UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES “UNIANDES”

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA: ENFERMERÍA
MÓDULO: EL CUIDADO DE ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL Y
PSIQUIATRÍA
DOCENTE: DRA. MARÍA FERNANDA MORALES
TEMA: CASOS CLÍNICOS

DATOS

NOMBRE: Ana Patricia Claudio Zapata

CURSO: Séptimo Enfermería “A”

FECHA: 13/11/2019

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

Se trata de un problema neurológico que se traduce en un trastorno de ansiedad

caracterizado por pensamientos obsesivos, es decir, ideas fijas recurrentes y persistentes
que generan inquietud, temor, ansiedad o aprensión y se empieza a manifestar en la
infancia o la adolescencia.

CASO CLÍNICO

Evaluación de un caso de trastorno obsesivo compulsivo e intervención

RESUMEN

Se describe el caso de un niño de 11 años que presenta un trastorno obsesivo compulsivo

(TOC). Desde bebé era un niño miedoso con características temperamentales de
inflexibilidad y persistencia. Los síntomas del cuadro surgen a partir de un episodio
familiar negativo y se intensificaron en los últimos dos años. En el momento de la
evaluación, el TOC interfería negativamente en la dinámica familiar, personal y social
del niño. Se realizó un diagnóstico de sus dificultades por medio de entrevista clínica,
instrumentos de observación y pruebas estandarizadas. Se llevó a cabo una intervención
basada en el entrenamiento cognitivo-conductual, en el que se incluyó tanto a los padres
como a los profesores de su colegio. Se relata la evolución del problema y el seguimiento
del caso.

Identificación del paciente

Martín (M) es un niño de 11 años, hijo único que vive con su madre (separada de su padre
desde que M tenía 2 meses). El nivel sociocultural de la familia es medio y la relación de
los padres entre sí es positiva, mostrando un buen nivel de comunicación.

Motivo de consulta

Los padres acuden a consulta preocupados por el aumento de situaciones temidas por su
hijo y de conflictos con sus compañeros. En el momento de realizar la evaluación M
parecía mostrar un bajo estado de ánimo (relacionado con sus problemas de interacción
social) y síntomas de ansiedad (dolores somáticos, problemas para dormir, etc.).

Historia del problema

Hace 2 años M presenció un ataque al corazón que sufrió su abuela materna. Por motivos
de organización familiar tuvo que permanecer junto con su madre mucho tiempo en el
hospital. Su abuela estuvo mucho tiempo ingresada, con complicaciones médicas. Sus
padres observan que desde entonces M aumenta las quejas por dolencias físicas (dolores
de estómago, cabeza, no poder dormir) y empieza a verbalizar miedos (sobretodo "a que
pudiera sufrir situaciones traumáticas tanto él como alguno de los miembros de su
familia"). Aunque M ha sido desde pequeño un niño miedoso, es a partir de ese
experiencia familiar cuando se intensifica esa tendencia de manera generalizada: temor
ante cosas novedosas, a carteles de hospital, preocupaciones injustificadas por su
rendimiento académico, etc.

No existen datos importantes en su desarrollo evolutivo, salvo que sus padres lo describen
desde bebé como inflexible ante los cambios y con tendencia a reaccionar con
sentimientos desmedidos. Actualmente es un niño brillante en el colegio y buena
motivación por aprender, aunque sus relaciones con los compañeros son poco
satisfactorias ya que se siente rechazado por los otros niños.

Para poder dormir, M necesita seguir ciertos rituales que han aumentando en frecuencia
e intensidad a lo largo del último año. En el momento de la evaluación, sus padres
identifican varios tipos, como por ejemplo proferir "retahílas" (frases repetidas) varias
veces y en el mismo orden, necesitar repasar con ellos los acontecimientos del día y que
ellos le aseguren que no ocurrirá nada malo al día siguiente, necesitar conocer con
anterioridad planes y actividades familiares, etc.
No existen antecedentes familiares de interés.

