Tratamiento de un caso de Trastorno por

Déficit de Atención e Hiperactividad

Se presenta el tratamiento cognitivo conductual de un caso de
trastorno por déficit de atención e hiperactividad con todo
detalle. Se puede ver en la práctica cómo se realiza un
tratamiento: la evaluación, la colaboración de padres y colegio,
los programas empleados, la evolución que ha tenido el
paciente, etc.

Violeta Esteban Pons

Psicóloga. Master en Psicología Clínica y de la salud

Miembro del equipo de Psicoterapeutas.com

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3.2.- Historia y origen del problema:

(Se ha cambiado el nombre del niño y cualquier detalle que pudiera indentificarle)

Pedro es el segundo hijo del matrimonio. Tiene un hermano de 9 años. Nacido a las 39 semanas de
gestación, por parto normal. Durante los primeros meses, el patrón de alimentación fue normal. En
cuanto al patrón de sueño, no durmió bien hasta los 2-3 meses. Le describen como un bebé intranquilo.

Respecto a los antecedentes médicos, presenta convulsiones febriles desde que tenía 1 año,
manifestando 7 convulsiones hasta los 4-5 meses de edad, recibiendo tratamiento preventivo
(Diafenon), pero no regular, con revisiones neurológicas frecuentes. A los 5 años fue operado del oído. A
esa misma edad se repiten las convulsiones.

En relación al desarrollo motor, adquirió la marcha liberada en torno a los 14 meses. En la actualidad, no
presenta dificultad en la motricidad gruesa. En cuanto a la motricidad fina, refieren que es poco
habilidoso, presentando cierta dificultad, y observando una fuerte presión en el trazo.

En relación con la adquisición del lenguaje, los padres refieren que fue normal. En la actualidad,
explican que Pedro pronuncia adecuadamente, maneja un vocabulario simple, y le cuesta expresarse
cuando el discurso es más complejo, utilizando frases sencillas. En ocasiones se atranca en la
narración.

Los hábitos de autonomía, en cuanto al vestido y la comida están adquiridos. En referencia al control de
esfínteres, también está adquirido.

En cuanto a la atención, los padres advierten dificultades para mantener la atención. Cualquier
actividad que requiere concentración le cuesta, así como escuchar cuentos, por ejemplo. Informan de
cierta impulsividad, pero destacan que no se debe a mala intención, sino que parecen ser reacciones
automáticas. Pedro tiene poca conciencia del problema. Además, respecto al área de memoria, Pedro
presenta algunos olvidos muy llamativos. A raíz de estos indicadores, se recomienda complementar
nuestro trabajo con evaluación neurológica.

Respecto a la escolaridad, Pedro inició su escolarización en el Colegio ---, desde 1º de Educación

Infantil. En 3º de Infantil se percibieron dificultades en el aprendizaje de la lectoescritura. En la
actualidad, cursa 1º de Primaria. La profesora percibe un alto nivel de energía e inquietud motora,
observando que se come los puños, cuellos, lápices y muerde los muñecos. Además comenta que
a Pedro es muy “cabezota” y le cuesta tolerar las críticas. Por otro lado, observa déficit de atención
que afecta al aprendizaje, debido a que Pedro no atiende lo necesario, obteniendo insuficientes en
sus notas. Según su profesora, presenta menos dificultad en lectura, que en escritura, con una grafía
inadecuada. Realiza todos los trabajos rápidamente. A nivel de lenguaje verbal, la profesora comenta
que es adecuado. Asimismo la tutora ha reforzado las dificultades de Pedro con apoyos en clase, y se
ha coordinado con el colegio, para trabajar con Pedro de la forma más adecuada. En casa, los padres
comentan que ayudan a Pedro con los deberes.

Respecto a la conducta y desarrollo emocional, los padres de Pedro observan que cuando le llevan la
contraria, manifiesta reacciones desproporcionadas, con rabietas en alguna ocasión.
Paralelamente comentan que, en ocasiones, Pedro tiene reacciones violentas, pegando a otros niños,
si está muy nervioso. Por otro lado advierten una falta de conciencia de peligro por parte del niño.

A nivel social, los padres describen a Pedro como un niño simpático, sociable y cariñoso. Normalmente
se acerca a los niños más pequeños y débiles, y mantiene la relación con los amigos de infantil. Tiene
buenas relaciones con la familia en general.

Como antecedentes familiares de interés, el padre tuvo hiperactividad y déficit de atención no

diagnosticado, así como enuresis hasta los 9-10 años.

3.3.- Resultados de las pruebas:

Observación conductual:
Pedro se manifiesta como un niño con aptitudes para comunicarse e interaccionar con la terapeuta. En
cuanto a su motivación, en algunas pruebas se muestra no colaborador y se opone a realizar la tarea.
Respecto a la atención, muestra dificultades de atención sostenida y focalizada. Le cuesta iniciar la
tarea y focalizar la atención en ésta, se despista fácilmente con cualquier estímulo de la sala, como los
dibujos de la pared. Una vez iniciada, trabaja bien durante 2 minutos y vuelve a despistarse, levantarse
de la silla o coger algún objeto de la habitación (atención sostenida). Pese a ítems o pruebas en las que
su desempeño y capacidad son buenos, se despista rápidamente y pierde la atención, por lo que su
desempeño es menor, especialmente en las pruebas que implican memorizar.

Muestra un estilo cognitivo impulsivo. Presenta inquietud motora continua. Se levanta de la silla
continuamente, trata de subirse a la mesa, tumbarse en el suelo. Se estira la camiseta y se la quita,
coge objetos de la sala, interesantes o no, como juguetes, pero también bolígrafos, un reloj, las hojas de
la mesa, o las fichas de una prueba.

En cuanto a memoria, en ocasiones, durante las pruebas específicas refiere “no me acuerdo de nada”,
lo cual informa de dificultades de memoria, así como de una estrategia de escape de la situación de
trabajo. Presenta dificultades de memoria de trabajo, posiblemente asociadas a la inatención. Olvida las
instrucciones ante ítems sucesivos. Repite errores cometidos en los ítems anteriores, no corrige tras las
indicaciones, sino que persevera. No expresa fatiga verbalmente, pero escapa de la prueba en pocos
minutos.

Los aspectos emocionales influyen en su desempeño. Escapa de las situaciones en las que anticipa
dificultad y se muestra inquieto. Respecto a los aspectos conductuales, es necesario reforzarle
continuamente para que continúe trabajando. En una de las pruebas, que le resulta aburrida, se niega a
continuar. Teatraliza que ronca y dice “tengo sueño”, para escapar de la situación. Presenta cantidad de
respuestas de escape. Quiere establecer sus propias normas: “ahora juego, ahora hago esto, ahora
pinto, no voy a hacer eso”. Y muestra conductas algo retadoras, para tantear los límites. Por ejemplo, si
le indicas que hay que hacer rayitas para responder en la prueba, él continúa haciendo círculos. Pese a
estas dificultades conductuales, responde a las contingencias de la terapeuta y aprecia el reforzamiento
verbal.

Otras pruebas
La prueba que valora Capacidad Intelectual General (WISC-IV), sitúa a Pedro en una capacidad
intelectual media (C.I. Total: 102). En Comprensión Verbal (PC: 89) obtiene una puntuación global
normal-baja. Este índice es una medida de la inteligencia cristalizada, y representa la capacidad del niño
para razonar con información previamente aprendida. Respecto al Índice Razonamiento
Perceptivo (PC: 100), Pedro se sitúa en la media. Se trata de una medida del razonamiento fluido, el
procesamiento espacial y la integración visomotora. Respecto a la Memoria de Trabajo (PC: 108), su
rendimiento es medio. Este índice es una medida de la memoria a corto plazo que refleja la capacidad
para retener temporalmente en la memoria cierta información, trabajar u operar con ella y generar un
resultado. En el Índice de Velocidad de Procesamiento (PC: 93), obtiene una puntuación promedio,
dentro de los límites.

