TRATAMIENTO ORTOQUIRURGICO COMBINADO.

TRATAMIENTO ORTODONCICO PREQUIRURGICO.

La mayora de los pacientes que tienen deficiencia mandibular lo suficientemente severa
como para garantizar intervencin quirrgica tambin tienen problemas dentoalveolares que
requieren tratamiento ortodncico. En la mayora de los casos, el tratamiento ortodncco y
el quirrgico se requieren para un resultado satisfactorio.
Es importante que el cirujano y el ortodoncista estn juntos desde el inicio para el
diagnstico y planeacin del tratamiento. Ambos deben apreciar totalmente la deformidad.
Ambos deberan tambin considerar las alternativas quirrgicas as como qu movimiento
dental ortodncico puede ofrecerse al paciente. Un plan de tratamiento detallado debera
escribirse, incluyendo definicin especfica de qu movimiento dental ortodncico se va a
hacer antes de la ciruga; cmo el aparato ortodncico ser usado para la fijacin quirrgica;
y qu movimiento dental ortodncico ser requerido para terminar el caso despus de la
ciruga. Es importante que el cirujano y el ortodoncista entiendan en el inicio cmo ser
usado el aparato ortodncico en la fijacin quirrgica, porque esto bien puede influir la
forma en que el aparato ortodncico es configurado.
Tres tipos mayores de problemas dentoalveolares que requieren de tratamiento
ortodncico frecuentemente acompaan a la deficiencia mandibular esqueltica. Estos son:
1. Malalineacin de los dientes dentro del arco dental, consistiendo de apiamiento e
irregularidad de los dientes o protrusin de los dientes fuera del hueso de apoyo. En
muchos casos,
hay alguna compensacin dental para la deficiencia esqueltica,
consistiendo de protrusin hacia delante de los dientes incisivos mandibulares. Esto
puede manejarse con retraccin ortodncica de los incisivos en protrusin, o
quirrgicamente, al aumentar la barbilla. Es importante que la posicin de los dientes
dentro del arco y su relacin al hueso de soporte sean considerada cuando la alineacin
dental se estudia por el ortodoncista y el cirujano.
2. Ancho deficiente del arco maxilar. Aunque puede no haber crossbite posteriormente con
la mandbula en su posicin retruda, frecuentemente una tendencia de crossbite aparece
mientras la mandbula se avanza.
3. Overbite profunda, con una curva acentuada de Spee debido a la elongacin de los
incisivos mandibulares o al subdesarrollo vertical del segmento premolar del arco. La
posicin de los dientes interacta con la posicin vertical de los mandibulares. En
pacientes que tienen un patrn esqueltico de deep bite la curva acentuada de Spee
usualmente se debe a la falta de erupcin de los premolares. En estos pacientes, el plano
mandibular es bastante plano y casi paralelo con los planos oclusal, paladar y de base
craneal. La extrusin de los premolares entonces se desea para nivelar la curva de Spee.
Una deep bite de apariencia similar y una curva similar de Spee puede tambin
encontrarse en pacientes que tienen un ngulo del plano mandibular ligeramente
acentuado, pero en este caso, el sobredesarrollo vertical de los incisivos mandibulares se
observa, y la correccin apropiada requerira intrusin del segmento incisivo.
Un principio general del tratamiento es que es preferible hacer tanto con la ortodoncia
como sea posible despus de la ciruga, pero la mayora de los pacientes con los problemas

citados arriba requiere preparacin ortodncica antes de la intervencin quirrgica. Una

