Plan de tratamiento en Ortodoncia y Ortopedia Maxilar

Jelsyka Quirós C, Odontólogo , egresada de la Universidad Central de Venezuela

Oscar Jesús Quirós C, estudiante de Odontología de la Universidad Central de Venezuela.

Oscar Quirós A. Profesor titular, Jefe de la Cátedra y Coordinador del postgrado de Ortodoncia de la
Universidad Central de Venezuela.(2006-2009)

Para efectos de referencia bibliográfica este trabajo debe ser citado de la siguiente manera:
Quirós-C. J., Quirós-C. O., Quirós-A.O.

"Plan de tratamiento en Ortodoncia y Ortopedia maxilar."

Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatria "Ortodoncia.ws" edición electrónica febrero 2010. Obtenible en:
………
www.ortodoncia.ws. Consultada, / /

RESUMEN: 
Luego del diagnóstico , el plan de tratamiento es quizás la etapa más importante de un tratamiento ortopédico u Ortodóncico, donde
deben ser tomados en cuenta factores diversos como: posiciones dentarias, relaciones interoclusales, anclaje, edad y expectativas del
paciente para el tratamiento, su higiene bucal y sus posibilidades económicas y la retención final de los dientes en posición. En este
artículo recreamos los distintos parámetros que deberían ser analizados para la elaboración de un apropiado plan de tratamiento en
Ortodoncia my Ortopedia buco-facial

ABSTRACT:
After the diagnosis, treatment plan is perhaps the most important stage of orthopaedic or orthodontic treatment, which must be taken
into account various factors such as: tooth positions, inter-oclusal relations, anchorage, age and expectations of the patient to
treatment, oral hygiene and their economic possibilities and final retention teeth in position. This article recreate some parameters that
should be analyzed for the elaboration of an appropriate treatment planning in dento-facial orthopedics or orthodontics.

RESUMO:
Após o diagnóstico, plano de tratamento é talvez a fase mais importante do tratamento ortopédico ou ortodontia, que deve ser tidos
em consideração, vários fatores, tais como: posições dentárias, relações inter-occlusal, ancoragem, idade e expectativas do paciente
ao tratamento, higiene bucal e suas possibilidades econômicas e retenção final de dentes na posição. Este artigo recriar alguns
parâmetros que devem ser analisados para a elaboração de um planejamento adequado do tratamento em ortopedia dento-facial ou
ortodontia.
Luego del diagnóstico una de las etapas más importantes del tratamiento ortodóncico es la planificación del
tratamiento, para realizar un buen plan de tratamiento se requiere el ordenamiento adecuado de la información
obtenida del paciente y sus análisis.

Paso 1.- Diagnóstico ortodóncico

Comenzamos nuestro plan de tratamiento desde la recolección de la información pertinente al diagnóstico
ortodóncico, para ello vamos a dividir ese diagnóstico en tres fases, la primera consiste en la recolección de la
información que será reflejada en la historia clínica del paciente: la anamnesis, antecedentes familiares,
antecedentes personales, estudio visual y fotográfico extraoral e intraoral, estudio y análisis de los modelos,
estudio radiográfico y los análisis cefalométricos requeridos y ocasionalmente algunos otros estudios
necesarios en determinados pacientes, como estudio de la radiografía de la mano para la determinación de la
edad carpal o estudio de las vertebras cervicales para determinación de etapa de maduración esquelética del
paciente, estudios genéticos, tomográficos para articulación temporo-mandibular etc.

Una vez obtenidos los datos necesarios debemos procesar esta información de manera coherente que nos
permita agrupar las características encontradas en cada uno de los estudios realizados de manera que nos
oriente a determinar con exactitud el tipo de maloclusión que presenta el paciente y sus características
particulares y cuál es la etiología de las mismas.

