Inotropicos Digitalicos
Inotropicos Digitalicos
Inotropicos Digitalicos
Digoxina, betametildigoxina
Farmacocinetica Biodisponibilidad:
Digoxina: 70%
Betametildigoxina: >99% No se altera con alimentos
Desmetila a digoxina en el hígado
Vida media 2 dias vd 6-7l/kg
Eliminacion renal
Efecto: Digoxina VO (1h) IV ( 20min)
Metildigoxina VO (15min) IV (5min)
Mecanismo de acción Antagonismo de la NaK ATPasa
Efectos Mejora la fuerza de contracción y la funcion endocrina
Disminuir la frecuencia cardiaca
Correccion de la funcion neuro endocrina al inhibir la NaK ATPasa: Baja el tono simpatico y aumenta
el parasimpatico
Reduccion de K intracelular al inhibir NaK ATPasa:
- Nodo sinusal: <Automatismo y <Fc
- Nodo A: <automatismo y <Fc y velocidad de conducción
- Sistema His Purkinje y musculo auricular/ventricular: >Excitabilidad y vel de conducción
Reacciones Adversas TGI: colicos, anorexia, vomitos
SNC: visión borrosa, halos y alteraciones en percepción de colores, somnoliencia, vértigo,
desorientacion, psicosis, convulsiones
CARDIACAS: bradicardia, infradesnivel ST, aplanamiento o inversion ASIMETRICA de la onda T,
alargamiento de PR y bloqueo AV, extrasístoles auriculares y ventriculares FV
Precauciones/contraindicaciones Infarto reciente
TFG <50ml/min (ajustar dosis)
Sx de nodo sinusal enfermo
Hipertiroidismo
Evitar hipokalemia e hipomagnasemia
No administrar de forma rápida (>5min)
Bloqueo AV de segundo y tercer grado
Sx WPW + arritmias supraventriculares
Cardiomiopatias obstructiva hipertrofica
Indicaciones Insuficiencia cardiaca congestiva
Ritmo sinusal (sin respuesta a medicamentos que mejoran expectativa de vida)
Fibrilacion auricular (Sin vias aberrantes)
Mejoran calidad de vida, disminuya tasa de hospitalizaciones pero no disminuye la mortalidad
Niveles séricos : 0,5- 0,8 ng/ml
Interacciones Diureticos tiazídicos y de asa: hipokalemia e hipomagnasemia
Corticoides agonistas B2 adrenergicos (hipokalemia) toxicidad digitaliaa
Quinidina, amiodarona, propafenona, verapamilo, macrólidos, omeprazol, tetraciclina: eleva
concentraciones de digital 40-100%
BB, calcioantagonistas no dihidropitidinicos: depresión cardiaca
Antiacidos y metoclopramida: reducen su absorcion
Fisiopatología: El calcio puede ingresar a partir de canales de calcio o a traves de la membrana o del retículo endoplastmático que
contiene grandes cantidades de calcio para poder ser liberado. La importancia es que este calcio se va a unir a la troponina C y esta
interacción va a inducir una gran cantidad de cambios conformacionales que finalmente llevará a la actina interactúa con la miosina y
va a llevar a la contracción. Cuando se finaliza el calcio vovlerá la relajación y para esto el calcio vuelve a salir extracelular o el
endoplasma vuelve a captarlo.