Evaluamos la Atención a través del Test de Atención Selectiva y Concentración (d-2). No existe
baremo, para su edad, así que utilizamos el correspondiente a 8 años. Teniendo en cuenta esta
limitación en la valoración, se sitúa muy por debajo de la media en atención selectiva (centil 2), en
concentración (centil 3). Asimismo, está muy por debajo de la media en comisiones (centil 5),
relacionado con un estilo impulsivo y, sin embargo, destaca muy por encima de la media en omisiones
(centil 95), ya que no comete ni un solo error por omisión en toda la prueba, relacionado con la atención.

En el Test de Emparejamiento de Figuras Conocidas MFF-20, Pedro obtiene puntuación media en

Impulsividad (centil 55) y puntuación media-baja en cuanto a Ineficiencia (centil 35), por lo que en esta
prueba no da como resultado un estilo impulsivo y se muestra eficaz. Sin embargo, sí se muestra
impulsivo según la observación conductual. Asimismo, se observa que no hace uso de estrategias para
la resolución de la tarea y repite errores que ya ha fallado. Además, su rendimiento es irregular a lo largo
de la misma, y responde al azar en algunos de los ítems.

En el test de Atención Sostenida CSAT, obtiene una capacidad atencional muy baja (d´=0(0-8)), y sin
embargo, una capacidad de discriminación normal-alta (A=62).

Respecto a funciones ejecutivas, según la prueba Evaluación Neuropsicológica de las Funciones

Ejecutivas en Niños (ENFEN), Pedro presenta un nivel por encima de la media en fluidez fonológica
(decatipo 9, muy alto) y en sendero gris (decatipo 10, alto) y se mantiene en el promedio para su edad
en fluidez semántica (decatipo 6, medio) y sendero a color (decatipo 6, medio). Sin embargo, ante la
tarea de interferencia, su desempeño está por debajo de lo esperable para su grupo normativo (decatipo
3, bajo). Este último dato es indicador de dificultades en atención selectiva y sostenida, capacidad para
inhibir, resistencia a la interferencia, flexibilidad mental y capacidad para clasificar.

Los resultados en el test de colores y palabras, Stroop, están dentro del promedio. No indican
dificultades de interferencia (pt Inter.= 58).

Según el test de copia y reproducción de memoria de figuras geométricas complejas, REY, los
resultados de Pedro informan de importantes dificultades. Se sitúa en un centil inferior a 10, tanto en
copia como en memoria. La figura que realiza en copia, no presenta ninguna planificación, no realiza un
armazón, si no que dibuja sólo algunos de los detalles de la figura, y éstos sobre un fondo confuso. En
memoria realiza prácticamente una sucesión serial de garabatos, que no se corresponden con la figura
inicial.
En el Test de Memoria y Aprendizaje TOMAL, los resultados de Pedro están dentro del promedio para
su grupo de edad. En memoria verbal se sitúa ligeramente por encima de la media (IMV=104, centil=61),
mientras que en memoria no verbal, se sitúa algo por debajo de la media (IMNV=95, centil=37). Esto en
conjunto supone un resultado promedio en memoria (IMC=103, centil=47).

En el Test de Aprendizaje Verbal. España-Complutense Infantil (TAVECI), todos los resultados están
dentro del promedio esperado para su grupo de edad. No presenta dificultades.

En la prueba de habilidades metafonológicas y segmentación, prerrequisito para la adquisición de la

lecto-escritura, presenta dificultades. Tiene dificultades para identificar la sílaba medial (eliminar, añadir,
comparar si son iguales y elaborar una palabra similar en la sílaba medial). También presenta alguna
dificultad en las tareas con la sílaba inicial (añadir) y con la sílaba final (comparar si son iguales y
elaborar una palabra similar en la sílaba final).

En relación a la lecto-escritura, según los resultados obtenidos (TALE), presenta ciertas dificultades en
la mecánica lectora. Los tiempos de lectura son ligeramente elevados en lectura de sílabas y de texto.
Aparecen silabeo, repetición y rectificación. Asimismo presenta dificultades en la exactitud lectora,
aparecen muchas sustituciones de vocal y de consonante y una rotación. En comprensión lectora su
desempeño es bueno.

Sus dificultades son más importantes en la escritura. Destacamos las dificultades en el grafismo, así
como tiempos de copia elevados, mientras que el tiempo en el dictado es adecuado. La posición del
cuerpo es mala, se tumba sobre la mesa, siendo éste un aspecto más conductual. En exactitud de
lectura también aparecen errores significativos de ortografía natural: omisiones, uniones y sustituciones,
tanto en copia como en dictado. No traza bien la “b”, que confunde con la “l”. También aparecen errores
en ortografía arbitraria. Pedro muestra rechazo hacia la lecto-escritura.

La Escala de valoración del Sistema de Evaluación de la Conducta de Niños y Adolescentes

(BASC, padres-profesores) hace referencia a la percepción de los padres y profesores de Pedro. Lo
más destacable son la hiperactividad y los problemas de atención, donde coinciden tanto padres
como profesora.

En los cuestionarios sobre los criterios DSM-IV TR, para el diagnóstico del TDAH, las apreciaciones
de padres y profesores son bastante coincidentes. En cuanto a síntomas de inatención, Pedro no
presta atención suficiente a los detalles, tiene dificultades para mantener la atención, parece no
escuchar, no sigue instrucciones, tiene dificultades para organizar tareas, se distrae fácilmente por
estímulos irrelevantes y es descuidado en las actividades diarias. En cuanto a síntomas
de hiperactividad, Pedro mueve en exceso manos o pies y se remueve en la silla, abandona su asiento
en clase u otros, corre o salta excesivamente en situaciones inapropiadas y suele actuar como si
“tuviera un motor”. Sin embargo, no presenta los síntomas de hiperactividad siguientes: hablar en
exceso, precipitar respuestas o dificultades para guardar el turno.

Observación en el colegio
Según informa la tutora del colegio, en cuanto a los hábitos de trabajo, Pedro muestra síntomas de
hiperactividad e impulsividad. Interrumpe continuamente a los demás, hablando, moviéndose o haciendo
ruidos. No tiene una buena capacidad de planificación, ni un ritmo y velocidad de trabajo adecuados, y
generalmente no termina los planes de trabajo, porque pierde mucho tiempo. En cuanto a la
organización, trabaja sin ninguna previsión, siguiendo lo que hacen sus compañeros. La tutora
considera que no se encuentra motivado ante las tareas escolares. Sus dificultades académicas se
centran en comprensión escrita y ortografía. Necesita continuamente la atención y aprobación de sus
profesores. No muestra conciencia de problema, y parece sobrevalorar sus trabajos escolares. En
cuanto a la creatividad, la tutora refiere que no posee una gran imaginación. Y en cuanto a su actitud en
el grupo, adopta una actitud pasiva, mostrando una actitud pasiva en la interacción. No interviene, se
distrae. Continuando con la información de la tutora, referida al comportamiento personal y social de
Pedro, dice que es un niño afectuoso, desenvuelto y siempre dispuesto a colaborar. Presenta
dificultades en atención sostenida, ya que se interesa fácilmente por todo, pero de forma poco duradera.
Muestra un bajo nivel de ansiedad y no parece tener conciencia de problema. En cuanto a la
responsabilidad, se muestra normalmente despreocupado. Pedro tiene baja tolerancia a la frustración,
reacciona con rabietas desproporcionadas ante pequeñas contrariedades. La tutora considera que se
siente incapaz de afrontar solo cualquier dificultad, lo cual puede deberse a una baja autoestima y
posible anticipación de incapacidad ante las tareas. En las relaciones con sus iguales, tiende más a
someterse que a dominar. La tutora observa que es descuidado en su aspecto. Y a nivel conductual,
presenta conductas de escape ante las dificultades.

