
NUEVO
SE BUSCA EC EN CONFECCIONA EC
ARCHIVO NUEVO EN ARCHIVO
TRASLADA EC
URGENCIAS AREA AMBULATORIA
PACIENTE
NO ATENDIDO SI
SE INTERNA
EC VA A
INTERNACIÓN
ALTA DE PACIENTE
ESTADISTICAS
EC VA A RECIBE EC
ARCHIVO
CENTRAL
16
RERESENTACION GRAFICA del PROCEDIMIENTO DEL RETIRO y RETORNO del E.C. al

ARCHIVO
ADMISION Solicita
E.C. al Archivo
Central
17
CAPITULO VI
MÉTODOS Y NORMAS DE ARCHIVO
1. Conservación
EC Activo
El EC se considera activo cuando es utilizado de manera frecuente, se lo mantiene en el archivo activo
hasta cinco (5) años después de la última consulta.
EC Pasivo
En caso de que no sea utilizado durante cinco años se considera EC inactivo y se lo traslada al
archivo pasivo donde permanecerá hasta diez (10) años.
EC Histórico Luego de diez (10) años de permanecer en el archivo pasivo, el EC será retirado de los
estantes, empaquetado y ubicado en el archivo histórico.
Ningún EC debe ser desechado definitivamente, salvo que los mismos sean debidamente digitalizados
cumpliendo con todas las normas que garanticen su seguridad.
REPRESENTACIÓN GRAFICA DE LAS ETAPAS DE ARCHIVO DEL EC
ARCHIVO CENTRAL
EXPEDIENTE CLINICO
ARCHIVO ARCHIVO ARCHIVO

ACTIVO PASIVO HISTORICO
E.C. Activo E.C. Inactivo E.C. Inactivo
Hasta 5 años entre 5 a 10 años > 10 años

Tiempo de permanencia
18
2. Tiempo de permanencia del EC en las diferentes áreas:

Mientras el EC este en uso en un servicio del establecimiento, su custodia será responsabilidad
exclusiva de los funcionarios de ese servicio.
Una vez concluido su uso, el EC será devuelto al Archivo en los siguientes plazos:
• EC procedente de Urgencias: en 24 hs después del alta
• EC procedente de hospitalización: en 24 hs después del alta
• EC de la Consulta Externa al terminar el turno.
En cualquier otra circunstancia el plazo de devolución nunca superará el plazo de las 72 hs. previa
justificación por escrito del jefe de área.
3. Características de materiales para caratula del EC

La caratula del EC es el contenedor de todos los registros de servicios proveídos al usuario, y al
utilizarse en forma continua, debe ser de un material resistente y seguro conforme especificaciones
establecidas por la DIGIES. Sus dimensiones son: 24 cm. de ancho y 34 cm. de alto
4. Ordenamiento y Clasificación de las Carpetas del Expediente Clínico

Se utiliza el sistema alfabético. Los EC se agrupan en estricto orden alfabético siguiendo una
secuencia lógica, basada en el arreglo de los apellidos de acuerdo con el alfabeto.
Los ECs en el archivador o sistema de conservación estarán organizados de izquierda a derecha, de
arriba hacia abajo.
En los archivos de gran volumen, por cada 50 ECs se colocará un separador de color diferente al de
los ECs. que debe sobresalir 2 centímetros de los ECs. En este separador se marcarán las letras del
abecedario de acuerdo a su ubicación en el Archivo.
Si la estructura del archivo es pequeña, este separador se ubicará en cada letra del abecedario.
5. De los estantes del Archivo:

