Siniestro Radiológico en Costa Rica
Éste ocurrió con una unidad de radioterapia Alcyon II, del Hospital San Juan de Dios, de San José, Costa Rica. En el año 1996, se provocó una sobreexposición accidental a los pacientes de radioterapia, durante los meses de agosto y septiembre. Luego del cambio de la fuente de Co-60, el 22 de agosto, y durante el proceso de calibración de la misma, se cometió un error en el cálculo de la tasa de dosis.
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Siniestro Radiológico en Costa Rica
Éste ocurrió con una unidad de radioterapia Alcyon II, del Hospital San Juan de Dios, de San José, Costa Rica. En el año 1996, se provocó una sobreexposición accidental a los pacientes de radioterapia, durante los meses de agosto y septiembre. Luego del cambio de la fuente de Co-60, el 22 de agosto, y durante el proceso de calibración de la misma, se cometió un error en el cálculo de la tasa de dosis.
Siniestro Radiológico en Costa Rica
Éste ocurrió con una unidad de radioterapia Alcyon II, del Hospital San Juan de Dios, de San José, Costa Rica. En el año 1996, se provocó una sobreexposición accidental a los pacientes de radioterapia, durante los meses de agosto y septiembre. Luego del cambio de la fuente de Co-60, el 22 de agosto, y durante el proceso de calibración de la misma, se cometió un error en el cálculo de la tasa de dosis.
Siniestro Radiológico en Costa Rica
Éste ocurrió con una unidad de radioterapia Alcyon II, del Hospital San Juan de Dios, de San José, Costa Rica. En el año 1996, se provocó una sobreexposición accidental a los pacientes de radioterapia, durante los meses de agosto y septiembre. Luego del cambio de la fuente de Co-60, el 22 de agosto, y durante el proceso de calibración de la misma, se cometió un error en el cálculo de la tasa de dosis.
Introducción Éste ocurrió con una unidad de radioterapia Alcyon II, del Hospital San Juan de Dios, de San José, Costa Rica. En el año 1996, se provocó una sobreexposición accidental a los pacientes de radioterapia, durante los meses de agosto y septiembre. Luego del cambio de la fuente de Co-60, el 22 de agosto, y durante el proceso de calibración de la misma, se cometió un error en el cálculo de la tasa de dosis. Debido a esto, se administraron a varios pacientes, dosis de radiación considerablemente mayores a las prescritas (tasas de dosis superiores entre un 50% y 70 % a la prescripción correcta).
3 La Radioterapia en Costa Rica La unidad de Co 60 Alcyon II estaba en buen estado y los parámetros geométricos estaban dentro de los márgenes admisibles de tolerancia para el tratamiento de pacientes. Fue donado al nosocomio en 1992 para irradiar pacientes con cáncer y oficialmente clausurada tras el accidente el 3 octubre de 1996.
Detección de irregularidades
Según la información obtenida durante el examen efectuado por la experta que investigó la causa en julio de 1996, el radioterapeuta del Hospital Calderón Guardia había advertido que algunos pacientes tratados en la unidad Alcyon II en el Hospital San Juan de Dios exhibían síntomas de gravedad excepcional, y comenzó a investigar el motivo. Se trataba de síntomas en la piel y en el aparato digestivo inferior, por ejemplo diarrea, dolor abdominal y piel enrojecida. Al comparar las tasas registradas de dosis de las dos máquinas en el lugar (Theratron y Alcyon II) señaló a la atención del encargado de dosimetría del Hospital que las dosis de la unidad Alcyon II eran inferiores a las de la unidad Theratron, a pesar de que su actividad era superior.
El 27 de septiembre de 1996, después de haber trabajado un mes con la nueva fuente, el
encargado de dosimetría del lugar pidió al físico del Hospital México que midiera la dosis absorbida de la máquina, para cotejar los resultados con las mediciones que él mismo había efectuado. Obtuvo un valor de 2,02 Gy/min en el punto de dosis máxima en agua, cuando el valor presupuesto para el tratamiento había sido de 1,22 Gy/min.