Es frecuente observar que en pacientes Clase II con un ANB aumentado , no es tomado en cuenta la posición
real de los maxilares y hay una gran tendencia a la colocación de aparatos funcionales para propulsar el
crecimiento o adelantamiento mandibular, y en muchos casos esa decisión ha sido errada por haber obviado
los análisis necesarios que pudieran determinar que el problema del paciente más que una deficiencia
mandibular puede ser una posición adelantada del maxilar, cuya etiología pudiera deberse a algún tipo de
componente fisiológico como presencia de obstrucciones en las vías respiratorias altas acompañadas de una
respiración bucal y/o hábitos de succión de dedo, así pues que el diagnóstico es pieza fundamental para la
solución de los problemas de maloclusiones en nuestros pacientes y no debemos desdeñar ningún esfuerzo en
obtener el diagnóstico más preciso ya que de ello puede depender el éxito o fracaso de nuestro tratamiento.

Paso 2.- Lista de problemas

Para la elaboración de la lista de los problemas debemos jerarquizarlos en orden de severidad y prioridad de
tratamiento, esto nos permitirá establecer un adecuado plan de tratamiento y con ello la necesidad o no de
realizar exodoncias o de desplazar castamente ¿os molares, etc. dependiendo de los espacios requeridos para
solucionar cada tipo de maloclusión, teniendo en cuenta también los factores externos y sus jerarquización en
el tratamiento, de esta manera un paciente con deficiencia respiratoria por obstrucción de las vías respiratorias
altas requerirá la interconsulta con un profesional de la otorrinolaringología, un paciente con problemas
sistémicos, o con trastornos de deglución o de fonación, requerirá el auxilio de los especialistas que nos
puedan ayudar a coordinar un equipo multidisciplinario en miras a ofrecer el mejor tratamiento posible al
paciente, la eliminación del agente causal debe ser realizada antes de instaurar alguna terapia.

Paso 3.- Los requerimientos de espacio.

Dentro de la propia evolución histórica de los enfoques del tratamiento ortodóncico hemos pasado por etapas
de no extracciones, luego por enfoques eminentemente extraccionistas y en los últimos años hemos pasado
hacia un equilibrio entre las terapias extracionistas y conservadoras, en la actualidad la mayoría de las nuevas
generaciones de ortodoncistas son más cautelosos y se reservan mas en las terapias con exodoncias, cada
día vemos mas que se realizan exodoncias en una sola arcada o en una hemi-arcada, se cuida mas la llave
canina aun cuando la llave molar no sea la ideal, se realizan desgastes interproximales a veces discretos en
otros casos exagerados, sin embargo es la finalización del tratamiento y las características de equilibrio oclusal
las que darán estabilidad final a nuestro tratamiento y no el realizar o no más o menos extracciones de dientes.
(1)

Hay ciertos parámetros que deben ser tomados en cuenta al momento de nuestra planificación:
3.1-Los dientes protruidos: (2,3,4) debemos tener en cuenta que para poder retraer unos incisivos protruidos
vamos a requerir aproximadamente 2 mm de espacio por cada milímetro que deseemos retraer los dientes y
de allí que tengamos necesidad o no de realizar exodoncia de premolares, ya que sabemos que del espacio de
extracción obtendremos en promedio entre 6 y 7,5 milímetros en condiciones de máximo anclaje, esto nos lleva
a considerar otro aspecto importante en la planificación del tratamiento como lo es el anclaje.

3.2- Los dientes apiñados: (1,2,3) El grado de apiñamiento dentario debe ser tomado en consideración para
la planificación del tratamiento, un apiñamiento leve en muchas ocasiones puede ser tratado sin extracciones
mediante la utilización a su debido tiempo del "espacio libre", sin embargo los apiñamientos severos que
presenten mas del ancho de un diente de discrepancia deben ser estudiados cuidadosamente, de allí la
importancia del adecuado diagnóstico en referencia a espacios disponibles y espacios requeridos al igual que
de la medición del ancho mesiodistal de los dientes conocido como "análisis del Bolton"
3.3- El anclaje, se habla de anclaje ligero, moderado, máximo y absoluto. El anclaje ligero es aquel que nos
permite un desplazamiento casi igual de todas las partes involucradas en el movimiento dental, así pues si
estamos desplazando unos dientes hacia distal, los dientes que se oponen a este movimiento podrán tener un
desplazamiento similar hacia mesial. El anclaje moderado como su nombre lo dice permitirá un desplazamiento
un poco menor de los dientes que se oponen al movimiento, el anclaje máximo es aquel que por mecanismos
auxiliares como inclinación distal (tip backs) topes, omegas, auxiliares de anclaje como arcos linguales, barras
transpalatales, arcos con apoyo de Nance etc. Trata de oponer la mayor resistencia al desplazamiento de los
pilares que nos sirven como auxiliares de anclaje. Aun cuando no llega a ser un anclaje perfecto es el más
cercano a el mayor anclaje posible. Anclaje absoluto. Se considera como el anclaje ideal, muy difícil de
obtener, los aditamentos que más nos acercan a la obtención del anclaje absoluto son los implantes y micro-
implantes, sin embargo no dan una garantía total de que no exista ningún movimiento adverso.
(5,6,7,8,9,10,11)

