Parte | II | Principios de la exodoncia

Cuadro 11-6 Prevención de lesiones nerviosas Cuadro 11-7 Prevención de lesiones en la articulación
temporomandibular
1. Conocer la anatomía nerviosa de la zona quirúrgica.
2. Evitar la realización de incisiones o estirar el periostio en la zona 1. Sostener la mandíbula durante la extracción.
del nervio. 2. No obligar a abrir demasiado la boca.

normal suele recuperarse en unos días o semanas. Si se secciona el nervio

mentoniano en su salida del agujero homónimo, o si se desgarra en Cuadro 11-8 Prevención de las comunicaciones
su recorrido, es probable que su función no se recupere, y el paciente oroantrales
tendrá una anestesia permanente. Si se va a realizar una operación en
1. Realizar una minuciosa exploración radiográfica preoperatoria.
la zona del nervio o del agujero mentonianos, es obligatorio que el
2. Hacer una extracción quirúrgica precoz y seccionar las raíces.
cirujano conozca la posible morbilidad secundaria a la lesión de este
3. Evitar una presión apical excesiva sobre los dientes
nervio (cuadro 11-6). Si los cirujanos dudasen de su propia capacidad posterosuperiores.
para realizar el procedimiento quirúrgico indicado, deben remitir al
paciente a un cirujano oral maxilofacial. Si se va a utilizar un colgajo
triangular en el área del nervio mentoniano, la incisión de descarga
vertical debe situarse lo bastante lejos en sentido anterior para evitar
seccionar cualquier porción del nervio mentoniano. En algunas raras COMUNICACIONES OROANTRALES
ocasiones es aconsejable realizar dicha incisión en la papila interdental
entre el canino y el segundo premolar. La extracción de los molares superiores a veces provoca una comunica-
El nervio lingual suele tener una localización anatómica que lo sitúa ción entre la cavidad oral y el seno maxilar. Si el seno maxilar presenta
directamente contra la cara lingual de la mandíbula en la región de la una gran neumatización, si no existe hueso entre las raíces de los dientes
almohadilla retromolar. A veces, el recorrido de este nervio pasa por el y el seno maxilar, y si las raíces dentales son muy divergentes, es frecuente
interior de la propia almohadilla retromolar. El nervio lingual pocas que se extraiga una porción del suelo óseo del seno con el diente o que
veces se regenera si sufre un traumatismo grave. Las incisiones realizadas se cree una comunicación, incluso aunque no salga hueso junto con
en la región de la almohadilla retromolar de la mandíbula deberían el diente. Si se produce este problema, es necesario adoptar medidas
situarse de modo que se evite el contacto estrecho con este nervio. Por apropiadas para evitar varias secuelas. Las dos secuelas más preocupantes
lo tanto, las incisiones realizadas para la exposición quirúrgica de los son: la sinusitis maxilar postoperatoria y la formación de una fístula
terceros molares impactados o de las áreas óseas en la región molar pos- oroantral crónica. La probabilidad de que se produzca cualquiera de estas
terior deben situarse claramente en la cara bucal de la mandíbula. De dos secuelas se relaciona con el tamaño de la comunicación oroantral y
forma similar, si se va a disecar un colgajo que incluya la almohadilla con el tratamiento de la exposición sinusal.
retromolar, se debe tener cuidado en evitar una disección o distensión Al igual que con todas las complicaciones, la prevención es el método
excesiva de los tejidos de la cara lingual de dicha almohadilla. La pre- más fácil y más eficaz de tratar la situación. Las radiografías preopera-
vención de las lesiones del nervio lingual es fundamental para evitar esta torias deben evaluarse esmeradamente para estudiar la relación entre
problemática complicación. los dientes y los senos siempre que se extraigan los molares superiores.
Por último, el nervio alveolar inferior se puede traumatizar a lo Si el suelo del seno parece estar cerca de las raíces dentales y estas son
largo de su recorrido por este conducto intraóseo. El lugar más fre- muy divergentes, el cirujano debe evitar una extracción cerrada y realizar
cuente de su lesión es el área del tercer molar inferior. La extracción una extracción quirúrgica con sección de las raíces dentales (v. fig. 11-8).
de los terceros molares retenidos puede dañar, aplastar o causar una Se debe evitar realizar la aplicación de excesiva fuerza al extraer estos
lesión incisa del nervio en su conducto. Esta complicación es bastante molares maxilares (cuadro 11-8).
habitual durante la extracción de los terceros molares, por lo que El diagnóstico de la comunicación oroantral puede establecerse de
es esencial informar sistemáticamente de forma preoperatoria a los varias formas. La primera consiste en explorar el diente una vez extraído.
pacientes de lo que puede suceder. A continuación, el cirujano debe Si una sección de hueso está adherida a los extremos de la raíz del
tomar todas las precauciones posibles para evitar lesionar el nervio diente, el cirujano debe suponer que existe una comunicación entre el
durante la extracción. seno y la boca. Si hay poco o nada de hueso adherido a los molares,
también puede existir una comunicación. Algunos autores recomiendan
Lesión de la articulación temporomandibular la prueba de soplar por la nariz para confirmar la presencia de una
comunicación. Esta prueba consiste en pinzar ambas narinas para
Otra estructura principal que puede sufrir un traumatismo durante ocluir la nariz del paciente y pedirle que sople con suavidad a través
un procedimiento de extracción en la mandíbula es la articulación de la nariz mientras el cirujano observa el área de la extracción dental.
temporomandibular (ATM). La extracción de los molares inferiores suele Si existe una comunicación, pasará aire a través del alveolo dental y se
exigir la aplicación de una fuerza considerable. Si la articulación no se observará un burbujeo de sangre en dicha zona. Si no la hay, al soplar
sujeta lo suficiente durante la extracción para contrarrestar las fuerzas, de forma forzada se puede crear la comunicación. Es por este motivo
el paciente puede sufrir dolor en esta región, que se evita mediante una que muchos cirujanos creen que en estas circunstancias no habría que
fuerza controlada y una sujeción adecuada de la mandíbula. Morder realizar la prueba.
una cuña en el lado contralateral puede proporcionar un equilibrio Después de haber establecido el diagnóstico de comunicación oroan-
adecuado de fuerzas para que no se produzcan lesiones (cuadro 11-7). El tral, o si existe una sospecha firme, el cirujano debe intentar deter-
cirujano o el ayudante también deben sujetar la mandíbula sosteniendo minar su tamaño aproximado porque el tratamiento depende de las
su borde inferior. Si el paciente refiere dolor en la zona de la ATM justo dimensiones de la abertura. Una abertura pequeña puede agrandarse
después del procedimiento de extracción, el cirujano debe recomendar el si se palpa con una sonda, por lo que si no se ha extraído hueso con el
uso de calor húmedo, el descanso de la mandíbula, dieta blanda y 600- diente es probable que la comunicación tenga un diámetro de 2 mm o
800 mg de ibuprofeno cada 4 horas durante varios días. Los pacientes menos. Sin embargo, si se ha extraído un fragmento bastante grande de
que no toleren los antiinflamatorios no esteroideos pueden tomar 500- hueso junto con el diente, el tamaño de la abertura será apreciable. Si la
1.000 mg de paracetamol. comunicación es pequeña (2 mm o menos de diámetro) no es necesario
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 Prevención y tratamiento de las complicaciones de la extracción Capítulo | 11 |

