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ExamenEsSalud NEUMOLOGÍA PLUS MEDIC A

ExamenEsSalud
Tomo
Medicina
Exámenes de
EsSalud
comentados

ExamenEsSal
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NEUMOLOGÍA Essalud 2014 -17

2017
Traumatismo torácico

Complicación respiratoria
tra un derrame pleural derecho que ocupa
EsSalud 2017 (26): Está cuidando a una aproximadamente la mitad de dicho
mujer que ha sufrido un traumatismo torácico hemitórax .Ud decide realizar una toracocente
como consecuencia de un atropello de sis con la presunción diagnóstica de TBC
motocicleta. Durante la valoración observa pleural ¿Cuál de los siguientes resultados
que está agitada , cianótica, diaforética y hay apoyaría este diagnóstico?
desplazamiento traqueal de la línea media
a. Cociente de proteinas p/s: 0.7 , leucocitos
hacia un lado .Este estado es compatible con:
2000 , 80% de PMN , ADA 80 U/l
a. Neumotórax abierto b. Cociente de proteinas p/s: 0.8 , leucocitos
b. Neumotórax a tensión 5000 , 80% de linfocitos , ADA 16 U/l
c. Taponamiento cardiaco c. Cociente de proteinas p/s: 0.4 , leucocitos
d. Atelectasia 1000 , 80% de linfocitos , ADA 20 U/l
e. Crisis de ansiedad d. Cociente de proteinas p/s: 0.8 , leucocitos
3000 , 80% de linfocitos , ADA 90 U/l
Embolia pulmonar e. Cociente de proteinas p/s: 0.7 , leucocitos
20 000 , 90% de PMN , ADA 88U/l
Rx de tórax
Enf pulmonar restrictiva
EsSalud 2017 (23): El hallazgo más
frecuente en la radiografia torácica en la Rx de tórax
embolia pulmonar es:
EsSalud 2017 (7): Hombre de 54 años
a. Atelectasias laminares refiere disnea de esfuerzo de 5 meses de
b. Infiltrados parenquimatosos evolución .Examen: estertores crepitantes en
c. Derrame pleural la auscultación. La radiografía de tórax
d. Radiografia normal muestra un patrón reticular que afecta las
e. Elevación diafragmática bases pulmonares ¿Qué esperaria encontrar
en la exploración funcional respiratoria?
Derrame pleural
a. Normalidad de la medición de la
Criterios de Ligth
capacidad de difusión
EsSalud 2017 (17): Una paciente de 25 años b. Capacidad vital disminuida
acude a una consulta por febrícula y dolor de c. Prolongación del tiempo espiratorio
carácter pleurítico de 2 semanas de evolución. d. Relación VEF1/CVF menor al 50% del
Se le realiza un radiografia de tórax que mues- valor teórico
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e. Aumento de la capacidad Residual

Funcional

Neumología EsSalud 2017

26. B ; 23. D ; 17. D ; 7. B

2016
TBC

XDR- Definición

EsSalud 2016 (24): Se define a la TB-XDR,

como aquella que tiene resistencia a:
a. Todos los fármacos de 1° línea y todos los
de 2° línea
b. A los fármacos de primera línea
c. Isoniacida y Rifampicina
d. A los de 2° línea
e. Isoniacida y rifampicina y a uno de 2° línea

ASMA

Tratamiento

EsSalud 2016 (67): El tratamiento del asma

perslstente grave se indica...

A.Corticoide sistémico.
B.Antlhistamíníco.
C.Antlleucotrleno
D.Cromoglicato sódico
E. Teofilina.