Los dientes inclinados, La inclinación de los dientes puede restarnos espacio vital para la corrección de
maloclusiones dentarias y por lo general lo observamos con más frecuencia a nivel de premolares y molares,
se estima que por cada milímetro de inclinación de un diente se pierde la misma cantidad de espacio en el
alineamiento de los dientes, si a esto sumamos los problemas de tipo periodontal que se generan en los
espacios de inclinación, observables radiográficamente, podremos categorizar las inclinaciones en nuestra
planificación. (12)
Los dientes rotados, las rotaciones dentarias son otro de los elementos a tener en cuenta al planificar nuestro
tratamiento, debe considerarse el espacio en cada movimiento dentario que realicemos, las rotaciones
presentan diferentes característica en los dientes anteriores a los dientes posteriores, los dientes anteriores
ocupan un espacio menor cuando están rotados al que necesitan para su alineación, se estima que cada
milímetro de rotación, habrá un milímetro de discrepancia en acortamiento en la longitud del arco, lo que
significa que se requerirá un milímetro de espacio por cada milímetro de rotación, al contrario que en los
dientes posteriores los cuales ocupan un espacio mayor cuando están rotados y su desrotación nos proveerá
un espacio adicional para el alineamiento de los dientes.

La relación molar y la relación canina, para que un tratamiento tenga estabilidad oclusal en el tiempo, debe
reunir unos requisitos mínimos indispensables, entre ellos tenemos la ubicación de los caninos en relación de
Clase independientemente de la relación molar obtenida. Por otra parte, para que la relación molar sea estable
se requiere que obtengamos una relación completa ya sea de Clase I , Clase II o de Clase III y en base a esto
necesitaremos mesializar o distalizar los molares para obtener esa relación estable de intercuspidación que
nos permita obtener una oclusión estable en el tiempo.
La curva de Spee, otro de los factores que deben tenerse en cuenta al nivelar los dientes es la curva de Spee
ya que dependiendo de su profundidad podremos observar mordidas más o menos profundas cuando la
profundidad de la curva de Spee es mayor puede recidivar con mayor facilidad un tratamiento donde hallamos
realizado retracción maxilar por el contacto más lingual de los dientes en oclusión, por cada milímetro que
deseemos nivelar la curva requeriremos la misma medida de espacio, o visto de otra forma por cada milímetro
que nivelemos la curva pueden protruirse los dientes en la misma proporción, por lo que deben tomarse las
previsiones necesarias.

3.8-Las mordidas cruzadas posteriores, La evaluación transversal de los maxilares es indispensable por las
implicaciones en el desarrollo de los mismos y las implicaciones respiratorias que pudieran tener sobre la
deficiencia o incremento del espacio de la cavidad nasal, los huesos palatinos, el paladar blando y hasta
desviaciones del septum nasal. En las mordidas abiertas, y la resolución de apiñamientos dentarios.
4.- Las alternativas de tratamiento: Una vez jerarquizados los problemas podremos realizar una planificación
del tratamiento, lo primero que debemos tomar en cuenta es la edad del paciente, en pacientes en dentición
mixta temprana y en fases de crecimiento activo las terapias de exodoncias guiadas y de ortopedia dentofacial
son por regla general las mas indicadas, en los casos de pacientes en dentición mixta avanzada o dentición
permanente las alternativas por regla general son distintas y pueden ir desde los tratamientos con desgastes
ínterproximales pasando por las extracciones de los premolares hasta la intervención quirúrgica de los
maxilares.