Cuadro 11-9 Prevención de la hemorragia postoperatoria

1. Disponer de los antecedentes hemorrágicos.

2. Utilizar una técnica quirúrgica atraumática.
3. Realizar una hemostasia adecuada en la cirugía.
4. Dar unas instrucciones excelentes al paciente.

Figura 11-11 Se suele realizar una sutura en ocho para mantener en su

sitio un fragmento de celulosa oxidada en el alveolo dental.
crónica justifica la derivación a un cirujano oral maxilofacial para el
tratamiento definitivo (v. cap. 20).
La mayoría de las comunicaciones oroantrales tratadas con los mé-
un tratamiento quirúrgico adicional. El cirujano debe tomar medidas todos que se han recomendado en los párrafos anteriores cicatrizan
para asegurar la formación de un coágulo de sangre de alta calidad en el sin complicaciones. Los pacientes deben controlarse durante varias
alveolo y a continuación aconsejar al paciente que adopte precauciones semanas para asegurar que se ha producido la cicatrización. Incluso los
sinusales para evitar la movilización de dicho coágulo. pacientes que vuelven en unos días con una pequeña comunicación
Las precauciones sinusales están dirigidas a evitar los incrementos suelen cicatrizar de forma espontánea si no existe una sinusitis maxilar.
o aumentos de la presión de aire en el seno maxilar que podrían des- En estos pacientes se llevará a cabo un control minucioso y se remitirán
plazar el coágulo. Se debe advertir a los pacientes que eviten sonarse a un cirujano oral maxilofacial si la comunicación persiste más de 2 se-
la nariz, los estornudos violentos, succionar por una pajita, así como manas. En estos casos, lo más habitual es que el paciente notifique el
fumar cigarrillos o en pipa. Hay que aconsejar a los fumadores que goteo hacia la nariz de líquidos provenientes de la boca. El cierre de las
no puedan dejar de fumar (incluso temporalmente) que lo hagan fístulas oroantrales es importante porque el aire, el agua, la comida y
en pequeñas aspiraciones y no en caladas profundas, para evitar los las bacterias pasan de la cavidad oral al seno, lo que suele provocar una
cambios de presión. sinusitis crónica. Además, si el paciente usa una prótesis dental superior
El cirujano no debe palpar a través del alveolo el interior del seno con completa, se rompe el sello de la succión y entonces se ve afectada la
una legra dental ni con un elevador de ápices. Es posible que el hueso del retención de la prótesis.
seno se haya extraído sin dejar una perforación de la mucosa sinusal. Si
se palpa el alveolo con un instrumento, se puede causar una laceración
innecesaria de la membrana. La palpación de la comunicación también HEMORRAGIA POSTOPERATORIA
puede introducir cuerpos extraños, incluidas bacterias, en el seno, lo
que complicaría aún más la situación. Por tanto, dicha palpación está La extracción dental es un procedimiento quirúrgico que supone un
contraindicada. gran reto para el mecanismo de hemostasia del cuerpo, debido a varios
Si la abertura entre la boca y el seno tiene un tamaño moderado motivos: 1) los tejidos de la boca, el maxilar y la mandíbula son muy
(de 2 a 6 mm) se deben tomar medidas adicionales. Para asegurar el vascularizados; 2) la extracción de un diente deja una herida abierta,
mantenimiento del coágulo de sangre en la zona se coloca una sutura con exposición de los tejidos blandos y el hueso, por donde se produce
en ocho sobre el alveolo dental (fig. 11-11). Algunos cirujanos también un goteo y una hemorragia adicionales; 3) es casi imposible aplicar
aplican sustancias estimuladoras de la coagulación, como esponja de apósitos con la suficiente presión y lograr un cierre hermético para
gelatina en el alveolo antes de suturarlo. También hay que advertir al evitar una hemorragia adicional durante la cirugía; 4) los pacientes
