PUESTA AL DA

>

Relaciones interdisciplinares
Ortodoncia - Endodoncia.

Garca-Camba P, Varela M. Relaciones interdisciplinares Ortodoncia - Endodoncia. Cient Dent

2007;4;3:185-198.

RESUMEN Interdisciplinary relationships

Este artculo revisa la literatura sobre las relaciones between Endodontics and
interdisciplinares entre la endodoncia y la
Orthodontics
ortodoncia y su influencia en la toma de decisiones
Garca-Camba Varela, Pablo. para la planificacin teraputica. Los autores ABSTRACT
Licenciado en Odontologa.
Postgrado en Ortodoncia de la Fundacin
discuten algunos aspectos como: (a) la importancia This paper reviews the literature on the
Jimnez Daz. de establecer un buen diagnstico y tratamiento interdisciplinary relationships between
Varela Morales, Margarita. de la patologa endodntica presente antes del endodontics and orthodontics during treatment
Mdico Estomatlogo.
Jefe de la Unidad de Ortodoncia y Directora del tratamiento ortodncico, sobre todo los efectos planning decisions. The authors discuss some
Programa de Postgrado de Ortodoncia de la
Fundacin Jimnez Daz. de traumatismos previos, (b) la posibilidad de issues as (a) the importance of an adequate
mover mediante ortodoncia dientes tratados con diagnosis and treatment of endodontic disorders
endodoncia o ciruga endodncica, (c) los efectos which exist before the orthodontic treatment,
del movimiento ortodncico sobre la vitalidad particularly the role of previous tooth trauma, (b)
pulpar y la reabsorcin radicular de dientes the ability to move orthodontically teeth that were
con pulpas vitales y sometidas a tratamiento endodontically treated or subjected to endodontic
endodncico y (d) el papel de la extrusin radicular surgery, (c) the impact of orthodontic tooth
ortodncica, previa endodoncia, para hacer movement on the dental pulp vitality and on root
posible la restauracin de dientes con fracturas resorption in teeth with vital pulps and teeth with
subgingivales. previous endodontic treatment; (d) the orthodontic
root extrusion as adjuntive procedure to make
PALABRAS CLAVE possible the restoration of teeth with subgingival
Indexada en / Indexed in:
IME. Relaciones ortodoncia-endodoncia; Ciruga fractures.
IBECS.
Latindex.
periapical; Reabsorcin radicular; Traumatismo
dental; Necrosis pulpar; Extrusin ortodncica KEY WORDS
radicular. Orthodontics-endodontics relationships;
Correspondencia: Endodontic surgery; Root resorption; Dental
Dr. Pablo Garca-Camba Varela.
pablogcamba@gmail.com trauma; Pulp necrosis; Orthodontic root extrusion.

Fecha de recepcin: 14 de noviembre de 2007.

Fecha de aceptacin para su publicacin: 4 de diciembre de 2007.

Cient. dent., Vol. 4, Nm. 3, Diciembre 2007. Pgs. 185-198.

11
 >
Garca-Camba Varela,Pablo; Varela Morales, Margarita

1. INTRODUCCIN un tratamiento de conductos o ciruga periapical y que no

En el momento actual, un gran nmero de tratamientos en guarda relacin causal con la ortodoncia.
odontologa son interdisciplinares, es decir, en la resolucin Grupo B:
de un caso deben intervenir distintos expertos en diferentes Posibles efectos patolgicos de las fuerzas ortodncicas so-
ramas de la profesin, siendo uno de ellos el que dirige el bre la integridad pulpar y radicular de dientes que no pre-
proyecto teraputico en funcin del problema en concreto sentaban patologa previa de esa naturaleza o, si la presen-
de que se trata. taban, era ms leve.
La literatura publicada sobre las posibles relaciones interdis- La Tabla I recoge las situaciones concretas ms frecuentes
ciplinares entre endodoncistas y ortodoncistas no es muy dentro de cada uno de esos dos grupos.
abundante, aunque los posibles campos de colaboracin son
diversos y cada vez se amplan ms.1,2 Ello se debe a que 2. PATOLOGA ENDODNCICA SIN RELACIN CAUSAL CON
en la moderna clnica ortodncica estn tomando un gran LA ORTODONCIA
protagonismo los pacientes adultos,3 en los cuales es muy La patologa endodncica sin relacin causal con las fuerzas
comn encontrar patologa endodncica, tratada o no, de ortodncicas puede encontrarse ya presente cuando el pa-
causas muy diversas. Esa patologa tan frecuente en el adulto ciente solicita tratamiento de ortodoncia. En ocasiones, esa
se aade a los problemas traumatolgicos que eran la causa patologa tratada o no con anterioridad es ya conocida
fundamental de tratamiento endodncico en nios y adoles- por el paciente, que puede referirla en la anamnesis y se
centes, nicos pacientes que reciban tratamiento de orto- confirma en la exploracin y los registros (Figura 1a), pero
doncia hace aos. Junto con la patologa endodncica que el otras veces constituye un hallazgo en las radiografas que
paciente ortodncico presenta sin relacin causal con la orto- integran el estudio preortodncico sistemtico (Figura 1b).
doncia no hay que olvidar que, en determinadas circunstan- Esta patologa debe ser diagnosticada, evaluada y eventual-
cias, las fuerzas aplicadas en los tratamientos de ortodoncia mente tratada (o re-tratada) antes de que se inicie la orto-
son por s mismas capaces de desencadenar patologa pulpar doncia, ya que del dictamen del endodoncista en cuanto
y, sobre todo, reabsorciones radiculares, un hecho que exige a la significacin del proceso o el pronstico de su trata-
con frecuencia la consulta con el endodoncista. miento puede derivarse un cambio en el proyecto de trata-
En este trabajo se discuten los posibles campos de colabora- miento ortodncico.
cin entre el ortodoncista y el endodoncista que, de forma Por otra parte, algunos procesos endodncicos se desarro-
esquemtica, pueden dividirse en dos grandes grupos: llan en el curso de la propia ortodoncia, pero sin que sta
Grupo A: intervenga en su etiologa. Puede tratarse de problemas
Tratamientos de ortodoncia en pacientes que presentan al- traumticos, evolucin de caries, fracasos de endodon-
gn tipo de patologa que ha precisado o podra precisar cias previas, fracturas radiculares, etc., que coinciden en el

Tabla I.
MARCOS DE RELACIN INTERDISCIPLINAR ORTODONCIA-ENDODONCIA.