Los estantes se ubican en forma paralela, se dividen en 5 niveles a partir de una altura de 40
centímetros del piso teniendo cada estante 40 cm. de alto de separación entre ellos. Tendrá una altura
de 200 centímetros por 30 centímetros de fondo y 90 centímetros de ancho.
Los estantes no deben llegar al techo para permitir la ventilación. Deben ser abiertos para que faciliten
el manejo de los EC. Pueden ser de metal o de madera con una estructura que pueda soportar el peso
de la carga.
6. Reglas de clasificación
Nombres de individuos. Se consideran en el siguiente orden:
• apellido/s
• coma de separación
• nombre/s.
En los casos de apellidos de personas casadas, este apellido irá después de los apellidos de su
familia.
Ejemplo: María Elena Salas Martínez de Gamarra

1- Apellido: Salas Martínez de Gamarra
2- Nombre: María Elena
Salas Martínez de Gamarra, María Elena
Es conveniente aclarar que unidad de archivo es cada palabra, nombre, letra o sigla que aparezca en
el nombre de un individuo.
Deben evitarse las siglas y abreviaturas.
En todos los casos debe registrarse los nombres y apellidos conforme está escrito en la Cedula de
Identidad.
19
7.
8. Entrega oportuna
Siendo el EC la fuente principal de datos para el Subsistema de Información de los Servicios de Salud
(SSISS), su registro debe ser oportuno, resultando inaceptable su retención en cualquiera de los
servicios una vez concluido su uso.
Es obligación del médico tratante, que utiliza el EC, completar los formularios correspondientes de
manera inmediata al término de la consulta o el alta del paciente, para su correspondiente envío a
Estadísticas, en forma inmediata o dentro del plazo máximo de 24 horas
CAPITULO VII
DISPOSICIONES GENERALES
La violación a las normas contenidas en este Manual de Normas y Procedimientos generará las
sanciones administrativas previstas en el ordenamiento interno institucional, sin perjuicio de aquellas
que pudieren corresponder, conforme al ordenamiento civil y penal.
20
ANEXOS
ABREVIATURAS:
CI Cedula de Identidad
EC Expediente Clínico
DG Dirección General
DIGIES Dirección General de Información estratégica en Salud
FFAA Fuerzas Armadas
FC Ficha Clínica
HC Historia Clínica
IPS Instituto de Previsión Social
OPS/OMS Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud
MSPyBS Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social
MSIS Mejoramiento del Sistema de Información en Salud
USAID Agencia para el Desarrollo Internacional de los Estados Unidos
RISS Red Integrada de Servicios de Salud
SG Secretaría General
SNS Sistema Nacional de Salud
SINAIS Sistema Nacional de Información en Salud
SI Sistema de Información
SSI Subsistema de Información
SSISS Subsistema de Información de Servicios de Salud
POA Plan Operativo Anual
PDI Plan Director de Informática
RISS Red Integrada de los Servicios de Salud
UNA Universidad Nacional
USF / UASF Unidad de Salud Familiar / Unidad de Atención a la Salud Familiar
21
DEFINICIONES:
Expediente Clínico: (EC) conjunto de documentos médico-legales, escritos, digitales, gráficos, de imágenes que
le corresponde a un paciente – usuario. Abarca todo el ciclo de vida del paciente a través de los servicios
prestados en sucesivos encuentros con el Sistema de Salud. En el EC, el personal de salud, asienta los
registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a sus intervenciones.
Contiene los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de
un paciente/usuario a lo largo del proceso asistencial. Incorpora además los datos de antecedentes personales y
familiares, hábitos y todo aquello vinculado con la salud biopsicosocial del paciente-usuario. También incluye el
proceso evolutivo, tratamiento y recuperación.
Es el documento médico-legal constituido por formularios estandarizados (padronizados) o no, destinado al

registro de la atención prestada al paciente. (MERCOSUR)
Historia Clínica: Conjunto de documentos médicos-legales constituidos por formularios estandarizados

