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Neurológica / Cabeza y Cuello Imaging

ACR TI-RADS: Dificultades, soluciones y
orientaciones futuras

Rafel R. Tappouni, MD Jason

La alta prevalencia de nódulos tiroideos combina con el crecimiento generalmente indolente de cáncer de
N. Itri, MD, PhD Teresa S.
tiroides presente un reto para el cuidado óptimo del paciente. modelos de clasificación de riesgo en base a
McQueen, MD Neeraj Lalwani,
MD Jao J. Ou, MD, PhD las características de Estados Unidos han sido creados por múltiples sociedades profesionales, incluyendo

la American College of Radiology (ACR), que publicó la tiroides Imaging sistema de información y de datos

(Ti-RADS) en 2017. ACR TI-RADS utiliza un léxico estandarizado para la evaluación de nódulos tiroideos

abreviaturas: ACR = Colegio Americano de Radiología, ATA = para generar una puntuación numérica de características, categorías designan de relación de probabilidad
Asociación Americana de la Tiroides, BI-RADS = Breast de benignidad o malignidad, y proporcionar recomendaciones de gestión, con el objetivo de reducir biopsias
Imaging sistema de información y de datos, PAAF = biopsia por
aspiración con aguja fina, LI-RADS = Hígado Imaging sistema
innecesarias y vigilancia excesiva. La adopción de la ACR TI-RADS pueden requerir cambios a nivel de la
de información y de datos, TI-RADS = tiroides Imaging práctica que implican la adquisición de imágenes y flujo de trabajo, interpretación y presentación de
Reporting y Data System, TR = TI-RADS
informes. importantes recursos deben dedicarse a la educación de los ecografistas y radiólogos para
reconocer con precisión las características que contribuyen a la puntuación de un nódulo. Siguiendo un
RadioGraphics 2019; 39: 0000-0000
sistema que utiliza una terminología aprobada genera informes reproducibles y relevantes al tiempo que
https://doi.org/10.1148/rg.2019190026 Códigos de proporciona la claridad del lenguaje y la prevención de la mala interpretación. Documentación completa

facilita los esfuerzos de mejora de la calidad. También crea oportunidades para que los datos de resultados
Contenido:

Desde el Departamento de Radiología, Wake Forest Baptist

y otras métricas de rendimiento para integrarse con la investigación. Los autores revisan ACR TI-RADS,
Medical Center, Centro Médico 1 Blvd, Winston-Salem, NC describen los retos y posibles soluciones relacionadas con su aplicación sobre la base de sus experiencias,
27157. Presentado como una exposición educación en la
y poner de relieve las posibles direcciones futuras en su evolución. Siguiendo un sistema que utiliza una
Reunión Anual 2018 de la RSNA. Recibido 16 de febrero
2019; revisión solicitada 9 de mayo y recibió el 7 de junio; terminología aprobada genera informes reproducibles y relevantes al tiempo que proporciona la claridad del
aceptada el 29 de julio Para esta actividad SA-CME con lenguaje y la prevención de la mala interpretación. Documentación completa facilita los esfuerzos de mejora
diario, los autores RRT y JNI han proporcionado
revelaciones (ver final del artículo); todos los demás de la calidad. También crea oportunidades para que los datos de resultados y otras métricas de rendimiento
autores, el editor y los revisores han revelado las relaciones para integrarse con la investigación. Los autores revisan ACR TI-RADS, describen los retos y posibles
pertinentes. Correspondencia: TSR (e-mail: rtappoun @
soluciones relacionadas con su aplicación sobre la base de sus experiencias, y poner de relieve las posibles
wakehealth.edu).
direcciones futuras en su evolución. Siguiendo un sistema que utiliza una terminología aprobada genera

informes reproducibles y relevantes al tiempo que proporciona la claridad del lenguaje y la prevención de la mala interpretación. Docum
Véase la discusión en este artículo de Hoang (pp 13-15).
© RSNA, 2019 • radiographics.rsna.org

© RSNA, 2019

Objetivos de aprendizaje SA-CME

Introducción
Después de completar esta basada en la revista SA-CME Los nódulos tiroideos son comunes en los adultos. Ellos se identifican por cierto en el 20% -68% de
actividad, los participantes será capaz de:
los pacientes en alta resolución de los Estados Unidos, en el 25% en TC con contraste, y en el 16%
■ Discutir la incidencia de cáncer de tiroides y las
-18% en MRI (1-3). La relación femaleto-macho es de alrededor de 4: 1, y la prevalencia aumenta
implicaciones de sobrediagnóstico.
con la edad. Aproximadamente la mitad de las mujeres mayores de 70 años de edad se encontró que
■ Comparación de los sistemas de estratificación del riesgo de

tiroides nódulos con un énfasis en la ACR TI-RADS.

tenía un nódulo (4). Las mejoras en las tecnologías de imagen y un mayor uso de formación de
imágenes han dado lugar a un aumento significativo en las tasas de detección de nódulos, lo que
■ Reconocer peligros potenciales y desafíos resulta en más biopsias aspiración con aguja fina (FnAb) y una incidencia mayor de cáncer de
relacionados con la implementación de TI-RADS y tiroides (1,5).
describir las posibles soluciones.

Ver rsna.org/learning-center-rg. El aumento de la incidencia de cáncer de tiroides se distribuye de manera desigual en todo el
mundo. De 1993 a 1997, el cáncer de tiroides de Corea del Sur Programa de Detección demostró
una tasa de incidencia de 12,2 por cada 100 000 personas. Este número aumentó a 60,1 por 2.013
(6,7). En los Estados Unidos entre 1975 y 2009, la tasa de incidencia de cáncer de tiroides casi se
triplicó, al igual que la tasa de tiroidectomía. La mortalidad global reportado debido a la malignidad
tiroidea mostró ningún cambio significativo (5).