Patologa endodncica sin relacin causal con la ortodoncia

Secuelas de un proceso traumtico previo a la ortodoncia o que tiene lugar durante la ortodoncia
Presencia de dientes que van a soportar las fuerzas dispensadas por los aparatos de ortodoncia y que han sido previa-
mente endodonciados o sometidos a ciruga periapical o precisan ese tratamiento.
Reabsorciones radiculares ya establecidas antes del tratamiento de ortodoncia.
Malformaciones de la corona o la raz cuya viabilidad con el tratamiento de ortodoncia o sus posibilidades de remodela-
cin deben ser evaluadas por el endodoncista.

Patologa endodncica posiblemente desencadenada (o agravada) por la ortodoncia

Reabsorciones radiculares que se desarrollan o se agravan en el curso de un tratamiento de ortodoncia.

Necrosis pulpares sin un antecedente traumtico conocido que se producen en el curso de un tratamiento de ortodon-
cia.

12 Pg. 186. Cient. dent., Vol. 4, Nm. 3, Diciembre 2007.

 >
Relaciones interdisciplinares Ortodoncia - Endodoncia.

Figura 1a. Figura 1b.

Figura 1 (a). La imagen radiolcida en el pice del 14 previamente endodonciado haba producido sintomatologa en el paciente. (b) La reabsorcin de la raz distal del 36 por el 37
impactado constituye un hallazgo inesperado.

tiempo con la ortodoncia de forma casual. El endodoncista en ms de la mitad. Los dientes inmaduros que escapan a la
ser tambin en este caso quien, tras realizar el diagnstico necrosis acaban desarrollando obliteracin del conducto.4,
y el tratamiento eventualmente necesario, aconsejar sobre En los dientes que han sufrido luxacin intrusiva siempre
si se puede reanudar la aplicacin de las fuerzas ortodnci- existe un riesgo importante de reabsorcin radicular que
cas y en qu momento. puede incluso contraindicar el tratamiento ortodncico.5
Cuando ya ha aparecido la reabsorcin radicular, se incre-
2.1 Secuelas de un proceso traumtico previo a la mentar con las fuerzas ortodncicas (Figura 2). Sin em-
ortodoncia o que tiene lugar durante el tratamiento bargo, cuando no existe reabsorcin y el tratamiento en-
ortodncico. dodncico ha tenido xito, generalmente se puede llevar a
Una cuestin muy frecuente en las clnicas de ortodoncia es cabo la ortodoncia sin complicaciones.
la necesidad de desplazar dientes que han sufrido lesiones Cuando la necrosis pulpar se produce en dientes cuya raz
traumticas ms o menos graves antes de la colocacin de no est totalmente formada y el pice est an muy abierto,
los aparatos o que se producen durante el tratamiento de puede estar indicado un procedimiento de apicoformacin
ortodoncia. En esos casos hay que considerar diversos fac- para acelerar su cierre antes de proceder a realizar el trata-
tores que influirn en el efecto de las fuerzas ortodncicas miento de conductos convencional.6
sobre los dientes traumatizados y que son bsicamente: Durante la apicoformacin se puede desplazar ortodncica-
a) Factores derivados del tipo de traumatismo (luxacin la- mente el diente afectado. La apicoformacin puede tener
teral o intrusiva, avulsin, etc.). xito incluso en pacientes adultos que, habiendo sufrido un
b) Factores derivados del diente afectado (edad dental, po- traumatismo en la infancia, mantienen el pice abierto.7
sicin en la arcada, etc.).
c) Factores individuales que modularn la respuesta de 2.1.1 2 Traumatismos con avulsin y reposicin del diente.
cada sujeto en situaciones comparables. En los casos de avulsin con reposicin, es fundamental
que la manipulacin del diente en el lugar del accidente y
2.1.1 Traumatismos producidos antes de la ortodoncia. la reposicin en el alveolo y posterior ferulizacin se reali-
2.1.1.1 Traumatismos con necrosis pulpar. cen adecuadamente.8 Se sabe que el pronstico es mucho
El tipo de traumatismo que ms riesgo de necrosis pulpar y mejor cuando el diente avulsionado tiene todava el pice
subsiguiente reabsorcin comporta es la luxacin intrusiva, inmaduro, pero a pesar de ello un nmero importante de
aunque esta complicacin puede desarrollarse como conse- esos dientes jvenes va a necesitar en algn momento tra-
cuencia de otras lesiones traumticas. La luxacin intrusiva tamiento de apicoformacin, o al menos van a desarrollar
de un diente maduro prcticamente evoluciona a necrosis obliteracin del conducto. Sin embargo, ello no contrain-
pulpar en la totalidad de los casos, y en dientes inmaduros dica el tratamiento de ortodoncia (Figura 3). Por su parte,

Cient. dent., Vol. 4, Nm. 3, Diciembre 2007. Pg. 187.