aprobados por el Comité Técnico Nacional del EC. Está destinado al registro de la atención prestada durante el
proceso de internación del paciente.
Ficha Clínica: Conjunto de datos personales del usuario-paciente, información del establecimiento prestador del
servicio, profesional que realizó la consulta y de datos del paciente- usuario en la consulta ambulatoria.
Consentimiento informado del paciente: documento donde el paciente o el familiar más cercano jurídicamente
responsable, tutor o curador manifiesta que fue debidamente informado por el médico tratante y firma su
reconocimiento sobre la situación de salud y/o enfermedad, así como los posibles tratamientos, beneficios y
riesgos de cada uno, probables complicaciones, mortalidad y secuelas y acepta en forma voluntaria recibir el
tratamiento médico/quirúrgico y/o procedimientos necesarios.-
Establecimiento de Salud: nombre genérico dado a cualquier local o ámbito físico destinado a la prestación de
asistencia sanitaria a la población en régimen de internación y/o no internación, cualquiera que sea el nivel de
categorización.(MERCOSUR).-
Establecimientos de Salud con internación: establecimiento destinado a prestar asistencia a la salud en

régimen de internación, pudiendo disponer o no de atención ambulatoria. (MERCOSUR).-
Establecimientos de salud sin internación: establecimiento destinado a prestar asistencia a la salud en

régimen exclusivamente ambulatorio. (MERCOSUR).-
Sistema Nacional de Salud: conjunto coordinado de instituciones y establecimientos prestadores de servicios de

salud a la población, compuesto por los sectores y subsectores públicos y privados, regulado por la Ley 1.032/98.-
Archivo: Dependencia responsable del manejo, control, custodia y conservación de los E C derivados de la
atención del usuario-paciente.-
Equipo de salud: Conjunto de personas responsables de la atención al usuario-paciente en un Establecimiento

o Área de salud.-
Departamento de Bioestadística de la Dirección Regional: dependencia responsable de la recolección

procesamiento, análisis y transferencia de los datos provenientes de los establecimientos de salud dependientes
de la Región Sanitaria a la Coordinación de los Subsistemas de Información de la Dirección de Estadísticas de
Salud (DES) .A su cargo está la elaboración de las estadísticas de salud de la Región Sanitaria correspondiente.-
Departamento de Estadística u Oficina de Estadística del Hospital: Es la dependencia responsable de la

recolección procesamiento, análisis y transferencia de los datos provenientes de los servicios de salud del
hospital a la Región Sanitaria correspondiente. A su cargo está la elaboración de las estadísticas de salud del
hospital.
Departamento Estadística u Oficina de Estadística de la Unidad de Atención a la Familia (UAF): Es la

dependencia responsable de la recolección procesamiento, análisis y transferencia de los datos de cada UAF al
establecimiento de salud del cual depende. A su cargo está la elaboración de las estadísticas de salud de la
UAF.-
Paciente-usuario: de los establecimientos de salud. (MERCOSUR) Persona que recibe atención en los
establecimientos públicos o privados, en toda la República, sean éstos, de carácter preventivo, curativo o de
rehabilitación.-
22
Paciente ambulatorio: paciente que luego de ser inscripto o matriculado en un establecimiento de salud, recibe
asistencia ambulatoria o de emergencia. Es lo mismo que paciente externo. (MERCOSUR).-
Paciente hospitalizado: es la persona que ocupa una cama hospitalaria mientras recibe atenciones de
diagnostico y/o tratamiento; implica la utilización de una Historia Clínica durante el periodo de su internación.
Cama Hospitalaria
Es aquella cama instalada para uso regular de los pacientes internados u hospitalizados durante su estancia en
el establecimiento y que está mantenida con regularidad por personal profesional. No debe considerarse como
cama de hospital aquellas que se usan solo temporalmente con fines de diagnostico tales como RX, fisioterapia,
cama de alojamiento, cama de preparto, de recuperación, camillas ubicadas en la sala de emergencias, cama de
alojamiento de médicos, enfermeras y otros empleados, visitas y cunas de recién nacidos sanos.
Redes de Establecimientos de Salud: conjunto de establecimientos del sistema de salud, regionalizado y