EsSalud 2016-A
24. E ; 67. A

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2015
Cianosis
( 2 pgtas)

EsSalud 2015 (2): ¿Dónde observa la cianosis Neumotórax

central?
( 1 pgta)
a.Labios
b.Lengua Diagnóstico
c.Alrdedor de la boca
d.Lecho ungueal EsSalud 2014 (7) ; EsSalud 2010 (27) : Una
e.Manos y pie mujer que ha sufrido un traumatismo torácico
como consecuencia de un atropello de
motocicleta. Durante la evaluación médica se
observa que está agitada, cianótica, diaforética
2014 y hay desplazamiento traqueal de la línea
media hacia un lado. Este estado es compatible
con:
( 5 pgtas) a.Neumotórax abierto
b.Neumotórax a tensión
TUBERCULOSIS c.Taponamiento cardiaco
d.Atelectasia
( 2 pgtas) e.Crisis de ansiedad

Diagnóstico CA de pulmón
EsSalud 2014 (15): Varón de 45 años con
antecedentes de silicosis; acude a la consulta ( 1 pgta)
por presentar fiebre y hemoptisis. ¿Cuál el
diagnóstico más probable? Diagnóstico
a) Tuberculosis
b) Neumonía viral EsSalud 2014 (12): Un varón de 70 años de
c) Aspergilosis pulmonar edad con antecedente de tabaquismo de 60
c) Neumonía bacteriana cajetillas por año acude a consulta por tos y
e) fibrosis progresiva pérdida de peso. Menciona que en fechas
recientes ha sufrido oscurecimiento de la piel y
Tratamiento- Lugar de acción en la radiografia torácica se observa una masa
sospechosa de cáncer pulmonar en el hilio
EsSalud 2014 (6) ; ENAM 2008-B (58) : En el izquierdo. Sus exámenes de laboratorio
tratamiento antituberculoso el fármaco que muestran hipopotasemia. ¿Cuál es el
actúa como bacteriostático en fase de “bacilos diagnóstico hIstopatológIco más probable para
en reposo” y como bactericida en fase de cáncer pulmonar?
multiplicación rápida es: a) Adenocarcinoma .
aEtionamida b) Carcinoma de células pequeñas
bEstreptomicina e) Carcinoma epldermoide
c.Etambutol d) Mesotelioma
d.Pirazidamida e) Glioblastoma
e.Isoniazida

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Asma
( 1 pgta)

Fisiopatología

EsSalud 2014 (16) ; Señale las células

principalmente relacionadas con la liberación
de sustancias que favorecen el broncoespasmo
en el asma bronquial:
a) Eosinofilos y mastocitos
b. Eosinofilos y monocitos
c. Monocitos y basófilos
d. Macrófagos y monocitos
e. Linfocitos y células plasmáticas

2014

2: A ; 6: E ; 7: B ; 12:B; 15: A ; 16:A

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2017
Preguntas comentadas
Traumatismo torácico
La radiologı́a simple de tórax
Complicación respiratoria confirma el diagnóstico
S´ıntomas1
EsSalud 2017 (26): Está cuidando a una mujer √Dolor pleur´ıtico ipsolateral
que ha sufrido un traumatismo torácico como √Disnea
consecuencia de un atropello de motocicleta. √Tos irritativa
Durante la valoración observa que está agitada ,
1.Eur Respir J. 2006;28:637–50.
cianótica, diaforética y hay desplazamiento
traqueal de la línea media hacia un
Los síntomas que refiere el paciente
lado .Este estado es compatible con:
están más relacionados con la
a. Neumotórax abierto reserva funcional respiratoria que
b. Neumotórax a tensión con el grado de colapso pulmonar.
c. Taponamiento cardiaco
d. Atelectasia Criterios de estabilidad
e. Crisis de ansiedad ACCP2
◆FR <24 rpm
Rpta B
◆FC entre 60 y 120 latidos/min

Análisis ◆PA: normal

◆Saturación arterial O2> 90%
◆ Factor desencadenante: traumatismo torácico.
◆ Puede pronunciar frases completas entre
◆Problema:
respiraciones

Insuficiencia respiratoria e hipoperfusión 2.Chest. 2001;119:590–602.

