Revista Mexicana de Ortodoncia

Vol. 7, Núm. 4 Octubre-Diciembre 2019.

pp 236-246

CASO CLÍNICO

Tratamiento de corrección clase II con extracciones de

segundos molares superiores: reporte de caso clínico
Florencia Sánchez Ochoa,* Tania Elizabeth Mejía Ávalos,§ Jacqueline Adelina Rodríguez-Chávez,¶
Daniel Villanueva Betancourt,¶ Mónica Covarrubias Guitrón¶

* Alumna de la Especialidad en Ortodoncia.

§
Egresada de la Especialidad en Ortodoncia.
¶
Profesor de la Especialidad en Ortodoncia.

Departamento de Clínicas Odontológicas Integrales. Centro Universitario de Ciencias de la Salud. Universidad de Guadalajara. México.

RESUMEN Palabras clave: Extracción de segundos molares, clase II, extrac-

ción de premolares, distalización de molares.
Introducción: En algunas ocasiones, las extracciones de premo-
lares no son suficientes para corregir el apiñamiento severo, el INTRODUCCIÓN
excesivo overjet, la clase II molar y el perfil protrusivo, por lo que
se sugieren las extracciones de los primeros o segundos molares,
siempre y cuando observemos la presencia de los terceros molares En ocasiones, en los tratamientos de clase II, la
con anatomía y condiciones adecuadas. Objetivos: Corrección de extracción de premolares, ya sea primeros o segun-
la clase II y el apiñamiento severo, por medio de extracciones de dos, no es suficiente para aliviar el apiñamiento se-
los cuatro primeros premolares, y de los segundos molares supe-
riores. Reporte de caso: Paciente masculino de 14 años de edad,
vero y permitir la retracción del sector anterior y la
con base en el análisis de sus estudios esqueletales, dentales y de corrección de la línea media. La extracción por sí
tejidos blandos se diagnosticó una clase II esqueletal por protru- sola no corrige el overjet excesivo, la relación cla-
sión maxilar y retrusión mandibular, con un patrón de crecimiento se II molar ni el perfil protrusivo, ya que el espacio
vertical. Se realizaron extracciones de los primeros premolares su-
periores e inferiores, con el objetivo de liberar el apiñamiento. Ade-
generado por éstas se consume únicamente en la
más, se extrajeron los segundos molares superiores, para facilitar la corrección de la discrepancia de espacios.1,2 Algu-
distalización de los primeros molares superiores y obtener espacio nos autores han sugerido extracciones de dientes
extra para la corrección de la sobremordida horizontal. Se coloca- diferentes a los bicúspides como alternativa para los
ron brackets MBT slot 0.22”, siguiendo la secuencia del tratamiento
ortodóncico. Resultados: Con el tratamiento se mantuvo el perfil de
tratamientos de ortodoncia. La incidencia de dichas
manera estable y dentalmente se obtuvo la clase I canina y molar. extracciones es de 15%, incluida la extracción de los
Se consiguió una correcta sobremordida vertical y horizontal, así primeros molares permanentes.3 Por esta situación,
como líneas medias centradas. Se establecieron las guías anterior en 1938 las extracciones de los segundos molares
y canina, y se logró liberar el apiñamiento. Conclusiones: Las ex-
tracciones de molares, ya sean primeros o segundos, son una alter-
permanentes fueron sugeridas como alternativa de