jerarquizado por niveles de complejidad, capacitado para resolver todos los problemas de salud de la población
de su responsabilidad.-
Referencia: acto formal de envío de un paciente atendido en un determinado establecimiento de salud para otro
de mayor complejidad. La referencia siempre debe ser hecha después de constatarse la insuficiencia de la
capacidad resolutiva, según normas y mecanismos preestablecidos.(MERCOSUR).-
Contra referencia- acto formal de retorno de un paciente al establecimiento de origen (que lo ha referido) tras
resolución de la causa responsable por la referencia, y siempre acompañado de las informaciones necesarias al
seguimiento del mismo, en el establecimiento de origen.(MERCOSUR)
Consulta: procedimiento prestado a un paciente, por un integrante del equipo de salud con título universitario
para fines de diagnóstico y/o orientación terapéutica. (MERCOSUR)
Médico tratante: profesional médico habilitado, a cuyo cargo se encuentra directamente la atención del
paciente.
Asistencia Sanitaria: modalidad de actuación realizada por el equipo de salud junto a la población, en la
promoción y protección de la salud. (MERCOSUR).
Interconsulta: Procedimiento mediante el cual, a petición de un medico tratante, otro médico revisa la historia
clínica del paciente, explora al paciente y realiza recomendaciones sobre asistencia y tratamiento
Junta médica: es el acto que reúne al médico tratante con uno o más médicos e integrantes del equipo de salud
para considerar y tomar decisiones respecto al estado clínico del paciente.
Usuario del expediente: se refiere a todo funcionario del establecimiento y/o persona ajena al mismo con
autorización escrita de la Dirección del establecimiento, Autoridad competente, y/o paciente o representante legal
para hacer uso de la información, cuando sea indispensable para el fin con que se solicita la información.
Sistema de Información: es el conjunto de personas, recursos físicos, recursos financieros, normas, procesos,
procedimientos y datos, que funcionan articulados, que buscan facilitar y apoyar el desempeño de los
funcionarios del hospital para el cumplimiento de las actividades previstas para la operación y desarrollo de la
organización.
Sexo Indefinido: No se puede determinar el sexo por diferentes causas. Ejemplos: nacidos con malformaciones
congénitas, siameses, hermafroditas, prematuros extremos y otros.
Rural: áreas que no se encuentran amanzanadas sin tomar en cuenta la cantidad de habitantes. Sin límite
inferior de habitantes.
Urbano: definida conforme a las leyes administrativas, todas las localidades o parajes que se presentan en
forma amanzanada, sin tener ninguna consideración especial. Son tales, todas las cabeceras de distritos
especiales.
23
Subsistemas
del Sistema Nacional de Información en Salud
Nº Nombre Contenido Siglas3
Políticas y organización del Sistema Nacional de Salud;
Superintendencia en Salud, Consejos de Salud:
nacional, regionales y locales. Vigilancia Sanitaria,
Rectoría del Sistema
1 registros de profesionales, establecimientos de salud, SSIRSNS
Nacional de Salud
medicamentos, laboratorios de producción de
medicamentos e insumos, farmacias, domi sanitarios y
otros procesos de ejercicio de rectoría del MSPyBS.
2 Estadísticas Vitales Nacimientos y defunciones SSIEV
Demográfica y Población actual y proyecciones, por regiones y