Evaluación

La valoración se llevó a cabo con los padres y con el niño. El análisis de los datos de la
historia personal y caracterial de M (de bebé fue un niño temperamentalmente sensible)
permitió establecer características de vulnerabilidad psicológica. Asimismo se evaluó a
M, recogiéndose datos sobre su percepción del problema, sobre sus respuestas de
ansiedad, estilo cognitivo, habilidades sociales, así como su capacidad cognitiva, lenguaje
y comunicación, con el fin de establecer el análisis funcional del problema.

Los padres cumplimentaron una historia clínica con datos sobre su desarrollo evolutivo y
la historia del problema, así como cuestionarios específicos de conducta y ansiedad.
También se contactó con el colegio para obtener información.

Durante la exploración, M se mostró colaborador aunque tenso e inhibido en la

interacción con el terapeuta. Su estilo de afrontamiento ante las pruebas fue reflexivo. A
nivel emocional, M es consciente de sus miedos, del nivel de ansiedad que le provocan
sus preocupaciones y de sus dificultades para hacer amigos. Además se observaron
indicadores fisiológicos de ansiedad (tensión muscular, tics en ojos, etc.), motores
(vacilaciones lingüísticas) y cognitivos (valoraciones negativas sobre su actuación).

En la prueba de capacidad intelectual cognitiva (WISC-IV; Wechsler, 2003) M obtuvo

un CI total de 115, con un perfil aptitudinal irregular a favor de los aspectos de
comprensión verbal (PC 120), razonamiento perceptivo (PC 116) y memoria de trabajo
(PC 122) y con unos resultados peores en velocidad de procesamiento (PC 91). En estas
últimas tareas su rendimiento podría estar relacionado con su estilo de ejecución (lentitud
causada por la meticulosidad).

Con respecto al lenguaje y comunicación, se evaluaron aspectos formales (organización

sintáctica, vocabulario) y pragmáticos con el fin de conocer sus recursos comunicativos,
a través de una "muestra de lenguaje espontáneo". También se valoraron a nivel
conductual sus estrategias de interacción (iniciar temas de conversación, dar opiniones,
expresar emociones, recibir halagos, etc.). Los resultados mostraron un nivel de
vocabulario acorde a su edad, ajuste al interlocutor (manejo adecuado de aspectos de
comunicación no verbal), así como adecuada selección de temas y de la información
proporcionada. Con respecto a sus habilidades sociales en la Escala de Comportamiento
Asertivo para Niños (CABS; Michelson, Sugai, Wood y Kazdin, 1987) se observó que
tenía recursos sociales adecuados salvo a la hora de defender sus derechos frente a iguales.

Para valorar la ansiedad, se utilizó la Escala de Ansiedad Infantil (Spence, 1997), que
evalúa indicadores físicos, cognitivos y emocionales. En ella puntúa de manera
significativa en ciertos ítems, como: "me preocupa hacer mal el trabajo de la escuela",
"me preocupa que algo malo pueda pasarme" o "tengo que hacer algunas cosas de una
forma determinada para evitar que pasen cosas malas".

En el Sistema de Evaluación de la Conducta de Niños y Adolescentes (BASC; Reynolds

y Kamphaus, 1992 tanto en el autoinforme como en el informe de sus padres, se
apreciaron puntuaciones significativas en las escalas clínicas relacionadas con tendencia
a ser sensible (somatización T), tendencia a estar asustado o preocupado (ansiedad T) y
con los sentimientos de tristeza y estrés (depresión T). En las dimensiones globales
evaluadas se observó tendencia al control excesivo de la conducta (interiorización T).

Por su parte, en el colegio, a través de un cuestionario, le describieron como "un niño

brillante pero que tiende a preocuparse excesivamente por su trabajo y por las situaciones
que ocurren dentro del colegio y no tolera interrupciones de sus compañeros; es
perfeccionista y meticuloso con sus tareas, mostrándose muy crítico consigo mismo y con
los demás".