nativa en casos de clase II con apiñamiento severo, perfil protrusivo tratamiento a la corrección de la clase II.4 Entre las
y overjet excesivo, siempre y cuando se lleve un control del caso y ventajas reportadas de extraer los segundos mola-
se mantenga el monitoreo constante de los terceros molares. res superiores, encontramos mayor estabilidad en
el tratamiento, obtención de la clase molar I, reduc-
ción eficiente del overbite profundo, prevención del
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Recibido: Abril 2020. Aceptado: Mayo 2020. aplanamiento excesivo del perfil, corrección del api-
ñamiento severo, facilitar el movimiento distal del
Citar como: Sánchez OF, Mejía ÁTE, Rodríguez-Chávez JA, primer molar, reducción en el tiempo de tratamiento,
Villanueva BD, Covarrubias GM. Tratamiento de corrección clase II con
extracciones de segundos molares superiores: reporte de caso clínico.
poco espacio residual al finalizar el tratamiento de
Rev Mex Ortodon. 2019; 7 (4): 236-246. ortodoncia, y prevenir la impactación de los terceros
molares. Sin embargo, dentro de las desventajas, la
© 2019 Universidad Nacional Autónoma de México, [Facultad de más controversial es una posición inaceptable del
Odontología]. Este es un artículo Open Access bajo la licencia
CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/)
tercer molar, lo que requeriría una segunda fase de
tratamiento. Asimismo, es que se remueva material
www.medigraphic.com/ortodoncia dental en exceso.4,5
Revista Mexicana de Ortodoncia 2019; 7 (4): 236-246
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Booij y colaboradores,6 en 2013, mencionan la ex- cicas, así como la presencia de los terceros molares.8
tracción de los primeros molares como alternativa a La decisión de cuáles y cuántas piezas se extraerán
la corrección de la clase II. Concluyen que se logra deberá tomarse con mucha precaución y deberá estar
una retracción de hasta 2.7 mm de la zona anterior, basada en un buen diagnóstico y plan de tratamiento.
reduciendo 1.4 mm el labio superior y obteniendo un En este artículo se muestra un caso clínico en el
mejor perfil facial. que se realizaron las extracciones de los segundos
Es importante destacar que, al optar por las ex- molares maxilares, además de los cuatro primeros
tracciones de los segundos molares superiores, la premolares, con el objetivo de mejorar las relaciones
distalización del primer molar será necesaria. En la dentales y corregir el apiñamiento severo.
actualidad, el control del anclaje por medio de mi-
croimplantes ha sido efectivo para una gran variedad REPORTE DE CASO CLÍNICO
de movimientos dentales. Los microimplantes ayudan
a la distalización de los molares maxilares y son una Diagnóstico
estrategia favorable en la corrección de la clase II.7
De manera reciente, se han sugerido cuatro situa- Paciente masculino de 14 años de edad que acude
ciones, en las cuales la extracción de los primeros mo- a la Clínica del Postgrado de Ortodoncia de la Uni-
lares permanentes son una buena alternativa, una de versidad de Guadalajara del Centro Universitario de
ellas es el requerimiento de las necesidades ortodón- Ciencias de la Salud, debido a que presentaba incon-