BTS3
La posibilidad diagnóstica más probable es:
◆Ausencia de disnea
Neumotórax a tensión que explica el desplaza
miento de la tráquea asociado a insuficiencia 3.Thorax. 2010;65(S2). ii18-31.
respiratoria e hipoperfusión, camino al schok.
Otros exámenes auxiliares
Guı́a de práctica clı́nica de la SECT ©Electrocardiograma
sobre el manejo de pacientes con ©AGA
neumotórax espontáneo
©Pruebas de funcion respiratoria
ciresp. 2017;xx(xx):xxx–xxx
Diagnóstico no están indicadas en pacientes con
La anamnesis más el examen físico neumotórax3
son suficientes para establecer el Recomendación GRADE 1 C3
diagnóstico de neuumotórax. 3.Arch Bronconeumol. 2008;44:437–48.

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Radiografía de tórax
En el neumotórax a tensión se observa
colapso pulmonar completo con
desviación mediastı́nica contralateral
e inversión del hemidiafragma homolateral

Tratamiento
Neumotórax parcial y paciente
estable
√Observació n durante las primeras 4-6 h
en la sala de Urgencias.
Neumoto´rax no parcial o inestable:
√Drenaje torácico
Clasificacio´n segu´n el tamañ o

ACCP NEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO

cerrado
√Pequeño: < 3 cm de distancia
interpleural en el apex Neumotórax moderado
√Grande: > 3 cm de distancia Requiere pleurostomia mínima
interpleural en el apex
◆ En el 2do espacio intercostal, línea medio clavicular,o
BTS
en el 5to o 6to espacios, línea axilar media
√Pequeño: < 2 cm de distancia
◆Se conecta a sello de agua o a un sistema de
interpleural a la altura del hilio
aspiración con presión negativa controlada.
√Grande: > 2 cm de distancia
Neumotórax total con colapso del
pulmón
interpleural a la altura del hilio

SEPAR Pleurostomía baja con un tubo grueso.

◆ Se acopla al sistema de aspiración con un frasco testigo

√Parcial: separacio´n de la pleura
en sello de agua.
visceral en parte de la cavidad
pleural
Neumotórax a tensión
√Completo: separacion de la pleura
Conduce a una desviación del mediastino con
angulación de las venas cavas, paro cardiaco y
visceral en toda la cavidad pleural
muerte, si no se actúa de inmediato.
√Total: formación uniforme de muñon
pulmonar ◆ Si no existe un trócar con un dedil de guante, se
puncionará con una aguja gruesa, calibre 14 o 16 , en
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la línea medio clavicular en el tercer espacio intercostal del

hemotórax afectado.

Se sentirá el sonido silbante de la salida del aire, lo

cual confirma el diagnóstico y salva la vida del paciente,
mediante el equilibrio de la presión intrapleural.

◆ Después se puede colocar una sonda con Se han descrito algunos signos radiológicos que
una válvula de Heimlich o un dedil de guante sólo se presentan en TEP de mayor tamaño como
con el extremo seccionado, colapsable; que
son:
permitira el traslado del lesionado a Trauma-Shock o
a la sala de operaciones. ◆Joroba de Hampton

Opacidad de la base pleural (1)

Valvula de heimlich

Embolia pulmonar ◆Signo de Palla

Rx de tórax Amputación de la arteria pulmonar

EsSalud 2017 (23): El hallazgo más ◆Signo de Westermark(2)

frecuente en la radiografia torácica en la
embolia pulmonar es: Triángulo de oligohemia focal con base pleural
y vértice hacia el hilio pulmonar
a. Atelectasias laminares
b. Infiltrados parenquimatosos
c. Derrame pleural
d. Radiografia normal
e. Elevación diafragmática

Rpta D

TEP

Radiografía de tórax

Con más frecuencia es normal o presenta signos

inespecíficos :