En el Test Autoevaluativo Multifactorial de Adaptación Infantil (TAMAI; Hernández,

1990), que valora su percepción a nivel personal, escolar, social y familiar, M reconoce
que tiene tendencia a sentirse decaído y con relaciones poco satisfactorias con los
compañeros. Escolarmente se encuentra motivado por aprender. Con respecto al estilo de
sus progenitores, les describió a ambos como serviciales y permisivos.

En la evaluación de las características temperamentales con el Inventario de

Temperamento y Carácter para Niños (JTCI; Pelaz, Bayón, Fernández y Rodríguez,
2010), M reflejó puntuaciones altas en persistencia y evitación al daño y bajas
puntuaciones en búsqueda de novedades y en cooperación.

Registro de conducta

Se entrenó a los padres para que observasen la topografía de las respuestas de ansiedad
de su hijo y las consecuencias procedentes de su entorno. Así mismo, debían anotar las
situaciones antecedentes que podía haberlo provocado. También a M se le entrenó en el
registro de conductas.

Los registros indicaron una gran variabilidad de situaciones que generaban ansiedad en
el niño, relacionadas con tareas escolares, situaciones de conflicto con compañeros,
cambio de planes o rutinas diarias y, en general, todas aquellas situaciones sobre las que
no pudiera tener un control directo. Ante esas situaciones se intensificaban las
comprobaciones y conductas repetitivas (proferir "retahílas" o frases repetitivas, repasar
todo lo visto en clase antes de hacer deberes, copiar todos los enunciados de los ejercicios
de manera pulcra, tener que darse instrucciones en voz alta para tener mayor sensación
de control, oír decir a sus padres que todo iba a ir bien pese a los imprevistos", etc.).
Dichas conductas comenzaron a ser más frecuentes, afectando a la dinámica personal y
familiar (tardaba horas en hacer los deberes, dedicaba mucho tiempo a repetir conductas,
etc.).

Por otra parte, los padres reconocían que hacían lo posible para que M no se expusiera a
situaciones que le preocupaban, darle información de manera repetitiva para relajarle y
modificar sus planes o comportamientos en función de las sus reacciones.

Paralelamente se constató, en el análisis de situaciones de conflicto con iguales, que éstas

parecían estar provocadas por la resistencia de M a cambiar normas de juego o por
inflexibilidad a la hora de aceptar propuestas de compañeros para realizar trabajos
escolares.

En el análisis funcional se constata que lo que producía ansiedad a M era la sensación de

falta de control sobre la situación o la interpretación rígida y poco flexible de normas,
reglas sociales y expectativas de los otros. Ante esas situaciones aparecían respuestas
cognitivas "y si ...", "si no lo hago, entonces...", "seguro que va a ocurrir algo malo si
no...", "tengo que hacer... para que no...".

Paralelamente, se acompañaba de un malestar emocional y de respuestas fisiológicas de

ansiedad (inquietud, llanto, sensación de calor, palpitaciones, sensación de ahogo)
afectando incluso al patrón de sueño.

Ante esas situaciones, aparecieron respuestas de evitación de escenas temidas y rituales

y comprobaciones, con el fin de compensar el malestar emocional y físico que le
producían. Estas conductas habían aumentado en los últimos meses (en frecuencia e
intensidad), lo que estaba repercutiendo negativamente en su vida personal y familiar. Por
otra parte, su dificultad para aceptar imprevistos y hacer "cambios" ante normas le genera
conflictos con sus iguales, especialmente en el juego y al realizar tareas escolares.

Diagnóstico

En conclusión, M presenta un trastorno obsesivo-compulsivo (DSM-V). Paralelamente,

las características temperamentales (baja tolerancia a la frustración, inflexibilidad
cognitiva, nivel alto de exigencia, perfeccionismo), unido junto a sus ineficaces
habilidades asertivas para resolver conflictos, están dificultando su integración social.