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Figura 1:

A) Fotografías faciales iniciales.

B) Fotografías intraorales
iniciales.

A) Initial facial photographs.

B) Initial intraoral photographs.
 Sánchez OF et al. Corrección clase II con extracciones de segundos molares superiores
238

Figura 2:

Modelos de estudio iniciales.

Initial study models.

formidad con su perfil facial y con la apariencia de sus En la radiografía panorámica se observaron vías
caninos. aéreas superiores y medias permeables, presencia
Funcionalmente el paciente presenta chasquido en de gérmenes en terceras molares y buen trabeculado
articulación temporomandibular (ATM) en ambos la- óseo, así como raíces largas. En la radiografía lateral
dos. Facialmente presenta un biotipo dolicocefálico, de cráneo se trazó la cefalometría de Ricketts en el
tercio medio aumentado, sin asimetrías faciales, perfil programa Dolphin versión 9.0, presentando una clase
convexo, nariz mediana, labio superior corto, incom- II esqueletal por mandíbula retrusiva (Figura 3 y Tabla
petencia labial, presencia de ojeras, sonrisa neutra, 1). También podemos observar estadio 4 de madura-
muestra la totalidad de la cara labial de los dientes ción esqueletal según Lamparski, lo cual indica un re-
anteriores (Figura 1A). manente de crecimiento de 10-25%. Con los resulta-
En el análisis intraoral el paciente presenta clase dos obtenidos en los análisis esqueletales, dentales y
molar II bilateral, clase canina no establecida, denti- de tejidos blandos diagnosticamos al paciente en una
ción permanente, apiñamiento severo superior e in- clase II esqueletal por protrusión maxilar y retrusión
ferior, caninos en supraoclusión, línea media inferior mandibular, con un patrón de crecimiento vertical.
desviada 3 mm a la izquierda, tamaño de dientes lar-
gos y cuadrados, forma de arco ovoide superior e in-
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Objetivos del tratamiento
ferior, mordida cruzada anterior unilateral, overjet 4
mm, overbite 0 mm, rotaciones en órganos dentarios Mejorar el perfil, establecer clase I molar y canina
14, 16, 24, 26, 44, e incisivos superiores e inferiores bilateral, establecer adecuada guía anterior y canina,
proinclinados y protruidos (Figura 1B). El análisis de liberar apiñamiento y obtener adecuado overbite y
modelos presenta una curva de Spee de 2 mm, así overjet.
como una discrepancia de longitud de arco superior
de -16 mm e inferior de -9 mm. También se pue- Alternativa de tratamiento
de corroborar la clase II molar bilateral, así como la
clase canina no establecida y el overjet aumentado Tratamiento quirúrgico para la corrección de la cla-
(Figura 2). se II, el cual no fue aceptado por el paciente.
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Plan de tratamiento y progresión superiores e inferiores y los brackets MBT 0.022” en

ambas arcadas, para iniciar con la fase de alineación
El tratamiento aceptado por el paciente comenzó y nivelación con un arco 0.016” térmico y laceback en
con la extracción de los primeros premolares supe- los cuatro cuadrantes. Se continuó con la colocación
riores e inferiores. Luego se colocaron las bandas del arco extraoral de tracción alta para la distalización
de los primeros molares superiores y se colocaron
los siguientes arcos: 0.016” níquel titanio superior y
Tabla 1: Valores de la cefalometría de Ricketts
0.016” acero inferior. Posteriormente, se colocó un
realizada en el programa Dolphin versión 9.0.
Ricketts cephalometry values performed arco superior coaxial 0.175” y se tomó impresión para
in Dolphin version 9.0 program. la elaboración de una barra transpalatina y trampa lin-
gual, para mantener el primer molar en su posición,
Medida Norma Paciente sin embargo, se observó en las citas posteriores una
ligera mesialización de las molares.
Relación molar (mm) -3 3.5 Se comenzó con la corrección de línea media, uti-
Overjet (mm) 2.5 5.4 lizando una cadena del canino al incisivo central in-
Overbite (mm) 2.5 0 ferior derecho, se ancló el canino al sector posterior.
Extrusión incisivo inferior (mm) 1.2 0
Se tomó una radiografía panorámica para la valora-
Ángulo interincisal 130o 106.8o
ción de las extracciones de los segundos molares
Protrusión incisivo U (mm) 3.5 10 superiores, con el objetivo de facilitar la distalización
Protrusión incisivo L (mm) 1 4.6 de los primeros molares, los cuales habían sufrido
Inclinación incisivo U 28o 45.3o
pérdida de anclaje. Se determinó la extracción de los
L1/A-Po 22o 27.9o
Plano oclusal a Frankfort 5.2o 17.2o
segundos molares superiores y se evaluó el uso del
U6-vertical Pt (mm) 20.3 13.6 arco extraoral; sin embargo, no hubo cooperación del
Convexidad (mm) 0.2 11.1 paciente, por lo que se colocaron microimplantes en
Arco mandibular 31.4o 30o el sector posterior para la distalización de los prime-
FMA 23.1o 40o ros molares y para continuar con el cierre de espa-
Profundidad del maxilar 90o 91.6o cios (Figura 4). Para esto se utilizaron tie-backs su-
Plano facial (NaBa-PtGn) 90o 74.5o periores e inferiores, con un arco 0.016” × 0.022” de
Ángulo facial 89.4o 80.3o acero. En citas posteriores se colocaron sliding jigs
Localización porión (mm) -38.6 -31.4 para apoyar esta biomecánica con un arco 0.017” ×
Deflexión craneal 27.3o 30o
0.025” de acero.
Posición de la rama 76o 72o
Una vez cerrados los espacios, se incorporaron los
Altura facial inferior 45o 54.3o
Labio inferior al plano E (mm) -2 4.5 tubos de los segundos molares inferiores y se proce-
dió a realizar la recolocación de los brackets que re-

B C

A
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Figura 3: A) Radiografía panorámica inicial. B) Radiografía lateral de cráneo inicial. C) Cefalometría de Ricketts inicial.

