Formato Gyo 2.0

PACIENTE: CRISTINA MARTINEZ MORA
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

FN: 16/10/90
HOSPITAL RURAL IXTEPEC PUEBLA
LOCALIDAD: HUEYTLALPAN .
EDAD: 28 AÑOS
NOTA DE INGRESO A TOCOCIRUGIA
Paciente de 28 años de edad con diagnóstico de:

Gesta 3 P2 C1 + Puerperio fisiologico inmediato secundario a parto fortuito .
27/08/2019 Actualmente paciente conciente, adecuada respueta al medio, niega datos de vasosespasmos. Signos vitales dentro de parámetros normales.
10:25 hrs A la exploración física se encuentra en decubito supino, consciente, orientada, reflejos pupilares presentes, mucosa oral bien hidratada, cuello sin
ingurgitacion yugular, sin adenomegalias, precordio con ruidos cardiacos ritmicos de buena intensidad y frecuencia, campos pulmonares bien ventilados,
sin agregados, abdomen blando, depresible utero con adecuada involucion por debajo de cicatriz umbilical de buen tono, peristalsis normoactiva, sin
TA: 110/80 datos de irritacion peritoneal.Al tacto vaginal sin placenta, loquios escasos, no fetidos, con desgarro en region perianal , extremidades simétricas, sin
edema, sensibilidad y fuerza conservadas, pulsos distales presentes, llenado capilar inmediato, sin datos de inflamacion. Reflejos osteotendinosos
FC: 75
presente.
FR: 24 Hemodinamicamente estable, sin signos de alarma.
TEMP: 36.5 Plan: se ingresa paciente para revision de cavidad.
Pronostico: se espera bueno. Paciente no excenta de complicaciones, familiares informados.
Dr VICTOR MANUEL MARTINEZ VERA GYOR4

Mpss.Coyotl Tiburcio Nancy .
NOTA DE REVISION DE CAVIDAD
Paciente es trasladada a sala. Se coloca en posición de litotomía, se realiza asepsia y antisepsia de región vulvoperineal, se colocan
campos estériles, se realiza revisión profiláctica de Cavidad uterina encontrando sin restos placentarios, se infiltra con Lidocaína al 2%,
27/08/2019 se realiza episiorrafia con Vicril del número 1, cerrando por planos, verificando hemostasia, se realiza limpieza de región vulvoperineal,
10: 30hrs se da por terminado procedimiento obstetrico
IDX: gesta 3 + parto 2 c1 + puerperio fisiologico inmediato secunadario a parto fortuito
Actualmente paciente estable, se continuara vigilancia en sala de recuperacion, posterior pasar para OTB continua vigilancia del
TA: 110/80 puerperio.
FC: 72 Pronóstico reservado a evolución.
FR: 18
TEMP: 36.4 Dr VICTOR MANUEL MARTINEZ VERA GYOR4
Mpss.Coyotl Tiburcio Nancy .
NOTA DE RECUPERACION
PUERPERIO INMEDIATO
Femenino de 21 años de edad con diagnóstico de:

Gesta 1 + partos 1 + puerperio fisiologico inmediato post parto eutocico.
27/08/2019 Actualmente paciente conciente, niega datos de vasosespasmos, signos vitales dentro de parámetros normales.
11:00 hrs A la exploración física se encuentra en decubito supino, consciente, orientada, reflejos pupilares presentes, mucosa oral bien hidratada,
cuello sin alteraciones, precordio ritmico de buena intensidad y frecuencia, campos pulmonares bien ventilados, abdomen blando,
TA:120/80 depresible, se palpa útero involucionado por debajo de cicatriz umbilical, loquios escasos no fetidos, episiorrafia bien afrontada sin
FC: 75 datos de sangrado, extremidades simétricas, sin edema, sensibilidad y fuerza conservadas, pulsos distales presentes, llenado capilar
inmediato.
FR: 18 Se realiza apego inmediato post parto. Se comienza instrucciones de adecuada lactancia materna.
TEMP: 36.5 Paciente en recuperación, hemodinamicamente estable, sin signos de alarma presentes.
Plan: vigilancia de sangrado tranvaginal y estado hemodinamico en 30 minutos.
Pronóstico: reservado a evolucion.
Dra. Maria de los Angeles Gomez Barragan. Ced: 3346734.