Hay un intercambiador en la membrana que es el de Ca y Na, para que el calcio salga y el sodio entre. Para esto, debe haber un
gradiente de concentración a favor del Na que predomina a nivel extracelular y se debe gracias a la NaPATPasa. Hay una bomba
llamada la Sérica en el reticulo endoplásmico que cuando está fosforilada comienza a captar calcio hacia dentro y así ya no interactúan
la actina con miosina y se relaja. (Es como el calcio empieza a disminuir sus concentraciones)
Mecanismo de acción: Digoxina y metildigoxina lo que van a hacer es antagonizar o bloquear la ATPasa, el sodio no saldrá en contra
de su gradiente por lo tanto se acumulará a nivel intracelular, no entra el potasio disminuyéndolo y como consecuencia del sodio
intracelular se va a alterar el efecto del intercambiador sodio calcio, quedando este último dentro. El calcio es captado por e retículo
endoplásmico pero cuando se produce una nueva contracción la cantidad de calcio en el citosol es alta y la mayor cantidad proviene
del retículo endoplásmico. El efecto final: mejorar la fuerza de contracción del miocardio Además, habrá efectos adicionales, también
va a mejorar la disfunción neuroendocrina. Por un lado mide el sistema simpático y estimula el parasimpático, lleva a disminución de
la FC.
INOTROPICOS INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA 3
mirinona
Farmacocinetica Vía de administración IV
o Inicio de acción de 5-10 min
Vida media plasmática corta
Metabolismo hepático mínimo
Eliminación renal
o Secreción tubular activa.
Mecanismo de acción Inhibicion de la fosfodiesterasa 3
Efectos Inhibición de la PDE-III del miocito cardiaco
o Aumentan la fuerza (initropismo +) y velocidad de contracción (dromotropismo +)
o Mejoran el lusitropismo +
Inhibición de la PDE-III del miocito liso vascular
o Dilatación arterial y venosa
Reducción de precarga y post carga
Reacciones Adversas Emesis, dolor abdominal, anorexia
Hipersensibilidad
Trombocitopenia
Locales en el sitio de administración
Hipotensión
Angina
Ectopia ventiruclar
Taquiarritmias: TV, FV, TSV
Indicaciones Soporte inotrópico en falla cardiaca (crítica y terminal)
o Choque cardiogénico
o Preparación para trasplante cardiaco
o Postoperatorio reciente de trasplante cardiaco
Mecanismo de acción: Receptor B1 principalmente en el corazón, mediado por alfa s, emdiado por el AMPc que activa proteín kinasa A,
esta va a fosforilar en el retículo para que capte el calcio o activa canales de calcio. La célula tiene unos medicamentos para regular,
unas enzimas llamadas fosforilesterasa convierten AMPc en AMP el cual es inactivo, va a inactivar el AMP para que disminuyan los
niveles de PKA. La milridona va a inhibir la fosforilesterasa para que los niveles de AMPc estén incrementados con la Proteín Kinasa
A. Su finalidad es la de acumular calcio a nivel del retículo endoplásmico para que en una segunda contracción se libere más
INOTROPICOS QUE AUMENTAN EFICACIA DEL MIOCARDIO
Levosimendan
Farmacocinetica Via de administración IV
Bajo volumen de distribución
Metabolismo hepático (conjugación)
Eliminación mixta (renal y biliar)
Vida media metabolitos: 75-80 hrs
Mecanismo de acción
Efectos Aumenta la eficacia del Ca++ en el miocito cardiaco
o Aumentan la fuerza de contracción sin afectar la relajación
Activacion de canales de K en el miocito liso:
o Dilatación periférica y coronaria
Reducción de precarga y postcarga
TAD
FC y TAS sin variaciones
Reacciones Adversas Arritmias: Taquicardia, TV, FA, extraístoles ventriculares
Hipotensión
Cefalea
Isquemia miocárdica
Anginas
Nausea, emesis, diarrea / estreñimiento
Indicaciones Choque cardiogénico en pacientes críticamente descompensados
Uso IV en infusión <24 hrs
Mecanismo acción: En el miocito cardiaco se va a unir a la troponina C, este hace que la actividad por el calcio sea mucho mejor, la
efectividad para unir calcio sea mucho mejor uniéndolo con mucha más facilidad mejorando la contracción haciéndolo en el miosito.