paciente que tome precauciones sinusales. Por último, se deben pres- tienen una tendencia inconsciente a explorar el área de la cirugía con la
cribir varias medicaciones para reducir el riesgo de sinusitis maxilar. lengua y en ocasiones desplazan los coágulos de sangre, lo que inicia una
Se prescribirán antibióticos (por lo general, amoxicilina, cefalexina o hemorragia secundaria; la lengua también puede causar una hemorragia
clindamicina) durante 5 días. Además, habría que indicar un aerosol secundaria al crear pequeñas presiones negativas que aspiran el coágulo
nasal descongestionante para retraer la mucosa nasal y mantener la sanguíneo del alveolo; y 5) las enzimas salivales pueden ocasionar la
permeabilidad del ostium. Si se logra dicha permeabilidad y el drenaje lisis del coágulo sanguíneo antes de que se haya organizado y de que
del seno es normal, será menos probable que aparezca una sinusitis haya crecido tejido de granulación en su interior.
maxilar o una infección del mismo. En ocasiones también se recomien- Como sucede con todas las complicaciones, la prevención de la
da un descongestivo oral. hemorragia es la mejor forma de tratar este problema (cuadro 11-9). Uno
Si la abertura del seno es grande (7 mm o más), el cirujano debe de los factores principales para esta prevención es elaborar un historial
pensar en reparar la comunicación sinusal con un colgajo. Para esto médico exhaustivo del paciente por lo que se refiere a los problemas de
suele ser necesario derivar al paciente a un cirujano oral maxilofacial, coagulación que pudieran existir. Hay que preguntar meticulosamente
porque la creación de un colgajo y el cierre de una apertura sinusal al paciente acerca de posibles antecedentes de hemorragia, sobre todo
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son procedimientos complejos que requieren formación especial y después de una lesión o intervención quirúrgica, porque en caso de res-
experiencia. puestas afirmativas se deben realizar esfuerzos especiales para controlar
El colgajo más utilizado para las aperturas pequeñas es el bucal. Esta la hemorragia (v. cap. 1).
técnica moviliza el tejido blando de la boca para cubrir la abertura y ha- Lo primero que debe preguntarse al paciente es si ha tenido algún
cer un cierre primario. Se debe realizar lo antes posible, preferiblemente problema hemorrágico con anterioridad. Hay que preguntar sobre las
el mismo día en que se produjo la abertura. Suelen ser necesarias las hemorragias después de extracciones dentales previas o de otras inter-
mismas precauciones sinusales y medicaciones (v. cap. 20). venciones quirúrgicas, o bien hemorragias persistentes tras laceraciones
Las recomendaciones que se acaban de describir son válidas para accidentales. El cirujano debe escuchar con atención las respuestas del
los pacientes sin enfermedad sinusal preexistente. Si se produce una paciente a estas preguntas, porque lo que el paciente considere «persis-
comunicación, es esencial que el dentista pregunte de forma específica tente» en realidad puede ser lo normal. Por ejemplo, es corriente que
por los antecedentes de sinusitis y de infecciones sinusales. Si el paciente un alveolo sangre levemente durante las primeras 12-24 horas tras la
tiene antecedentes de enfermedad sinusal crónica, incluso las pequeñas extracción. Pero si el paciente relata un episodio de hemorragia persis-
comunicaciones oroantrales pueden cicatrizar mal y dar lugar a una co- tente durante más de un día o que requirió una atención especial por
municación oroantral crónica y una posible fístula. Por tanto, la parte del cirujano, el grado de sospecha debería aumentar de forma
creación de una comunicación oroantral en los pacientes con sinusitis sustancial.
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