A) Initial panoramic radiograph. B) Initial lateral skull radiograph. C) Ricketts cephalometry.

 Sánchez OF et al. Corrección clase II con extracciones de segundos molares superiores
240

querían mejora en su posición; se indicaron elásticos fue retenedores removibles tipo Hawley circunferen-
de clase II 3/16 4.5 oz/130 g durante cuatro meses. cial tanto en superior como en inferior.
Una vez erupcionados los terceros molares superio-
res, se les colocaron tubos y se reforzó la clase I con RESULTADOS
elásticos de clase II 3/16 4.5 oz/130 g del microim-
plante al canino durante dos meses (Figura 5). Se mantuvo el perfil de manera estable, y dental-
Para finalizar, se colocaron elásticos en caja ante- mente se obtuvo la clase I canina y molar. Se con-
rior 1/4 3.5 oz/100 g y elásticos de clase II 3/16 4.5 siguió un correcto overjet y overbite, así como líneas
oz/130 g para asentamiento que se utilizaron durante medias centradas. Se establecieron las guías anterior
cuatro meses. Una vez estabilizado el caso, se proce- y canina y se logró liberar el apiñamiento (Figuras 6 y
dió a retirar los aparatos fijos. La retención utilizada 7). En la sobreimposición podemos observar que es-

Figura 4:

Se observa el espacio de
las extracciones de los
segundos molares superiores
con el objetivo de distalizar
los primeros molares
superiores, con el apoyo de
los microimplantes en el sector
posterior.

The space of the extractions

of the upper second molars is
observed in order to distalize
the upper first molars, with the
microimplants in the posterior
sector.

www.medigraphic.org.mx Figura 5:

Se observa el cierre de espacios

y la erupción de los terceros
molares superiores en el espacio
de l as extracci o nes de los
segundos molares.

The closure of spaces and

eruption of the upper third molars
are observed in the space of the
second molar extractions.
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Figura 6:

A) Fotografías intraorales
finales. B) Fotografías
extraorales finales. C) Modelos
de estudio finales.

A) Final intraoral photographs.

B) Final extraoral photographs.
C) Final study models.
 Sánchez OF et al. Corrección clase II con extracciones de segundos molares superiores
242