4.- Formulación clínica del caso.

4.1.- Conclusiones y Orientaciones:
En resumen, los resultados de la evaluación indican que Pedro tiene una capacidad intelectual media.
Muestra aptitudes dentro del promedio para su edad, pero su rendimiento está algo por debajo de la
media en las áreas de Comprensión Verbal y Velocidad de Procesamiento.

En relación a los aspectos atencionales, en su ejecución general muestra problemas en atención

selectiva y sostenida, costándole centrarse en una tarea sin atender a otros estímulos del entorno y
permanecer atento durante largos periodos de tiempo. Asimismo, la información que aportan los padres
y el colegio, denota que dichos problemas se aprecian en los distintos contextos y a lo largo del
desarrollo. Paralelamente, Pedro muestra un estilo cognitivo impulsivo, costándole planificar y generar
estrategias adecuadas para la resolución de las pruebas que así lo requieren. Muestra asimismo
inquietud motora.

A nivel de problemas de conducta, Pedro presenta rabietas, dificultades de autocontrol e inhibición.

Éstas las muestra especialmente en el colegio, están relacionados con las dificultades mencionadas que
repercuten en un escaso autocontrol especialmente en situaciones que le generan frustración.

En cuanto a los aspectos emocionales, Pedro no es consciente de sus dificultades de atención,

impulsividad y autocontrol. Sin embargo, se muestra pendiente de la atención del adulto. Muestra
inseguridad e inquietud en las tareas en las que anticipa dificultad.

En relación al área social, su repertorio de habilidades sociales es adecuado, sin embargo, su elevada
impulsividad ante las situaciones que le generan frustración, pueden repercutir de forma negativa en una
adecuada resolución de conflictos.

Por sus resultados en las pruebas, así como por la observación conductual, su estilo impulsivo y sus
dificultades en atención y concentración, planificación, memoria de trabajo e inhibición de conductas, se
valora que el diagnóstico que presenta Pedro es Trastorno por Déficit de Atención con
Hiperactividad (TDAH). Además, para poder dar esta valoración, atendemos a la historia de desarrollo
de Pedro, su escolaridad y las observaciones de sus padres y su profesora.

Presenta asimismo problemas de aprendizaje en la lecto-escritura.

5.- Objetivos de la intervención

Por todo ello se recomienda tratamiento psicológico con los siguientes objetivos de intervención:

Área Psicológica:
Atención:
  Estimulación de la atención selectiva.

 Ampliar los tiempos de atención sostenida.

 Entrenar habilidades de planificación

 Entrenar la memoria de trabajo.

Impulsividad, hiperactividad:

 Entrenar en estilo reflexivo de respuesta.

 Aumentar el autocontrol emocional y conductual.

 Entrenar habilidades para descifrar instrucciones escritas, e inhibir las respuestas impulsivas.

Tolerancia a la frustración:

 Aumentar la tolerancia a la frustración y trabajar las reacciones desproporcionadas y de enfado

ante las regañinas.

Aspectos emocionales:

 Entrenamiento en estrategias de control de los factores emocionales (nerviosismo, anticipación

dificultad).

Área de Lecto-escritura:

 Entrenar habilidades de segmentación lingüística.

 Entrenar la mecánica lectora (para mejorar los errores de silabeo, repetición, rectificación) y la
velocidad lectora.

 Razonamiento, comprensión y expresión verbal.

 Practicar la grafía en la escritura, suavizar el trazo y adquirir los grafemas b,l.

 Entrenar la ortografía natural (omisiones, sustituciones, uniones).

 Entrenar la ortografía arbitraria (esto último como objetivo 2ario, para más adelante).

Área familiar
Paralelamente, se recomienda que los padres reciban asesoramiento sobre cómo potenciar las
habilidades de su hijo, mejorar los aspectos atencionales y cómo controlar su estilo cognitivo impulsivo.
Asimismo, sobre cómo establecer criterios educativos firmes, estableciendo límites claros, a la par que
coherentes y accesibles. Se recomienda el trabajo del terapeuta con padres y profesores para manejar
las contingencias adecuadas e ir sistemáticamente reduciendo las conductas problemáticas y creando
conductas alternativas más adaptativas. Es importante administrar estas contingencias de manera
sistemática. Entrenarles también en cómo manejar las variables emocionales detectadas.

Área escolar:
Resulta fundamental la colaboración con los profesores. Es necesario mantener comunicación continua
con el colegio, para poder coordinarnos en las ayudas aplicadas.

Asimismo, nos ayudaremos de la tutora para realizar registros conductuales en el aula cuando sea
necesario y para aplicar técnicas operantes en las conductas problema. Se recomienda trabajar el
control de la impulsividad y aumento del autocontrol del niño así como la estimulación de los aspectos
atencionales. De igual forma, asesorar a los profesores en ciertos cambios metodológicos y de entorno
de trabajo que ayuden a Pedro a controlar estos aspectos y manejar su sintomatología en el aula.

Orientaciones generales:
Es fundamental que se valore muy positivamente su interés y su esfuerzo por compensar sus
dificultades, se refuercen sus avances y se incentiven todas las conductas que impliquen un mayor
grado de autonomía y responsabilidad.

Derivación al neurólogo:
Se recomienda acudir para una evaluación neurológica y que el especialista estime si resulta necesario
prescribir medicación.

Formulación de estos objetivos de intervención en términos

conductuales:
1.- Mejorar la atención selectiva.

2.- Aumentar la atención sostenida.

3.- Entrenar en estilo reflexivo y el control de las respuestas impulsivas.

4.- Entrenar en habilidades de lecto-escritura. Alcanzar el rendimiento de su grupo normativo.

5.- Eliminar las rabietas. Entrenar a los padres en manejo conductual de las reacciones explosivas.
Entrenar al niño en autocontrol emocional y conductual.

6.- Aumentar el cumplimiento de normas y eliminar las conductas disruptivas. Entrenar a los padres en
pautas para lograr el cumplimiento de normas. En sesión, casa y clase.

7.- Eliminar las estrategias de escape de la tarea. Aumentar la motivación por el trabajo autónomo.

6.- Intervención
Es necesario que el niño se perciba competente y que no considere las fichas y ejercicios como un
castigo. Para evitar esto, se utilizan fichas con dibujos y temas preferentemente lúdicos. Comenzamos
con fichas breves y sencillas, para garantizar experiencias de éxito, que ayuden a disminuir la
anticipación de dificultad, aumentar la percepción de capacidad y aumenten así la motivación por la
tarea. Con el paso de las sesiones, vamos utilizando fichas más complejas y que requieren más tiempo
atencional.

Todas las técnicas aplicadas en el tratamiento se encuadran el modelo cognitivo conductual. Entre las
habilidades del terapeuta, es esencial un buen uso del reforzamiento positivo y extinción: técnicas
operantes de demostrada eficacia. Los reforzadores se aplican para incrementar las conductas de baja
frecuencia, como hacer los deberes, mantener la atención en una tarea hasta finalizarla, etc. Para que
sea eficaz, el refuerzo ha de ser contingente a la realización de una conducta deseada por parte del
niño, así como sistemático. Al principio la tasa de reforzadores externos debe ser muy alta. En este caso
concreto se utilizaron refuerzos sociales como la aprobación, el elogio, el reconocimiento, etc. Se utiliza
además el modelado participativo.

