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Inotropicos Digitalicos

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INOTROPICOS DIGITALICOS

Digoxina, betametildigoxina
Farmacocinetica Biodisponibilidad:
Digoxina: 70%
Betametildigoxina: >99% No se altera con alimentos
Desmetila a digoxina en el hígado
Vida media 2 dias vd 6-7l/kg
Eliminacion renal
Efecto: Digoxina VO (1h) IV ( 20min)
Metildigoxina VO (15min) IV (5min)
Mecanismo de acción Antagonismo de la NaK ATPasa
Efectos Mejora la fuerza de contracción y la funcion endocrina
Disminuir la frecuencia cardiaca
Correccion de la funcion neuro endocrina al inhibir la NaK ATPasa: Baja el tono simpatico y aumenta
el parasimpatico
Reduccion de K intracelular al inhibir NaK ATPasa:
- Nodo sinusal: <Automatismo y <Fc
- Nodo A: <automatismo y <Fc y velocidad de conducción
- Sistema His Purkinje y musculo auricular/ventricular: >Excitabilidad y vel de conducción
Reacciones Adversas TGI: colicos, anorexia, vomitos
SNC: visión borrosa, halos y alteraciones en percepción de colores, somnoliencia, vértigo,
desorientacion, psicosis, convulsiones
CARDIACAS: bradicardia, infradesnivel ST, aplanamiento o inversion ASIMETRICA de la onda T,
alargamiento de PR y bloqueo AV, extrasístoles auriculares y ventriculares FV
Precauciones/contraindicaciones Infarto reciente
TFG <50ml/min (ajustar dosis)
Sx de nodo sinusal enfermo
Hipertiroidismo
Evitar hipokalemia e hipomagnasemia
No administrar de forma rápida (>5min)
Bloqueo AV de segundo y tercer grado
Sx WPW + arritmias supraventriculares
Cardiomiopatias obstructiva hipertrofica
Indicaciones Insuficiencia cardiaca congestiva
Ritmo sinusal (sin respuesta a medicamentos que mejoran expectativa de vida)
Fibrilacion auricular (Sin vias aberrantes)
Mejoran calidad de vida, disminuya tasa de hospitalizaciones pero no disminuye la mortalidad
Niveles séricos : 0,5- 0,8 ng/ml
Interacciones Diureticos tiazídicos y de asa: hipokalemia e hipomagnasemia
Corticoides agonistas B2 adrenergicos (hipokalemia) toxicidad digitaliaa
Quinidina, amiodarona, propafenona, verapamilo, macrólidos, omeprazol, tetraciclina: eleva
concentraciones de digital 40-100%
BB, calcioantagonistas no dihidropitidinicos: depresión cardiaca
Antiacidos y metoclopramida: reducen su absorcion