El aumento en el diagnóstico sin impacto aparente sobre la supervivencia se debe

principalmente al crecimiento relativamente no agresiva de carcinoma papilar, que es el subtipo
más común de cáncer de tiroides (5). La mayoría de los cánceres de tiroides son subclínicas
(8). Esto es validado
2 noviembre-diciembre de 2019 radiographics.rsna.org

(TR) categorías que estratificar el riesgo. Única de este sistema son

puntos de Enseñanza
PAAF específica y recomendaciones de seguimiento ecográficos en
■ Las mejoras en las tecnologías de imagen y un mayor uso de formación de imágenes
base a una combinación de categoría TR y el tamaño del nódulo.
han dado lugar a un aumento significativo en las tasas de detección de nódulos, lo que

resulta en más biopsias aspiración con aguja fina (FnAb) y una incidencia mayor de

cáncer de tiroides.
Destacamos algunas de las dificultades, retos y posibles
■ La presentación de informes y datos del sistema de imágenes de la tiroides (Ti-RADS) de
soluciones relacionadas con la aplicación de la ACR TI-RADS y
la American College of Radiology (ACR) fue diseñado en 2017 con la intención de proporcionar un enfoque algorítmico basado en el sistema.
disminuir las biopsias de los nódulos benignos y mejorar la precisión global de diagnóstico. También presentan oportunidades de mejora de la calidad y las
Este sistema se basa en un léxico publicado anteriormente y fabricar de manera que todos
posibles direcciones futuras.
los nódulos tiroideos pueden ser clasificados sobre la base de TI-RADS (TR) categorías

que estratificar el riesgo.

■
Nódulo tiroideo sistemas de
Tiroides nódulos menores de 5 mm generalmente debe ser ignorada. En nódulos de más

de 5 mm, imágenes fijas y clips de cine deben obtenerse en planos transversales y

clasificación de riesgo
sagitales, dependiendo de las características de los estadounidense pertinente. Si se Hay varios sistemas de clasificación de riesgo nódulo tiroideo se centraron en
encuentran múltiples nódulos, entonces los cuatro nódulos que son los más grandes o más la caracterización de los Estados Unidos. Algunos sistemas utilizan el
sospechoso deben ser sometidos a imagen y ser catalogados.
reconocimiento de patrones simples, mientras que otros se basan en la
presencia o ausencia de un hallazgo específico. En lugar de los hallazgos de
■ El ACR recomienda que FNAB debe limitarse a un máximo de dos nódulos y cualquier
imagen cuantificar, algunos sistemas complejos usar riesgo ponderado para
linfadenopatía sospechoso. Si múltiples nódulos cumplan los criterios para la PAAF, a
ellos y tienen múltiples categorías de riesgo (16). Independientemente de la
continuación, los dos con el total de puntos más altos (y el tamaño más grande de

entonces como un desempate) son los más apropiados para la biopsia. estrategia, se usa una combinación de la morfología y el tamaño de las
métricas de nódulos.
■ Hay varias oportunidades para introducir medidas de calidad en las imágenes de la tiroides. Un

léxico estándar y sistema de información estructurada están disponibles para transmitir riesgo El sistema de la Asociación Americana de la Tiroides (ATA)
relativo de enfermedad maligna, y los radiólogos están involucrados en la realización de
incluye un atlas de características ecográficas que se pueden
biopsias guiadas por Estados Unidos.
utilizar para clasificar nódulos con uno de los seis patrones
descriptivos (17). En la Sociedad Coreana de tiroides Radiología
TIRADS (K-TIRADS), características ecográficas se utilizan para
determinar la necesidad de una biopsia sobre la base de la
por la tasa de los nódulos tiroideos descubierto durante la autopsia, que estratificación del riesgo en cuatro categorías totales (18). El
es relativamente alta en el 6% -11% (9). Por lo tanto, parecería que el propósito de los TIRADS European Thyroid Association (UE)
sobrediagnóstico es un componente importante de estas décadas de TIRADS es ayudar a detectar el cáncer con una alta sensibilidad,
duración aumentos de cáncer de tiroides (5-7). manteniendo alto valor predictivo negativo. Fue modelado
después de los 2009 Breast Imaging Reporting y Data System
Sobretratamiento del cáncer de tiroides papilar indolente es una (BI-RADS) (19,20) y fue modificado y validado con un estudio
preocupación relacionada. En varios ensayos de vigilancia activa en prospectivo (21). Estos sistemas (así como ACR TI-RADS) se
Japón, pequeños cánceres papilares de tiroides se han gestionado con resumen en la Tabla 1.
éxito con reconocimiento en lugar de la tiroidectomía (10,11). Un análisis
de costos realizado por el sistema de seguro de enfermedad japonés
encontró que el costo total de 10 años de la cirugía inmediata fue 4,1
veces más caro que la vigilancia activa (12). En los Estados Unidos, el Otras recomendaciones incluyen los Kwak TI-RADS
costo total estimado del tratamiento del cáncer de tiroides 2010-2019 fue (22); la Sociedad de Radiólogos en Ultrasonido directrices
de $ 21,6 mil millones, de los cuales $ 4.5 mil millones se pueden atribuir a publicadas en 2005 (23); la Asociación Americana de
un costo adicional en aumento en la incidencia (13). Esto sugiere que la Endocrinólogos Clínicos, el Colegio Americano de
prevención de sobrediagnóstico y sobretratamiento del cáncer de tiroides Endocrinología y Associazione Medici Endocrinologi
puede ahorrar dinero, siempre que un sistema razonable para la directrices actualizadas en 2010 y 2018 (24); y las
estratificación del riesgo puede ser establecida. directrices de la Red Nacional Integral del Cáncer
publicaron en 2014 (25).