En cuanto a las conductas disruptivas y los déficits conductuales, se realiza una intervención puramente
conductual. Aplicamos extinción sobre las conductas problema (golpear, levantarse, gritar, etc.) y
refuerzo positivo, tanto sobre las conductas adaptativas ya existentes, como sobre las conductas que
queremos implantar. Utilizamos a los padres y profesores como coterapeutas. Les entrenamos en las
técnicas operantes de modificación de conducta: refuerzo positivo y extinción. Y les damos pautas para
aplicar ante las rabietas, el cumplimiento de normas y el escape de la tarea. Con el objetivo de mejorar
en el niño su percepción de competencia y motivación, es necesario reforzarle positivamente en las
tareas para que se perciba competente y ajustar el nivel de exigencia a sus capacidades reales.

Con esto trabajamos también los aspectos emocionales que dificultan su desempeño, en su caso,
anticipación de dificultad que lleva a escape o demora de la tarea.

6.1.- Mejorar la atención selectiva:

Entrenar la atención selectiva busca que el niño discrimine eficazmente estímulos dentro de conjuntos
para, así, poder reconocerlos y procesarlos con el mínimo error. Para ello se utilizan ejercicios que
requieran: 1) reconocer estímulos (letras, símbolos, cifras, dibujos, etc.) dentro de conjuntos; 2) localizar
y cuantificar las veces que se repite un elemento en un conjunto; 3) elegir entre varios elementos
desordenados (sílabas, números, símbolos, etc.) los que figuran en un modelo dado; 4) reconocer
elementos que tengan una determinada característica; 5) señalar elementos diferentes dentro del mismo
conjunto; 6) hallar diferencias o semejanzas entre dibujos; 7) continuar series a partir de los elementos
dados; 8) en una sucesión de elementos, identificar todos los que pertenecen o no a la serie; 9) elegir
elementos para completar palabras, números o figuras; 10) unir puntos o rellenar espacios siguiendo
unas instrucciones; 11) localizar palabras sinónimas a las dadas; 12) reconocer el significado de frases,
dichos, refranes, historietas, etc.; 13) identificar objetos, palabras, ideas principales, detalles
importantes, etc. a partir de instrucciones, etc.

6.2.- Aumentar la atención sostenida.

En cuanto a la atención sostenida, es necesario aumentar su capacidad de concentración en una misma
tarea. Para ello se pueden emplear ejercicios como: 1) copiar dibujos iguales o simétricos; 2) construir o
completar modelos diversos partiendo de elementos (verbales, numéricos o gráficos) que los
constituyen; 3) reproducir un elemento visto una vez; 4) emparejar elementos iguales a otros que se han
visto y se retienen en la memoria; 5) ordenar conjuntos de elementos de acuerdo a distintos criterios
(alfabéticamente, cronológicamente, por tamaño, por orientación, etc.), etc.

6.3.- Control del estilo impulsivo de respuesta, entrenar estilo

reflexivo.
Aplicamos el entrenamiento en las autoinstrucciones de Isabel Orjales, basadas en las autoinstruccions
de Meichenbaum. Hacemos unas cartulinas en color, con los dibujos de un niño que se plantea estas
mismas preguntas o autoinstrucciones. Los pasos del entrenamiento en autoinstrucciones son:
1.- primero miro y digo todo lo que veo

2.- identificar el problema (¿qué es lo que tengo que hacer?)

3.- ¿cómo lo voy a hacer?

4.- tengo que estar bien atento y ver todas las posibilidades de respuesta

5.- Ya puedo hacerlo. Este paso nos sirve para que el niño recuerde la importancia del proceso reflexivo
previo, necesario antes de coger el lápiz y comenzar la tarea.

6.- ¡Genial! / ¿En qué he fallado? Repaso y la próxima vez no cometeré ese error.

El modelado es un proceso de aprendizaje observacional en el que el terapeuta actúa como estímulo

para generar conductas, pensamientos o actitudes semejantes en los niños que observan su actuación.
Sirve tanto para adquirir conductas o habilidades como para inhibir conductas inapropiadas. Es muy útil
para que el niño aprenda a planificar, seguir estrategias, etc.

Las autoinstrucciones se aplican en un principio modelados por la terapeuta, quien tiene que actuar
como modelo, planteándose todos los pasos y alternativas en voz alta; en las siguientes sesiones, es el
niño quien va pasando las cartulinas y se dice a sí mismo las autoinstrucciones en presencia de la
terapeuta; Cuando esto está adquirido, se las dice en voz baja; Por último, termina interiorizándolas, sin
necesidad de articularlas.

Además, entrenamos al niño en descifrar instrucciones escritas. Utilizamos fichas específicas, con
dibujos, números y letras. En el enunciado se da una instrucción compuesta por varias partes
consecutivas y relacionadas. (Ej.: Colorea de rojo el avión más grande. Cuenta el número de pájaros
que hay en el dibujo, y escribe el número en el ala trasera del avión más pequeño). Las pautas
entrenadas son leer todo el enunciado y dividirlo por partes, colocando un número al inicio de cada
parte. Aplicar aquí los pasos de las autoinstrucciones entrenadas y hacer el ejercicio de manera
ordenada.

6.4.- Alcanzar el rendimiento en lecto-escritura exigido para su

grupo normativo.
Respecto a los problemas de lectoescritura, el tratamiento sigue una orientación psicopedagógica. Se
realizan ejercicios para mejorar la conciencia fonológica, como formar palabras con sílabas
desordenadas, discriminar sinfones, completar nombres de dibujos con el mismo grupo consonántico;
ejercicios de conciencia semántica, como unir pares de palabras relacionados y hacer frases con ellos,
buscar sinónimos o antónimos; ejercicios para mejorar la expresión escrita (transformar objetos en una
historia o utilizar palabras dadas para formas una historia; ejercicios de comprensión lectora y ejercicios
para mejorar la mecánica lectora.

6.5.- Las rabietas explosivas

se refieren a las situaciones en las que el niño presenta baja tolerancia a la frustración y como
consecuencia reacciona de manera desproporcionada y explosiva (pataletas, gritos, golpes, etc.).

Utilizamos el programa de TEA del libro “qué puedo hacer cuando exploto”. Éste explica detalladamente
las dificultades las reacciones explosivas, adaptado a niños de 6 a 12 años. Para este paciente el
programa del libro es de un nivel un ligeramente alto, pero vamos adaptándolo y simplificándolo en los
apartados en los que sea necesario. En este programa se contemplan gradualmente ejercicios infantiles
para (a) tomar conciencia del problema, identificación de emociones y situaciones que me hacen
explotar, motivación hacia el cambio y locus de control interno, en los capítulos del programa: (1) En el
asiento del conductor; (2) Un secreto sobre la ira; (3) ¿Te ayuda la ira a hacer amigos?; (4) ¡Fuego!.
Cuando estos objetivos están superados, damos paso a (b) Entrenamiento en métodos de extinción de
la ira, como entrenamiento en respiración, estiramientos, tensión relajación muscular o actividad
incompatible, en los capítulos: (5) Tómate un descanso; (6) Busca pensamientos fríos; (7) Líbrate de la
ira de forma segura; (8) Resuelve el problema. En los últimos capítulos del programa se trabajan el
reconocimiento de estímulos desencadenantes, las consecuencias negativas a largo plazo, trucos para
no explotar y recuerdo de la motivación para el cambio y el locus de control interno, en los capítulos: (9)
Cómo reconocer los desencadenantes; (10) Venganza y pelotas de pinchos; (11) Cómo alargar la
mecha; (12) ¡Puedes conseguirlo!