regla general es que el movimiento dental en el plano de espacio anteroposterior,
especialmente en lo que tiene que ver con la manipulacin ortodncica de los sitios de
extraccin, debera hacerse antes a la ciruga. La intrusin ortodncica de los dientes debe
hacerse antes de la ciruga. Intrusin significante puede requerir terapia quirrgica ms que
ortodncica, aunque los dientes pueden intruirse con la mecnica ortodncica. La extrusin
de los dientes, por otro lado, puede hacerse ms fcilmente despus de la ciruga, y el
movimiento ortodncico puede diferirse. Para la mayor parte, el movimiento dental en el
plano de espacio transverso o crossbite puede diferirse hasta despus de la ciruga, y el
hecho es que es ms simple corregir corssbites menores y obtener posicionado transverso
detallado de los dientes despus de que las relaciones mandibulares se hayan corregido.
Estos principios se discuten ms completamente en el captulo 6.
En el caso especfico de planear el tratamiento para pacientes con deficiencia mandibular
esqueltica cuyos mandibulares sern quirrgicamente avanzados, es posible que nuevas
relaciones anteroposteriores de los incisivos maxilares y/o mandibulares sern necesarias
para ser establecidas. Esto debera hacerse en una fase de tratamiento ortodncico que
precede la ciruga. Es importante que las irregularidades de los dientes sean corregidas para
que el arco est colocado en buena alineacin y la posicin anteroposterior deseada de los
incisivos sea establecida. Puesto que esta fase del tratamiento usualmente implica corregir
alguna compensacin dental para la deformidad esqueltica, el movimiento dental
frecuentemente es justo lo opuesto de lo que sera intentado en el tratamiento ortodncico
tradicional.
Puede ser necesario extraer premolares mandibulares y retraer los incisivos mandibulares
como parte de la preparacin quirrgica. Para este tiempo, esto hace la overlap horizontal
peor. La retraccin mxima de los dientes anteriores mandibulares antes de que la mandbula
sea avanzada, con todo, permite correccin esqueltica adicional en el tiempo de la
operacin. Esto significa que una barbilla de contorno deficiente ser aumentada ms por el
avanza mandibular que lo que de otro modo sera posible. Puesto que la barbilla puede ser
tambin aumentada por genioplasta, la decisin en cuanto a cunto los incisivos inferiores
van a ser retrados se relaciona a si la genioplasta ser hecha adems del avance mandibular.
Como principio general, al menos que los dientes estn en una relacin razonable a su hueso
de soporte, los segmentos esquelticos y dentoseos no pueden ser posicionados en una
relacin satisfactoria en la ciruga. La correccin ortodncica de la compensacin dental para
la deformidad esqueltica debe realizarse para obtener un resultado satisfactorio para
muchos pacientes.
Otro factor debe considerarse al planear la posicin prequirrgica de los incisivos antes
del avance mandibular. Este es el movimiento dental que ocurre inmediatamente despus de
la ciruga, mientras el paciente est en fijacin intermaxilar pero antes de que ocurra el
sanado del hueso. Estudios pro MCNeill y colaboradores en la Ude Washington, usando
implantes metlicos para registrar la posicin mandibular, han mostrado que la mandbula se
retrae de 1 a 4mm en las semanas inmediatamente despus de la ciruga. Esto ocurre a pesar
de fijacin intermaxilar adecuada, y sin cambiar las relaciones dentales(fig. 10-31). El
movimiento dental ortodncico debe tener lugar para mantener la relacin dental, y esto es
lo que sucede. La denticin mandibular se desliza hacia delante en la mandbula,
incrementando la prominencia de los incisivos inferiores. Al mismo tiempo, la denticin
mandibular se retrae, disminuyendo la prominencia de los incisivos maxilares. Este