En el miosito Liso lo que hará será abrir canales de potasio (hiperpolarizar) y esto se traduce en vasodilatación. Son Inodilatadores
INHIBIDORES DE LA NEPRILISINA + ARA2
Sacubitirl + valsartan “entresto”
Farmacocinética Biodisponibilidad: >60% (sacubitrilo)
Metabolismo: sacubitrilo: esterasas (metabolismo activo) valsartan: mínimo
Vida media: sacubitrilo 1,4-11,5 horas. Valsartan 9,9 hrs
Excreción: Sacubitrilo (principal/renal) Valsartán (principal/fecal)
En pacientes con falla renal se prescribe en la mañana y la noche normalmente
Mecanismo de acción El Sacubitrilo inhibirá la neprilisina para que se prolongue la vida del PNA junto con sus
efectos terapéuticos
Reacciones adversas Hipotensión sintomática
Hipercalemia [inducen incremento de niveles de potasio como ARA2]
Tos
Mareo
Angioedema
Disfunción renal (<enalapril) [Al iniciar el tto se puede deteriorar la tasa de
filtración glomerular induciendo una IRA que puede ser reversible]
Precauciones/ contraindicaciones Tratamiento combinado con una IECA (o ARA2) y sacubitrilo-valsartan
o Iniciar >36 hrs cuando se hace el cambio IECA/ARA2 a sacubitrilo +
valsartan
Angioedema
Hipersensibilidad
Embarazo (suspender)
Indicación Insuficiencia cardiaca congestiva
o NYHA II-III sintomático
IECA/ARA2 + BB + ARM
Tolera IECA/ARA2
Sacubitril/Valsartan
Reduce hospitalizaciones por falla cardiaca y mortalidad
Mecanism de acción: Sacubitrilo: Los PNA se liberan en las aurículas, que se liberan por el aumento de volumen. Se liberan por un
efecto mecánico, si se destienden las cantidades por vol o aumento presión. Esos péptidos son beneficiosos que cuando se estimula su
producción harán vasodilatación, promueven natriuresis, inhiben liberación de aldosterona. Pero, tienen una enzima que los degradan
rápidamente que son las Neprilisinas. El Sacubitrilo inhibirá la neprilisina para que se prolongue la vida del PNA junto con sus efectos
terapéuticos
ANTIANGINOSOS
NITRATOS ORGÁNICOS
Mononitrato de isosorbide, dinitro de isosorbide, nitroglicerina
Farmacocinetica Biodisponibilidad: Mononitrato de isosorbide (>77%), dinitrato de isosorbide (VO: 20-
25%, SL: 40-50%)
Inicio de acción: Mononitrato de isosorbide (60 min), dinitrato de isosorbide (VO: 15-
45min, SL: 3-4min)
Duración de acción: Mononitrato de isosorbide (IR: 6-8h, ER: 12-14 h), dinitrato de
isosorbide (SL: 1-2h, IR: 3-6h, ER: <12H)
Nitroglicerina se puede administrar: Sublingual y en parches (no está en Colombia),
intravenosa que es la que está en nuestro medio. Se usará en paciente crítico
Metabolismo de primer paso:
o Nitroglicerina y dinitrato de isosorbide
Bio-activación (vasos):
o Nitroglicerina: debe activarse por medio de la ALDH2
o Mononitrato y dinitrato de isosorbide: CYP
Por lo tanto, son Profármacos
Excreción renal
Reacciones adversas Cefalea pulsátil (bitemporal y hace el tun tun)
Hiperemia facial, Rash
Hipotensión ortostática / taquicardia refleja
Taquifilaxis (prevención: estrategia posológica que incluya un intervalo diario de
bajos niveles plasmáticos de nitrato) [se va perdiendo el efecto]
Sx de retirada
Disfunción endotelial? (uso crónico) – puede empeorar la aterosclerosis
Precauciones/contraindicaciones Hipotensión (TAS <90mmHg)
FC: <50 lpm o >100lpm
Infarto del VD
Hipersensibilidad
Anemia severa
Interacción farmacológica con los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (<24 - <48 h)
Miocardopatía hipertrófica severa
Estenosis aortica o mitral severa
Glaucoma de ángulo estrecho
Indicaciones Angina crónica estable (Síntomas)
o Aguda: Sí con 3 tabletas consumidas dentro de un periodo de 15 mn el dolor no
cede: IAM? Angina inestable? Otra causa?