Entre los diversos sistemas que han sido publicados y estudiados, Visión general de la ACR TI-RADS
la presentación de informes y datos del sistema tiroides Imaging ACR TI-RADS está diseñada para disminuir biopsias de nódulos
(Ti-RADS) de la American College of Radiology (ACR) fue diseñado en benignos y mejorar la precisión de diagnóstico (14). Este sistema se
2017 con la intención de disminuir las biopsias de los nódulos benignos basó en los EE.UU. características definidas en léxico publicado
y mejorar la precisión global de diagnóstico ( 14). Este sistema se basa previamente de la ACR (15) y construido de manera que todos los
en un léxico previamente publicado (15) y construido de manera que nódulos tiroideos pueden clasificarse con Ti-RADS categorías,
todos los nódulos tiroideos pueden ser clasificados sobre la base de como sigue: TR1 = benigna, TR2 = no sospechosa de malignidad,
TI-RADS TR3 = ligeramente suspi-
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Tabla 1: Tiroides nódulo de riesgo sistemas de clasificación

Sistema Sociedad Año Descripción Reflejos

ATA Asociación 2006 Actualizaciones en Atlas de características ecográficas para la El tamaño del nódulo juega un papel
Americana de la 2009 y 2015 clasificación de los nódulos seis patrones importante para determinar si se
Tiroides descriptivos recomienda la biopsia
K- Sociedad Coreana de 2011 Actualización en Ecográfica presenta determinar la necesidad Separada estratificación del riesgo de los

TIRADS tiroides Radiología 2016 de la biopsia sobre la base de la ganglios linfáticos cervicales para la

estratificación del riesgo cuatro categorías metástasis ganglionar

de menor a mayor sospecha

UE- Asociación 2017 Clasificación nódulo modelo de Diseñado para tener una alta sensibilidad,
TIRADS Europea de BI-RADS cinco categorías de normal manteniendo un alto valor predictivo
tiroides a alto riesgo negativo

TIRADS American 2017 Fundado el léxico publicado cinco PAAF específica y recomendaciones de
ACR College of categorías de benigno a muy seguimiento ecográficos en base a una
Radiology sospechoso combinación de categoría y tamaño del
nódulo

Tabla 2: TI-RADS de puntuación de las Características del nódulo

Característico de
nódulos Características del equipamiento de Estados Unidos con valores de puntos

Composición Cystic = 0, espongiforme = 0, mezclado sólido-quística = 1, sólido = 2, indeterminado = 2

ecogenicidad Anecoica = 0, isoecoicos = 1, hiperecoico = 1, indeterminado = 1, hipoecoica = 2, muy hipoecoica = 3

Forma Más ancha que alta = 0, más alto que ancho = 3

Margen Suavizar = 0, mal definido = 0, irregular = 2, lobulada = 2, la extensión extratiroidea = 3

Ecogénico Ninguno focos = 0, cometa-cola artefacto = 0, macrocalcificaciones = 1, periférica o RIM = 2, puntiformes = 3 Nota.- Los puntos se sumaron mediante

la adición de selecciones individuales de la composición, la ecogenicidad, forma, y ​las categorías de margen a selecciones de la categoría focos ecogénica, lo

que permite múltiples selecciones.

cious, TR4 = moderadamente sospechoso, y TR5 = altamente recomendaciones de seguimiento ecográficos específicos se basan
sospechoso. Sobre la base de la revisión de la literatura en una combinación de categoría TR y el tamaño del nódulo. A
disponible, estas categorías fueron establecidas por el Comité diferencia del sistema ATA, ACR TI-RADS elimina una recomendación
de TI-RADS. El riesgo aproximado de malignidad nódulo se para la PAAF de nódulos con ciertas características, ya que son
estima en 2% o menos para TR1 y TR2, 2,1% -5% para TR3, altamente probable que sea benigno. En general, TI-RADS tiene un
5,1% -20% para TR4, y mayor que 20% para TR5. umbral de tamaño mayor para recomendar biopsia en comparación con
otros sistemas. Esto se basa en el argumento de que la mayoría de los
cánceres de tiroides son cánceres papilares. cánceres papilares
La evaluación de un nódulo con Ti-RADS implica una evaluación localizadas menores de 1 cm, también conocidos como microcarcinoma
completa de su composición, la ecogenicidad, forma, margen y papilar, típicamente tienen significado clínico insignificante.
focos ecogénica. Los puntos se asignan a cada característica de los
Estados Unidos, con los valores más altos indican un mayor grado
de sospecha (Tabla 2). La puntuación total de un nódulo se utiliza
para asignar su categoría TR. En conjunción con el tamaño del ACR TI-RADS ha sido validado por varios estudios (26-29). En
nódulo, la categoría TR ayuda a determinar recomendaciones para un estudio de 2847 pacientes con resultados de la biopsia probadas
FNAB y seguimiento (Tabla 3). El método de puntuación focos mediante el uso de análisis patológico, ACR TI-RADS clasificación
ecogénico y calcificaciones es única para TI-RADS, en que los era
puntos atribuidos a estas características son aditivos y se les da 98,8% específico para el diagnóstico de nódulos benignos en el costo
más peso que en otros sistemas. de la falta de un pequeño número de cánceres papilares en TR2 y TR3
nódulos que eran más pequeñas que 2,5 cm (30). En un estudio
comparativo de las directrices de la sociedad siete, ACR TI-RADS
tenían
4 noviembre-diciembre de 2019 radiographics.rsna.org

Tabla 3: TI-RADS marcador con recomendaciones de gestión basado en la puntuación acumulativa

TI-RADS Categoría Point Score Definición Recomendaciones de gestión

TR1 0 Benigno sin BAAF

TR2 2 no es sospechoso sin BAAF
TR3 3 ligeramente sospechoso PAAF ≥ 2,5-cm nódulo Seguimiento ≥ 1,5-cm nódulo
en 1, 3, y 5 y
TR4 4-6 FNAB Moderadamente sospechosa ≥ 1,5-cm nódulo
Seguir ≥ 1-cm nódulo en 1, 2, 3, y 5 y
TR5 >6 muy sospechosa PAAF ≥ 1 cm de nódulos Seguimiento ≥ 0,5 cm nódulo
anualmente hasta 5 y