Este programa es especialmente interesante porque contamos con la colaboración de los padres. Es
beneficioso entrenarlo con ellos, y dar el seguimiento, para que sean los propios padres quienes
monitoricen el manejo emocional del niño desde casa. A partir de la 6 sesión (2º mes), comenzamos los
ejercicios en casa, a razón de un capítulo a la semana o un capítulo cada dos semanas, según la
dificultad. En cada sesión del libro en casa, se va repasando lo aprendido anteriormente, así como se da
la pauta a los padres de que insistan en ejercicios aprendidos durante situaciones del día a día, para
que el niño aprenda a aplicar lo aprendido y sepa darle utilidad.

En sesión, nos encargamos de comenzar el programa con la identificación de emociones y situaciones

“que me hacen explotar”. A continuación, los padres repiten la identificación de emociones y situaciones,
y comienzan con los ejercicios de intervención. Periódicamente en sesión repasamos la marcha del
programa. Con el niño, las herramientas adquiridas y la conciencia de éstas. Con los padres las
dificultades que aparecen en el manejo y monitorización del aprendizaje de estas herramientas.

En clase no podemos intervenir en este aspecto, así que esperamos que las habilidades aprendidas se
generalicen a sus reacciones en clase.

Al utilizar a los padres como coterapeutas en la aplicación de este programa, garantizamos la mejora a
largo plazo y el mantenimiento de los logros conseguidos en la intervención. Las técnicas que se
entrenan son técnicas cognitivo-conductuales de identificación y manejo de las reacciones explosivas
adaptadas al nivel del niño. Si los padres conocen estas técnicas, pueden utilizarlas ellos también y
monitorizar el manejo emocional del niño.

6.6.- Aumentar el cumplimiento de normas y eliminar las conductas

disruptivas.
El cumplimiento de normas al inicio del tratamiento supone una dificultad notable en el día a día del
niño.

Para modificar estas conductas, utilizamos técnicas operantes: Aumento de la tasa de reforzadores
positivos, extinción de conductas inadecuadas y refuerzo positivo de conductas alternativas.
Comenzamos aplicando las contingencias en sesión y, más adelante, aplicamos pautas específicas en
casa y colegio.

6.6.a.- En la consulta, comenzamos con estas técnicas operantes básicas de modificación de conducta
desde la primera sesión (1º mes). Las conductas desadaptativas elegidas para la intervención son:
levantarse de la silla y subirse a la mesa, esconderse debajo o salir del despacho, coger objetos de la
sala, quitarse la camiseta, levantar la voz. La frecuencia inicial de estas conductas es alta. Con la
aplicación de las contingencias adecuadas, disminuyen en pocas sesiones. Vamos registrando su
frecuencia mes a mes (ver tabla y gráfico). Debido a su inquietud motora, permitimos expresamente 3
veces en cada sesión que se levante de la silla o haga alguna actividad con movimiento, siempre que
sea de manera justificada, por ejemplo una actividad pautada que se realice expresamente de pie;
Pedirle un recado, breve juego como reforzador al terminar la sesión, etc.

6.6.b.- Damos pautas a los padres para que comiencen a intervenir en casa. Preguntamos por 4 cosas
que el niño hace bien. Con éstas, comenzamos el 1er mes con el aumento de la tasa de reforzadores
positivos. Con esto pretendemos darle la atención que está demandando con estrategias
disfuncionales, así como aumentar su tasa de reforzadores y consiguiente autoconcepto y percepción
de adecuación al contexto y a la tarea.

En el 2º mes introducimos la extinción (6ªsesión) y las habilidades de manejo parentales. Estas

habilidades y pautas son: mostrar acuerdo entre ambos progenitores (no contradecirse o permitirle que
demande más de uno que de otro en cuanto a cumplimiento de normas); Mostrarse firmes y tranquilos
(es decir, evitar las broncas desmesuradas, los gritos, las charlas nerviosas. Pero también evitar las
instrucciones dubitativas, o las normas cambiantes); Ser sistemáticos en la aplicación de
consecuencias (ej.: no amenazar con falsos castigos, o prometer falsos premios); Aplicar las
consecuencias consistentemente (es decir, aplicar Reforzamiento positivo y Castigo negativo
contingentemente a las conductas).

En esa misma sesión (2ºmes, 6ªsesión), introducimos las normas en casa. Pedimos que los
progenitores se pongan de acuerdo en unas normas a cumplir en casa. Acordar estas normas con el
niño, exponerlas en una cartulina visible e ir observando el cumplimiento. A continuación, una vez que el
niño ya ha interiorizado las normas, en la 8ª sesión (3er mes), se pactan las consecuencias: programa
de fichas con refuerzo positivo y coste de respuesta. En la sesión 11 (3er mes) introducimos el tiempo
fuera.

Las conductas adecuadas en casa que los padres refuerzan son: escuchar el cuento que se le lee en
la cama, tranquilo; Comer todos los alimentos que se le ponen y terminarse la comida del plato;
Cariñoso, saluda sonriente y da un beso a los invitados (abuela y otros familiares);
Natación. Sobre estas conductas, las primeras semanas pedimos a los padres que las refuercen
explícitamente y lo registren. Con esto, aseguramos que estas conductas adecuadas aumenten y se
mantengan. También conseguimos aumentar la tasa de reforzadores que se aplica al niño, para que
éste se sienta suficientemente atendido, busque menos llamar la atención con conductas inadecuadas.
Respecto a los padres, también es beneficioso comenzar con los reforzadores las primeras semanas,
para asegurarnos que los padres entienden la sistematicidad en la aplicación de contingencias,
comiencen con el seguimiento de nuestras pautas y vayan obteniendo resultados positivos. Durante las
4 primeras semanas, les pedimos que refuercen explícitamente al menos 4 veces al día cada uno.
Cuando introducimos el siguiente paso de la intervención, dejamos de registrar reforzadores, y dejamos
a su elección el reforzamiento explícito, recordándoles su importancia y utilidad.

Las conductas inadecuadas que queremos extinguir son: gritar, decir palabrotas, pegar a su
hermano, y golpear cosas.

Entre las normas, introducimos las conductas que queremos instaurar: recoger los juguetes cuando
termina el juego, dejar la ropa sucia en el cubo y lavar los dientes antes de dormir. Éstas, las
introducimos más adelante, y gradualmente, ya que el objetivo prioritario es eliminar las conductas
disruptivas.

Para las normas, introducimos un programa de economía de fichas.

Normas en casa y correspondencia fichas:

- Gritar Quitar 1 ficha

- Palabrotas Quitar 1 ficha

- Pegar hermano Quitar 3 fichas

 - Golpear cosas Quitar 1 ficha

- Recoger juguetes al terminar juego Ganar 2 fichas

- Ropa sucia al cubo Ganar 2 fichas

- Lavar dientes antes de dormir Ganar 2 fichas

Reforzadores canjeables por fichas:

5 Postre rico

10 Cromos

20 Rotuladores o pinturas

30 Libro

50 Lego

6.6.c.- En el colegio, introducimos también las normas.

Comenzamos el contacto con el colegio enviando una carta a través de los padres. En ésta explicamos
brevemente que estamos trabajando con el niño y que nos gustaría establecer contacto para colaborar y
trabajar en la misma dirección. Por normativa del colegio, no nos permiten hacer observación conductual
en el aula. Comenzamos la intervención con una conversación telefónica, tras la sesión 11 (3er mes),
indicando el aumento de la tasa de reforzadores positivos. En las sesión 14 (mes 4), por teléfono,
introducimos el programa de normas para el colegio.

Se incluye entre las normas sus conductas problema: pegar o empujar a los compañeros. Damos a la
profesora a través de un mail las pautas para establecer las consecuencias, el programa de fichas y el
tiempo fuera. En la semana 16 (mes 4) comprobamos por teléfono el grado de acuerdo de la profesora
con el programa y los cambios o sugerencias planteadas.