3 Determinantes de la distritos, por características socioeconómicas, SSIDDS
Salud estimaciones de embarazos y nacimientos
Servicios de atención a la salud del MSPyBS y demás
prestadores del Sistema Nacional de Salud. Esta
4 Servicios de Salud SSISS
información está relacionada con metas establecidas y
con población cubierta
Incidencia y prevalencia de las enfermedades
consideradas prioritarias para la salud de la población,
transmisibles y no transmisibles. Vigilancia de
Vigilancia de la Salud laboratorios.
5 SSIVSA
y Ambiente Conservación y mejoramiento del agua, control
sanitario sobre recursos hídricos, desechos sólidos,
sustancias tóxicas y peligrosas, zoonosis, desastres y
emergencias, entre otros.
Instituciones públicas y privadas que trabajan en áreas
6 Bienestar Social SSIBS
sociales: niñez, discapacidad, tercera edad, etcétera
Cantidad, distribución, características, situación laboral
7 Recursos Humanos y profesional, incluyendo datos sobre capacitación de SSIRRHHS
los recursos humanos del sector salud
Establecimientos de la red pública y privada, su
8 Recursos Físicos infraestructura física, transporte y equipamiento, SSIRRFF
situación de habilitación sanitaria
Financiamiento en Presupuesto y su ejecución, cuentas nacionales en
9 SSIFS
Salud salud, disponibilidad financiera
Disponibilidad, distribución, entrega y uso de
10 Logística en Salud suministros básicos como vacunas, kit de partos, SSILS
medicamentos, anticonceptivos, otros insumos
3
Todas las siglas llevan SSI al inicio lo cual significa Subsistema de Información
24
BIBLIOGRAFÍA
§ República del Paraguay. “Código Sanitario”. Ley 836 de 1980. Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social,
Asunción. 1980.
§ Simini F, Franco S, Pasqualini D, Lammers C. Sistema informático del adolescente con historia de salud
sexual y reproductiva.. Montevideo: Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano; 2000
§ Fescina RH, Butrón B., De Mucio B., Martínez G, Díaz Rosello JL, Camacho V, Simini F, Mainero L. Sistema
Informático Perinatal. Historia Clínica Perinatal. Montevideo: Centro Latinoamericano de Perinatología y
Desarrollo Humano; 2007
§ El Departamento de Registros Médicos: Guía para su organización. Serie PALTEX para Técnicos Medios y
Auxiliares Nº 19. OPS/OMS
§ Llanio, R. Propedeutica Clínica y Fisiopatología. Ciudad de la Habana. Edit. Pueblo y Educación. t1 y t2,
1985. Págs. 1 al 20.
§ Humberto Rotondo. Semiología Psiquiátrica: Manual de Psiquiatría. 2da. Edición. Capítulo 5.
sisbib.unmsm.edu.pe/BibVirtual/.../cap-5.htm
§ Rogelio Bazúa O'Connor, Víctor García Navarro, Javier Medrano Palafox. Alberto Íñiguez Aceves y Sergio
Javier Villaseñor Bayardo. Revista Universidad de Guadalajara. Mitos y realidades de la psiquiatría.
§ Organización Panamericana de la Salud. Organización Mundial de la Salud. Clasificación Estadística
Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud ( CIE-10), Vol.2, Pág. 97
§ Manual del Censista 2002. DGGEC. Pág 23 al 29.
§ Reynales L. Jairo. “Estadísticas Vitales-Normas y procedimientos” Ministerio de Salud Pública y Bienestar
Social, Asunción.2004.
§ Reynales L. Jairo. “Administración Hospitalaria”, Capítulo Sistema de Información Hospitalario. Malagón
Londoño/ Galán Morera. Pontón Laverde, editores. Editorial Médica Panamericana, tercera edición Bogotá
2008.
§ Reynales L. Jairo. “La salud Pública, Situación actual propuestas y recomendaciones, Capítulo”. Sistema de
Información en Salud. Malagón Londoño/ Galán Morera. editores. Editorial Médica Panamericana. Bogotá
2002.
§ OMS. “Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud” .
Washington. 1994
§ Lic. Pilar Estela Gaona de Benítez. “Bioestadística, Principios Generales”. Asunción, Paraguay 2004.
25