13
 >
Garca-Camba Varela,Pablo; Varela Morales, Margarita

los dientes maduros avulsionados y repuestos en el alveolo apoyndose en otros. Tambin se ha recomendado emplear
precisan sistemticamente tratamiento endodncico.9 Esos fuerzas intermitentes en vez de continuas para facilitar los
dientes maduros avulsionados y repuestos, al igual que los mecanismos fisiolgicos de reparacin.10
que han sufrido luxacin intrusiva, tienen un gran riesgo de En cualquier caso, el ortodoncista debe recomendar al pa-
reabsorcin y anquilosis espontneamente, y ms an con ciente que se someta a revisiones peridicas con radiogra-
los movimientos ortodncicos, por lo que el tratamiento de fas periapicales de control por parte de un endodoncista
ortodoncia debe evitarse siempre que sea posible. Cuando experto, por si en algn momento surgieran complicacio-
la alteracin esttica del frente anterior es muy importante nes. El paciente debe asumir el riesgo de que esos dientes
y la ortodoncia resulta imprescindible hay que tratar de apli- avulsionados y repuestos en el alveolo sufran reabsorcin
car sobre ese diente fuerzas muy ligeras y lentas y disear radicular grave o anquilosis en el curso del tratamiento de
dispositivos ortodncicos que se salten el diente afectado ortodoncia o despus de la misma, lo que obligara a ex-

Figura 2a.

Figura 2b. Figura 2c. Figura 2d.

Figura 2e. Figura 2f. Figura 2g.

Figura 2 (a-g). Paciente que haba sufrido una luxacin intrusiva del 11 y el 21. El 21 re-erupcion espontneamente. El 11 permaneci en una posicin elevada (a) sufriendo reab-
sorcin radicular (b), que fue considerada intratable por el endodoncista (c) y se increment cuando se aplicaron fuerzas ortodncicas (d-g)

14 Pg. 188. Cient. dent., Vol. 4, Nm. 3, Diciembre 2007.

 >
Relaciones interdisciplinares Ortodoncia - Endodoncia.

Figura 3a.

Figura 3b.

Figura 3c.

Figura 3d. Figura 3e.

Figura 3 (a-e). El 21 sufri avulsin cuando an su pice no estaba totalmente formado y fue adecuadamente manejado en el lugar del accidente donde se repuso (a). Dos aos
despus del accidente su formacin se haba completado, aunque presentaba obliteracin del conducto (b). Se someti a tratamiento de ortodoncia con buenos resultados (c,d) sin
que se produjera reabsorcin (e).

traer el diente y substituirlo por una corona sobre implante conservadora consiste en realizar el tratamiento del con-
unitario. ducto y colocar un dispositivio intrapulpar desde el cual el
ortodoncista puede extruir lo suficiente la raz como para
2.1.1.3 Traumatismos con fracturas coronarias subgingivales. poder despus colocar una corona. Este abordaje tiene la
En el momento actual, muchos clnicos prefieren extraer los ventaja de asegurar una mayor esttica de la enca, sobre
dientes que han sufrido fracturas coronarias muy apicales, todo de las papilas, y est particularmente indicado en pa-
prcticamente en el margen gingival, y sustituir el diente cientes jvenes en los que no se puede realizar todava un
por un implante. Sin embargo, una posibilidad alternativa implante.11,12

Cient. dent., Vol. 4, Nm. 3, Diciembre 2007. Pg. 189.

15
 >
Garca-Camba Varela,Pablo; Varela Morales, Margarita

Esta tcnica de extrusin ortodncica, con o sin endo- un buen sellado por oclusal para evitar el filtrado de bac-
doncia en dientes considerados irrecuperables por distin- terias y proseguir con la ortodoncia en cuanto se com-
tas causas, est siendo tambin muy utilizada como tra- prueba que la endodoncia ha tenido xito. Por supuesto
tamiento previo a la colocacin de un implante cuando se hay que tener en cuenta las dificultades que comporta
quiere incrementar la altura de un hueso alveolar insufi- la interpretacin de sntomas y signos en el paciente: las
ciente. De hecho, se ha demostrado que la extrusin or- propias fuerzas ortodncicas pueden provocar dolor in-
todncica lenta (no rpida como en el supuesto anterior) termitente o mostrar imgenes radiogrficas como, por
permite generar hueso alveolar sano que facilita el xito ejemplo, ensanchamiento del espacio periodontal de
del posterior implante.13 difcil valoracin en el marco de un tratamiento de endo-
doncia simultnea.
2.1.1.4 Traumatismos con fracturas radiculares.
Las fracturas radiculares horizontales u oblicuas pueden expe- 2.2 - Presencia de dientes que van a soportar las
rimentar fenmenos de reparacin por tejidos no calcificados fuerzas dispensadas por los aparatos de ortodoncia
que incluso lleguen a producir una razonable continuidad y que han sido previamente endodonciados o
de la anatoma radicular. La literatura recoge algunos casos sometidos a ciruga periapical o precisan ese
en los que se han realizado movimientos ortodncicos con tratamiento.
xito sin tener que recurrir al tratamiento del conducto.14 No Un tema de debate frecuente entre los ortodoncistas es si
obstante, al realizar el desplazamiento ortodncico pueden los dientes endodonciados se mueven o no con la misma
separarse los fragmentos radiculares.15 facilidad que los dientes vitales y la respuesta es que, en
Por supuesto, las fracturas radiculares verticales tienen un efecto, se pueden mover exactamente igual.16 Sin em-
pronstico infausto. Estas fracturas pueden encontrarse en bargo, lo que s es fundamental es que el tratamiento de
un equilibrio inestable y con los tratamientos de orto- conductos haya sido realizado correctamente. La mayora de
doncia o despus de los mismos dar la cara con toda su los ortodoncistas con experiencia son partidarios de solicitar
gravedad. una consulta con el endodoncista antes de mover dientes
La figura 4a-k corresponde al caso clnico de un paciente previamente endodonciados cuando existe la ms mnima
adulto joven que haba sufrido un traumatismo con ne- duda sobre el xito de la endodoncia. De esa forma, ade-
crosis pulpar del 11 a los 12 aos de edad, poco despus ms de asegurar el re-tratamiento adecuado en caso nece-
de finalizado un tratamiento de ortodoncia convencional sario, evitan la responsabilidad y eventuales consecuencias
en primera fase (en el momento del traumatismo, el pa- legales que podra tener la manifestacin de una patologa
ciente estaba utilizando nicamente un retenedor noc- previamente inaparente que se atribuyera a yatrogenia. Por
turno). El 11, que tena casi totalmente cerrado el pice, ejemplo, dientes endodonciados asintomticos pueden pre-
recibi un adecuado tratamiento del conducto. Aos sentar fracturas verticales que en los registros ortodncicos
despus, y sin clnica aparente, desarroll una fractura convencionales la simple radiografa panormica pasan
vertical con importante reabsorcin del hueso alveolar, desapercibidas.17
que condicion, despus de varios intentos teraputicos Un hecho curioso que se ha sealado en la literatura y se
conservadores, la prdida del diente y su sustitucin por constata con frecuencia en la clnica es que los dientes que
un implante. han recibido un tratamiento de conductos se reabsorben
con menor frecuencia y gravedad que los dientes vitales,
2.1.2 Traumatismos en el curso del tratamiento de or- y ello es particularmente aplicable a los dientes endodon-
todoncia. ciados sometidos a fuerzas ortodncicas.18,19,20,21 Se ha
Una situacin especial es la que se plantea cuando el trau- afirmado que el diente bien endodonciado apenas sufre la
matismo se produce en el curso del tratamiento de orto- prdida de longitud apical que se considera normal como
doncia, no antes del mismo. consecuencia del tratamiento ortodncico, y ello se atribuye
Se ha discutido si durante el tratamiento ortodncico es a que la presencia de la pulpa es necesaria o participa de
posible realizar un tratamiento de conductos sin proble- algn modo en la puesta en marcha o en el desarrollo de la
mas. Antes se recomendaba posponer el sellado tridimen- reabsorcin.2 No obstante, recientemente se ha puesto en
sional hasta finalizada la ortodoncia, pero actualmente se cuestin esa afirmacin.2
aconseja completar la endodoncia, asegurando adems Tambin se ha sugerido que los dientes endodonciados