reposicionado incisivo postquirrgico aparentemente ocurre con todos los tipos de avance
mandibular, aunque puede ser ms extensivo en pacientes con un alto ngulo del plano
mandibular. En promedio, quiz 2mm de avance incisivo mandibular y retaccin incisiva
maxilar puede esperarse. Por esta razn, los incisivos inferiores deberan retraerse ms que
su posicin ideal de post tratamiento, antes de la ciruga. Los incisivos superiores pueden
dejarse algo prominentes.
El posicionado vertical de los dientes y nivelado de la curva de Spee en el arco mandibular
son quiz los factores ms difciles de entender ya preciar al planear este tratamiento.
Dependiendo de la naturaleza precisa del problema del paciente, tanto la intrusin de los
incisivos mandibulares o extrusin de los premolares mandibulares y los primeros moalres
puede necesitarse. Si el plano mandibular es muy escarpado, para que una tendencia de open
bite esqueltica exista, la intrusin de los segmentos posteriores maixlares junto con el
avance mandibular tambin puede necesitar considerarse. El cambio de la posicin vertical de
los incisivos tambin tiene un impacto en su posicin anteroposterior, puesto que el nivelado
del arco requiere longitud de arco adicional. Por esta razn, puede ser necesario extraer un
premolar mandibular en cada lado, justo para obtener suficiente espacio para nivelar
satisfactoriamente una acentuada curva de Spee.
Si la intrusin ortodncica de los incisivos mandibulares se requiere, la mecnica empleada
debe especficamente disearse para lograr esto. Quiz el mtodo ms efectivo es usar un
arco de depresin auxiliar y evitar usar alambres continuos desde los incisivos a los
premoalres(fig. 10-32). Si la extrusin premolar es colocada contra la intrusin incisiva, como
es el caso con la mecnica de arco continuo tpica, casi seguramente habr ms extrusin
premolar que intrusin incisiva. La mecnica de arco segmentado hace la intrusin
ortodncica mucho ms flexible. Esta mecnica intrusiva debera emplearse antes de la
ciruga. La intrusin por una osteotoma apical al tiempo de la ciruga mandibular puede
tambin considerarse. Si el nivelado por la extrusin de los premolares se desea, se hace
mucho ms fcil despus de la ciruga. En este caso, una tablilla wafer con grosor
considerable en la regin premolar puede usarse, para que la mordida sea abierta en esa
regin inmediatamente despus de la ciruga. La extrusin necesaria para traer los dientes
juntos en estas reas es entonces realizada despus de la ciruga. Es bastante difcil e
innecesario arreglar los dientes preoperativamente para que una interdigitacin perfecta
resulte inmediatamente al tiempo de la ciruga. Casi todos los pacientes requerirn algo de
movimientos extrusivos de los dientes despus de la ciruga para introducirlos en una
interdigitacin apropiada.
Si el avance mandibular resultara de slo crossbites menores, pueden estas ser dejadas
seguramente para correccin ortodncica despus de la ciruga. Varias deficiencias de ancho
esquelticas en la maxila que resultaran en crossbites severas postquirrgicamente, con
todo, deberan corregirse antes o al tiempo de la ciruga. Especficamente, si hay
indicaciones para la expansin paladar, esto debera realizarse en pacientes jvenes al abrir
ortodncicamente la sutura midpaladar antes de la ciruga. En pacientes mayores, la
expansin maxilar quirrgica o una combinacin de osteotomas maxilares laterales y rpida
expansin maxilar pueden tener que usarse para lograr esta misma correccin de ancho(ver
captulo 9 para detalles adicionales).
Las alteraciones en la forma del arco maxilar frecuentemente se necesitan en pacientes
que no requieren de expansin paladar maxilar. La magnitud del cambio es el mayor factor a
determinar si esta parte del tratamiento ortodncico debera hacerse antes de la ciruga o