Tratamiento

La intervención se basa en el modelo teórico de Mowrer (1939) y en técnicas cognitivo-

conductuales, consistentes en exposición y prevención de respuestas (E/PR),
exponiéndose a las obsesiones y a los estímulos que las provocan y bloqueando las
respuestas de evasión y/o neutralización.

Objetivos

Coincidiendo con estos dos últimos años, M empieza a tener conflictos frecuentes con
algunos compañeros de clase. Así, refiere que es objeto de burlas y exclusión en trabajos
en grupo, situaciones que favorecen que M se anticipe negativamente antes de ir al colegio
exteriorizándolo en forma de llanto, sueño alterado y sensaciones emocionales de
impotencia y frustración.

http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-52742016000100004

http://bdigital.unal.edu.co/31846/1/31118-112667-1-PB.pdf

ANOREXIA

La anorexia consiste en un trastorno de la conducta alimentaria (TAC) que suppone una

pérdida de peso provocada por el propio enfermo y lleva a un estado de inanición. Se
caracteriza por el temor a aumentar de peso, y por una percepción distorsionada y
delirante del propio cuerpo que hace que el enfermo se vea gordo aun cuando su peso se
encuentra por debajo de lo recomendado.

CASO CLÍNICO
 https://www.adolescenciasema.org/wp-content/uploads/2015/07/adolescere-vol3-
n1anorexiacasoclinico.pdf

CUTTING

El cutting se refiere a la conducta que presentan algunos adolescentes de edades entre 11

y 16 años. Que consiste en el acto de cortarse la piel con objetos afilados, generando
heridas superficiales sin buscar el suicido.

CASO CLÍNICO

CORTARME ME AYUDA A SENTIRME MEJOR”

Autolesiones no suicidas

Matthew K. Nock, Ph. D Tara L. Deliberto, B,S.

IDENTIFICACIÓN

Casey es una chica de 16 años derivada a consultas externas después de ser tratada en el
servicio de Urgencias de un hospital local por un corte superficial en la muñeca. MOTIVO
DE CONSULTA Casey decía: “No hice un intento de suicidio. Cortarme me ayuda a
sentirme mejor”.

ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL.