16 Pg. 190. Cient. dent., Vol. 4, Nm. 3, Diciembre 2007.

 >
Relaciones interdisciplinares Ortodoncia - Endodoncia.

Figura 4a. Figura 4b. Figura 4c.

Figura 4d. Figura 4e. Figura 4f.

Figura 4g. Figura 4h. Figura 4i.

Figura 4j. Figura 4k.

Figura 4 (a-gk). Caso clnico correspondiente al tratamiento realizado a un diente traumatizado despus de una ortodoncia convencional: (a) primera fase del tratamiento de orto-
doncia; (b) finalizacin de la primera fase del tratamiento de ortodoncia; a los pocos meses se producira un traumatismo sin prdida de tejido dentario; (c) radiografa periapical
realizada cuando se observ la discoloracin del diente traumatizado; (d) conductometra; (e) endodoncia finalizada; (f) aos despus, y sin otra clnica, se observa una pequea fstula
en el fondo de vestbulo que resulta ser expresin de una fractura vertical de la raz; (g) radiografa periapical, en la cual se observa la hemiseccin radicular vertical correspondiente
al primer intento de tratamiento conservador; (h) persiste una cierta inflamacin de la enca que hace sospechar el fracaso del tratamiento; (i) meses despus se observa la salida de
pus por el surco gingival; (j) el fracaso del tratamiento conservador obliga a la extraccin del diente y la colocacin de un injerto seo para poder solucionar el problema mediante
un implante; (k) diente extrado.

Cient. dent., Vol. 4, Nm. 3, Diciembre 2007. Pg. 191.

17
 >
Garca-Camba Varela,Pablo; Varela Morales, Margarita

despus de muchos aos tienen mayor tendencia a sufrir 2.3 Reabsorciones radiculares ya establecidas antes
anquilosis con los movimientos ortodncicos. Sin embargo, del tratamiento de ortodoncia.
una mayor experiencia en ortodoncia del adulto pone de 2.3.1 Reabsorciones radiculares generalizadas previas
manifiesto que es posible desplazar dientes con tratamien- a la ortodoncia.
tos de conductos de larga evolucin sin que esa anquilosis Algunos pacientes presentan un acortamiento generalizado
se produzca, siempre que las fuerzas aplicadas sean suaves de las races o una morfologa radicular particularmente d-
y preferentemente no continuas.2 bil (muy fina o en pipeta) de causa familiar o idiomtica,
En lo que se refiere al tratamiento ortodncico de dientes particularmente susceptible de sufrir reabsorcin (Figura 6).
sometidos a ciruga periapical, no existen muchos datos que En otros casos, la causa del acortamiento radicular genera-
permitan establecer conclusiones definitivas con respecto al lizado es conocida, como puede ser la irradiacin en la pri-
pronstico a largo plazo. La mayora de los autores consi- mera infancia.24 En esos casos, el endodoncista nada puede
dera que estos dientes pueden tolerar las fuerzas ortodn- hacer para proteger dichos dientes de una progresin de la
cicas si la ciruga realizada rene caractersticas de calidad reabsorcin por accin de las fuerzas ortodncicas.
y no hay patologa inflamatoria o infecciosa residual.23 Se
sabe que, a mayor cantidad de dentina expuesta durante la
ciruga, el riesgo de reabsorcin es mayor. Tambin influye
la calidad del sellado y el material empleado, de tal modo
que, cuando el bisel es muy perpendicular al eje del diente
y se ha usado un material biocompatible como el MTA con
un adecuado sellado, no debe haber contraindicacin para
la ortodoncia. Por el contrario, si la ciruga se llev a cabo
en un diente que presenta dehiscencias, fenestraciones,
etc., aunque el procedimiento quirrgico haya tenido una
evolucin razonablemente buena, hay que evitar las fuer-
zas ortodncicas aplicadas sobre ese diente.1 Actualmente,
el ortodoncista puede disminuir las fuerzas aplicadas sobre
dientes endodonciados o sometidos a ciruga periapical (o
incluso eliminarlas totalmente) utilizando anclaje seo con
Figura 6. Un incisivo con raz en forma de pipeta, que ha sufrido reabsorcin.
microtornillos (Figura 5), lo cual permite seguir conservando
dientes en situacin inestable que podran perderse si su-
frieran los efectos de fuerzas muy intensas. 2.3.2 Reabsorciones radiculares en relacin con dientes
impactados o incluidos.
Un problema que se trata con mucha frecuencia en las con-
sultas de ortodoncia son las impactaciones dentarias, que
afectan sobre todo a los caninos superiores y, con menos
frecuencia, a los incisivos centrales superiores y otros dien-
tes. Una de las complicaciones ms importantes de las im-
pactaciones dentarias son precisamente las reabsorciones
radiculares de los dientes adyacentes a los impactados, que
se observan en pacientes que no parecen mostrar ninguna
susceptibilidad a la reabsorcin en otros dientes. Este tipo
de reabsorciones aisladas son particularmente frecuentes
en los incisivos laterales como consecuencia de la inclusin
o impactacin de los caninos superiores.
Con la radiografa periapical convencional se demuestra
que aproximadamente un 6% de los incisivos laterales ad-
Figura 5. La utilizacin de anclaje seo con un microtornillo permite liberar el molar yacentes a un canino incluido por palatino sufre una reab-
comprometido de las fuerzas ortodncicas de anclaje convencional. sorcin radicular perceptible. Sin embargo, esta proporcin