queletalmente no hubo cambios significativos, ya que el cual ha demostrado ser un método versátil y simple
el paciente fue diagnosticado quirúrgicamente y deci- para la retracción dental, siempre y cuando tengamos
dió rechazar dicha opción, por lo que el tratamiento fue la cooperación del paciente y su compromiso con el
enfocado a la corrección de la parte dental (Figura 8). uso de elásticos. Como se pudo observar en este re-
porte de caso, el sliding hook y la cooperación del pa-
DISCUSIÓN ciente con los elásticos, ayudaron a la distalización de
los primeros molares de manera eficaz.
Andrade y colegas9 muestran un caso clínico en el En ocasiones, además de las extracciones de los
cual se realizó la extracción de los segundos molares molares, es necesaria la extracción de premolares,
maxilares para realizar una fácil distalización de los para la corrección del apiñamiento. Dávila y su equi-
primeros molares, mejorando las relaciones denta- po13 indican que la decisión de realizar extracciones
les y esqueletales, se presentó un perfil dolicofacial, dependerá de la posición del incisivo inferior con res-
clase II molar, así como overjet aumentado. Esque- pecto a la línea A-Po o a la negación del paciente a
léticamente era una clase II con proinclinaciones de someterse a la cirugía ortognática, además de que la
incisivos y el tercer molar se encontraba en buena po- percepción de los pacientes con biprotrusión mejora
sición. Realizaron las extracciones de los segundos cuando se les trata con extracciones. Menciona a una
molares superiores, para distalizar el primer molar y paciente biprotrusiva con overjet aumentado, a quien
que el tercer molar ocupara el lugar de los segundos, se le realizó la extracción del segundo premolar lo-
así se obtuvo una clase I molar y canina, un correc- grando mejorar el perfil. De la misma manera, nuestro
to overjet y overbite, y un perfil estable. En nuestro paciente presentó una posición del incisivo inferior con
caso clínico se realizaron mecánicas similares, ob- respecto a la línea A-Po aumentado, y era un pacien-
teniendo de igual manera resultados satisfactorios y te quirúrgico que rechazó esa opción del tratamiento.
estables. Realizamos extracciones de los segundos Como parte del tratamiento estuvo la extracción de los
molares superiores, con el objetivo de distalizar las primeros premolares superiores e inferiores, lo cual
primeras molares superiores y obtener la clase I molar ayudó a mantener el perfil del paciente con la libera-
con ayuda de mini-implantes, tal y como lo menciona ción del apiñamiento, tal y como lo mencionó Dávila y
Mandakovic y Rodríguez,10 quienes concluyen que la sus colegas.
distalización con dispositivos de anclaje esqueletal es Barthelemi14 menciona varias alternativas de ex-
un procedimiento eficaz, ya que el vector de fuerza tracciones, entre ellas la de primeros o segundos
pasa cerca del centro de resistencia, lo cual hace que premolares, y las de molares, concluye que la deci-
la distalización a clase I molar se realice en un menor sión de extraer los primeros o segundos premolares
tiempo, aproximadamente de ocho meses dependien- dependerá del cambio que se prefiera realizar en el
do de la cantidad de fuerza aplicada y la severidad perfil: si el objetivo es mejorar el perfil, deberán ex-
de la maloclusión clase II, sin provocar inclinaciones traerse los primeros premolares; por el contrario, si el
ni cambios verticales faciales significativos.11 Casasa objetivo es mantener el perfil se deberán extraer los
Del Real y su grupo12 señalan la posibilidad de refor- segundos premolares. Además, menciona que, en ca-
zar la distalización de los molares con sliding hooks, sos con apiñamiento severo, especialmente cuando

A
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Figura 7:

A) Radiografía panorámica final.

B) Radiografía lateral
de cráneo final.

A) Final panoramic radiograph.

B) Final lateral skull radiograph.
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Jacqueline Adelina Rodríguez-Chávez,¶

Daniel Villanueva Betancourt,¶
Mónica Covarrubias Guitrón¶

* Alumno de la Especialidad en Ortodoncia.

§
Egresada de la Especialidad en Ortodoncia.
¶
Profesor de la Especialidad en Ortodoncia.

Departamento de Clínicas Odontológicas Integrales. Centro Univer-

sitario de Ciencias de la Salud. Universidad de Guadalajara. México.

ABSTRACT

Introduction: Sometimes, the extraction of bicuspids is not

enough to correct severe crowding, excessive overjet, molar class
II and protrusive profile, so extraction of the first or second molars
are suggested, as long as the presence of the third molar is in good
anatomical shape and condition. Objectives: Correcting class II
and severe crowding by extracting the first four premolars, as well
as the second maxillary molars. Case report: A 14-year-old male
patient whose skeletal, dental, and soft tissues analysis lead the
diagnosis as a skeletal class II due to maxillary protrusion and
mandibular retrusion, with a vertical growth pattern. The following
treatment plan was performed: Extractions of second upper
Figura 8: Sobreimposición.
molars to distalize the first upper molars beside the extraction of
the first upper and lower premolars with the aim of releasing the
Superimposition. crowding and correct the overjet. MBT slot 0.22” brackets were
used, followed by the orthodontic treatment sequence. Results:
The profile remained stable and class I molar and canine were
existen caninos fuera de la arcada dental, la decisión obtained. We achieved a correct overbite and overjet, and
de extraer primeros o segundos molares puede ser centered midlines. Anterior and canine guides were established
una buena opción, siempre y cuando se tenga una co- and the crowding was released. Conclusions: Molar extractions
whether first or second, are good alternative in class II cases with
rrecta planeación del tratamiento. En nuestro caso se severe crowding, protrusive profile, and excessive overjet, as long
realizaron extracciones de primeros premolares y se- as control of the case is maintained and constant observation of
gundos molares, obteniendo resultados satisfactorios. the third molars is made.