puede diferirse hasta despus. Frecuentemente el arco maxilar est algo en forma V, para
que la expansin ocurra en los caninos y premolares sea necesaria aunque el ancho molar sea
correcto o casi. Si una cantidad significante de tiempo se requiere para otro movimiento
dental ortodncico preliminar, es sabio expandir elarco maxilar antes de la ciruga.
Ocasionalmente, todo esto se requiere para inclinar los caninos facialmente, lo que puede
hacerse con un aparato removible maxilar con resortes finger. Puesto que un aparato
ortodncico fijo ser necessario colocarse para lograr buen control postquirrgico, con todo,
es usualmente preferible bandear el control maxilar y usar el aparato fijo para lograr la
expansin lateral necesaria en los caninos y la regin premolar.
El objeto de la preparacin ortodncica es arreglar los dientes para que aproxiamdamente
adapten cuando la mandbula sea movida hacia delante. Como otros movimientos dentales en
ortodoncia preparatoria, el efecto inmediato es hacer la oclusin existente peor. Es fcil
checar el progreso hacia las relaciones postoperatorias deseadas al mantener al paciente con
la mandbula hacia delante en una aproximacin de la posicin postquirrgica. Es importante
que tanto el cirujano y el ortodoncista tengan en mente la interaccin entre el posicionado
transverso y vertical de los dientes. La mecnica ortodncica que se usa para corregir la
crossbite posterior es siempre extrusiva, an si elsticos cross no se usan. El llevar los
dientes lateralmente introduce interferencias a lo largo de la lnea de los cspides e
inevitablemetne lleva a algn alargamiento de la dimensin vertical posterior y un posicionado
hacia debajo de la mandbula. Es deseable en pacientes con un problema de deep bite
esqueltico, y este efecto sera buscado como parte del ajuste postquirrgico. Entre ms
escarpado el plano mandibular con el que se comienza, con todo, menos deseable el mtodo
ser. Por eso, en pacientes con alguna clase de tendencia open bite, la correccin open bite
debera realizarse antes de la ciruga, porque la correccin de la crossibte postquirrgica en
estos pacientes har cualquier tendencia open bite peor.
Algunos procedimientos ortodncicos no deberan ser intentados y, de hecho, debera
completamente evitarse antes de la ciruga para deficiencia mandibular. Bsicamente, estos
son los mtodos ortodncicos tradicionalmente empleados para disminuir el overlap
horizontal y vertical de los dientes anteriores. Como hemos mencionado antes, el nivelado del
arco mandibular reducir una excesiva curva de Spee y frecuentemente mejorar la relacin
de overlap horizontal -al hacer al incisivo mandibular hacia delante- al menos que espacio
haya sido creado en el arco por extraccin. Este posicionado hacia adelante es casi siempre
indeseable en la preparacin del avance mandibular. El uso de elsticos maxilares inferiores
clase II para reducir el overlap horizontal tambin produce posicionado hacia delante del
incisivo inferior. Adems, los elsticos clase II causar la extrusin vertical del segmento
maxilar anterior, tendiendo a extruir los dientes desde el alveolo y desde detrs del
posiblemente ya acortado labio superior. Si cualquier retraccin prequirrgica de los dientes
maxilares anrteriores se re1uiere, los elsticos clase II deberan evitarse y el uso de
mtodos ortodncicos como headgear de high pull, debera considerarse. Los elsticos clase
II pueden ser tiles para obtener posicionado dental final postoperativamente, pero an
entonces, debera tenerse cuidado de monitorear la altura dentoalveolar maxilar y la relacin
del labio superior al borde incisal de los incisivos maxilares. La elongacin vertical del
segmento incisivo maxilar puede ser un componente significante en el problema esttico
total.
Finalmente, otro tipo de movimiento dental puede necesitarse preoperativamente. Cuando
una osteotoma se necesita para reposicioanr un segmento dentoseo, como por ejemplo

cuando la intrusin de los incisivos mandibulares elongados se va a hacer quirrgicamente por

la magnitud del movimiento requerido, puede ser deseable para ortodoncista reposicionar los
dientes para asegurarse de que haya suficiente espacio libre entre ellos para el corte de
osteotoma. Cuando es necesario cortar entre races cercanamente espaciadas, dos
alternativas existen: hacer el corte y correr el riesgo de daar uno o ambos dientes, o mover
las races ortodncicamente para facilitar la ciruga. Obviamente, lo segundo es preferible.
De nuevo, se enfatiza que el tratamiento ortodncico prequirrgico se hace slo cuando es
necesario para permitir al cirujano producir cambios dentales, esquelticos y faciales
ptimos, y permitir al ortodoncista preparar el caso para la terminacin fcil sin
complicaciones. No debera hacerse intento por presentar al cirujano un caso que estar
ortodncicamente completo antes de la correccin quirrgica.

USANDO EL APARATO ORTODONCICO PARA FIJACION QUIRURGICA.