18 Pg. 192. Cient. dent., Vol. 4, Nm. 3, Diciembre 2007.

 >
Relaciones interdisciplinares Ortodoncia - Endodoncia.

Figura 7a. Figura 7b.

Figura 7 (a). Radiografa periapical que muestra una reabsorcin apical leve en el incisivo lateral que podra pasar desapercibida. (b) La TC la pone claramente de manifiesto.

asciende espectacularmente cuando se utiliza la tomografia

computerizada (TAC), que pone de manifiesto reabsorcio-
nes situadas por vestibular y lingual imposibles de detectar
con la radiologa periapical.25 Algunos autores han sea-
lado que con esa tcnica diagnstica se llegan a observar
reabsorciones en ms de la mitad de los dientes adyacentes
a caninos incluidos26 (Figura 7).
En casi todos los pacientes la progresin de la reabsorcin, in-
cluso cuando es importante, se interrumpe cuando el diente
impactado deja de apoyarse sobre la raz afectada.27 Sin em-
bargo, en ocasiones conviene consultar con el endodoncista
para discutir las posibilidades teraputicas del caso. A veces
hay que extraer el canino incluido para interrumpir la presin
sobre el incisivo reabsorbido, o incluso eliminar este ltimo y
reconducir el canino si el endodoncista considera que su pro-
Figura 8. Para reducir mediante stripping el 21 macrodncico es preciso que el endo-
nstico es muy malo, todo lo cual comporta un cambio en el doncista nos oriente sobre el tamao de la cmara pulpar y el grado de stripping que
proyecto teraputico convencional del ortodoncista.28 se puede realizar.

2.4 Alteraciones morfolgicas congnitas trayendo el diente en cuestin.29 En otras ocasiones, la al-
de la corona o la raz, cuya viabilidad con el teracin morfolgica afecta a la raz y puede ser congnita
tratamiento de ortodoncia debe ser evaluada por el (dens invaginatus, etc.)30 o adquirida (dislaceracin radicu-
endodoncista. lar consecutiva a traumatismos previos en el diente antece-
Algunos pacientes que van a recibir tratamiento de orto- sor temporal) (Figura 9). En estos casos, cuando la dislace-
doncia presentan alteraciones morfolgicas de la corona o racin es muy importante, antes de desplazar el diente o
la raz con repercusin en la pulpa o los conductos. durante el curso de su desplazamiento puede ser necesario
Concretamente, en la macrodoncia o las fusiones dentarias practicar incluso la extirpacin parcial de la raz y el trata-
con una sola cmara pulpar pueden plantearse problemas miento del conducto.
de falta de espacio relativo susceptibles de resolucin re- Alguno de estos dientes con grave dislaceracin radicular que
duciendo el tamao del diente afectado. En esos casos hay son desplazados ortodncicamente cuando an son bastante
que consultar con el endodoncista para ver si es preciso un inmaduros sorprenden mostrando un desarrollo de la raz
tratamiento de conductos previo al stripping (Figura 8) y, si bastante bueno y conservando la vitalidad pulpar, aunque no
ste no es viable, cambiar el proyecto de tratamiento ex- es raro encontrar obliteracin del conducto (Figura 10).

Cient. dent., Vol. 4, Nm. 3, Diciembre 2007. Pg. 193.

19
 >
Garca-Camba Varela,Pablo; Varela Morales, Margarita

Figura 9a. Figura 9b.

Figura 9 (a) Dislaceracin radicular grave en un incisivo central tras la luxacin intrusiva de su antecesor temporal. (b) El esquema muestra el mecanismo de produccin de la disla-
ceracin.