Tabla 4: TI-RADS retos, dificultades y soluciones

Categoría Retos y Dificultades soluciones

De imágenes y flujo de La adquisición de imágenes: Todavía vs medición de cine: Las imágenes fijas y clips de cine de medida
trabajo dimensiones y número de nódulos nódulo tres dimensiones

informes formato de informe: básica vs avanzada Cómo discernir Lista de selección impulsado avanzada Límite informe estructurado
estructurados qué informar de bajo riesgo múltiple apariencia similar hasta un máximo de cuatro nódulos múltiples lesiones similares:
lesiones brecha de percepción: redacción de TR4 o TR5 caracterizar el más grande tenor Modificar para TR4 o TR5 nódulos <1
nódulos <1 cm cm

La interpretación y la Consistentemente espongiforme caracterizan nódulos Uno vs Tecnólogo de la optimización de la

variabilidad entre dos nódulos: single conglomerado vs múltiples nódulos educación técnica de clip de CINE
observadores adyacentes puntiformes focos vs calcificación en la pared vs específico de Peer área de aprendizaje de
cometa-cola artefacto definido-Ill vs lobulada calibración la lectura Doble
nódulos Antecedentes de nódulos atróficas o heterogéneos
componente sólido vs escombros en quiste

Implementación, mejora modelo Radiology vs correlación modelo endocrinología Unificar modelos entre los radiólogos en todo el sistema de salud
de la calidad, y las radiológico-patológica y seguimiento de pacientes se alinean con el modelo endocrinología recomendación BAAF y
direcciones futuras seguimiento de resultados

la menor tasa de innecesaria FNAB nódulo tiroideo en En primer lugar, las imágenes fijas se obtienen en el transversal y
25,3% (31). sagital orientaciones. A continuación, clips de cine de Estados Unidos de
cada lóbulo y el istmo se obtienen en el planos transversal y sagital.
Retos, dificultades y soluciones
La implementación de nuevas directrices departamentales o institucionales Tiroides nódulos menores de 5 mm generalmente debe ser
para la evaluación de una condición específica o presenta el sistema de ignorada. En nódulos de más de 5 mm, imágenes fijas y clips de
órganos muchos retos. adopción a gran práctica de la ACR TI-RADS cine deben obtenerse en planos transversales y sagitales,
puede presentar problemas relacionados con la educación, el flujo de dependiendo de la pertinente EE.UU. características (Tabla 2). Si se
trabajo, y la adhesión a la interpretación e información financiera. encuentran múltiples nódulos, entonces los cuatro nódulos que son
Destacamos varias trampas y desafíos relacionados con la TI-RADS del los más grandes o más sospechoso deben ser sometidos a imagen
ACR con algunas soluciones propuestas (Tabla 4) potenciales. y ser catalogados. Cada nódulo se mide en anterior-posterior,
transversal y dimensiones craneocaudal.

Proyección de imagen, flujo de trabajo y Antes de iniciar el programa, es fundamental para educar y capacitar a los
generación de informes estructurado ecografistas para reconocer características relevantes de TI-RADS de Estados
Cuando la gestión de múltiples sitios, el establecimiento de un protocolo Unidos. También es importante desarrollar una hoja de cálculo o sistema de
unificado ecografista es un primer paso esencial para lograr la consistencia anotación equivalente a ayudar al ecografista en la documentación de los
del servicio. nódulos
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Figura 1. porción de muestra de una hoja de trabajo

auxiliar de ecografía. Se incluye una anotación ejemplo de
un nódulo en el lóbulo de la tiroides superior izquierda.
TI-RADS recomienda que se indexan no más de cuatro
nódulos, por lo que hay cuatro posiciones disponibles en
el cual documentar nódulos.

Figura 2. plantilla de muestra construido mediante el uso de

PowerScribe 360 ​Reporting (Nuance Communications;
Burlington, Mass). Este plan de información estructurados
características listas de selección, que permiten alternar entre
los campos de componentes y sus opciones asociadas.
Cuando se combina con la hoja de trabajo auxiliar de
ecografía en la Figura 1, se crea un informe de síntesis de las
características de nódulos.