Fisiopatología: El calcio puede ingresar a partir de canales de calcio o a traves de la membrana o del retículo endoplastmático que
contiene grandes cantidades de calcio para poder ser liberado. La importancia es que este calcio se va a unir a la troponina C y esta
interacción va a inducir una gran cantidad de cambios conformacionales que finalmente llevará a la actina interactúa con la miosina y
va a llevar a la contracción. Cuando se finaliza el calcio vovlerá la relajación y para esto el calcio vuelve a salir extracelular o el
endoplasma vuelve a captarlo.
Hay un intercambiador en la membrana que es el de Ca y Na, para que el calcio salga y el sodio entre. Para esto, debe haber un
gradiente de concentración a favor del Na que predomina a nivel extracelular y se debe gracias a la NaPATPasa. Hay una bomba
llamada la Sérica en el reticulo endoplásmico que cuando está fosforilada comienza a captar calcio hacia dentro y así ya no interactúan
la actina con miosina y se relaja. (Es como el calcio empieza a disminuir sus concentraciones)
Mecanismo de acción: Digoxina y metildigoxina lo que van a hacer es antagonizar o bloquear la ATPasa, el sodio no saldrá en contra
de su gradiente por lo tanto se acumulará a nivel intracelular, no entra el potasio disminuyéndolo y como consecuencia del sodio
intracelular se va a alterar el efecto del intercambiador sodio calcio, quedando este último dentro. El calcio es captado por e retículo
endoplásmico pero cuando se produce una nueva contracción la cantidad de calcio en el citosol es alta y la mayor cantidad proviene
del retículo endoplásmico. El efecto final: mejorar la fuerza de contracción del miocardio Además, habrá efectos adicionales, también
va a mejorar la disfunción neuroendocrina. Por un lado mide el sistema simpático y estimula el parasimpático, lleva a disminución de
la FC.
INOTROPICOS INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA 3
mirinona
Farmacocinetica  Vía de administración IV
o Inicio de acción de 5-10 min
 Vida media plasmática corta
 Metabolismo hepático mínimo
 Eliminación renal
o Secreción tubular activa.
Mecanismo de acción Inhibicion de la fosfodiesterasa 3
Efectos  Inhibición de la PDE-III del miocito cardiaco
o Aumentan la fuerza (initropismo +) y velocidad de contracción (dromotropismo +)
o Mejoran el lusitropismo +
 Inhibición de la PDE-III del miocito liso vascular
o Dilatación arterial y venosa
 Reducción de precarga y post carga
Reacciones Adversas Emesis, dolor abdominal, anorexia
Hipersensibilidad
Trombocitopenia
Locales en el sitio de administración
Hipotensión
Angina
Ectopia ventiruclar
Taquiarritmias: TV, FV, TSV
Indicaciones  Soporte inotrópico en falla cardiaca (crítica y terminal)
o Choque cardiogénico
o Preparación para trasplante cardiaco
o Postoperatorio reciente de trasplante cardiaco
Mecanismo de acción: Receptor B1 principalmente en el corazón, mediado por alfa s, emdiado por el AMPc que activa proteín kinasa A,
esta va a fosforilar en el retículo para que capte el calcio o activa canales de calcio. La célula tiene unos medicamentos para regular,
unas enzimas llamadas fosforilesterasa convierten AMPc en AMP el cual es inactivo, va a inactivar el AMP para que disminuyan los
niveles de PKA. La milridona va a inhibir la fosforilesterasa para que los niveles de AMPc estén incrementados con la Proteín Kinasa
A. Su finalidad es la de acumular calcio a nivel del retículo endoplásmico para que en una segunda contracción se libere más
INOTROPICOS QUE AUMENTAN EFICACIA DEL MIOCARDIO
Levosimendan
Farmacocinetica  Via de administración IV
 Bajo volumen de distribución
 Metabolismo hepático (conjugación)
 Eliminación mixta (renal y biliar)
 Vida media metabolitos: 75-80 hrs
Mecanismo de acción
Efectos  Aumenta la eficacia del Ca++ en el miocito cardiaco
o Aumentan la fuerza de contracción sin afectar la relajación
 Activacion de canales de K en el miocito liso:
o Dilatación periférica y coronaria
 Reducción de precarga y postcarga
 TAD
FC y TAS sin variaciones
Reacciones Adversas  Arritmias: Taquicardia, TV, FA, extraístoles ventriculares
 Hipotensión
 Cefalea
 Isquemia miocárdica
 Anginas
 Nausea, emesis, diarrea / estreñimiento
Indicaciones  Choque cardiogénico en pacientes críticamente descompensados
Uso IV en infusión <24 hrs
Mecanismo acción: En el miocito cardiaco se va a unir a la troponina C, este hace que la actividad por el calcio sea mucho mejor, la
efectividad para unir calcio sea mucho mejor uniéndolo con mucha más facilidad mejorando la contracción haciéndolo en el miosito.
En el miosito Liso lo que hará será abrir canales de potasio (hiperpolarizar) y esto se traduce en vasodilatación. Son Inodilatadores
INHIBIDORES DE LA NEPRILISINA + ARA2
Sacubitirl + valsartan “entresto”
Farmacocinética  Biodisponibilidad: >60% (sacubitrilo)
 Metabolismo: sacubitrilo: esterasas (metabolismo activo) valsartan: mínimo
 Vida media: sacubitrilo 1,4-11,5 horas. Valsartan 9,9 hrs
 Excreción: Sacubitrilo (principal/renal) Valsartán (principal/fecal)
En pacientes con falla renal se prescribe en la mañana y la noche normalmente
Mecanismo de acción El Sacubitrilo inhibirá la neprilisina para que se prolongue la vida del PNA junto con sus
efectos terapéuticos
Reacciones adversas  Hipotensión sintomática
 Hipercalemia [inducen incremento de niveles de potasio como ARA2]
 Tos
 Mareo
 Angioedema
 Disfunción renal (<enalapril) [Al iniciar el tto se puede deteriorar la tasa de
filtración glomerular induciendo una IRA que puede ser reversible]
Precauciones/ contraindicaciones  Tratamiento combinado con una IECA (o ARA2) y sacubitrilo-valsartan
o Iniciar >36 hrs cuando se hace el cambio IECA/ARA2 a sacubitrilo +
valsartan
 Angioedema
 Hipersensibilidad
 Embarazo (suspender)
Indicación  Insuficiencia cardiaca congestiva
o NYHA II-III sintomático
 IECA/ARA2 + BB + ARM
 Tolera IECA/ARA2
Sacubitril/Valsartan
Reduce hospitalizaciones por falla cardiaca y mortalidad
Mecanism de acción: Sacubitrilo: Los PNA se liberan en las aurículas, que se liberan por el aumento de volumen. Se liberan por un
efecto mecánico, si se destienden las cantidades por vol o aumento presión. Esos péptidos son beneficiosos que cuando se estimula su
producción harán vasodilatación, promueven natriuresis, inhiben liberación de aldosterona. Pero, tienen una enzima que los degradan
rápidamente que son las Neprilisinas. El Sacubitrilo inhibirá la neprilisina para que se prolongue la vida del PNA junto con sus efectos
terapéuticos
ANTIANGINOSOS
NITRATOS ORGÁNICOS
Mononitrato de isosorbide, dinitro de isosorbide, nitroglicerina
Farmacocinetica  Biodisponibilidad: Mononitrato de isosorbide (>77%), dinitrato de isosorbide (VO: 20-
25%, SL: 40-50%)
 Inicio de acción: Mononitrato de isosorbide (60 min), dinitrato de isosorbide (VO: 15-
45min, SL: 3-4min)
 Duración de acción: Mononitrato de isosorbide (IR: 6-8h, ER: 12-14 h), dinitrato de
isosorbide (SL: 1-2h, IR: 3-6h, ER: <12H)
Nitroglicerina se puede administrar: Sublingual y en parches (no está en Colombia),
intravenosa que es la que está en nuestro medio. Se usará en paciente crítico
 Metabolismo de primer paso:
o Nitroglicerina y dinitrato de isosorbide
 Bio-activación (vasos):
o Nitroglicerina: debe activarse por medio de la ALDH2
o Mononitrato y dinitrato de isosorbide: CYP
 Por lo tanto, son Profármacos
 Excreción renal
Reacciones adversas  Cefalea pulsátil (bitemporal y hace el tun tun)
 Hiperemia facial, Rash
 Hipotensión ortostática / taquicardia refleja
 Taquifilaxis (prevención: estrategia posológica que incluya un intervalo diario de
bajos niveles plasmáticos de nitrato) [se va perdiendo el efecto]
 Sx de retirada
 Disfunción endotelial? (uso crónico) – puede empeorar la aterosclerosis
Precauciones/contraindicaciones  Hipotensión (TAS <90mmHg)
 FC: <50 lpm o >100lpm
 Infarto del VD
 Hipersensibilidad
 Anemia severa
 Interacción farmacológica con los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (<24 - <48 h)
 Miocardopatía hipertrófica severa
 Estenosis aortica o mitral severa
 Glaucoma de ángulo estrecho