3. PATOLOGA ENDODNCICA POSIBLEMENTE mente por Andreasen la reabsorcin de superficie, la in-

DESENCADENADA (O AGRAVADA) POR LA ORTODONCIA flamatoria y la de substitucin o reposicin la primera se
considera como una respuesta normal en los tratamientos
3.1 Pacientes que en el curso de un tratamiento de ortodoncia. Se trata de una prdida de sustancia leve
ortodncico desarrollan una reabsorcin radicular. y autolimitada que por lo general afecta slo a pequeas
La reabsorcin radicular como efecto indeseable de las fuer- reas y que va seguida de reparacin espontnea con for-
zas ortodncicas ha sido muy analizada en la literatura, que macin de nuevo cemento desde el ligamento periodontal
ha ido recogiendo los avances en el conocimiento tanto adyacente. Esta reabsorcin afecta de modo variable a los
desde el punto de vista de las ciencias bsicas (histologa, distintos dientes. La imagen radiogrfica es simplemente un
gentica, biologa molecular...) como de la clnica.31,32,33 pequeo redondeamiento del pice sin otras alteraciones y
Se sabe que las fuerzas ortodncicas pueden afectar a la no est indicado ningn tratamiento.
pulpa y dar lugar a lesiones inflamatorias y degenerativas, Sin embargo, se sabe que la ortodoncia se sirve de un pro-
siendo menos susceptibles los dientes jvenes con el fora- ceso inflamatorio inducido por una fuerza actuando sobre
men apical abierto. Por el contrario, tienen mayor riesgo los el periodonto y ese fenmeno inflamatorio puede producir,
dientes maduros con caries o enfermedad periodontal.34
Sin embargo, si las fuerzas ortodncicas se mantienen en
los rangos aceptables, no deberan producirse lesiones pul-
pares ni reabsorciones irreversibles en individuos que no
presenten factores de susceptibilidad individual (herencia,
factores hormonales, etc.), implicados en el desarrollo de
esta patologa.
Por el contrario, cuando las fuerzas ortodncicas exceden
los lmites que se consideran de seguridad, s pueden desa-
rrollarse reabsorciones y si los dientes que se desplazan pre-
sentan previamente acortamiento radicular el movimiento
ortodncico tiene a veces efectos devastadores. La figura
11 corresponde a un paciente que desarroll graves reab-
sorciones radiculares como consecuencia de la aplicacin
de fuerzas muy intensas durante un periodo de tiempo pro-
Figura 11. Graves reabsorciones radiculares generalizadas en un paciente que haba
longado. recibido tratamiento de ortodoncia muy prolongado y con aplicacin de fuerzas muy
De los tres tipos de reabsorcin radicular citados clsica- intensas.

20 Pg. 194. Cient. dent., Vol. 4, Nm. 3, Diciembre 2007.

 >
Relaciones interdisciplinares Ortodoncia - Endodoncia.

Figura 10a. Figura 10b.

Figura 10c. Figura 10d

Figura 10e. Figura 10f. Figura 10g.

Figura 10h. Figura 10i

Figura 10. Impactacin con gran desviacin eruptiva y dislaceracin radicular del 21 (a y b). El diente, que sufre obliteracin del conducto, es reconducido a la arcada, sufriendo
nicamente como secuela una discreta discoloracin sin que se afecte su vitalidad (c-g). Varios aos despus la evolucin es favorable. La discoloracin persiste y la obliteracin es
casi total, pero la raz no se ha reabsorbido y el diente permanece vital (h-i).

Cient. dent., Vol. 4, Nm. 3, Diciembre 2007. Pg. 195.

21
 >
Garca-Camba Varela,Pablo; Varela Morales, Margarita

en algunos casos el segundo tipo de reabsorcin radicular

Tabla IiI.
reseado por Andreasen: una reabsorcin radicular inflama-
Factores que condicionan mayor
toria que se denomina especficamente RRIIO (acrnimo
susceptibilidad a sufrir RRIIO
de Reabsorcin Radicular Inflamatoria Inducida Ortodnci-
vinculados al propio diente.
camente). 31 sta, cuando es grave, puede poner en peligro
la supervivencia del diente.
Las clulas responsables de este proceso no son slo los Edad dental: Diente adulto frente a diente con
desarrollo radicular incompleto.
osteoclastos como se crea en un principio, sino los osteo-
blastos y otras clulas de la familia de los fibroblastos y los Enfermedad periodontal.
macrfagos, as como unas clulas mononucleadas llama- Anatoma radicular con dislaceracin, forma en
das trap negativas. 34 pipeta, invaginaciones, races romas y otras alte-
raciones morfolgicas.
El proceso se caracteriza por la aparicin de pequeas lagunas
Taurodontismo.
de reabsorcin externa que dan paso a un proceso reparativo.
La RRIIO responde a factores individuales de tipo gentico, Antecedentes traumticos.
de tal forma que el potencial de reabsorcin en algunos indi- Reabsorcin radicular previa.
viduos es muy superior a la media. Por otra parte, la suscep- Tipo de diente: se afectan ms el incisivo lateral
tibilidad a sufrir este tipo de reabsorciones est vinculada a: superior, incisivo central superior, incisivos infe-
Factores relacionados con el tratamiento de ortodoncia. riores, raz distal del primer molar inferior.
Factores relacionados con el propio diente o dientes que Presencia de quistes u otros procesos inflamato-
sufren la reabsorcin. rios periapicales.
La tabla II enumera los factores ms importantes relaciona- Tipo de maloclusin: las mordidas abiertas y las
dos con el tratamiento y la tabla III los factores individuales que cursan con un gran resalte.
relacionados con el diente.35,36
El diagnstico es radiolgico y clnico y, ante la sospecha de grado 4: prdida superior a 1/3 de la raz.
aparicin de esta patologa, el ortodoncista debe consultar El pronstico a largo plazo viene dado por la relacin co-
siempre con el endodoncista. ste establecer la gravedad rona/raz.
de la RRIIO, que puede alcanzar 4 grados (Figura 12): Merecen mencin especial las reabsorciones, con frecuencia
grado 1: contorno radicular irregular. localizadas en la unin coronoradicular, que aparecen en
grado 2: acortamiento inferior a 2 mm. dientes impactados sometidos a traccin ortodncica para
grado 3: entre 2mm y un 1/3 de la longitud radicular inicial. ser desplazados a la arcada. Con frecuencia, esos dientes
tienen una respuesta anquiltica. Cuando el ortodoncista
Tabla Ii. mantiene la traccin no obtiene ninguna respuesta positiva
Factores que condicionan
mayor susceptibilidad a
sufrir RRIIO en relacin con el propio
tratamiento de ortodoncia.

Fuerzas intensas frente a ligeras.

Fuerzas continuas frente a intermitentes.
Movimientos de torsin radicular frente a incli-
naciones simples.
Tratamientos prolongados.
Tipo de aparatologa: Los aparatos fijos son ms
peligrosos que los removibles, siempre que stos
no apliquen fuerzas de vaivn.