y otra información que debe ser puesto en conocimiento de que el la glándula tiroides, una descripción completa de hasta cuatro nódulos al
radiólogo. Una ilustración de la glándula tiroides se podría utilizar para índice de su tamaño, la ubicación, las características principales de
marcar la ubicación de un nódulo, con espacios adyacentes en la que EE.UU., puntuación numérica y la categoría TI-RADS, cualquier cambio a
grabar mediciones y características TI-RADS-específicos (figura 1). partir de un examen previo (si procede), y una recomendación final (Fig 2)
hallazgos de imagen asociados, tales como los ganglios linfáticos se .
pueden ilustrar de manera similar.
La información incluida en el Informe
informes estructurado se ha demostrado que aumenta la Los radiólogos se enfrentan a varios desafíos al generar un
homogeneidad y uniformidad informe de la lengua, las conclusiones informe estructurado significativa de una tiroides examen EE.UU.,
estandarizar y recomendaciones, y dar lugar a una mejor especialmente cuando hay varios nódulos. Cuando múltiples
comunicación entre radiólogos y clínicos (32). Se han descrito tres nódulos están presentes, el ecografista debe identificar las cuatro
niveles de información estructurada. El primero es el uso de las más relación con los nódulos y medirlos. clips Cine de toda la
partidas tales como “Indicaciones”, “comparación”, “Resultados”, y glándula tiroides se deben obtener para demostrar los nódulos. El
“impresión”. El segundo nivel añade sistemas de órganos como radiólogo también debe identificar las cuatro más relación con los
subtítulos. Esto también se conoce como la presentación de informes nódulos y describirlos utilizando el léxico estándar.
detallada. El tercer nivel añade terminología y el lenguaje (33,34)
estandarizado. informes TI-RADS son los más adecuados para el
tercer nivel, como términos estandarizados están disponibles para comparación cuidadosa con alguna de las imágenes anteriores
describir los nódulos tiroideos. ayuda a determinar si ha habido un crecimiento de umbral, que se define
como la ampliación en un 20% y 2 mm en dos dimensiones o un
aumento del 50% en el volumen del nódulo. Si hay evidencia de que la
Un informe de TI-RADS-específica estructurada puede ser diseñado categoría TR ha aumentado, pero el nódulo todavía no garantiza la
mediante el uso de software de dictado que puede crear plantillas con campos biopsia debido a los criterios de tamaño, entonces el seguimiento de 1
personalizables. Esto permite la entrada de varios tipos de texto estándar y los año se necesita, y las recomendaciones de vigilancia previa hace
valores numéricos. Las características tales como listas de selección permiten la caducar.
selección de las opciones designadas en un campo, lo que mejora la adherencia
a la terminología. Sobre la base de las recomendaciones de la ACR, Un componente importante de TI-RADS es el léxico detallada que

componentes predeterminados para dicho informe incluyen una evaluación proporciona definiciones para las características de los Estados Unidos. Varios

general de una términos descriptivos que fueron una vez comúnmente utilizado para describir

características de imagen no son

6 noviembre-diciembre de 2019 radiographics.rsna.org

Figura 3. espongiforme múltiples nódulos en el mismo paciente. imágenes nos muestran múltiples nódulos de bajo riesgo que parecen similares. Sólo los más grandes que uno necesita para ser
caracterizados en el informe estructurado.

ya en uso, ya que no sirven a un propósito específico en una

caracterización estructurado. Ejemplos de estos términos incluyen
“caballero blanco”, “ocultar jirafa,” y “halo”, que no se utilizan en
TI-RADS debido a la incompatibilidad de la percepción patrón y
correlación discutible con riesgo de enfermedad. Además, el término
“dominante”, al tiempo que parece intuitiva, no se recomienda debido
a la falta de importancia relativa de tamaño en la evaluación de un
nódulo.

Para mayor claridad de la presentación de informes, se recomienda que

múltiples nódulos de apariencia idéntica y la puntuación de punto se
pueden agrupar juntos, requiriendo de ese modo que sólo la más grande
nódulo ser indexados (Fig 3). Esto es especialmente cierto para los nódulos Figura 4. nódulo Moderadamente sospechoso. US imagen
muestra un sólido tiroides hipoecoica nódulo menor que 1 cm
con relativamente bajo sospecha, ya que hay poca o ninguna razón para la
y designadas como un nódulo TR4. Las recomendaciones y
documentación repetitiva de nódulos benignappearing. formulaciones utilizadas para informar de tales nódulos son a
discreción del radiólogo.

La descripción de TI-RADS categorías debe ser redactado con

cuidado, sobre todo si no se recomienda PAAF. Esta confusión
elimina para el clínico y evita que provocan ansiedad en un paciente sistema. Aunque los parámetros TI-RADS permitir que sólo los cuatro
que puede estar tratando de analizar los datos de un informe. Por nódulos más sospechosas de ser indexados, una glándula tiroidea con
ejemplo, un TR4 nódulo menor de 1 cm puede ser etiquetado como muchos nódulos aún podría ser tedioso para evaluar.
“moderadamente sospechosa”, pero puede no requerir acción. Sin
embargo, esta discordancia aparente en el lenguaje no puede tener Proponemos un enfoque algorítmico que puede ayudar a estratificar los
sentido para una persona común o incluso a un proveedor. Puede ser nódulos para la indización (figura 6). Algunas características clave se utilizan
mejor que los radiólogos usan su discreción en estas situaciones para medir el nivel de sospecha antes de proceder a una evaluación
(figura 4). Hemos eliminado la mayor parte de estas frases completa. En primer lugar, se evalúa composición. Espongiforme y nódulos
innecesariamente alarmantes de nuestros informes estructurados. quísticos son benignos y no requieren de la acción, por lo que estas
características podrían tener la prioridad más baja en los informes. Si el
nódulo es ni espongiforme ni quística, a continuación, la presencia y la
aparición de calcificaciones periféricas son evaluados, como estas son
El ACR recomienda que FNAB debe limitarse a un máximo de dos características sospechosas. Cualquier característica aplicable a partir de las
nódulos y cualquier linfadenopatía sospechosa (Fig 5). Si múltiples opciones focos ecogénicas se incluyen y se añaden a la puntuación total.
nódulos cumplan los criterios para la PAAF, a continuación, los dos con
el total de puntos más altos (y el tamaño más grande de entonces como
un desempate) son los más apropiados para la biopsia. desafíos Periféricamente nódulos calcificados pueden describirse con dos
comunes de notificación y las soluciones propuestas se proporcionan en parámetros. La arquitectura interna puede ser oscurecida por el
la Tabla 5. sombreado, haciendo que la composición y la ecogenicidad
indeterminado. También, un nódulo puede tener un margen irregular
o lobulada caracterizado por un patrón de calcificación periférica
Interpretación y variabilidad interrumpido. En ambos casos, se asignan más puntos para que la
interobservador categoría de los nódulos aumenta a TR4 o TR5.
La interpretación exacta de las características nódulo tiroideo es un
componente esencial de cualquier clasificación
RG • Volumen 39 Número 7  Tappouni et al 7

Figura 5. Tres leve a moderadamente nódulos tiroideos sospechosos en el mismo paciente. ( una) Estadounidenses imagen muestra un nódulo de TR4 con macrocalcificación en el istmo. ( si) imagen de
Estados Unidos demuestra un nódulo TR3 medición de 2,6 cm. ( do) Estados Unidos muestra la imagen de un nódulo TR3 medir 3.1 cm. Los tres nódulos cumplen con los criterios de PAAF, pero la
biopsia deben ser recomendados sólo para los dos nódulos sospechosos más grandes y la mayoría, que son los nódulos en una y do en este caso.