o Crónica: profilaxis
Síndrome crónico agudo: Nitroglicerina IV
o Contraindicado de IAM de VD
o Hipotensión
Insuficiencia cardiaca congestiva (Hidralazina-Isosorbide)
Interacciones Se potencia el efecto hipotensor como:
o Inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5
o Antihipertensivos
o ATC
Sinergismo de los efectos antianginosos
o BB
o Calcioantagonista
Biotransformación:
Mono nitrato debe pasar por el hígado para activarse, por el CYP y donará su Nitroglicerina lo hará por medio de ALDH2 y va a donar
su oxido nítrico
El efecto puro del ON es la vasodilatación. Pasa al interior celular y se une al guanilato ciclasa, lo que llevará a relajación del miocito
produciendo vasodilatación, 2.
El óxido nítrico también entra por canales de K+ y Ca+, para que el K+ salga, abra el canal y entre NO a la célula y se produzca
relajación
La vasodilatación predomina a nivel venosa (<Dosis)
Y a nivel arterial (>Dosis)
Clasificación farmacológica
Objetivos de la terapia
Terapia anti-isquémica debe cumpli 2 objetivos principales;
1. Aliviar los síntomas de forma segura, extender la duración del ejercicio y mejorar la calidad de vida.
2. Mejorar el pronóstico, previniendo eventos cardiovasculares (principalmente IAM, muerte de origen cardiovascular), la
progresión de la aterosclerosis coronaria y el desarrollo de disfunción ventriuclar
Beneficios terapéuticos:
En una persona sana va a haber un equilibrio entre demanda y aporte. Cuando
gasto más O2 del que me llega allí aparece la isquemia, entonces cada una de las
dos variables principales va a depender de unas variables las cuales se pueden
modificar con los medicamentos. La FC (BB, CA, ivabridina), Contractibilidad (BB, CA), precarga [menos volumen llega y menos
esfuerzo debe hacerse para movilizar ese volumen] (CA, nitratos), poscarga (CA, nitratos) /CA – Calcio Antagonistas
Flujo sanguíneo coronario (CA, nitratos), Flujo regional del miocardio (IECA, ARA2, antiagregantes plaquetarios, estatinas,
trombolíticos, entre otros)
Moduladores Electrofisiologicos
Ivabradina
Farmacocinetica Biodisponibilidad 40%
o Incrementa 20-40% con los alimentos
Unión a proteínas 70%
Extenso metabolismo (CYP3A4) [Contraindicados usarlos al tiempo que los
calcioantagonistas]
Eliminación renal
ADMINISTRACIÓN ORAL UNICAMENTE
Reacciones Adversas Bradicardia (6-10%)
Incremento de la tensión arterial (9%)
Arritmias: FA (5-8%), FV, TV, bloqueo AV
Fosfenos (3%), visión borrosa, diplopía, vértigo, síncope, hipotensión
Rash, urticaria, angioedema
Precauciones/Contraindicacione FC < 60 lpm al empezar terapia (contrainidcado)
s Monitoreo de la frecuencia cardiaca
o Titular dosis
o Bradicardia (<50lpm): suspender
o Si luego de 3 meses no hay mejoría en los síntomas anginosos: Suspender
No requiere ajustes con TFG > 15ml/min
ICC NYHA III-IV, Cloque cardiogénico, SCA, TA, <90/50 mmHg, síndrome del seno
enfermo, bloqueo AV 3 grado, dependencia a marcapaso, potentes inhibidores de
CYP3A4…
Indicaciones Cardiopatía isquémica
Insuficiencia cardiaca: Sustituto de BB cuando estos están contraindicados o mal
tolerados
o NYHA II-IV
o Ritmo sinusal
o FC>70 (a pesar de BB)
Taquicardia sinusal inapropiada
o Meta: FC 50 – 60 lpm
Mecanismo de acción