Atelectasias laminares (2) , elevación del hemidiafragma o

derrame pleural
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2016
Preguntas comentadas
TBC (p. ej., amicacina, kanamicina o capreomicina).
XDR- Definición
ASMA
EsSalud 2016 (24): Se define a la TB-XDR,
como aquella que tiene resistencia a: Tratamiento
a. Todos los fármacos de 1° línea y todos los
EsSalud 2016 (67): El tratamiento del asma
de 2° línea
perslstente grave se indica...
b. A los fármacos de primera línea
c. Isoniacida y Rifampicina A.Corticoide sistémico.
d. A los de 2° línea B.Antlhistamíníco.
e. Isoniacida y rifampicina y a uno de 2° línea C.Antlleucotrleno
D.Cromoglicato sódico
Rpta E
E. Teofilina.
TBC X-DR Rpta. A

TBC Drogo Resistente Asma Persistente severo

RESISTENCIA PROBADA
“ Todos “
TBC Mono Resistente ◆ Síntomas diurnos diarios

RESISTENCIA a UN FARMACO ◆ Síntomas nocturnos: frecuentes

◆ Exacerbaciones frecuentes
TBC Multi o Poli Resistente
◆ VEF 1 < 60 % (variabilidad > 30%)
RESISTENCIA a MAS de UN FARMACO
TTo:
TBC Multi Drogo Resistente
Paso 5: Corticoides sistémicos
RESISTENCIA a H y R

TBC Extremadamamente
Resistente (XDR)

RESISTENCIA a H, R, INYECTABLE y
QUINOLONA

La TBC X-DR es resistente a la isoniacida y a la

rifampicina, así como a todas las
fluoroquinolonas y a por lo menos uno de tres
medicamentos inyectables de segunda línea
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2014
Temas más frecuentes
comentados

Cianosis PERIFÉRICA
Coloración azulada en la piel de manos y
( 2 pgtas) pies y en los lechos ungueales.
Piel : fría:
EsSalud 2015 (7): ¿Dónde observa la
La cianosis se presenta cuando:
cianosis central? Hb reducida > = 3g %
a.Labios en la sangre arterial
b.Lengua (> = 5 g% en capilares)
c.Alrdedor de la boca Saturación arterial de oxígeno < 85%
d.Lecho ungueal
e.Manos y pie TUBERCULOSIS
Rpta A
Comentario ( 2 pgtas)
Cianosis
Diagnóstico
CENTRAL EsSalud 2014 (15): Varón de 45 años con
Coloración azulada en la piel, labios, antecedentes de silicosis; acude a la consulta
mucosas y lecho ungueal. por presentar fiebre y hemoptisis. ¿Cuál el
Piel : generalmente tibia diagnóstico más probable?
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a) Tuberculosis
b) Neumonía viral
c) Aspergilosis pulmonar
c) Neumonía bacteriana
e) Fibrosis progresiva

Comentario
Es un paciente con neumoconiosis que presenta
fiebre y hemoptisis ,sabemos que esta
enfermedad no produce estos síntomas, en
nuestro medio sigue siendo la tuberculosis la
causa más frecuente de hemoptisis y más aún
cuando el paciente presenta fiebre.
En las alternativas distractoras otras causas de
hemoptisis son:
-Aspergilosis pulmonar : es la 5ta causa en
nuestro medio. Se requiere el antecedente de
TBC pulmonar o inmunosupresión.
-Neumonía bacteriana : por agentes infecciosos
como gram negativos, estafilococo aureus y
anaerobios. Faltan datos clínicos.
Etiologóa
Hemoptisis Las causas más frecuentes en nuestro medio
son:
Definición -Tuberculosis
Expulsión de sangre con la tos de -Bronquiectasias
procedencia subglótica. -Cáncer pulmonar
-Hidatidosis
Jurado Gámez B. Expectoración hemoptoica: -Aspergiloma
valoración en atención primaria. FMC 1996;
3, 2: 105-10. En una serie del HNDM entre 1997-1998 la
etiología más frecuente fue la TBC seguida de
Clasificación
bronquiectasias. También se vió que la TBC
Leve : < = 15-20 ml/d era la causa más frecuente de hemoptisis
Franca o moderada : expulsión de severa.
sangre pura, con un volumen intermedio
entre hemoptisis leve y masiva
Masiva : >600 ml/24-48 h o ritmo
superior a 150-200 m l/h

