TRAUMA OCLUSAL: TEJIDOS PERIODONTALES

Definición
● trauma oclusal describe las alteraciones patológicas o los cambios adaptativos que se desarrollan en el periodonto como
resultado de fuerzas indebidas que producen los músculos masticatorios.
● Es la fuerza oclusal excesiva que además de lesionar los tejidos periodontales también puede dañar la ATM, los músculos
masticatorios y el tejido pulpar.
● la lesión asociada con trauma oclusal se puede dividir en traumatismo primario y secundario
 El primario incluye lesiones tisulares en un diente con periodonto normal.
 El secundario son las fuerzas oclusales que causan lesiones en un periodonto de altura reducida.
 las alteraciones que se producen en el periodonto en ambos casos son similares e independientes de la altura del tejido,
sin embargo, en los casos de altura periodontal reducida incluso las fuerzas más pequeñas pueden causar lesiones.

Trauma oclusal y enfermedad periodontal asociada a placa

Concepto Glickman
● los sitios que están expuestos a placa bacteriana y además a una fuerza oclusal anormal generan defectos óseos angulares
y bolsas infraoseas.
● Las estructuras periodontales pueden dividirse en dos zonas
 Zonas de irritación: incluye encía marginal y encía interdental, el tejido blando está bordeado por tejido duro y no es
afectado por las fuerzas de oclusión, solamente por la irritación que causa la placa microbiana.
 Zona de codestrucción: abarca ligamento periodontal, cemento radicular y hueso alveolar y esta demarcado en sentido
coronal por las fibras colágenas transeptales dentoalveolares. Este tejido puede verse afectado por una lesión causada
por trauma oclusal.
● El trauma oclusal es un factor etiológico y de codestrucción importante en situaciones en las que se combinan los defectos
óseos angulares con bolsas infraoseas en uno o varios dientes.

Concepto Waerhaug
● Concluyó que los defectos angulares y las bolsas infraoseas se producen con la misma frecuencia en el periodonto de dientes
afectados por trauma oclusal que en los dientes traumatizados.
● La pérdida de inserción y la resorción de hueso es el resultado de lesiones inflamatorias asociadas a placa subgingival.

Importante
● cuando se expone un diente a fuerzas unilaterales de una magnitud, frecuencia y duración que los tejidos periodontales
son incapaces de resistir y distribuir, en el ligamento periodontal aparecen reacciones cuyo resultado es la adaptación
de las estructuras periodontales a la demanda funcional alterada.
● si sobre la corona de un diente actúan fuerzas horizontales el diente tiende a inclinarse en dirección de la fuerza y esas
fuerzas generan zonas de presión y de tensión dentro de los partes marginal y apical del periodonto.
● Las fuerzas pueden actuar alternadamente en un sentido y después de en el opuesto y se denominan fuerzas oscilantes
o de vaivén. Es decir que se producen una combinación de fuerzas de presión y de tensión en ambos lados del diente.
● las fuerzas generadas en un periodonto sano y un periodonto sano pero reducido hacen que el ancho del ligamento
periodontal aumente gradualmente a ambos lados del diente y se generen
 Cambios inflamatorios en el ligamento, Resorción activo, Signos de aumento progresivo de la movilidad.
 cuando el efecto de las fuerzas se compensa con el ensanchamiento del ligamento periodontal el diente permanece
hipermovil pero la movilidad y la resorción ósea ya no es progresiva, solo aumentada debido a que el ligamento
periodontal se adapta a las fuerzas funcionales alteradas. Si los tejidos en las zonas de presión y tensión no se
pueden adaptar, las lesiones de las zonas de codestrucción tienen un carácter más permanente y progresivo.
● el traumatismo de la oclusión no induce la destrucción del tejido periodontal pero se origina una resorción del hueso
alveolar que conduce a un aumento de la movilidad dentaria de manera transitoria o permanente y conlleva a una
adaptación fisiológica del ligamento periodontal y del hueso que rodea las fuerzas.
● En los dientes con enfermedad periodontal progresiva asociada a placa, el traumatismo de la oclusión puede aumentar
la tasa de progresión de la enfermedad, es decir, que actúa como cofactor y en estos casos el tratamiento está dirigido
al ajuste oclusal o la ferulización para reducir la movilidad y conseguir neoformación de hueso.