Para las normas, introducimos un programa de economía de fichas, similar al de casa. La profesora
entrega las fichas según las conductas adecuadas e inadecuadas en el colegio, pero son los padres
quienes se encargan del canje de fichas por premios tangibles en casa. Vinculamos ambos programas
de economía de fichas, conformando un mismo programa. La cartulina de normas es diferente para
casa y colegio, pero la manera de obtener las contingencias (fichas y posteriores premios) es similar.
Con esto, conseguimos que el niño generalice lo aprendido en casa al colegio y viceversa.
6.7.- Eliminar las estrategias de escape de la tarea. Aumentar la
motivación por el trabajo autónomo.
El escape de la tarea lo realiza a través de demora en el comienzo de la tarea, cambio de actividad, o
estrategias de escape, como por ejemplo teatralizar que ronca. Estas estrategias de escape aparecen
por factores emocionales asociados a la tarea, anticipación de la dificultad o fracaso, aprendida por las
experiencias escolares de fracaso.

Una vez evaluado el nivel del niño en las tareas escolares (test de capacidad, test de lectoescritura),
utilizamos actividades sencillas que garanticen el éxito (comenzamos por un nivel por debajo, es decir,
por habilidades ya adquiridas y asentadas). Utilizamos asimismo tareas cortas y multisensoriales en la
medida de lo posible. Aplicamos mucho refuerzo positivo que lleve a atribución interna de logro “qué
trabajador”, “qué bien se te da esto”.

Esto lo comenzamos en sesión desde la primera sesión y lo mantenemos todo el tratamiento,

aumentando el nivel según sus logros.

En casa introducimos tareas semanales, a partir de la sesión 6 (2º mes). Las instrucciones para los
padres son: poner la hoja de tarea sobre la mesa. Explicarle que tiene que ponerse a trabajar él solo y
que no pida atención o ayuda hasta que no haya terminado la hoja. Los padres deben dar la instrucción
una sola vez, revisar la tarea y atenderle sólo cuando haya terminado. Ante las demandas de atención o
consultas, aplicar extinción, y al final de la tarea, aplicar mucho reforzamiento positivo.

Mantenemos esta actividad para casa desde la 6ª sesión hasta siempre, para facilitar no sólo
mantenerse en la tarea y la motivación por el trabajo autónomo y rápido, sino también para realizar los
deberes que tendrá que hacer para el colegio más adelante.

Más adelante, aplicamos también la medición del tiempo de tarea, para que él se esfuerce por terminar
rápido como variable de logro y por tanto de motivación.

En el colegio no introducimos programa, sino que esperamos a que estas habilidades se generalicen. Al
eliminar la anticipación de dificultad ante las tareas escolares, mejorar la percepción de capacidad y
manejar los factores emocionales, esperamos que estos cambios trabajados en sesión y en casa, se
generalicen a otros contextos y por tanto, dejen de provocar escape de la tarea en el colegio.

7.- Resultados de la intervención

7.1.- Mejorar la atención selectiva:
Evaluamos la Atención Selectiva a través del Test de Atención Selectiva y Concentración (d-2). Se
hizo la medición tanto en la evaluación inicial como después de la intervención. No existe baremo, para
su edad, así que utilizamos el correspondiente a 8 años. Teniendo en cuenta esta limitación en la
valoración, antes de la intervención, se situaba muy por debajo de la media en atención selectiva (centil
2), en concentración (centil 3). Asimismo, estaba muy por debajo de la media en comisiones (centil 5),
relacionado con un estilo impulsivo y, sin embargo, destacaba muy por encima de la media en omisiones
(centil 95), ya que no cometía ni un solo error por omisión en toda la prueba, relacionado con la
atención. En la evaluación posterior a la intervención, encontramos cambios significativos en las
puntuaciones:

Pre test Post test

Atención Selectiva 2 45
 Concentración 3 30

Comisiones 5 class="center"60

Omisiones 95 95

En las tareas realizadas en sesión se observan mejoras significativas. Disminuye el número de errores
en las fichas. Aplicamos una ficha de trabajo de atención selectiva de formato similar antes de la
intervención, a mitad y al final de la intervención. Contabilizamos el número de errores por omisión y
comisión. Para una ficha de 77 imágenes o símbolos, antes de la intervención, comete 5 errores por
omisión y 3 errores por comisión; En la sesión 14 (mes 4) comete un número inferior de errores, 2
errores por omisión y 1 error por comisión; En la sesión 29 (mes 7) para un ficha del mismo formato,
compuesta por 77 imágenes o símbolos, no comete ningún error por omisión ni por comisión.

Nº de errores en ficha de atención selectiva:

PREMes 4POST

Omisiones 5 2 0

Comisiones 3 1 0
7.2.- Aumentar la atención sostenida:
Evaluamos la atención sostenida con el test de Atención Sostenida CSAT. En la evaluación inicial
obtiene una capacidad atencional muy baja (d´=0(0-8)), y sin embargo, una capacidad de discriminación
normal-alta (A=62). En la evaluación posterior, obtiene puntuaciones más altas. Podemos observar un
cambio en el Índice de Capacidad Atencional d´, de una puntuación centil 0 a una puntuación centil 30.
Contamos con que esta prueba no tiene baremo para niños menores de 8 años, por lo que la puntuación
no se corresponde con el grupo normativo de Pedro. Sin embargo, podemos confirmar el cambio en
esta variable. Asimismo, la capacidad de discriminación aumenta de una puntación centil 62 a una
puntuación centil 70.

PrePost

class="center"Capacidad atencional d´ 0 30

Capacidad de discriminación A 62 70

En las tareas que realiza en sesión se observan mejoras en atención sostenida. Al inicio de la
intervención, Pedro no es capaz de mantenerse en la tarea más de 55 segundos. Con el trabajo
realizado en las sesiones, va aumentando el tiempo el tiempo que se mantiene en una tarea, sin
necesidad de instigarle durante la misma tarea, hasta 450 segs (7 minutos y medio).

PRE mes 3 mes 5 mes 7 POST

 Tiempo mantenerse en la tarea. 55 segs 172 segs 260 segs 436 segs 450 segs

7.3.- Entrenar en estilo reflexivo y el control de las respuestas

impulsivas:
En el Test de Emparejamiento de Figuras Conocidas MFF-20, Pedro obtiene puntuación media en
Impulsividad (centil 55) y puntuación media-baja en cuanto a Ineficiencia (centil 35), por lo que en esta
prueba no da como resultado un estilo impulsivo y se muestra eficaz. Sin embargo, sí se muestra
impulsivo según la observación conductual. Asimismo, se observa que no hace uso de estrategias para
la resolución de la tarea y repite errores que ya ha fallado. Además, su rendimiento es irregular a lo largo
de la misma, y responde al azar en algunos de los ítems. En la evaluación post-tratamiento sus
puntuaciones centiles mejoran. Obtiene puntuación baja tanto en Impulsividad (centil 15), como en
Ineficiencia (centil 20).

Pre Post

Impulsividad55 15

Ineficiencia 35 20
Los cambios conductuales trabajados, en los que se observa mejora después del tratamiento son: (1)
Aumento en el tiempo de latencia de respuesta: en sesión, antes de coger el lápiz, piensa, y cuando
tiene la respuesta, entonces escribe; (2) Disminuye el número de ejercicios erróneos por lo leer las
instrucciones. En sesión, el niño lee comprensivamente las instrucciones antes de comenzar el ejercicio;
(3) Divide las instrucciones de la tarea por partes. Distingue las partes de un enunciado en el que hay
varias tareas. Separa las partes con un palito y escribe un número al inicio de cada parte.