¿Cuáles son las diferencias entre hemoptisis

y hematemesis?
En la hemoptisis la sangre es roja y
espumosa y va precedida de un acceso de
tos, mientras que en la hematemesis es sangre
oscura y va precedida de náuseas y vómitos. HNDM, Nov.97 - Abril 98
En la hemoptisis el PH es alcalino y en la
MO se observa macrófagos y neutrófilos, en
cambio en la hematemesis el Ph es ácido
y se encuentra restos alimentarios.
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En España

1ºCáncer de pulmón
2ºBronquiectasias Esquema para TB extrapulmonar con
compromiso del SNC u osteoarticular
3ºBronquitis En los casos de TB miliar o extrapulmonar
Haro 2000 con compromiso del sistema nervioso central
(SNC) u osteoarticular, la duración del
Tratamiento- Lugar de acción
tratamiento es de:
2 meses la primera fase y
EsSalud 2014 (6) ; ENAM 2008-B (58) : En el 10 meses la segunda fase.
tratamiento antituberculoso el fármaco que
actúa como bacteriostático en fase de “bacilos Primera fase: 2 (HREZ)
en reposo” y como bactericida en fase de 2 meses (HRZE) diario (50 dosis)
multiplicación rápida es: Segunda fase: 10 (HR)
a.Etionamida 10 meses (HR) diario (250 dosis)
b.Estreptomicina
c.Etambutol Corticoterapia
d.Pirazidamida En casos de meningitis, pericarditis y formas
e.Isoniazida miliares en niños y adultos debe añadirse
corticoterapia sistémica a una dosis
Rpta. E
recomendada de 1 — 1.5 mg/Kg/día de prednisona
(o su equivalente) por 2 a 4 semanas, seguido de
Comentario una disminución progresiva del 30% de la dosis
La isonicida tiene acción esterilizante y actúa cada semana hasta su suspensión.
como bacteriostático en el el caseum (“bacilos
en reposo”) y tiene acción bactericida y Indicación para pacientes con TB con
actúa como bactericida en la caverna ( BK de infección por VIH/SIDA:
multiplicación rápida ).
-Paciente VIH con TB pulmonar frotis
TBC positivo o negativo,
Tratamiento-Esquemas -Pacientes VIH con TB extrapulmonar,
Indicación para pacientes con TB sin excepto compromiso SNC y
infección por VIH/SIDA: osteoarticular.
-Paciente con TB pulmonar frotis positivo -Pacientes VIH nuevos o antes
o negativo. tratados (recaídas y abandonos
-Pacientes con TB extrapulmonar, recuperados)
excepto compromiso miliar, SNC y
osteoarticular. Esquema: 2 (HREZ)
-Pacientes nuevos o antes tratados Primera Fase:
2 meses (HREZ) diario (50 dosis) +
(recaídas y abandonos recuperados). Segunda Fase: 7 (HR)
7 meses (HR) diario (175 dosis)
Primera Fase: 2 (HREZ)
2 meses (HREZ) diario (50 dosis) Actividad bactericida
Segunda Fase: 4 (H3R3) Eliminación de los BK de metabolismo activo
4 meses (H3R3) tres veces por semana (54 (en la caverna)
dosis)

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Actividad Esterilizante
Eliminan los BK de metabolismo lento (en el
macrófago y en el caseum)
bactericida
Eliminación del 99.9% de un inóculo standard
bacteriostático
Inhibición del crecimiento de un inóculo
estándar (105 UFC/ml)

Lugar de acción de los fármacos

antiTuberculosos

Intracelular (en el macrófago)

BK semi-inactivos (“persistentes”) ,
inhibido por medio ácido
A este nivel actúan :
RPH
Rifampicina
Pirazinamida
Isoniacida (H)
Tienen acción esterilizante y los 3 son
bactericidas.
El fármaco que tiene mayor acción es la
pirazinamida (Z).