Actuará en el nodo sinusal (responsable de nuestra FC). La célula del nodo sinusal tiene un canal especial llamado IF que permite
entrar Na para que se despolarice. Si bloqueo este canal no podrá entrar Na y llevará a que la depsolarización se lleve a la derecha, es
decir, entre una contracción y otra habrá más espacio, causando disminución de la FC, solamente alterará esto y no otras variables. La
efectividad mejora a mayor FC tenga
Cronotropo negativo puto
ESTATINAS
Atorvastatina, Rosuvastatina, Lovastatina, Simvastatina, Provastatina
Farmacocinetica o Biodisponibilidad < 35% (metabolismo de primer paso)
o Profarmacos: Lovastatina y simvastatina
o Los alimentos aumentan la absorción de lovastatina y disminuyen la de atorvastatina
o Unión a Proteinas 95%. Pasan BHE
o Se aucmulan en el hígado. Metabolismo de mediado por cyp
o CYP3A4: Lovastatina, atorvastatina, simvastatina
o CYP 2C9: Fluvastatina
o Mínimo: Fluvastatina
Eliminación principalmente biliar (75 – 80%)
Reacciones adversas TGI: Náuseas, dispepsia, diarrea, estreñimiento, cólico, flatulencia, toxicidad hepática
Cefalea, fatiga, parestesias, insomnio, ACV hemorrágico
Nasofaringitis, IVU
Riesgo de insuficiencia renal aguda (rara)
DM/Hiperglicemia
Miopatía por estatinas (desde mialgias hasta miositis con elevación de creatinin
fosfoquinasa (CPK) o (rabdomiólisis)
Precauciones/Contraindicaciones Vigilar función hepática (transaminasas) y muscular (creatin-fosfoquinasa),
especialmente con estatinas a dosis altas y de alta potencia
Embarazo (displasia esquelética), lactancia
Hipersensibilidad
>75 años con estatinas de alta intensidad mayor riesgo de reacciones adversas (Se
prefiere terapia de moderada intensidad)
Indicaciones Prevención primaria
o Pacientes de 40 – 75 años con RCV >20%
o Pacientes >75 años
Con DM: Reduccion significativa de la incidencia de eventos
cardiovasculares y de la mortalidad. El efecto se reduce después de los
85 años y desaparece en los nonagenarios
Sin DM no tienen beneficios: No hay reducción de la enfermedad
cardiovascular ni de la mortalidad
Hiperlipidemia
o Hipercolesterolemia aislada
o Dislipidemia mixta
o Hipertrigliceridemia moderada
Mecanismo de acción : Va a disminuir una enzima que va a activar una proteasa la cual. HIMG CoA reductasa: Hidroximetil Glutaril,
Coenzima A reductasa
EFECTOS
Lipídicos Pleiotrópicos
Dosis dependiente Inhiben respuesta inflamatoria
Disminuyen inatraplaca
o LDL: 30-60% Estabilizan y revierten la placa
o Triglicéridos: 10-40% ateromatosa
Aumentan Disminución de fibrinógeno y
o HDL: 5-15% protenía C reactiva
Restauran función endotelial y
plaquetaria, aumentan óxido
nítrico
Antioxidantes
Mecanismo de acción
Las células pueden obtener su energía por medio de 2 vías deferentes: Glucolísis y fosforilación oxidativa. Ambas vías son diferentes,
la FO lleva a un gran consumo de oxígeno en comparación a la glucolisis. Llama la atención que cuando la célula tiene poco O2 habrá
una optección de energía por los ácidos grasos. La trimetazidina va a inhibir la tiolaza de cadena larga que es la vía final de la vía de
AG, por lo que a la célula no le queda más opción que hacer la glucolísis, habiendo una tolerancia mayor a la isquemia
Incrementa la tolerancia a la isquemia al inhibir el metabolismo de ácidos grasos y estimulando el metabolismo de la glucosa