En sesión utiliza las cartulinas de autoinstrucciones, primero siguiendo el modelado de la terapeuta,

después repitiéndose él las autoinstrucciones en voz alta, y con el paso de las sesiones, diciéndoselas
mentalmente.

En las tareas pactadas de casa, aplica las autoinstrucciones. La madre controlaba en un principio que
las repitiese en voz alta. Al final del tratamiento pedimos a la madre que vuelva a comprobar el uso de
las autoinstrucciones, preguntando al niño qué se dice al comenzar y realizar el ejercicio. Comprobamos
como el niño ha interiorizado estas pautas y las aplica con éxito.

Asimismo, le propusimos durante unas semanas que llevara las cartulinas al colegio y las aplicase ante
algunas de las tareas, con el conocimiento de la profesora. Esto facilitó que el uso de las
autoinstrucciones se generalizase a las tareas escolares y al comportamiento en el aula.

En el colegio, los profesores informan de que el niño trabaja de manera más reflexiva. Antes del
tratamiento, en los controles del colegio frecuentemente realizaba ejercicios erróneos por no haber leído
y comprendido las instrucciones. Después del tratamiento estos ejercicios erróneos disminuyen: se
observa cómo ha comprendido el enunciado y realiza el ejercicio que se le pide en el enunciado, con un
estilo de respuesta más reflexivo.

7.4.- Entrenar en habilidades de lecto-escritura. Alcanzar el

rendimiento de su grupo normativo:
Según la prueba de habilidades metafonológicas y segmentación, en la evaluación previa, el niño
presentaba dificultades para identificar la sílaba medial (eliminar, añadir, comparar si son iguales y
elaborar una palabra similar en la sílaba medial), así como alguna dificultad en las tareas con la sílaba
inicial (añadir) y con la sílaba final (comparar si son iguales y elaborar una palabra similar en la sílaba
final). En la prueba post-intervención, no comete errores en los ejercicios de habilidades
metafonológicas y segmentación, lo cual indica que ha adquirido estas habilidades que son prerrequisito
para la adquisición de la lectoescritura.

En la prueba TALE de lectura y escritura, en la evaluación previa, aparecían ciertas dificultades en la

mecánica lectora. Después de la intervención, los tiempos de lectura en sílabas y texto, continúan
siendo ligeramente elevados. Disminuyen los errores de silabeo y rectificación, y desaparecen los
errores de repetición. En cuanto a la exactitud lectora, en la evaluación previa aparecen dificultades, con
muchas sustituciones de vocal y de consonante y una rotación. Después de la intervención no aparecen
errores por rotación, y aparecen únicamente dos errores por sustitución de consonante y una sustitución
de vocal. En comprensión lectora no aparecían dificultades en la evaluación previa, y vemos como
después de la intervención, la comprensión continúa siendo buena e incluso mejora, ya que responde
correctamente a todas las preguntas referidas al apartado de comprensión lectora de la prueba. En la
evaluación inicial aparecían importantes dificultades en la escritura. Después de la intervención, el
grafismo ha mejorado pero continúa sin ser adecuado. Los tiempos de copia se reducen respecto al
desempeño inicial, pero continúan siendo algo elevados. El tiempo en el dictado es adecuado. Antes de
la intervención, se tumbaba sobre la mesa. Ha mejorado este aspecto conductual de la posición
corporal. En exactitud de escritura, aparecían errores notables de ortografía natural, omisiones, uniones
y sustituciones. Después de la intervención, mejora la ortografía natural. No comete ningún error de
exactitud escritora por unión, sólo dos por omisión y dos por sustitución. Antes de la intervención, no
traza bien la “b”, que confunde con la “l”. Después observamos como tiene bien adquiridos estos dos
grafemas, realiza un buen trazo y no los confunde. Continúan apareciendo errores en ortografía
arbitraria, donde no hemos insistido en la intervención.
Mejoran de manera muy importante los factores emocionales asociados a la lectoescritura. El niño ya no
muestra rechazo, no tiene verbalizaciones de anticipación de dificultad y no retrasa el comienzo de la
tarea. Incluso verbaliza comentarios sobre su ejecución “¡lo he hecho genial!” y de atribución interna
“¡qué bueno soy!”

Después de la intervención, seguimos observando dificultades en lectoescritura. Se han logrado mejoras

en su desempeño, hasta llegar a un nivel académico aceptable para su grupo normativo. Sin embargo,
dado que los objetivos principales de la intervención se han logrado (referidos a conducta, atención e
impulsividad), se estima oportuno terminar la intervención en este punto, recomendando las ayudas
oportunas en el colegio para la adquisición de la lectoescritura. Recomendamos incidir especialmente en
mecánica lectora, grafía y adquisición de normas de ortografía.

En las tareas, observamos tanto en sesión como en el colegio, que el niño discrimina correctamente
fonemas y grafemas, lee y escribe correctamente sílabas trabadas y utiliza prosodia adecuada.

Desde el colegio nos informan de que el niño ha alcanzado el nivel necesario para su grupo normativo.

7.5.- Eliminar las rabietas. Entrenar a los padres en manejo

conductual de las reacciones explosivas. Entrenar al niño en
autocontrol emocional y conductual:
Cuantificamos el número de rabietas o reacciones explosivas y desproporcionadas que aparecen a la
semana. Mantenemos este registro a lo largo de todo el tratamiento. Para no saturar a los padres de
tareas, entre los meses 3º y 7º, no pedimos el registro todas las semanas, sino que lo pedimos a
semanas alternas. A partir del 3º mes las rabietas y reacciones explosivas disminuyen notablemente,
pasando de 4 rabietas/semana, a 1 rabieta/semana. Al terminar la intervención, las rabietas
desaparecen durante varias semanas consecutivas. El niño verbaliza estar satisfecho con este cambio
“¡ya me porto bien!”, y los padres expresan asimismo estar sorprendidos y muy satisfechos con la
mejora conductual en este aspecto.

PRE2º mes3er mes4º mes5º mes6º mes7º mesPOST

Nº Rabietas/ semana 4 5 1 2 0 0 1 0

7.6.- Cumplimiento de normas:

7.6.a.- Cumplimiento de normas en sesión.

En sesión las mejoras en cumplimiento de normas e instrucciones comienzan a verse pronto.

Contabilizamos la frecuencia de las conductas inadecuadas, medidas en sesión una vez al mes. Para la
conducta levantarse, que aparece al inicio de la terapia 8 veces/sesión, nos proponemos el objetivo de
reducirla hasta 3 veces/sesión. Eliminamos de éstas las que suponen conductas disruptivas (subirse a la
mesa, salir del despacho,…). Sin embargo, pactamos que pueda levantarse 3 veces de manera
controlada, para permitir cierta inquietud motora, utilizada en conductas adecuadas (coger las pinturas
del estante, colocar el juego en su lugar, etc.). Para la conducta coger objetos, que aparece 6
veces/sesión al inicio, y se logra el objetivo de eliminar la conducta hasta 0 veces/sesión. Para la
conducta quitarse la camiseta, que aparece de manera repetitiva en las primeras sesiones (2
veces/sesión), se logra eliminar la conducta hasta 0 veces/sesión. Para la conducta gritar, que ocurre 2
veces/sesión al inicio de la intervención terapéutica, se logra eliminar hasta 0 veces/sesión. En la gráfica
podemos ver como las conductas inadecuadas en sesión disminuyen hasta lograr el objetivo.

Nº conductas/ sesión. Medidas 1 vez al mes.

8 mes
1 3 5 6
PRE 2 mes 4 mes 7 mes
mes mes mes mes
POST

- Levantarse de
8 4 4 3 3 3 2 3 3
la silla.