A Casey la llevaron a Urgencias sus padres, a quienes la enfermera del instituto informó
por teléfono que Casey se había cortado la muñeca en el instituto. Ésta era la primera vez
que oían que Casey se cortara y por recomendación de la enfermera, la llevaron a
Urgencias para una evaluación. Casey dice que no pretendía morirse con esa lesión, y que
se hace autolesiones no suicidas (ALNS) aproximadamente una vez a la semana para
disminuir sus pensamientos y sentimientos negativos. Casey dice que se cortó por primera
vez a los 14 años. Aunque niega haber realizado intentos de suicidio en el pasado, refiere
ideación suicida aproximadamente dos veces al mes. Casey refiere una larga historia de
reactividad emocional intensa en respuesta a acontecimientos estresantes, desde niña. Su
madre refiere que Casey con frecuencia era negativista y desafiante con adultos y “tenía
rabietas cuando no se salía con la suya”. Su padre añadió que Casey es autocrítica y con
frecuencia dice que es “fea” y “estúpida”. Casey dice que una amiga a finales de primaria
le enseñó a autolesionarse, pero que entonces no le dio mucha importancia.
Aproximadamente 2 años después que el novio de Casey rompió con ella, ya no quería
pasar tiempo con sus amigos comunes y poco después, empezó a pasar tiempo con un
grupo diferente de adolescentes muchos de los cuales se hacían cortes. En una ocasión,
cuando se enfadó con su padre, Casey se fue a su habitación y se arañó la muñeca con un
alfiler hasta que le salió sangre. Dice que arañarse le hacía sentir menos enfadada.
También dice que después de arañarse la muñeca, llamó a su ex novio para que supiera
lo que había hecho y también se lo contó a su nuevo grupo de amigos. Desde su primer
episodio de autolesiones no suicidas, Casey lo ha hecho aproximadamente una vez a la
semana, con un aumento en la frecuencia recientemente, después de una pelea con una
buena amiga. Dice que se corta cuando sus emociones son insoportablemente fuertes,
cuando se siente sola y cuando le gustaría castigarse por algo. Dice que hacer esto siempre
le hace sentir un poco mejor. Casey con frecuencia usa un cuchillo o una cuchilla de
afeitar para hacerse cortes en los brazos, las piernas y a veces el vientre. Ocasionalmente,
usa un alfiler para hacerse agujeritos en la piel hasta que sangra. Casey dice que pelearse
con sus seres queridos o amigos, sentir que la gente está enfadada o molesta con ella y
sentirse abandonada son desencadenantes habituales de sus autolesiones.
ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS
Casey empezó a ver un psiquiatra por un episodio depresivo mayor cuando tenía 14 años,
y le indicó fluoxetina, que sigue tomando. Casey dice que aunque la fluoxetina le ayudó
a mejorar su humor no ha disminuido sus autolesiones no suicidas. Casey nunca ha
recibido tratamiento psicosocial y nunca ha recibido tratamiento en una unidad de
hospitalización psiquiátrica.
ANTECEDENTES MÉDICOS
Casey y sus padres negaron que tuviera ningún antecedente médico significativo.
ANTECEDENTES DEL DESARROLLO
Los padres dicen que cuando era una niña, era “extrovertida”, “lista” y “precoz”. Alcanzó
todos los hitos del desarrollo en un tiempo normal. Sin embargo, los padres de Casey
dicen que un familiar abusó sexualmente de Casey en dos ocasiones cuando ella tenía 10
años, después de lo cual se volvió más retraída. Ella se negó a ver a un médico o a un
terapeuta después de esto y los padres no la obligaron a hacerlo, sin embargo, dijeron que
era en torno a esa época cuando empezó a enfadarse fácilmente ante estresores
ambientales y a ser cada vez más reactiva emocionalmente.
ANTECEDENTES SOCIALES
Casey vive con sus padres biológicos, su hermano de 17 años y su hermana de 8 años. Su
padre es abogado y su madre es ama de casa. Casey estudia ahora 2º curso de educación
secundaria en un instituto público de tamaño mediano, en un buen barrio residencial a las
afueras de la ciudad y ha estado en el mismo centro desde educación infantil (de 3 a 5
años). Dice que tiene “muchos amigos” pero no participan en actividades
extracurriculares. Sus notas son todas sobresalientes, describe su vida en casa como “odio
a mis padres” y dice que cree que sus padres tienen un estilo demasiado controlador y son
extremadamente críticos y hostiles hacia ella y sus hermanos.

ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS FAMILIARES

El padre de Casey dice que tiene historia de abuso de alcohol y problemas para controla
su ira a veces, y su madre refiere antecedentes de depresión recurrente. Ambos padres
han sido tratados con éxito y con tratamiento psicosocial. Los padres de Casey niegan la
presencia de psicopatología en sus hermanos y no saben de psicopatología en la familia
extensa.

EXPLORACIÓN DEL ESTADO MENTAL

Casey y su madre llegaron puntuales a la consulta, vestía adecuadamente con vaqueros y

una sudadera. Permaneció sentada en su silla y callada casi toda la entrevista, mirando al
suelo y haciendo contacto visual sólo en algunas ocasiones mientras daba respuestas de
una o dos palabras a preguntas directa. El humor de Casey era “triste y enfadado” y
mostraba afecto lábil, que parecía aplanado durante la mayor parte de la entrevista,
aunque elevó su voz hasta llegar a gritar y llorar cuando se habló de sus problemas en
casa y en el instituto. Casey estaba orientada en tiempo, lugar y persona y el proceso y
contenido de su discurso y su pensamiento era normal. Casey negaba tener alucinaciones
y delirios, negaba ideación o comportamiento violento y decía que tenía ideación suicida
dos veces al mes y pensamientos de hacerse daño (ALNS) una vez al día.

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TRASTORNO DE PÁNICO