Indicaciones  Angina crónica estable (Síntomas)
o Aguda: Sí con 3 tabletas consumidas dentro de un periodo de 15 mn el dolor no
cede: IAM? Angina inestable? Otra causa?
o Crónica: profilaxis
 Síndrome crónico agudo: Nitroglicerina IV
o Contraindicado de IAM de VD
o Hipotensión
 Insuficiencia cardiaca congestiva (Hidralazina-Isosorbide)
Interacciones  Se potencia el efecto hipotensor como:
o Inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5
o Antihipertensivos
o ATC
 Sinergismo de los efectos antianginosos
o BB
o Calcioantagonista

Biotransformación:

Mono nitrato debe pasar por el hígado para activarse, por el CYP y donará su Nitroglicerina lo hará por medio de ALDH2 y va a donar
su oxido nítrico
El efecto puro del ON es la vasodilatación. Pasa al interior celular y se une al guanilato ciclasa, lo que llevará a relajación del miocito
produciendo vasodilatación, 2.
El óxido nítrico también entra por canales de K+ y Ca+, para que el K+ salga, abra el canal y entre NO a la célula y se produzca
relajación
La vasodilatación predomina a nivel venosa (<Dosis)
Y a nivel arterial (>Dosis)

Clasificación farmacológica

Antianginosos Grupo heterogéneo


 Hemodinámicos: oNitratos, BB,  Antiagregantes
CA, nicorandil  Estatinas
 Metabólicos: Trimetazidina  IECA/ARA2
 Electrofisiológicos: Ivabradina,  Trombolíticos
ranolazina  Anticoagulantes
 Inhibidores de la glicoproteína
IIb / IIIa