Enfermedad periodontal progresiva: se caracteriza por la inflamación gingival y pérdida gradual de inserción de tejido
conjuntivo y hueso alveolar. El tratamiento es la eliminación de placa, cálculo y bolsas restableciendo un periodonto sano pero
de altura reducida.
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO OCLUSAL

● La oclusión es uno de los factores que influyen en el progreso de la periodontitis.

● El deterioro periodontal que se produce rápida o excesivamente para la edad de la persona debe ser una factor a investigar,
en caso de que sea un factor local como el oclusal requiere de un análisis muy preciso.
● Si el trauma oclusal solo afecta un diente, el deterioro del periodonto es específico del sitio.
● El tratamiento para un paciente con periodontitis está basado en su susceptibilidad, anatomía, oclusión e historia única.
● Las fuerzas oclusales que superan al periodonto resultan en reabsorción ósea y desprendimiento de la inserción.
 En una persona sana las fuerzas dan origen a una adaptación, reparación o remodelado sin pérdida de inserción.
 Para el paciente que está perdiendo hueso como resultado de la periodontitis, las fuerzas aumentan la destrucción y
daño al periodonto al juntarse la enfermedad inflamatoria con el trauma oclusal.

Terminología
● Máxima intercuspidación: posición de la mandíbula donde se generan la mayor cantidad de contactos oclusales.
● Relación céntrica: posición de la mandíbula en la que ambos cóndilos se encuentran en su posición más antero-superior.
● Contacto inicial en relación céntrica: primer contacto oclusal durante el cierre en relación céntrica.
● Movimiento excursivo: cualquier movimiento mandibular fuera de la máxima intercuspidación.
● Excursión lateral: movimiento lateral de la mandíbula a la derecha o izquierda fuera de la máxima intercuspidación.
● Lado de trabajo: lado de la mandíbula que se desvía de la línea media durante una excursión lateral.
● Lado de no trabajo: lado de la mandíbula que se mueve hacia la línea media durante una excursión lateral.
● Protrusión: movimiento de la mandíbula hacia adelante de la máxima intercuspidación.
● Retrusion: movimiento de la mandíbula hacia atrás respecto a una posición más anterior.
● Guía: patrón de contacto del diente antagonista durante los movimientos excursivos de la mandíbula.
● Desoclusión: separación de los dientes ocasionada por la guía proporcionada por otros dientes durante una excursión.
● Interferencia – discrepancia oclusal: contacto oclusal que impide que las superficies oclusales logren un contacto estable.

Función y disfunción oclusal

● los contactos de los dientes posteriores en las excursiones pueden sobrecargar los dientes con consecuencias negativas
periodontales, dentales, musculares y en la ATM.
● es importante diferenciar entre la intolerancia a las fuerzas oclusales ocasionada por la inflamación, las fuerzas normales
sobre los dientes con reducción en el soporte periodontal, las fuerzas oclusales excesivas y las fuerzas bien toleradas sobre
los dientes afectados por la periodontitis.

Parafunción
● el bruxismo puede ocasionar que aumente la intensidad y la frecuencia de las fuerzas oclusales sobre los dientes susceptibles
a la periodontitis aumentando el potencial de un daño mayor.
● el bruxismo se asocia con mayor frecuencia a la disfunción de la ATM, dolor orofacial y pérdida de inserción periodontal.

Examen clínico
● en la evaluación clínica es importante una conversación con el paciente para obtener un diagnóstico más completo.
● La evaluación integral de la anatomía y la relaciones oclusales se realiza mediante el análisis de muchos de los factores del
entorno clínico y en modelos de diagnóstico.
● La evaluación clínica de la oclusión debe incluir siempre una evaluación clínica de la función del sistema masticatorio y la
identificación de cualquier desarmonía.