Keywords: Second molar extractions, class II, bicuspid extractions,

CONCLUSIONES molar distalization.

Existen alternativas para la corrección de la clase

II, una de ellas es la extracción de primeros o segun- INTRODUCTION
dos molares. Las extracciones de los segundos mo-
lares y de los primeros premolares superiores e infe- On occasions in class II treatment, the extraction
riores en conjunto con las mecánicas utilizadas tanto of either first or second premolars is not sufficient to
con mini-implantes como con la aplicación del sliding alleviate severe crowding and allow retraction of the
hook, y de los elásticos, fueron realizadas de manera anterior sector and correction of the midline. Premolar
exitosa para lograr los objetivos planteados, previo al extraction alone does not correct the excessive overjet,
tratamiento, obteniendo resultados satisfactorios, tan- the molar class II relationship and, the protrusive
profile, since the space generated by these is only
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to para el paciente como para el ortodoncista.
consumed in correcting the gap discrepancy.1,2 Some
Case report authors have suggested extractions of teeth other than
bicuspids as an alternative for orthodontic treatment.
The incidence of such extractions is 15%, including the
Class II correction treatment with extraction of permanent first molars.3 Because of this
extractions of second maxillary situation, in 1938 extractions of the second permanent
molars: clinical case report molars were suggested as a treatment alternative
to class II correction. 4 Among the advantages of
Florencia Sánchez Ochoa,* extracting upper second molars are greater stability in
Tania Elizabeth Mejía Ávalos,§ the treatment result, obtaining molar class I, efficient
 Sánchez OF et al. Corrección clase II con extracciones de segundos molares superiores
244

reduction of deep overbite, prevention of excessive dentition, severe upper and lower crowding, canines
flattening of the profile, correction of severe crowding, in supra occlusion, lower midline deviated 3 mm to
facilitating distal movement of the first molar, reduction the left, long and square teeth size, upper and lower
in treatment time, little residual space at the end of ovoid arch form, unilateral anterior crossbite, overjet
orthodontic treatment, as well as preventing impaction 4 mm overbite 0 mm, rotations in dental organs 14,
of the third molars. However, certain disadvantages 16, 24, 26, 44, and proinclined and protruded upper
have also been exposed, the most controversial being and lower incisors (Figure 1B). The model analysis
an unacceptable position of the third molar, which shows a Spee’s curve of 2 mm, an upper arch length
would require a second treatment phase. Another one, discrepancy of -16 mm and a lower arch length
is the excessive removal of dental material.4,5 discrepancy of -9 mm. Bilateral molar class II along
Booij et al 6 in 2013, mentions the extraction of with unestablished canine class and increased overjet
first molars as an alternative to class II correction, can also be corroborated (Figure 2).
concluding that a retraction up to 2.7 mm of the The panoramic radiograph showed patent upper
anterior area is achieved, reducing the upper lip by 1.4 and middle airways, presence of germs on third molars
mm and obtaining a better facial profile. and good bone trabeculation as well as long roots.
It is important to highlight that, when opting for In the lateral skull X-ray, Ricketts cephalometry was
upper second molar extractions, distalization of the traced in the Dolphin version 9.0 programme, showing
first molar will be necessary. Lately anchorage control a skeletal class II due to a retrusive mandible (Figure
by means of micro-implants has been effective for 3 and Table 1). We observed stage 4 of skeletal
a wide variety of teeth movements. Micro-implants maturation according to Lamparski, which indicates a
assist in the distalization of maxillary molars and are a residual growth of 10-25%. With the results obtained
favourable strategy in class II correction.7 in the skeletal, dental and soft tissue analyses,
Recently, four situations have been suggested we diagnose the patient as skeletal class II due to
in which extraction of permanent first molars is a maxillary protrusion and mandibular retrusion, with a
good alternative, one of them being the requirement vertical growth pattern.
of orthodontic needs together with the presence of
third molars.8 The decision of which and how many Treatment goals
teeth are to be extracted should be made with great
caution and should be based on a good diagnosis and Improve profile, establish bilateral molar and
treatment plan. canine class I, establish adequate anterior and canine
This article shows a clinical case in which the guidance, release crowding and obtain adequate
maxillary second molars were extracted, in addition to overbite and overjet.
the four first premolars, with the aim to improve dental
relations and correcting severe crowding. Treatment alternative