Objetivos de la terapia
Terapia anti-isquémica debe cumpli 2 objetivos principales;
1. Aliviar los síntomas de forma segura, extender la duración del ejercicio y mejorar la calidad de vida.
2. Mejorar el pronóstico, previniendo eventos cardiovasculares (principalmente IAM, muerte de origen cardiovascular), la
progresión de la aterosclerosis coronaria y el desarrollo de disfunción ventriuclar

Beneficios terapéuticos:
En una persona sana va a haber un equilibrio entre demanda y aporte. Cuando
gasto más O2 del que me llega allí aparece la isquemia, entonces cada una de las
dos variables principales va a depender de unas variables las cuales se pueden
modificar con los medicamentos. La FC (BB, CA, ivabridina), Contractibilidad (BB, CA), precarga [menos volumen llega y menos
esfuerzo debe hacerse para movilizar ese volumen] (CA, nitratos), poscarga (CA, nitratos) /CA – Calcio Antagonistas
Flujo sanguíneo coronario (CA, nitratos), Flujo regional del miocardio (IECA, ARA2, antiagregantes plaquetarios, estatinas,
trombolíticos, entre otros)

Moduladores Electrofisiologicos
Ivabradina
Farmacocinetica  Biodisponibilidad 40%
o Incrementa 20-40% con los alimentos
 Unión a proteínas 70%
 Extenso metabolismo (CYP3A4) [Contraindicados usarlos al tiempo que los
calcioantagonistas]
 Eliminación renal
ADMINISTRACIÓN ORAL UNICAMENTE
Reacciones Adversas  Bradicardia (6-10%)
 Incremento de la tensión arterial (9%)
 Arritmias: FA (5-8%), FV, TV, bloqueo AV
 Fosfenos (3%), visión borrosa, diplopía, vértigo, síncope, hipotensión
 Rash, urticaria, angioedema
Precauciones/Contraindicacione  FC < 60 lpm al empezar terapia (contrainidcado)
s  Monitoreo de la frecuencia cardiaca
o Titular dosis
o Bradicardia (<50lpm): suspender
o Si luego de 3 meses no hay mejoría en los síntomas anginosos: Suspender
 No requiere ajustes con TFG > 15ml/min
 ICC NYHA III-IV, Cloque cardiogénico, SCA, TA, <90/50 mmHg, síndrome del seno
enfermo, bloqueo AV 3 grado, dependencia a marcapaso, potentes inhibidores de
CYP3A4…
Indicaciones  Cardiopatía isquémica
 Insuficiencia cardiaca: Sustituto de BB cuando estos están contraindicados o mal
tolerados
o NYHA II-IV
o Ritmo sinusal
o FC>70 (a pesar de BB)
 Taquicardia sinusal inapropiada
o Meta: FC 50 – 60 lpm

Mecanismo de acción
Actuará en el nodo sinusal (responsable de nuestra FC). La célula del nodo sinusal tiene un canal especial llamado IF que permite
entrar Na para que se despolarice. Si bloqueo este canal no podrá entrar Na y llevará a que la depsolarización se lleve a la derecha, es
decir, entre una contracción y otra habrá más espacio, causando disminución de la FC, solamente alterará esto y no otras variables. La
efectividad mejora a mayor FC tenga
Cronotropo negativo puto
ESTATINAS
Atorvastatina, Rosuvastatina, Lovastatina, Simvastatina, Provastatina
Farmacocinetica o Biodisponibilidad < 35% (metabolismo de primer paso)
o Profarmacos: Lovastatina y simvastatina
o Los alimentos aumentan la absorción de lovastatina y disminuyen la de atorvastatina
o Unión a Proteinas 95%. Pasan BHE
o Se aucmulan en el hígado. Metabolismo de mediado por cyp
o CYP3A4: Lovastatina, atorvastatina, simvastatina
o CYP 2C9: Fluvastatina
o Mínimo: Fluvastatina
Eliminación principalmente biliar (75 – 80%)
Reacciones adversas  TGI: Náuseas, dispepsia, diarrea, estreñimiento, cólico, flatulencia, toxicidad hepática
 Cefalea, fatiga, parestesias, insomnio, ACV hemorrágico
 Nasofaringitis, IVU
 Riesgo de insuficiencia renal aguda (rara)
 DM/Hiperglicemia
 Miopatía por estatinas (desde mialgias hasta miositis con elevación de creatinin
fosfoquinasa (CPK) o (rabdomiólisis)
Precauciones/Contraindicaciones  Vigilar función hepática (transaminasas) y muscular (creatin-fosfoquinasa),
especialmente con estatinas a dosis altas y de alta potencia
 Embarazo (displasia esquelética), lactancia
 Hipersensibilidad
 >75 años con estatinas de alta intensidad mayor riesgo de reacciones adversas (Se
prefiere terapia de moderada intensidad)
Indicaciones  Prevención primaria
o Pacientes de 40 – 75 años con RCV >20%
o Pacientes >75 años
 Con DM: Reduccion significativa de la incidencia de eventos
cardiovasculares y de la mortalidad. El efecto se reduce después de los
85 años y desaparece en los nonagenarios
 Sin DM no tienen beneficios: No hay reducción de la enfermedad
cardiovascular ni de la mortalidad
 Hiperlipidemia
o Hipercolesterolemia aislada
o Dislipidemia mixta
o Hipertrigliceridemia moderada