Extracelular En el caseum
En la caverna BK semi-inactivos (“durmientes”) , que
BK se multiplican activamente , el Ph es presentan períodos de metabolismo activo
neutro, son destruidos principalmente por A este nivel actúan :
la isoniacida (H)
RH
A este nivel actúan :
Rifampicina
RHES
Isoniacida (H)
Rifampicina
Tienen acción esterilizante ,
Isoniacida (H)
Rifampicina es bactericida y isoniacida
Etambutol es bacteriostático
Estreptomicina (S) El fármaco que tiene mayor acción es la
Tienen acción bactericida y solo rifampicina (R)
etambutol es bacteriostático
El fármaco que tiene mayor acción es la CA de pulmón
isoniacida (H).
Diagnóstico

En la fibrosis EsSalud 2014 (12): Un varón de 70 años de

BK inactivos que no son afectados por los edad con antecedente de tabaquismo de 60
medicamentos. cajetillas por año acude a consulta por tos y
pérdida de peso. Menciona que en fechas
recientes ha sufrido oscurecimiento de la piel y
en la radiografia torácica se observa una masa
sospechosa de cáncer pulmonar en el hilio

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izquierdo. Sus exámenes de laboratorio Cáncer de células

muestran hipopotasemia. ¿Cuál es el pequeñas
 Epidemiología
Prevalencia: 15% de todos los casos de
diagnóstico hIstopatológIco más probable para cáncer pulmonar.
cáncer pulmonar? Género: varones
a) Adenocarcinoma . Tabaquismo: fuertemente asociado
b) Carcinoma de células pequeñas Localización: central.
c) Carcinoma epldermoide Comienza en los conductos aéreos
(bronquios)
d) Mesotelioma
Patología: las células cancerosas crecen
e) Glioblastoma
rápidamente y forman tumores grandes.
Rpta. B
Enfermedad localizada
Comentario
Enfermedad localizada en un hemitórax, el
Es un paciente varón de 70 años fumador
mediastino, ganglios supraclaviculares.
pesado que presenta un tumor pulmonar
compatible con cáncer debido a la baja de peso
y al antecedente de tabaquismo.
El cáncer pulmonar tiene las siguientes
características:
-Localización: central
-Con actividad neuroendócrina:
Hiperpigmentación cutánea e hipokalemia que
puede corresponder a un Cushing ectópico
(productor de ACTH).

El cáncer de pulmón de localización central

El resto de los casos se consideran como
abarca: enfermedad extensa.
-Ca de células pequeñas
-Carcinoide Metástasis: muy frecuente
-Epidermoide Estos tumores a menudo se diseminan con
Los 2 primeros tienen actividad neuro- rapidez (hacen metástasis) a otras partes
endódrina , pero el ca de células pequeñas o del cuerpo, como el cerebro, el hígado y el
microcítico es el que esá asociadp con mayor hueso.
frecuencia a sindromes paraneoplásicos como
el Cushing ectópico. Tratamiento:
Distractores Con enfermedad localizada: quimioterapia
a) Adenocarcinoma . y radioterapia concurrente.
La supervivencia media es de 16 a 24 meses
Localización: periférico
.
Tabaquismo: puede estar asociado o no
Con enfermedad extensa: quimioterapia
Actividad neuroendócrina: no tiene La supervivencia media de los pacientes en
c) Carcinoma epldermoide esta categoría es de siete a 12 meses.
Localización: central
Tabaquismo: fuerte asociación Radioterapia
Actividad neuroendócrina: no tiene profiláctica
d) Mesotelioma Disminuye el riesgo de desarrollar
metástasis cerebrales y de mejorar la
Localización: pleura
supervivencia libre de enfermedad y la
d) Glioblastoma
supervivencia global.
Localización: cerebro
Anales Médicos. Vol. 55, Núm. 3 Jul. - Sep.
2010 pp. 154 - 160
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