MPSS. Rene Ramirez Celis.
PUERPERIO INMEDIATO

19/08/2019 Gesta 1 + partos 1 + puerperio fisiologico inmediato post parto eutocico.
20:15 hrs Paciente conciente, niega datos de vasosespasmos, signos vitales dentro de parámetros normales.
A la exploración física se encuentra en decubito supino, consciente, orientada, reflejos pupilares presentes, mucosa oral bien hidratada,
TA:120/80 cuello sin alteraciones, precordio ritmico de buena intensidad y frecuencia, campos pulmonares bien ventilados, abdomen blando,
depresible, se palpa útero involucionado por debajo de cicatriz umbilical, loquios escasos, episiorrafia bien afrontada sin datos de
FC: 75
sangrado, extremidades sin edema, sensibilidad y fuerza conservadas, pulsos distales presentes, llenado capilar inmediato.
FR: 18 Paciente en recuperación, hemodinamicamente estable, sin signos de alarma presentes.
TEMP: 36.5 Plan: vigilancia de sangrado tranvaginal y estado hemodinamico en 30 minutos.

PUERPERIO INMEDIATO
19/08/2019 Femenino de 21 años de edad con diagnóstico de:
20:45 hrs Paciente conciente, niega datos de vasosespasmos, signos vitales dentro de parámetros normales.
Actualmente se encuentra en decubito supino, consciente, orientada, reflejos pupilares presentes, mucosa oral bien hidratada, cuello sin
TA:120/80 alteraciones, precordio ritmico de buena intensidad y frecuencia sin agregados, campos pulmonares bien ventilados, abdomen blando,
FC: 75 depresible, se palpa útero involucionado por debajo de cicatriz umbilical, loquios escasos no fetidos, episiorrafia bien afrontada sin
FR: 18 datos de sangrado, extremidades sin edema, sensibilidad y fuerza conservadas, pulsos distales presentes, llenado capilar inmediato.
Paciente, hemodinamicamente estable, ausencia de signos de alarma.
TEMP: 36.5 Plan: vigilancia de sangrado tranvaginal y estado hemodinamico en 30 minutos.

PUERPERIO INMEDIATO

19/08/2019
21:15 hrs Paciente niega datos de vasosespasmos, signos vitales dentro de parámetros normales.
Paciente en decubito supino, consciente, orientada, reflejos pupilares presentes, mucosa oral bien hidratada, cuello sin alteraciones,
TA:120/80 precordio ritmico de buena intensidad y frecuencia sin presencia de soplos, campos pulmonares bien ventilados sin agregados,
FC: 75 abdomen blando, depresible, adecuada involucion uterina, loquios escasos no fetidos, episiorrafia bien afrontada sin datos de sangrado
ni isquemia, extremidades simétricas, sin edema, sensibilidad y fuerza conservadas, pulsos distales presentes, llenado capilar
FR: 18
inmediato.
TEMP: 36.5 Paciente hemodinamicamente estable, con adecuada evolucion postparto, sin complicaciones hasta el momento.
Plan: se continua obsevacion en sala de hospitalizacion.
Pronóstico: reservado a evolucion, pacinte estable, no excenta de complicacinoes. Se informa a familiares.