Evaluación de detección de trastornos temporomandibulares

● la evaluación del sistema masticatorio y la identificación de las disfunciones temporomandibulares deben ser parte de un
examen inicial completo del paciente.
● es importante evaluar apertura máxima (40-50), excursiones laterales y protrusivas (7-9) y definir cualquier desviación de la
línea media durante los movimientos de apertura y cierre.
● la ligera presión digital en cada ATM puede detectar desviaciones del tejido durante la apertura y cierre y la sensibilidad a la
palpación puede indicar la presencia de capsulitis.
● mediante la escucha de la ATM con un estetoscopio durante los movimientos de apertura y cierre se pueden detectar sonidos
relacionados con relaciones descoordinadas entre cóndilo y disco, cambios por artritis y otros diagnósticos.
● La palpación de los músculos de la masticación y de cabeza y cuello pueden revelar tensión muscular y espasmos
relacionados a la compensación de desarmonías oclusales o de la ATM.
Pruebas de movilidad dental
● hay dos métodos básicos para evaluar la firmeza o aflojamiento de un diente:
 forma clásica con un instrumento dental para ejercer presión en dirección vestibular colocando en el lado opuesto del
diente el dedo para sentir el movimiento.
 probar el movimiento de los dientes percibiendo vibración o micromovimiento de un diente cuando los pacientes golpean
ligeramente sus dientes entre sí, imita el rechinar de los dientes o cuando intenta realizar excursiones.
● Todo esto se mide en un grado de 0 a 3, si la movilidad de los dientes es superior a la esperada en función de la pérdida de
soporte y de la inflamación se incluye trauma por oclusión en el diagnóstico.

Evaluación de la relación céntrica

● la manipulación bimanual de la mandíbula en el eje de rotación de los condilos es un método estándar de evaluación de la
relación céntrica.
● Esta técnica es esencial para probar la carga de las ATM y es eficaz para registrar la relación céntrica para el montaje de
modelos de diagnósticos.
● Otros métodos pueden ser la utilización de calibradores de laminilla y topes de mordida anteriores.
● Pedir al paciente que identifique el primer diente en tocar en relación céntrica puede indicar si hay interferencias en el cierre
en máxima intercuspidación.
● La confirmación de la intercuspidación y los movimientos de excursión marcando los dientes con el uso de papel de articular
y comparando las marcas con los modelos de diagnósticos revelan los contacto de las superficies oclusales o incisales
durante la función y pueden identificar interferencias.

Modelos de diagnóstico articulados

● El estudio de modelos montados con precisión puede revelar discrepancias oclusales entre el contacto inicial en el arco de
cierre en relación céntrica, la máxima intercuspidación y las desarmonías en excursiones.
● los dientes móviles pueden producir una marca en un modelo pero ninguna o pocas marcas en la boca del paciente.

Terapia oclusal
● El tratamiento no quirúrgico eficaz suele reducir la inflamación en el periodonto y genera un cierto grado de cicatrización de
la inserción y estabilidad en los dientes móviles.
● si la inflamación ha sido controlada de manera óptima y las fuerzas oclusales aún superan el límite de tolerancia del
periodonto se debe establecer una intervención.
● cuando existe evidencia de fuerzas oclusales excesivas sobre los dientes y/o desarmonía en el sistema masticatorio y el
paciente desea una oclusión estable se prescribe un aparato oclusal.
 el contacto simultáneo y lateral de todos los dientes posteriores en relación céntrica, la guía anterior superficial y la
desoclusión inmediata de todos los dientes posteriores en cada excursión son elementos esenciales de estos aparatos.
 estos aparatos si son bien diseñados y ajustados con precisión benefician la función del sistema masticatorio y
estimulan que los dientes flojos en ambos arcos sean apretados a medida que el periodonto de soporte cicatriza.

Ajuste oclusal: cuando se confirma que las interferencias se relacionan con una pérdida de inserción mayor de lo que se
esperaba se considera la intervención en la oclusión del paciente y se realiza un ajuste oclusal de las superficies en oclusión de
los dientes para reducir la magnitud de las interferencias oclusales o dirigir las fuerzas de manera más compatible.

Estabilidad oclusal para odontología restauradora

● una oclusión estable es un requisito indispensable para cualquier terapia restauradora.
● Los implantes que sustituyen los dientes en el paciente parcialmente dentado se añaden a las consideraciones oclusales.