Tabla 5: Informes Retos y Soluciones Propuestas

Desafío de informes Solución

Demasiados nódulos a informe Catálogo un máximo de cuatro nódulos clasificada por el total de puntos

Múltiples nódulos de misma categoría TI-RADS o múltiples nódulos Índice y caracterizar la mayor
de bajo riesgo
nódulos de alto riesgo múltiples Recomendar una biopsia para un máximo de dos nódulos

TR4 nódulo <1 cm discreción radiólogo no requiere seguimiento

nódulo tiroideo descubierto en carótida de EE.UU. Recomiendan dedicada tiroides de EE.UU.

lenguaje incoherente sinóptica de informes computarizados con opciones limitadas a TIRADS léxico
oficial

Si el nódulo no tiene la calcificación periférica o la técnica podría representar la formación de imágenes características de una
morfología quística o espongiforme, una evaluación completa manera inapropiada o errónea. Es obligatorio que todo el personal les enseñará
de características del nódulo debe ser realizado. la TI-RADS léxico y entrenados cómo llevar a cabo todos los exámenes de
imágenes relevantes, incluyendo la forma de adquirir los clips de cine. La
Siguiendo este enfoque algorítmico, el radiólogo puede inconsistencia en la presentación de informes características de imagen puede
diferenciar rápidamente sospechoso de nódulos benignos y socavar el sistema de puntuación.
esfuerzos se centran en los nódulos que deben ser indexados.
Afortunadamente, el acuerdo sobre la categoría general TIRADS es
acuerdo radiólogo para rangos de características nódulos generalmente más consistente a través de lectores de acuerdo sobre
de regular a moderada (35-37). Un nódulo espongiforme se las características individuales, y el acuerdo para la recomendación de
define como tener intercaladas espacios quísticos en más de proseguir biopsia es aún mayor (35,37). Este es un punto fuerte del
50% del nódulo. Este tipo de nódulo puede ser difícil de TI-RADS, como el mantenimiento de las recomendaciones razonables
interpretar (Fig 7) debido a la especificidad de la definición para el tratamiento es un factor importante desde el punto de vista de la
léxico. atención centrada en el paciente.

Otras características pueden presentar problemas durante la

interpretación de las imágenes. A veces es difícil diferenciar punteada Para reducir la variabilidad interreader, los radiólogos deben ser
ecogénico focos que representan microcalcificaciones desde el artefacto conscientes de su propia preferencia de riesgo, conducir reuniones
en cola de cometa que indica coloide espesado (figura 8). Se debate si se regulares de aprendizaje entre iguales para discutir los casos discrepantes,
debe añadir puntos para echogenicities a lo largo de las paredes de los y obtener consultas de segunda opinión cuando hay incertidumbre.
espacios quísticos. También, puede ser problemático para obtener una
medición precisa de un nódulo en un paciente con un fondo glándula
multinodular o una glándula significativamente heterogéneos (Fig 9). Aplicación y medidas de calidad
Hay varias oportunidades para introducir medidas de calidad en las
imágenes de la tiroides. Un léxico estándar y sistema de información
Interpretación podría verse afectada por la dependencia del estructurada están disponibles para transmitir riesgo relativo de
operador. inexperiencia ecografista y pobres enfermedad maligna, y
8 noviembre-diciembre de 2019 radiographics.rsna.org

La Figura 6. Diagrama de flujo muestra un enfoque algorítmico a la interpretación y la clasificación de un nódulo tiroideo mediante el uso de ACR TI-RADS características. Mientras que deben ser reportados
todos los componentes según sea necesario, puntos de control útiles incluyen evaluación de la composición y la calcificación periférica. Un nódulo de estas características puede ser colocado
inmediatamente en categorías de mayor sospecha. Esta es una forma eficaz para estratificar los nódulos indexados.

La Figura 7. Retos de la evaluación de los nódulos espongiformes. ( una) Estados Unidos muestra la imagen de un nódulo superficial más pequeña
con pequeños espacios característicos y una gran artefactos en cola de cometa causada por el contenido de coloides. El nódulo más grande también
tiene hallazgos de imagen espongiformes en su parte superior, pero puesto que esto constituye menos del 50% de su composición, que se considera
que es sólido. ( si) imagen de Estados Unidos muestra un nódulo espongiforme en un paciente diferente. Este nódulo demuestra ambas funciones
estereotipadas con la participación de al menos el 50% del nódulo.

radiólogos están involucrados en la realización de biopsias guiadas por Medir 406 ( “seguimiento adecuado de imagen para el fondo
Estados Unidos. nódulos tiroideos en pacientes”) se aplica a los nódulos tiroideos
Actualmente, hay dos medidas de calidad nacionales existentes que se incidentales identificados en la TC y la RM. MIPS miden 265 (
pueden aplicar a los nódulos tiroideos. basado en el mérito Sistema de “biopsia de seguimiento”) garantiza que el médico que realiza ha
Pagos de Incentivos (MIPS) revisado
RG • Volumen 39 Número 7  Tappouni et al 9

Figura 8. artefactos en cola de cometa. imagen de Estados

Unidos muestra un artefacto en cola de cometa en un nódulo
tiroideo. El artefacto fue interpretado inicialmente como un
foco ecogénico punteada. El nódulo fue una biopsia
posteriormente y se determinó que benigna.