CASE REPORT Surgical treatment for class II correction, which was

not accepted by the patient.
Diagnosis
Treatment plan and progression
14-year-old male patient attending the Orthodontic
Postgraduate Clinic of the University of Guadalajara, The treatment accepted by the patient started with
Centro Universitario Ciencias de la Salud, due the extraction of the upper and lower first premolars,
to dissatisfaction with his facial profile and the then the upper and lower bands and MBT 0.022”
appearance of his canines.
www.medigraphic.org.mx brackets were placed in both arches, to start with the
Functionally, the patient presents clicking in alignment and levelling phase with a thermal 0.016”
both sides of the TMJ. Facially, he presents a archwire, and laceback in all four quadrants. The
dolichocephalic biotype, enlarged middle third, no placement of the extra oral high traction archwire
facial asymmetries, convex profile, medium nose, for the distalization of the upper first molars was
short upper lip, lip incompetence, presence of dark continued, and the following archwires were placed;
circles, neutral smile, showing the entire labial side of 0.016” upper nickel titanium and 0.016” lower steel.
the anterior teeth (Figure 1A). Subsequently a 0.175” coaxial upper archwire
In the intraoral analysis the patient presents bilateral was placed, and an impression was taken, for the
molar class II, canine class not established, permanent elaboration of a transpalatal bar and lingual trap,
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to keep the first molar in position, however, a slight the dental and skeletal relationships, presenting a
mesialization of the molars was observed in the dolichofacial profile, class II molar and increased
subsequent appointments. overjet; skeletally it is a class II with proinclinations
The midline correction started using a chain from of incisors, the third molar was in a good position,
the canine to the lower right central incisor, the canine extractions of the upper second molars were carried
was anchored to the posterior sector and, a panoramic out to distalize the first molar and the third molar
radiograph was taken to assess the extractions of took the place of the second molars, thus obtaining a
the upper second molars, in order to facilitate the class I molar and canine, correct overjet and overbite,
distalization of the first molars, which had suffered and a stable profile. In our clinical case, similar
loss of anchorage. The extraction of the upper mechanical procedures were carried out, obtaining
second molars was determined and the use of the equally satisfactory and stable results. We carry out
extraoral arch was evaluated, however, there was no extractions of the upper second molars, in order to
cooperation from the patient, so micro-implants were distalize the upper first molars and obtain the class
placed in the posterior sector for the distalization of I molar with the help of mini-implants, as mentioned
the first molars and to continue with the closure of the by Mandakovic and Rodriguez,10 where they conclude
spaces (Figure 4). Upper and lower tie-backs with a that distalization with skeletal anchorage devices is an
0.016” × 0.022” steel arch were used for this purpose. effective procedure, since the force vector passes close
In subsequent appointments sliding jigs were placed to the center of resistance, which makes distalization
to support this biomechanics with a 0.017” × 0.025” to class I molar in a shorter time, approximately eight
steel archwire. months depending on the amount of force applied
Once the spaces were closed, the tubes of the lower and the severity of the class II malocclusion, without
second molars were incorporated and the brackets causing inclinations or significant vertical facial
were repositioned if improvement was necessary; changes. 11 Casasa Del Real et al 12 mentions the
class II 3/16 4.5 oz/130 g elastics were indicated for possibility of reinforcing molar distalization with sliding
four months. Once the upper third molars erupted, hooks, which has been shown to be a versatile and
tubes were placed and the class I was reinforced with simple method for dental retraction, however it needs
class II 3/16 4.5 oz/130 g elastics from the micro- the patient’s cooperation and commitment to the use
implant to the canine for two months (Figure 5). of elastics. As seen in this case report, the sliding hook
Finally, anterior box elastics 1/4 3.5 oz/100 g, and and the patient’s cooperation with the elastics helped
class II elastics 3/16 4.5 oz/130 g were placed for to effectively distalize the first molars.
settling and used for four months. Once the case was Sometimes, in addition to molar extractions,
stabilised, the fixed appliances were removed. The premolar extractions are necessary to correct
retention used was a removable Hawley-type retainer, crowding. Dávila et al,13 indicates that the decision
circumferential in the upper and lower brackets. to perform extractions will depend on the position of
the lower incisor with respect to the A-Po line or on
RESULTS the patient’s refusal to undergo orthognathic surgery,
and that the perception of patients with biprotrusion
The profile was maintained in a stable manner, and improves when treated with extractions. In the same
dental class I was obtained in canine and molar teeth. way, our patient showed an increased position of the
A correct overjet and overbite was achieved, as well as lower incisor with respect to the A-Po line, and that
centred midlines. The anterior and canine guides were he was a surgical patient who rejected this treatment
established and the crowding was released (Figures option. As part of the treatment was the extraction
6 and 7). In the overjet we can see that skeletally of the first upper and lower premolars, which helped
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there were no significant changes as the patient was to maintain the patient’s profile with the release of
diagnosed surgically and decided to reject this option, crowding, as mentioned by Dávila et al.
so the treatment was focused on the correction of the B a r t h e l e m i 14 m e n t i o n s s e v e r a l e x t r a c t i o n
dental part (Figure 8). alternatives, including first or second premolars and
molars, and concludes that the decision to extract the
DISCUSSION first or second premolars will depend on the preferred
change in the profile; if the objective is to improve the
Andrade et al.9 shows a clinical case in which the profile, the first premolars should be extracted. On the
extraction of the maxillary second molars was carried other hand, if the objective is to maintain the profile,
out for easy distalization of the first molars, improving the second premolars should be extracted. He also
 Sánchez OF et al. Corrección clase II con extracciones de segundos molares superiores
246