Figura 12. Distintos grados de intensidad de la reabsorcin radicular (de 1 a 4).

22 Pg. 196. Cient. dent., Vol. 4, Nm. 3, Diciembre 2007.

 >
Relaciones interdisciplinares Ortodoncia - Endodoncia.

en ese diente, cuya reabsorcin puede progresar hasta al- pice en dientes jvenes acta de alguna manera como un
canzar una extensin importante. Los dientes adyacentes al mecanismo de defensa frente a ese tipo de agresiones.2
anquilosado se desplazan de forma indeseable por efecto Las fuerzas, sobre todo si son excesivas, alteran el flujo san-
de la traccin ortodncica, que se transmite desde aquel a guneo que recibe la pulpa y como consecuencia se altera el
travs de los arcos y con frecuencia sufren acortamiento ra- metabolismo celular, todo ello mediado por determinadas
dicular. En estos casos, lo mejor es extraer el diente impac- sustancias neurotransmisoras. Sin embargo, estas alteracio-
tado y reabsorbido y substituirlo por un implante (Fig 13). nes no se producen por lo general cuando las fuerzas se
mantienen en los mrgenes de seguridad que los ortodon-
3.2 Pacientes que en el curso de un tratamiento de cistas conocen; con esas fuerzas suaves rara vez aparecen
ortodoncia desarrollan una necrosis pulpar sin un lesiones pulpares significativas, aunque s se observan con
antecedente traumtico conocido. frecuencia, como ya hemos dicho, pequeas reabsorciones
Una cuestin que se plantea con frecuencia entre los den- del pice radicular.
tistas generales y tambin entre los pacientes que van a Hay que sealar, no obstante, que los dientes que presen-
someterse a un tratamiento de ortodoncia es la capacidad tan caries, enfermedad periodontal, secuelas de traumatis-
yatrognica de la ortodoncia sobre la pulpa. Las fuerzas mos o grandes restauraciones tienen ms riesgo de sufrir
ortodncicas pueden producir alteraciones pulpares de ca- necrosis o degeneracin pulpar cuando se someten a fuer-
rcter inflamatorio y degenerativo, sobre todo en los dien- zas ortodncicas, incluso dentro de los mrgenes de inten-
tes maduros, ya que se ha demostrado que la apertura del sidad normales, que los dientes por otra parte sanos1.
El ortodoncista debe estar alerta frente a este riesgo y, ante
la duda, remitir al paciente a un endodoncista para que
confirme el diagnstico y, en caso necesario, realice el trata-
miento ms indicado. Este tratamiento debe ser lo ms pre-
coz posible y, si tiene xito, permite continuar el tratamiento
de ortodoncia tras un breve periodo de observacin.

4. CONCLUSIONES
- La creciente solicitud de tratamientos de ortodoncia por
parte de pacientes adultos con polipatologa hace impres-
cindible la colaboracin interdisciplinar de ortodoncistas y
endodoncistas. De esta colaboracin puede derivarse un
cambio en el proyecto de tratamiento ortodncico.
Figura 13a. - Antes de comenzar el tratamiento de ortodoncia, el endo-
doncista debe diagnosticar y tratar la patologa endodn-
cica que se encuentre presente y no haya sido previamente
tratada. Asimismo debe valorar la idoneidad de los trata-
mientos endodnticos ya realizados.
- Los dientes que han sufrido un traumatismo previo a la
ortodoncia (o en el curso de la misma) pueden someterse a
ortodoncia siempre que la pulpa no haya sufrido infeccin
o necrosis. Ello es aplicable incluso a los dientes avulsiona-
dos y adecuadamente respuestos en el alveolo.
En caso de necrosis pulpar hay que hacer siempre trata-
miento de endodoncia (y en su caso, apicoformacin) antes
de someter el diente a fuerzas ortodncicas.
Figura 13b. Los dientes traumatizados que presentan como secuela
un cierto grado de reabsorcin, particularmente los que han
Figura 13. Un 23 incluido que evoluciona a la anquilosis y reabsorcin externa (a). Una sufrido luxacin intrusiva o avulsin, tienen un gran riesgo
vez extrado se puede observar la gran prdida de sustancia (b). de que sta se incremente con las fuerzas ortodncicas.

Cient. dent., Vol. 4, Nm. 3, Diciembre 2007. Pg. 197.

23
 >
Garca-Camba Varela,Pablo; Varela Morales, Margarita

Los dientes endodonciados y los tratados con ciruga en- Ante una reabsorcin localizada, el pronstico estable-
dodncica pueden someterse a fuerzas ortodncicas si se cido por el endodoncista puede ser clave para proseguir o
dan unas determinadas condiciones para ello en relacin modificar el proyecto teraputico ortodncico.
con la calidad del tratamiento y la patologa asociada. La necesidad de realizar un tratamiento de endodoncia o
Los dientes bien endodonciados parecen mostrar una ciruga periapical durante la ortodoncia no exige, ms que
mayor resistencia intrnseca a la reabsorcin relacionada en determinadas situaciones, interrumpir el tratamiento or-
con la ortodoncia, si bien recientemente se ha cuestionado todncico.
esa creencia. El endodoncista debe contribuir a la valoracin y even-
El endodoncista no tiene armas para interrumpir el desa- tual tratamiento de la patologa endodntica relacionada
rrollo de un proceso de reabsorcin radicular generalizada. con las fuerzas ortodncicas.