La Figura 9. que dificulta la interpretación de los nódulos. ( una) US imagen muestra un nódulo heterogéneo que aparece para abarcar la longitud del lóbulo
tiroideo. ( si) imagen de Estados Unidos demuestra mejor visibilidad de una interfaz entre dos nódulos de tope. se obtuvo esta imagen después de que el
ecografista hizo ajustes sutiles en el ángulo isonación y otros parámetros técnicos, que reveló características de imagen que se había oscurecido ligeramente
por un macrocalcificación.

los resultados de la biopsia y les comunican al médico de referencia y adecuada para el diagnóstico. Las medidas de calidad que reflejan el
el paciente. Hay oportunidades para nuevas medidas de calidad en rendimiento diagnóstico (o tasa de no diagnóstico), tasa de falsos positivos
las áreas de diagnóstico de la enfermedad, la idoneidad, la eficiencia y tasa de falsos negativos se pueden comparar entre los proveedores que
y la atención centrada en el paciente. realizan estos procedimientos para asegurar técnica de procedimiento
óptimo y evitar biopsias de repetición innecesarias.

Accuracy.- de diagnóstico Dado que no existen datos relativos a las tasas

esperadas de la malignidad de los nódulos TR1-TR5, medidas tales como Centrado en el paciente Care.- Una oportunidad para mejorar la atención

el valor predictivo positivo (VPP) de los nódulos TR3-TR5 y valor centrada en el paciente implica medir y controlar la ansiedad del paciente y el
predictivo negativo de los nódulos TR2 puede obtenerse tomando como dolor relacionado con biopsias guiadas por Estados Unidos. Otra posibilidad es
referencia a los datos nacionales. Existen medidas de PPV en la la creación de documentos cómodos para el paciente que los pacientes ayudar
detección del cáncer de pulmón ACR Registro y colonografía por TC del a entender los resultados de su tiroides Estados Unidos, proporcionan
registro (38). orientación sobre cómo pueden obtener más información, y lo que pueden ser
los siguientes pasos. Este tipo de actividades permiten a los radiólogos a ser
más comprometidos con los pacientes, ayudar en la toma de decisiones
Oportunidad.- Teniendo en cuenta que varias directrices están disponibles para compartida, y abordar las cuestiones que son importantes para los pacientes y
ayudar a estratificar el riesgo de tiroides por nódulos, las medidas de calidad sus familiares (40).
para la biopsia y el seguimiento de imágenes se pueden basan en las
directrices establecidas (39). Las medidas MIPS existentes pueden
actualizarse para reflejar las recomendaciones actuales que se basan en la Puede ser un reto para incorporar ACR TI-RADS en medidas de
morfología de los nódulos y la edad del paciente, así como el tamaño del calidad en los niveles locales y nacionales. Las guías de práctica
nódulo. múltiples, tal como se describe anteriormente en este artículo, pueden
dar lugar a diferentes criterios para la biopsia y la falta de reconciliación
con respecto a la biopsia y el seguimiento de imágenes. Tiroides de
Eficiencia.- Técnicas de biopsia de tiroides varían entre los EE.UU. puede llevar a cabo y sus resultados no han sido interpretadas
diferentes profesionales. Hay un uso irregular de recursos tales por radiólogos, sino por endocrinólogos que usan directrices ATA.
como citopatólogos in situ, las que determinarán si las muestras
de biopsia son
10 noviembre-diciembre de 2.019 mil radiographics.rsna.org

La Figura 10. neoplasia folicular. ( una) Imagen axial de PET / CT representa un nódulo hipermetabólico en el lóbulo tiroideo izquierdo. ( si) imagen de Estados Unidos
revela un nódulo TR4 correspondiente en el lóbulo izquierdo, que se realizó una biopsia y se demostró que una neoplasia folicular.

En este entorno, es importante que los radiólogos que interpretan

tiroides imágenes de Estados Unidos para establecer buenas relaciones con
los endocrinólogos y cirujanos de otorrinolaringología para ganar su respeto
profesional y la confianza en Garner TI-RADS. También es importante estar
familiarizado con las pautas de ATA, ya que algunos pacientes pueden sufrir
de imagen repetida o la PAAF en la sala de radiología después de una visita
inicial endocrinólogo.

Direcciones futuras
Como ha reconocido el Comité de TI-RADS en el papel blanco inicial,
una serie de situaciones que no se abordan en su ámbito actual. El
La Figura 11. TR5 nódulo en un paciente con antecedentes de
objetivo principal es la evaluación de las características de Estados cáncer papilar. imagen de Estados Unidos obtenido para la
Unidos, pero puede ser posible hacer recomendaciones para una evaluación preoperatoria muestra un nódulo que previamente habían
sido biopsia en una instalación diferente y demostrado ser cáncer
gestión más específica a través de la inclusión de otros factores
papilar. Se evaluó a ser un TR5 o nódulo altamente sospechoso.
clínicos y de imagen.