Requisitos de estabilidad oclusal

● fuerzas sobre los dientes que no superen el soporte y la resistencia del periodonto y se encuentran orientadas en sentido
vertical hacia el eje longitudinal de cada diente.
● Contacto uniforme simultáneo de todos los dientes posteriores.
● Poco o ningún contacto de los dientes anteriores en oclusión céntrica, proporcionar guía en cualquier excursión y producir
desoclusión posterior.
● Movimiento armónico en excursión de la mandíbula con la ausencia de interferencias oclusales.
ANÁLISIS, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO OCLUSAL EN LA PRÁCTICA PERIODONTAL

Trauma oclusal: Lesión consistente en cambios tisulares en el aparato de inserción como resultado de fuerzas oclusales

Vía alterada de destrucción: cambio en la orientación de las fibras gingivales y periodontales que se producía en presencia de
fuerzas oclusales excesivas, permitiendo que la inflamación gingival se extendiera a lo largo del ligamento periodontal. Está
además produciría defectos óseos verticales debido a la inflamación y destrucción de hueso siguiendo el ligamento periodontal.
 En áreas de furcación se da una tensión generada por fuerzas oclusales excesivas generando pérdida de hueso.
 Las fuerzas oclusales acompañadas de inflamación asociada a placa bacteriana provoca un cambio en la alineación del
ligamento periodontal y permiten una vía alterada de inflamación/ destrucción, causando defectos óseos verticales. Al ser
dos procesos destructivos separados que trabajaban al unísono en la pérdida de hueso->efecto= codestructivos
 La pérdida de hueso está siempre asociada al crecimiento de placa apical, no hay relación con fuerzas oclusales excesivas.
Los defectos óseos verticales se encuentran en piezas traumatizadas y no traumatizadas.

Tratamiento de trauma oclusal

 Para tratarla, hay que diagnosticarla y la única manera es la biopsia de tejidos, debido a que esto es improbable se recurre
a confiar en signos clínicos.
 La relación entre las cúspides es el factor más importante entre la transmisión de las fuerzas y la relación entre las cúspides
opuestas es el factor más importante de la oclusión y de su posible papel en la destrucción periodontal.
 Para detectar los contactos de cúspides opuestas se lleva el maxilar a retrusión, donde los cóndilos están en la fosa de la
ATM y luego se le pide al paciente que cierre hasta que sienta el primer contacto (relación céntrica) este se detecta y luego
se le pide al paciente que corre hasta que sienta el mayor número de contactos (oclusión céntrica). La distancia es que el
paciente récord entre primer contacto y máximo de contactos, se llama deslizamiento en céntrica o “salto RC/OC” este se
registra como la longitud del deslizamiento en llanos anterior, vertical y lateral.
 Indicadores clínicos de trauma oclusal
1. Frémitos 4. Migración de los dientes
2. Movilidad (progresiva) 5. Diente o dientes fx
3. Discrepancias oclusales mecerás de desgaste en 6. Sensibilidad térmica
presencia de otros indicadores

Instrumento llamado Periotest: como una pieza de mano que se pone sobre el diente y le da una fuerza percussive
estandarizada y mide la respuesta del diente en escala 0-100 (tiempo en milímetros de segundo en que estructuras de soporte
responden.
 Puede originarse por inflamación, pérdida de inserción (clínica o de hueso ), Cirugia periodontal, trauma oclusal, embarazo
y procesos patológicos.
 La movilidad dentaria estable puede aceptarse, pero lo progresiva debe controlarse. El objeto terapéutico a largo plazo es
mantener la salud, estabilidad, comodidad y función.
 Las bolsas asociadas a dientes con movilidad no responden tan positivamente a tratamientos, en cuanto a ganancia de
inserción va dientes sin movilidad.
 Se recomienda considerar la reducción de la movilidad dentaria previo a terapias regenerativas
 La fertilización no tiene un efecto duradero sobre la movilidad dentaria

Cuando se indica el ajuste oclusal:

 Cuando la enfermedad y la destrucción periodontal están presentes
 Usamos placas de mordida o tallados selectivos o tratamientos ortodóncicos
 La ortodoncia no siempre se usa y al final se hacen tallados selectivos lo cual no se recomienda al ser irreversible, la placa
aunque funciona muy bien solo es útil al usarla porque no modifica contactos oclusales.
 Hay que tener en cuenta hábitos parafuncionales , contracturas musculares y estado psicológico del paciente.
 También se debe controlar hábitos negativos
 El tratamiento oclusal debe llevarse a cabo cuando esté indicado como parte sistémica de la terapia periodontal