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EXPEDIENTE CLINICO

DRA. ESPERANZA MARTÍNEZ

DR. EDGAR D. GIMÉNEZ CABALLERO

DRA. MARIA GRACIELA G. DE CÁCERES

MIEMBROS DEL COMITÉ NACIONAL DEL EXPEDIENTE CLINICO…………...2

Coordinación General: Secretaría Ejecutiva

POR EL MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y BIENESTAR SOCIAL

Dcción Gral. de Desarrollo de Servicios de Hospital Nacional

XVII Región Sanitaria – Boquerón Hospital de Santísima Trinidad

MIEMBROS REPRESENTANTES DE:

CRUZ ROJA PARAGUAYA

El Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social presenta el “Manual de Normas y

Este Manual es un instrumento de aplicación, dirigido al personal de salud y administrativo actuante

La Dirección General de Información Estratégica en Salud – DIGIES, a través de la Dirección de

La colaboración eficiente y oportuna del profesional interviniente y personal administrativo de cada

El MSPyBS en el cumplimiento de lo establecido en la Ley 1032/96 que propone la conformación

Dra. Esperanza Martínez

El Expediente Clínico (EC) es el conjunto de documentos médico-legales, que abarca el ciclo de

El sistema de información sanitaria en uso en el Ministerio de Salud Pública y Bienestar Socia,l el

Ante la necesidad de responder a los distintos requerimientos de información, en las dependencias

5.- OBJETIVOS del MANUAL

A continuación se hace mención a los principales documentos legales y reglamentarios que

Articulo 4 - DEL DERECHO A LA VIDA

Articulo 28 - DEL DERECHO A INFORMARSE

Articulo 68 - DEL DERECHO A LA SALUD

Ley Nº 836/80 - CÓDIGO SANITARIO.

Ley N° 1032/1996. QUE CREA EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

Ley Nº 1626/2000 DE LA FUNCIÓN PÚBLICA

Ley Nº 904/1981 DE LAS COMUNIDADES INDIGENAS:

Acuerdo N° 07/1998 DEL MERCOSUR. SISTEMAS DE INFORMACION EN SALUD

Decreto Nº 21.376/98 POR LA CUAL SE ESTABLECE LA NUEVA ORGANIZACIÓN

Decreto Nº 14.602/01 Articulo 1º Dispónese la vigencia en la Republica del Paraguay de las

ORGANIZACIÓN OPERATIVA DEL MANEJO DE LA INFORMACION DE SERVICIOS DE

b. Elementos componentes del Expediente Clínico (EC)

2. Ficha Clínica (FC)

Parte III Examen físico en el momento de la primera consulta

Parte IV Exámenes auxiliares de diagnóstico

3. Historia Clínica (HC):

Partes de Historia Clínica:

Datos generales del establecimiento de salud

Parte I Datos del/la paciente

Parte III Examen Físico

Todos estos documentos anexos, estandarizados o no, contienen datos de procedimientos

• Exclusividad • Formato Único

Menores de edad: se le asignará un número transitorio de EC. Este número será el de la CI de la

Toda numeración transitoria de EC será iniciada a partir de la fecha de implementación de este

En cada establecimiento de salud debe haber un solo EC por usuario.

5. Modificaciones, correcciones, tachaduras y enmiendas.

10. Certificación y constancias

11. Migración de ficha personal de carpeta familiar al EC

PROCEDIMIENTOS PARA EL MANEJO DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

En todos los establecimientos de salud el manejo del EC presenta características similares.

Asimismo, todos los establecimientos de salud, independientemente a su tamaño y servicios que

REPRESENTACION GRAFICA DEL MANEJO DEL EC

URGENCIAS AREA AMBULATORIA

RERESENTACION GRAFICA del PROCEDIMIENTO DEL RETIRO y RETORNO del E.C. al

REPRESENTACIÓN GRAFICA DE LAS ETAPAS DE ARCHIVO DEL EC

ARCHIVO ARCHIVO ARCHIVO

E.C. Activo E.C. Inactivo E.C. Inactivo