Por ejemplo, un perfil de prueba previa riesgo de probabilidad

basado en la historia personal y familiar (por ejemplo, exposición a la nódulos bolic posteriormente se someten a los Estados Unidos con o sin
radiación, síndrome de neoplasia endocrina múltiple, y parientes de FNAB (Fig 10).
primer grado con cáncer de tiroides) podría incorporarse. Dada la En un gran estudio retrospectivo, la incidencia de malignidad en
amplia gama de temas de investigación posibles, ofrecemos algunas lesiones tiroideas hipermetabólicas focales biopsiados fue 21,4%. Los
reflexiones sobre la base de nuestra experiencia, lo que podría dar nódulos que exhiben una relación de máxima tiroides estandarizada
forma al futuro de la TI-RADS. captación de valor (SUV max) a fondo SUV máx mayor que 2 mostraron ser
correlacionado con la malignidad y deben ser examinados con
nosotros y posiblemente se someten FNAB (43). Debido a esto, la
Evaluación de EE.UU. guiada por actividad de PET podría considerarse como un factor de futuro en la
PET-FDG Actividad TI-RADS añadiendo puntos a un nódulo hipermetabólico con la
Diffuse glándula tiroides absorción se puede ver en la tiroiditis o la actividad.
enfermedad de Graves. captación focal, que se ve sobre todo en los
nódulos tiroideos, se puede ver en condiciones benignas y malignas
(41). nódulos tiroideos hipermetabólicas en el fondo puede ser un granularidad adicional
hallazgo relativamente común en flúor 18 fluorodeoxiglucosa ( 18 F-FDG) Otros sistemas de información estructurados como BIRADS y
PET / CT (42). La tasa de malignidad en los nódulos tiroideos Li-RADS (hígado Imaging sistema de información y de datos)
hipermetabólicas oscila ampliamente desde 14% a 81%, pero una contienen categorías que se pueden aplicar a TI-RADS. Un
tasa de 50% es citado a menudo en la literatura de medicina nuclear ejemplo es un nódulo de tiroides que se sabe que es maligno
(43). Muchos de estos hypermeta- pero no ha sido (o potencialmente no serán) tratados. Esto
sería análogo a la BI-RADS 6 cat-
RG • Volumen 39 Número 7  Tappouni et al 11

La Figura 12. A largo plazo de seguimiento de dos

pacientes después de la tiroidectomía.

(una) imagen de Estados Unidos muestra un

pequeño nódulo en el lecho de la tiroidectomía. El
nódulo demostrado estabilidad durante varios años,
lo que sugiere la presencia de tejido no viable. No
había ninguna preocupación clínica de recurrencia.

(si) imagen de Estados Unidos en un paciente

diferente demuestra un nódulo lobulada en el
lecho de la tiroidectomía. El nódulo demostró
hipervascularidad y el crecimiento durante varios
exámenes y era una recurrencia comprobada por
biopsia de cáncer papilar.

Por ejemplo, una lesión TR5 con resultados negativos FNAB

debe someterse a una repetición de la biopsia debido a que un error
de muestreo puede haber tenido lugar. Proporcionar una
recomendación específica para repetir la biopsia o la remisión de la
cirugía puede ayudar en tales circunstancias. También es importante
coordinar con el médico de referencia para integrar esta información.
Al abordar los casos más difíciles, puede ser apropiado para celebrar
una conferencia interdisciplinaria.

La inclusión de realzada con contraste de Estados Unidos

y elastografía
La Figura 13. Discordancia entre formación de imágenes dispone de un
nódulo de tejido y los resultados del muestreo. imagen de Estados Unidos En Li-RADS, la utilidad de contraste mejorado de Estados Unidos para
representa un nódulo que fue clasificado inicialmente como TR4 y representar carcinoma hepatocelular está totalmente reconocida. Como
posteriormente se realizó una biopsia. La anatomía patológica reveló atipia
Estados Unidos es la modalidad de imagen dominante utilizado en la
de significado indeterminado. Repita PAAF mostró cáncer papilar.
evaluación de tiroides, contrastenhanced Estados Unidos podría ser
utilizado para ampliar TIRADS. Varios estudios mostraron un aumento
significativo en la precisión diagnóstica cuando el análisis morfológico fue
goría (Fig 11) y puede ser particularmente importante cuando la aumentada con contrastenhanced Estados Unidos (44,45).
atención del paciente se transfiere a otra práctica. Una repetición y
evaluación posiblemente discordante pueden ser evitados.
Del mismo modo, la elastografía de Estados Unidos ha sido utilizado
Por el contrario, los pacientes con antecedentes de tiroidectomía o para la evaluación de las propiedades mecánicas en múltiples órganos,
ablación que se presentan con los hallazgos de imagen anormales (figura incluyendo el hígado, de mama y tiroides (46). La combinación de la
12) no debe recibir una evaluación fuera de contexto. Estos pacientes elastografía con modo B de los EEUU ofrece ha mostrado algún aumento
pueden beneficiarse de una categoría después del tratamiento como se de la sensibilidad y especificidad de diagnóstico (46,47).
describe en Li-RADS (por ejemplo, TR viable o no viable TR).

Conclusión
Indeterminada y Discrepant La incidencia de nódulos tiroideos está aumentando rápidamente, y una
PAAF Resultados cuidadosa estratificación del riesgo es un elemento importante en la
Análisis de tiroides nódulo FNAB especímenes muestra los resultados no prevención del exceso de diagnóstico y tratamiento excesivo. El papel del
diagnósticos o indeterminados en 15% -20% de los pacientes (1,4). radiólogo es fundamental para reducir la formación de imágenes y biopsias
Repetimos Estados Unidos o FNAB es a menudo necesario controlar la innecesarias. Una forma de lograr esto es mediante la evaluación de los
lesión, confirmar el diagnóstico, o realizar pruebas moleculares. Si los Estados Unidos características de los nódulos tiroideos de una manera
resultados FNAB repetición son indeterminados, el paciente puede estandarizada. ACR TI-RADS proporciona un marco para generar informes
someterse a una tiroidectomía o vigilancia de formación de imágenes (1). estructurado y nódulos consistentemente Clasificar para proporcionar
Los pacientes con nódulos sospechosos y negativos o resultados FNAB recomendaciones de gestión apropiadas.
indeterminados deben ser sometidos a biopsia repetida o ser referido a un
cirujano para su posible tiroidectomía (Fig 13).
Ejecución ACR TI-RADS afecta a múltiples aspectos del
trabajo con imágenes y también tiene
12 noviembre-diciembre de 2019 radiographics.rsna.org

trampas y desafíos. Hemos presentado algunas soluciones a los Cáncer: El Grupo de Trabajo directrices de la Asociación Americana de la
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