Pueden contemplarse las diversas técnicas y las mecánicas indicadas en cada una de ellas o la utilización de
técnicas hibridas con o sin extracciones. Las alternativas de tratamiento son diversas y adecuadas a cada
paciente en particular, para ellos debemos tener en cuenta factores como:

Expectativas del paciente: Una de las preguntas de rigor antes de establecer un plan de tratamiento es
conocer las expectativas del paciente, muchas veces vemos los registros de un paciente, sus modelos , sus
estudios radiográficos y cefalométricos y pensamos, "este paciente debería realizarse una cirugía de tal o cual
tipo" pero al consultar al paciente cuáles son sus expectativas nos encontramos que a él no le preocupa tener
una deficiencia de mentón o un exceso maxilar moderado y su motivo de consulta es "porque tengo un colmillo
encaramado" o "porque tengo este diente torcido" y es lo que él desea que se le corrija, aun cuando nuestra
obligación consiste en informarle cuales son los problemas que detectamos, no podemos obligarle a seguir
nuestro parecer, pero si a recomendarle la mejor técnica para obtener los mejores resultados que puedan
satisfacer sus expectativas.

Edad del paciente: La edad del paciente es un factor de importancia en la implementación de un plan de
tratamiento, los dientes en pacientes jóvenes responden por regla general más rápido a los movimientos que
en los pacientes adultos, ya que no es igual guiar a un diente en su proceso de erupción hasta su sitio, que
tener que moverlo hasta una nueva posición después de haber erupcionado, igualmente los pacientes en edad
de crecimiento responden más favorablemente a las terapias miofuncionales que los pacientes con poco o
ningún potencial de crecimiento.

Tipo de movimiento requerido: puede ir desde un simple movimiento de inclinación realizado con

aparatología removible hasta un movimiento complejo de torque o de traslación en masa realizado con
aparatos fijos. Y ello va a depender del diagnóstico adecuado de los problemas del paciente.

Las características de higiene bucal del paciente. Los pacientes con limitaciones motoras para el cepillado
e higiene, o con compromisos serios de tipo periodontal que no conserven una buena higiene bucal, no son
buenos candidatos a ser tratados con aparatos fijos, ya que estos facilitan el acumulo de placa y restos
alimenticios, en este tipo de pacientes pueden ser usadas terapias alternativas como aparatos removibles y
aparatos mio-funcionales como los trainers y mio-brace.

Posibilidades económicas del paciente: debemos tener en cuenta que no todos los pacientes tienen las
posibilidades económicas de costearse un tratamiento correctivo con aparatología fija por los altos costos que
este tipo de tratamiento que esto conlleva, por mejor voluntad que pueda tener el ortodoncista los costos de los
materiales a veces son inalcanzables para algunos estratos de la población, sin embargo el uso de aparatos
removibles puede ser una alternativa viable para estos casos y el tratamiento temprano de las maloclusiones
con este tipo de aparatos puede llegar a solucionar el problema a niveles satisfactorios, minimizando la
necesidad de usar aparatos fijos o creando oclusiones aceptables que permitan un buen funcionamiento del
sistema masticatorio con una aceptable calidad estética. Es por esto que la preparación del odontólogo general
y del odontopediatra en este campo es indispensable para solucionar los problemas de maloclusiones en los
estratos más pobres de nuestra población.

El consentimiento del paciente: al paciente debe suministrársele suficiente información acerca de sus
problemas , de las alternativas de tratamiento y de los riesgos implícitos en cualquier tratamiento de
ortodoncia, de esta manera el decidirá de manera voluntaria y sin coacciones el tipo de tratamiento que desee
realizarse, además de esto los profesionales de salud que trabajan en actividades docentes y deseen utilizar
los registros de sus pacientes con fines educativos o de investigación deben solicitar al paciente un
consentimiento informado que autorice al profesional al uso de ese material.

La retención final del tratamiento: dentro de la planificación del tratamiento el paciente debe ser informado
de la necesidad del uso de una retención de los movimientos para garantizar la durabilidad de los resultados
obtenidos.
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