De las cuales:

- subirse a la
mesa,
4 2 class="center"1 0 class="center"0 1 0 class="center"0 0
- esconderse,

- o salir del
despacho.

- Coger objetos. 6 3 3 2 0 0 1 0 0

- Quitarse la
2 1 0 1 0 0 0 0 0
camiseta.

- Gritar. 2 0 0 0 0 0 0 0 class="center"0
7.6.b.- Cumplimiento de normas en casa.

Obtenemos progresivamente un aumento significativo de las conductas adecuadas (tanto las que ya
presentaba previamente como las nuevas instauradas). Los padres comprueban como las 4 conductas
adecuadas que refuerzan sistemáticamente aumentan, y aprenden así la importancia y utilidad del
reforzamiento positivo. Posteriormente en la intervención, les recordamos que pueden utilizarlo con
otras conductas que quieran mantener o instaurar.

Asimismo, las conductas disruptivas o inadecuadas, disminuyen. Pedimos a los padres que registren su
frecuencia. Un registro inicial, un registro tras la 6ª semana (2º mes), cuando introducimos las primeras
normas, un registro la semana de la 15ª semana (4º mes), cuando ya está implantado todo el programa,
y un registro POST tratamiento, la semana de la sesión 29ª (8º mes).

En las mediciones de la 6ª semana, vemos como aumentan las conductas disruptivas, por el efecto
paradójico que supone la extinción cuando comienza a aplicarse. Previamente se había explicado a los
padres que esto podía suceder para que no se alarmasen y continuasen aplicando las pautas de
manera sistemática. En las siguientes mediciones se observa como la aplicación consistente de las
contingencias adecuadas produce el efecto deseado sobre las conductas. Las conductas disruptivas en
casa disminuyen hasta el nivel previsto y los padres conocen las pautas de manejo.

Frecuencia de conductas disruptivas en CASA

Pegar Golpear
Gritar Palabrotas Total
hermano cosas

PRE 4 5 2 3 14

6ª semana 6 6 1 1 14

15ª semana 2 1 0 0 3
 POST. 29ª
1 0 0 0 1
semana

En las últimas sesiones, para preparar el seguimiento les indicamos que podremos utilizar estas
herramientas en el futuro, para eliminar, aumentar o instaurar nuevas conductas según la evolución del
niño y las necesidades que se detecten en la familia. Así mismo nos aseguramos de que se sienten
seguros con las pautas aprendidas, para enfrentar nuevas dificultades o recaídas si surgieran.

7.6.c.- Cumplimiento de normas en el colegio.

En clase, la profesora informa de que la frecuencia de conductas disruptivas ha disminuido hasta dejar
de presentar un problema de conducta en el aula. Siguen aparenciendo conductas desobedientes, pero
de menor intensidad y de frecuencia aceptable según el criterio de los profesores.

Con el paso de las sesiones, según va funcionando el programa de economía de fichas, debemos ir
quitando reforzadores continuos, para pasar a reforzamiento intermitente. Cambiamos los reforzadores
materiales, por reforzadores verbales, sociales y autoreforzamiento positivo. Paulatinamente, llevamos
al desvanecimiento del reforzamiento explícito de estas conductas ya adquiridas.

Haber introducido un programa de economía de fichas coordinado entre casa y colegio, nos ofrece la
ventaja de que las mejoras conductuales de casa se transfieren al colegio y viceversa. Esta
transferencia de conductas no premiadas en el otro contexto, también nos ayuda en el desvanecimiento
del programa manteniendo los logros conductuales establecidos.

7.7.- Eliminar las estrategias de escape de la tarea. Aumentar la

motivación por el trabajo autónomo:
Observamos como el niño disminuye el uso estrategias de escape de la tarea tanto en sesión como en
casa. En sesión aparecen autoverbalizaciones positivas indicadoras de una mejora en su autoconcepto,
ej.: “¡qué listo soy!”. Comienza las fichas motivado, lo que indica que disminuye la anticipación de
dificultad.
En casa los padres informan de que se sienta él solo a hacer la tarea cuando se le indica y en muchas
ocasiones no se levanta hasta que termina (ante tareas sencillas y breves).

En el colegio cesan las quejas diarias sobre su mala conducta en los ratos de trabajo individual y los
profesores informan de que es capaz de mantenerse haciendo una ficha y disminuyen las conductas de
levantarse continuamente, cesar el trabajo o demandar atención.

8.- Discusión
En los casos infantiles en los que se sospecha el diagnóstico de TDAH, la evaluación exhaustiva resulta
muy importante, ya que permite, no sólo establecer un diagnóstico claro, sino también determinar la
problemática detallada, y así intervenir específicamente sobre el nivel de déficit en cada aptitud y
proceso. En este caso, se determinó el nivel de déficit para cada cuestión específica, lo cual permitió
intervenir con éxito sobre sus dificultades individualizadas y mejorar su rendimiento en éstas.

Asimismo, en un caso como éste, en el que aparecen conductas inadecuadas, así como déficits
conductuales, es importante determinar las conductas problema y las contingencias que las mantienen.
Un análisis funcional detallado guía la aplicación de las técnicas de modificación de conducta. Es
necesario informar a los padres de la funcionalidad de las contingencias, para entrenarles en la
aplicación de técnicas operantes en casa.

En los casos infantiles que cursan con dificultades en el colegio, es esencial contar con la colaboración
estrecha con profesor y orientador. En este caso, pudimos contar con su colaboración en la
aplicación sistemática del programa de economía de fichas. Sin embargo hubiera sido positivo contar
con ellos en una sesión de observación en el aula, así como la posibilidad de una sesión presencial
conjunta, ya que la comunicación fue en todos los casos telefónica o por correo electrónico. El clima que
se estableció con el colegio fue de colaboración en todos los casos, pese a las negativas que
respondieron en algunas ocasiones.

En la intervención con niños impulsivos, para trabajar las reacciones impulsivas, rabietas o reacciones
emocionales desproporcionadas, una técnica bien extendida es la técnica de la tortuga. Ésta es breve
y de fácil comprensión y explicación. Sin embargo, en esta intervención, hemos considerado oportuno
aplicar el programa “qué puedo hacer cuando estallo”. Éste es más extenso, ofrece diversas técnicas a
lo largo de las sesiones. Se decidió aplicar debido a que las reacciones explosivas en el niño eran
frecuentes e intensas, y contábamos con una fuerte colaboración por parte de los padres. Que los
padres hayan ido aplicando y conociendo el programa nos facilita el mantenimiento de los resultados a
largo plazo, ya que conocen técnicas que utilizar con su hijo para ayudarle en su manejo emocional.

Los resultados obtenidos con este caso han sido positivos. Se le dio el alta tras haber conseguido y
consolidado cambios en los objetivos planteados, en aspectos conductuales del niño, en aspectos de
rendimiento y en cuestiones de manejo parental y adaptación al colegio. Sin embargo, se trata de un
niño con TDAH, que posiblemente vuelva a necesitar apoyo e intervención más adelante.
Conocemos cantidad de estudios longitudinales sobre la comorbilidad del TDAH con otros trastornos en
la niñez, adolescencia y vida adulta. (López J.A., Serrano I., Delgado J., 2004; Fuente de la, J.E., 2003).
En las sesiones de seguimiento, se refuerza a los padres por su buen manejo conseguido, animándoles
a afrontar con el mismo buen manejo las dificultades que puedan aparecer en un futuro. Sin embargo,
también se hace una prevención de recaídas, explicándoles que volver a pedir apoyo en un futuro no
supondría fracaso, sino que retomaríamos el trabajo para volver a conseguir buenos resultados.