Mientras el tiempo de la ciruga se acerca, despus de que los arcos maxilares y
mandibulares del paciente han sido nivelados y alineados y los dientes anteriores maxilares y
mandibulares apropiadamente posicionados sobre el hueso alveolar de apoyo, las bandas y
brackets ortodncicos pueden usarse para fijacin intermaxilar. Las bandas deben encajar
bien y deben ser cementadas seguramente para excluir el soltarse durante la fijacin
intermaxilar. El aparato edgewise lleva bien a la estabilizacin quirrgica como se describe
en el subsecuente(falta la pg. 753).
(contina pg. 754) postoperatoriamente, o emplear sobrecorreccin mnima(1 a 2mm). La
situacin es diferente para el avance mandibular en pacientes con un ramus corto y
tendencia de open bite esqueltica, y esta circunstancia especial se discute abajo por
Poulton.

TRATAMIENTO ORTODONCICO POSTQUIRURGICO.

Cuando el sanado quirrgico se completa lo suficiente como para que el paciente reasuma la
funcin mandibular, usualmente 5 a 8 semanas postoperatoriamente, el wafer interoclusal es
removido y ligado al arco inferior. Durante el da, se instruye al paciente a funcionar en la
tablilla que ha sido previamente ajustada en un articulador. Elsticos ligeros de
entrenamiento se usan en la noche postoperatoriamente por una semana o dos. Si la relacin
oclusal permanece estable, el uso de elsticos de noche se disminuye progresivamente hasta
que finalmente los elsticos son completamente descontinuados. Si no hay evidencia clnica
de cambio oclusal durante las siguientes 1 o 2 semanas, los alambres de estabilizacin pueden
removerse y el tratamiento ortodncico comenzado.
Es crticamente importante en esta etapa que el paciente no sea dejado sin una oclusin
estable o elsticos de entrenamiento ligeros como parte del rgimen de tratamiento
ortodncico. Tpicamente, cuando los alambres de estabilizacin ortodncica se remueven,
alambres ortodncicos de trabajo ligeros y redondos con lazos omega para la adherencia
elstica se colocan(arcos .016 dentales con lazos en las reas donde los dientes no estn en
contacto vertical, por ejemplo). El paciente inmediatamente es colocado en una combinacin
de elsticos cross y verticales, con una ligera direccin clase II de tiro, para traer a los

dientes en completa interdigitacin.

La importancia de estos elsticos en el perodo de postfijacin inmediata no puede
sobreenfatizarse. Esta es una etapa crucial del tratamiento. Al menos que los elsticos se
usen continuamente mientras la interdigitacin final se logra, es posible que cambio
considerable no controlable ocurra. Esto es por qu es importante para el aparato
ortodncico sea colocado en su lugar y listos para su uso inmediatamente despus de la
ciruga.
Si la extraccin de los dientes ha sido necesaria antes de la ciruga, los espacios de
extraccin deberan cerrarse o casi antes de la ciruga. No es necesario para el ortodoncista
completar el emparalelado de las races en los sitios de extraccin preoperativamente. Esto
puede lograrse expeditamente en la fase postquirrgica del tratamiento ortodncico. Las
metas del tratamiento en esta fase deberan ser corregir irregularidades menores en la
oclusin en los planos de espacios transverso y vertical para cerrar cualquier espacio residual
pequeo en el arco, para obtener emparalelado radicular apropiado, y detallar la oclusin
generalmente.
El uso de elsticos ligeros debera continuar en base de tiempo completo hasta que se
logre una buena oclusin. Como regla general, el aparato ortodncico debera permanecer en
lugar por al menos 2 a 3 meses despus de reasumir la funcin mandibular, para que cualquier
tendencia de recada leve pueda ser controlada. Frecuentemente lleva varios meses despus
de la ciruga el lograr una situacin realmente estable. En ese punto, si las metas del
tratamiento ortodncicas se han cumplido, el aparato puede removerse y retenedores
ortodncicos apropiados colocarse.
El diseo de los retenedores se determina por el movimiento dental ortodncico durante el
tratamiento del caso y se influye poco si acaso por el proceso quirrgico. Las tendencias de
recada ocurren casi enteramente como cambios en las relaciones dentoalveolares. Una vez
que el sanado ha ocurrido, los segmentos seos manipulados quirricamente son estables.