 Prevención secundaria (incluyendo >75años)


o Cardiopatía isquémica
o Enfermedad cerebrovascular isquémica
o Enfermedad arterial periférica
o Revascularización
Interacciones  Con inhibidores del CYP450: Aumenta el riesgo de toxicidad
o CYP3A4 (lovastatina, simvasttina, atorvastatina): Amiodarona, warfarina,
macrólidos, omeprazol, nhibidores de la proteasa, antifungicos, antidepresivos,
calcioantagonistas, ciclosporina.
o CYP2C9 (fluvastatina): Antifúngicos, ciclosporina
 Con inductores del CYP450: Pérdida de efectividad
o Rifampicina, efavirenz, carbamazepina
 Con inhibidores de la glucuronización
o Gemfirozilo (además inhibe la OATP1B1)
 Con inhibidores de la P-gp
o Digoxina
 Sinergismo
o Ezetimiba
o Acidos grasos omega 3
o Fibratos (Fenofibrato)

Mecanismo de acción : Va a disminuir una enzima que va a activar una proteasa la cual. HIMG CoA reductasa: Hidroximetil Glutaril,
Coenzima A reductasa
EFECTOS
Lipídicos Pleiotrópicos
Dosis dependiente  Inhiben respuesta inflamatoria
 Disminuyen inatraplaca
o LDL: 30-60%  Estabilizan y revierten la placa
o Triglicéridos: 10-40% ateromatosa
 Aumentan  Disminución de fibrinógeno y
o HDL: 5-15% protenía C reactiva
 Restauran función endotelial y
plaquetaria, aumentan óxido
nítrico
 Antioxidantes

Potencia de las estatinasUso nocturno


MODULADORES DEL METABOLISMO HEPATICO
Trimetazidina, ranolazina
Farnacocinetica  Biodisponibilidad del 85%
o Via de administración oral
 Baja unión a proteinas
 Escaso metabolismo
 Eliminación renal l
 Vida media de eliminación 6,5 horas
o BID (función renal conservada)
Reacciones adversas  Desordenes motores extrapiramidales
o Parkinsonismo
o Sx de piernas inquietas
o Temblores
 Inestabilidad para la marcha
 Hipotensión leve (más seguros que los nitratos), mareo, cefalea
 Dolor abdominal, diarrea, dispepsia, náuseas, emesis
Precauciones/contraindic  IRC
o <30ml/min: contraindicado
o 30-60 ml/min: Ajustar dosis
 35 mg día
 Trastornos extrapiramidales
 Embarazo/lactancia
 Hipersensibilidad
Indicaciones  Cardiopatía isquémica (angina)
o Indicado para pacientes que no toleran o tienen contraindicado el tratamiento de
primera línea
o Refractario al tratamiento de primera línea
 Monoterapia o asociado a antianginosos de primera línea
Otros posibles usos: ICC, enfermedad arterial periférica

Mecanismo de acción
Las células pueden obtener su energía por medio de 2 vías deferentes: Glucolísis y fosforilación oxidativa. Ambas vías son diferentes,
la FO lleva a un gran consumo de oxígeno en comparación a la glucolisis. Llama la atención que cuando la célula tiene poco O2 habrá
una optección de energía por los ácidos grasos. La trimetazidina va a inhibir la tiolaza de cadena larga que es la vía final de la vía de
AG, por lo que a la célula no le queda más opción que hacer la glucolísis, habiendo una tolerancia mayor a la isquemia
Incrementa la tolerancia a la isquemia al inhibir el metabolismo de ácidos grasos y estimulando el metabolismo de la glucosa

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