Bibliografa 2007;104:46-9 dental development. Pediatr Dent 1993;15:6-12

13. Zachrisson BU. Single implant-supported 25. Ericsson S, Kurol J. Incisor root resorptions due
crowns in the anterior maxilla. Potential esthetic to ectopic maxillary canines imaged by computeri-
long-term (> 5 years) problems. World J Orthod. zed tomography; A comparative study in extracted
1. Flores Legasa L. Relaciones Endo-Orto. Cient 2006;7:306-12 teeth. Angle Orthod 2000; 70:276-83
Dent 2005;2:41-50 14. Healey DL, Plunkett DJ, Chandler NP. Ortho- 26. Walker L, Enciso R, Mah J. Three-dimensional
2. Hamilton RS, Gutmann JL. Endodontic-or- dontic movement of two root fractured teeth: a localization of maxillary canines with cone-beam
thodontic relationships: A review of integra- case report. Int J Endod:2006;39:324-329 computed tomography. 2005;127:650-4
ted treatment planning challenges. Int J Endod 15. Zachrison BU, Jacobsen I. Response to ortho- 27. Becker A, Chausu S. Long-term follow-up of
1999;32:343-360 dontic movement of anterior teeth with root frac- severely resorbed maxillary incisors after resolution
3. Keim RG, Gottlieb EL, Nelson AH, Vogels DR ture. European Orthodontic Society Transaction of an etiologically associated impacted canine Int J
3rd. 2005 JCO Orthodontic practice study. Part I: 1974; 50:207-24 Paediatr Dent 2004 Nov;14(6):451-4
Trends: J Clin Orthod 2005;39:641-650 16. Varela M. Ortodoncia y traumatologa dental. 28. Nute S.J Severe incisor resorption by impac-
4. Andreasen JO, Andreasen FM. Textbook and En: Margarita Varela. Ortodoncia multidisciplinar. ted maxillary canines: case report and literature
color atlas of taumatic Injuries to the teeth- 3rd Madrid: Ergn,2006. 195-233 review. World J Orthod 2005 ;6:30-40
Edition. Copenhagen. Munksgaard. 1994 17. Cisneros R, Badanelli P, Martnez Bern A. 29. Braun A, Appel T, Frentzen M. Endodontic
5. Steiner DR, West JD. Orthodontic-endodontic Traumatologa dental. Aspectos generales. En: and surgical treatment of a geminated maxillary
treatment planning of traumatized teeth. Semin Margarita Varela. Ortodoncia Interdisciplinar. Ma- incisor. International Endodontic Journal, 36,
Orthod 1997;3:39-44 drid: Ergn; 2006. 169-193 380386, 2003
6. Flores MT et al. Guidelines for the manage- 18. Drysdale C, Gibbs SL, Ford TR. Orthodontic 30. McCulloch KJ, Mills CM, Greenfeld RS, Coil
ment of traumatic dental injuries. I. Fractures and management of root filled teeth. Br J Orthod JM. Dens evaginatus from an orthodontic pers-
luxations of permanent teeth. Dental Traumatol 1996; 23:255-60 pective: report of several clinical cases and review
2007;23:66-71 19. Mirabella AD, Artun J. Risk factors for apical of the literature. Am J Orthod Dentofac Orthop
7. Fava LRG. Apex formation during orthodontic root resorption of maxillary anterior teeth in adult 1997; 112:670-5
treatment in an adult patient: repost of a case. Int orthodontic patients. Am J Orthod Dentofac Or- 31. Brezniak N, Wassrstein A. Orthodontically indu-
Endod J. 1999;32:321-327 thop 1995;108:48-55 ced inflammatory root resorption. Part I: The basic
8. Flores MT et al. Guidelines for the management 20. Bender IB, Byers MR, Mori K. Periapical repla- science aspects. Angle Orthod 2002;72:180-4
of traumatic dental injuries II. Avulsion of perma- cement resorption of permanent, vital, endodonti- 32. Brezniak N, Wassrstein A. Orthodontically in-
nent teeth Dental Traumatol 2007;23:130- 6 cally treated incisors after orthodontic movement: duced inflammatory root resorption. Part II: The
9. Barnett F. The role of endodontics in the treat- report of two cases. J Endod 1997;23:768-73 clinic aspects. Angle Orthod 2002;72:175-9
ment of luxated permanent teeth. Dent Traumatol 21. Spurrier et al. A comparison of apical root 33. Krishnan V. Critical issues concerning root re-
2002;18:47-56 resorption during orthodontic treatment in en- sorption: a contemporary view. World J Orthod
10. Turpin DL. The orthodontists role in ma- dodontically treatedand vital teeth. Am J Orthod 2005;6:30-40
naging traumatic dental injuries. Angle Orthod 1990;115:563-8 34. Sastre T, Carrascal J. Reabsorcin Radicular.
1992;62:83-4 22. Esteves T, Ramos AL, Pereira CM, Hidalgo En: Margarita Varela. Ortodoncia Interdisciplinar.
11. Alp Erdin Koyuturk, Sddk Malkoc. Orthodon- MM. Orthodontic root resorption of endodontica- Madrid: Ergn; 2006. 235-269
tic extrusion of subgingivally fractured incisor be- lly treated teeth. J Endod 2007 Feb;33(2):119-22 35. Giganti U, Favilli F, Falconi A, Giuliano B. La
fore restoration. A case report: 3-years follow-up. 23. Uematsu S, Uematsu T, Furusawa K, Deguchi reabsorcin radicular ortodncica: revisin de la
Dent Traumatol 2005;21:174178 T, Kurihara S. Orthodontic treatment of an impac- literatura. Rev Esp Ortod 1997; 27: 83-104
12. Canoglu H, Gungor HC, Cehreli ZC. Manage- ted dilacerated maxillary central incisor combined 36. Segal GR, Shiffmann PH, Tuncay OC. Meta
ment of cervical root fracture using orthodontic with surgical exposure and apicoectomy. Angle analysis of the treatment-related factors of ex-
extrusion and crown reattachment: a case report. Orthod 2004; 74: 132-6 ternal apical root resorption Evid Based Dent.
Oral Med Oral Surg Oral Pathol, Oral Radiol Endod 24. Goho C Chemoradiation therapy: effect on 2005;6:21-31

24 Pg. 198. Cient. dent., Vol. 4, Nm. 3, Diciembre 2007.