Al comparar los resultados, el encargado de dosimetría del Hospital hizo indagaciones
acerca del tiempo asignado a 0,3 unidades del temporizador del panel de mandos, y obtuvo como respuesta que 0,3 unidades correspondían a 0,3 min, es decir, 18 s. Resultó que, en vez de tomar 18 s como referencia para establecer la tasa de dosis, aparentemente se había tomado un valor de 30 s; esto implica que, partiendo sólo de esta base, el tiempo de exposición se había sobrecalculado en un factor de 30/18 = 1,66. Por tanto, la tasa de dosis se habría subestimado en la misma medida, por lo que la dosis administrada a los pacientes habría sido superior a la prevista. 4 El radiofísico Juan Cabezas Solera, de 68 años, fue condenado en el 2001 a seis años de prisión por 16 homicidios culposos al achacársele haber hecho mal los cálculos de calibración de la unidad Alcyon II con la que se sobreirradiaron 116 pacientes de cáncer entre agosto y septiembre de 1996.
El problema lo causó la dosis de radiación aplicada a los órganos sanos, el error de
cómputo y también el déficit de seguridad radiológica.
El 27 de Septiembre de 1996 se detienen los tratamientos (34 días después).
Elementos radiactivos participantes en el accidente
Elemento químico metálico, Co, con numero atómico de 27 y un peso atómico de 58.93. Tiene una vida media de 5.24 años y sufre decaimiento en beta.
Víctimas mortales y vivientes
Afectó a 115 pacientes que se encontraban en tratamiento de cáncer por radioterapia.
A 70 de los pacientes afectados por el accidente se les hicieron exámenes para determinar su condición de salud; los resultados fueron:
4 poseían secuelas catastróficas
16 secuelas graves 26 poseían riesgo parcial de sufrir secuelas en el futuro. 22 poseían un riesgo de efecto futuros reducidos. 2 de ellos no fueron examinados.
Nueve meses después de los estudios 42 de los pacientes habían muerto, de los cuales:
22 murieron debido a la enfermedad y no por la radiación.
5 de ellos debido a la radiación 15 de ellos no pudieron ser examinados
5 Algunos casos efectos Clínicos de la exposición de pacientes a la radiación.
Sistema nervioso central
Paciente N° 109: de aproximadamente 3 años de edad, recibió 58 Gy en 20 fracciones en
el cráneo, tratamiento que se calcula equivale biológicamente a unas 36 fracciones de 2 gy cada una, con una dosis total de unos 72 Gy.
Piel
Paciente N° 44: recibió 31 Gy en dos fracciones de 15,5 Gy cada una. Se desarrolló una ulceración en ambos lados de la vulva. Se calcula que ese tratamiento equivale biológicamente a unas 57 fracciones de 2 Gy/fracción con una dosis total superior a 110 Gy.
Sistema Gastrointestinal
Paciente N°83: Recibió una dosis total de 72 Gy (AP/PA) en 25 fracciones en el intestino y
12 Gy en campos laterales en 5 fracciones. Reacciono con hemorragia rectal continua, diarrea, anemia y pérdida de peso. Se calcula que su tratamiento equivale biológicamente a 50 fracciones de 2Gy cada una con una dosis total de unos 100 Gy en el intestino.
Sistema Cardiovascular
Paciente N° 39: en tratamiento por Seminoma, recibió 58 Gy en la zona inguinal en 14
fracciones (4,1 Gy por fracción) (probable afección de la arteria femoral y necrosis aséptica de cadera).
6 Consecuencia en pacientes
Úlcera severa incurable (necrosis grado 3). Dosis de 15Gy/fracción.
Pacientes con alopecia permanente como resultado de una sobreexposición y con altos riesgos de necrosis cerebral y daños en la médula espinal Pigmentación profunda provocando diarrea con sangre persistente, obstrucción intestinal y anemia.
Conclusión Se debería haber tenido una mayor formación del personal, que éste fuera más responsable y capacitado para detectar con mayor rapidez el error. Además, el radiofísico debería de haber tenido mayor precisión a la hora de realizar los cálculos de dosis. En otras palabras, la tragedia fue producto de errores humanos, no mecánicos.
7 Bibliografía
atómica, O. i. (1999). Sobreexposición accidental en pacientes de radioterapia en San José (Costa
Rica). Viena.
Vásquez, M. L. (31 de Julio de 2015). Prezi: Accidente Radiactivo Hospital San Juan de Dios; 1996. Obtenido de https://prezi.com/wx8oevq9kbcy/accidente-radiactivo-hospital-san-juan-de- dios-1996/