mentions that in cases of severe crowding, especially  5. Waters D, Harris E. Cephalometric comparison of maxillary
when there are canines outside the dental arch, the second molar extraction and nonextraction treatments in
patients with class II malocclusions. Am J Orthod Dentofacial
decision to extract first or second molars can be a good Orthop. 2001; 120 (6): 608-613.
option, as long as the treatment planning is correct. In  6. Booij JW, Goeke J, Bronkhorst EM, Katsaros C, Ruf S. Class
the case presented in this article, extractions of first II treatment by extraction of maxillary first molars or Herbst
premolars and second molars were performed with appliance: dentoskeletal and soft tissue effects in comparison. J
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satisfactory results.  7. Kudora S, Hichijo N, Sato M, Mino A, Tamamura N, Iwata M
et al. Long-term stability of maxillary group distalization with
CONCLUSIONS interradicular mini-screws in a patient with a class II division 2
malocclusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2016; 149 (6):
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There are alternatives for the correction of class II,  8. Ashley P, Noar J. Interceptive extractions for first permanent
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The extractions of second molars, and upper and  9. Andrade Gallego N, Casasa Araujo AA, Gurrola Martínez
lower first premolars, together with the mechanical B. Clase II, extracción de segundos molares maxilares,
mesialización de los terceros molares. Ortodon actual. 2012;
techniques used with mini-implants and the application 9(32):38-42.
of the sliding hook and elastics, were successfully 10. Mandakovic D, Rodríguez M. Distalización de molares
carried out to achieve the objectives set out prior to maxilares utilizando dispositivos de anclaje esqueletal directo
treatment, obtaining satisfactory results for both the en pacientes con maloclusión clase II. Revisión bibliográfica.
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