PACIENTE: CRISTINA MARTINEZ MORA

FN: 16/10/90
LOCALIDAD: HUEYTLALPAN .
EDAD: 28 AÑOS
NOTA DE INGRESO A PISO
DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
SE TRATA DE PACIENTE FEMENINO DE 28 AÑOS DE EDAD, PROCEDENTE DEL AREA DE TOCOCIRUGIA CON LOS SIGUIENTES
ANTECEDENTES
27/08/2019 AHF: interrogado y negado.
15:00 hrs APNP: Originaria y Residente de Hueytlalpan, Ocupación: ama de casa, Estado Civil: union libre Religión: Católica, Escolaridad: primaria completa, cada tercer
dia con cambio de ropa, lavado de dientes 2 veces al día, Alimentación: 2-3 comidas al día, regular en calidad y cantidad, habita en casa propia, construida de
block, piso de Cemento, techo de carton, cuenta 2 habitaciones, habitan 3 personas, con agua potable, no drenaje, luz eléctrica, exposición a biomasas positivo
TA:120/80 todos los dias cocina con leña, convivencia con animales domésticos negativos, esquema de vacunación refiere completo (no muestra cartilla de vacunacion),
FC: 80 hemotipo: O Rh +.
APP: Crónico degenerativos: negados, Alérgicos: PENICILINA, Traumáticos: negados , Quirúrgicos: cesarea hace 6 años por falta de progresion al
FR: 19 trabajo de parto, Hospitalizaciones previas:cesarea hace 6 años por cesarea ; Tabaquismo: negativo, Alcoholismo: negado, otras toxicomanías:
TEMP: 36.0 negadas.
AGO: Menarca 13 años de edad, ciclos regulares, 30 x 3 días, IVSA: 21 años, número de parejas sexuales: 1, FUM 26/11/18, FPP: 04/09/19, G: 3, P: 1,
C: 1, A: 0, Citología: nunca. DOCMA: nunca, MPF: OTB
inicia control prenatal en el primer Trimestre de embarazo, acudió a 6 consultas, ingesta de hemátinicos, pruebas de VIH y VDRL: negativas , no se
aplicó vacuna contra el tétanos e influenza Y tetanos, refiere IVU en 5to mes , tratamiento; se realizó 1 ultrasonido , el primero realizado a los 4 meses,
reportados aparentemente normales según refiere paciente, sin embargo, no presenta resumen.
PA: paciente cursando su primeras de puerperio. Se hace revision de cavidad manera adecuada sin compliacaiones. reportando los siguientes hallazgos
tomados de urgencias : FN: 27/08/19 hora: 08:30 hrs. RN femenino Peso: 2,365 grs. Talla: 44 cm. APgar: 7/9, Capurro: 39 SDG.
Paciente estable, con ausensia de signos y sintomas que dentaran complicaciones, continuara vigilancia es sala de hospittalizacion.
EXPLORACION FISICA:
Paciente Femenino con edad aparente a la cronológica, constitución media, con adecuada coloración de piel y tegumentos, adecuado estado de
hidratación, pupilas isocóricas, normorreflexicas, cuello cilíndrico, sin adenomegalias, tórax normolíneo, con adecuados movimientos de ampliación y
amplexacion, Campos Pulmonares con adecuada mecánica ventilatoria, murmullo vesicular presente, ruidos cardiacos rítmicos, de buen tono e
intensidad, sin soplos audibles. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, se palpa útero con adecuada involución por debajo de cicatriz
umbilical, de buen tono, normoperistalsis, sin datos de irritación peritoneal, genitales acordes a edad y sexo, episiorrafia limpia y bien afrontada con
loquios escasos no fétidos, extremidades integras, eutróficas, eutermicas, fuerza muscular conservada, sin edema, llenado capilar adecuado, con pulsos
distales presentes.
DIAGNOSTICO: gesta 3 + parto 2 c1 +puerperio fisiologico inmediato secunadario a parto fortuito
ESTADO: Estable.
PLAN: Paciente actualmente estable, con signos vitales dentro de parámetros normales en espera de cumplir sus 72hrs de puerperio.
PRONOSTICO: Reservado a Evolución
Dr VICTOR MANUEL MARTINEZ VERA GYOR4
MPSS. Coyotl Tiburcio Nancy

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PACIENTE: CRISTINA MARTINEZ MORA

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

Paciente de 28 años de edad con diagnóstico de:

Dr VICTOR MANUEL MARTINEZ VERA GYOR4

NOTA DE REVISION DE CAVIDAD

Femenino de 21 años de edad con diagnóstico de:

Dra. Maria de los Angeles Gomez Barragan. Ced: 3346734.

Femenino de 21 años de edad con diagnóstico de:

Dra. Maria de los Angeles Gomez Barragan. Ced: 3346734.

Dra. Maria de los Angeles Gomez Barragan. Ced: 3346734.

Femenino de 21 años de edad con diagnóstico de:

Dra. Maria de los Angeles Gomez Barragan. Ced: 3346734.

PACIENTE: CRISTINA MARTINEZ MORA

MPSS. Coyotl Tiburcio Nancy

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