INTRODUCCIÓN

La artrosis es una artropatía no inflamatoria caracterizada por la degeneración del cartílago articular
y por la presencia de cambios reactivos, generalmente proliferativos, en las epífisis óseas adyacentes y en
la cápsula articular.
Aunque la artrosis puede afectar a cualquier articulación sinovial, suelen afectarse en orden de
frecuencia, las articulaciones de las manos (interfalángicas y carpometacarpianas), las de la columna
vertebral, la rodilla, la cadera y la articulación metatarsofalángica del primer dedo del pie.
Se estima que afecta al 85% de la población anciana y que invalida al 10% de los mayores de 60
años. A partir de los 50 años predomina entre las mujeres.
La artrosis coxofemoral es una de las más incapacitantes, junto con la de la rodilla. Es menos
frecuente que ésta y se asocia estrechamente con la presencia de nódulos de Heberden.

DEFINICIÓN. EPIDEMIOLOGÍA
Podemos definir la artrosis de cadera como un desorden lentamente progresivo, de patogénesis y
causa desconocida, que se presenta en etapas tardías de la vida y clínicamente se manifiesta por dolor y
limitación de la movilidad articular. Desde el punto de vista patológico, se caracteriza por erosiones focales y
destrucción del cartílago, esclerosis subcondral, quistes óseos subcondrales (también llamados geodas) y
formación de osteofitos en los márgenes de la articulación.
Se estima una prevalencia algo por debajo del 5% en mayores de 40 años. Algo más frecuente en
varones.

FACTORES DE RIESGO PARA LA ARTROSIS DE CADERA

El riesgo de desarrollar artrosis depende de factores genéticos y de factores locales o ambientales:

FACTORES GENÉTICOS:
Actualmente hay datos para pensar que el factor genético está presente en la gran mayoría de las
formas de artrosis. Alrededor del 50% de los casos de artrosis pueden estar ocasionados por factores
genéticos. En la rodilla este porcentaje se piensa que es menor (39%).

MALFORMACIONES CONGÉNITAS Y DEL DESARROLLO:

Se ha sugerido que hasta en un 80% de los casos es secundaria a otras patologías entre las que se
incluyen la luxación congénita de cadera, la enfermedad de Perthes, las displasias acetabulares, la
osteonecrosis aséptica de la cabeza femoral, el acortamiento del miembro inferior.

OBESIDAD:
El sobrepeso aumenta la presión y el estrés al que están sometidos los huesos y las articulaciones,
favoreciendo el desarrollo de la artrosis.

EDAD:
Aumenta con la edad.

OCUPACIÓN Y ACTIVIDAD LABORAL:

Se ha demostrado asimismo la asociación de la artrosis de cadera y ciertos tipos de trabajo:
o Trabajadores agrícolas con más de diez años de dedicación.
o En menor medida se ha detectado que este riesgo está también incrementado en trabajadores de la
construcción, bomberos, procesadores de alimentos y trabajadores cuyo puesto laboral precisa de
muchas horas de bipedestación.
o Además del trabajo, el número de horas por día de actividad física intensa está asociado con el
riesgo de padecer artrosis de cadera.

1
PRÁCTICA DE DEPORTE PROFESIONAL:
Los probables factores de riesgo relacionados con el desarrollo de artrosis en deportistas son:
actividad física a nivel de competición, alteraciones anatómicas de la articulación y la continuación de la
práctica deportiva tras sufrir alguna alteración en la articulación.

DENSIDAD MINERAL ÓSEA:

Al igual que en otras formas de artrosis, existe una asociación negativa entre osteoporosis y artrosis
de cadera. Se ha comprobado que la densidad mineral ósea tiende a ser mayor entre los pacientes con
artrosis de cadera y que tienen un menor riesgo de fractura, que se mantiene también en sus hijos.

TRAUMATISMOS:
Las lesiones producidas por traumatismos son el origen de entre un 5 y un 10 % de las artrosis de
cadera, sobre todo unilaterales y en varones. La subluxación y la fractura de cadera son los factores de
riesgo más importantes en este apartado.

FACTORES HORMONALES:
Aunque la prevalencia de artrosis de cadera es superior en varones que en mujeres, tras la
menopausia esta relación se invierte y también se ha visto que las mujeres mayores tienen una progresión
de la artrosis de cadera más rápida que los varones.

CLÍNICA

El síntoma principal es el dolor mecánico, que se localiza en la ingle y se irradia a la cara lateral y
anterior del muslo hasta la rodilla. En ocasiones presenta una localización diferente, con dolor en región
glútea, cara posterior o interna del muslo. El dolor puede llegar a ser intenso y producir una importante
impotencia funcional con cojera progresiva y marcada limitación de la capacidad funcional.
La rigidez tras los períodos de reposo es habitual y la movilidad está reducida; los pacientes
cuentan que tienen dificultad para atarse los zapatos o ponerse los calcetines o las medias.
La historia natural de la enfermedad es muy variable, existiendo casos estables durante muchos
años, mientras que otros requerirán rápidamente cirugía.

DIAGNÓSTICO

HISTORIA CLÍNICA

- Anamnesis

Antecedentes personales: Más de la mitad de los casos de artrosis de cadera son secundarios a
anomalías del desarrollo (luxación congénita de cadera, displasias acetabulares, epifisiolisis,
enfermedad de Legg Calvé Perthes, dismetría de miembros inferiores, coxa vara o valga),
osteonecrosis aséptica de cabeza femoral, coxitis inflamatorias o asépticas, traumatismos o
fracturas.
Por tanto, preguntaremos por la existencia de estos procesos.

Enfermedad actual: investigaremos el síntoma que ha llevado al paciente a la consulta, casi

siempre el dolor, en pocas ocasiones la rigidez y, como consecuencia de cualquiera de ellas, la
limitación funcional.

2
 1º - En cuanto al Dolor, deberemos identificar:

o Primero su localización; típicamente, el dolor articular de cadera va a localizarse en las

regiones inguinal y glútea, aunque a veces el dolor es referido a la rodilla o a la cara
anterior del muslo.
o Tras la localización es importante conocer el ritmo del dolor, si aparece con el ejercicio y
se alivia con el reposo ("mecánico") o al contrario, si predomina en reposo ("inflamatorio");
el primero nos orientará hacia la artrosis, el segundo hacia procesos inflamatorios.
o Junto a ellos investigaremos la intensidad, si permite dormir o despierta en la noche,
cuánto puede caminar sin dolor y si precisa tomar analgésicos; se debe solicitar al paciente
la estimación de la intensidad del dolor mediante la Escala Analógica Visual (EVA). Con
podremos cuantificar el dolor según la percepción del paciente y observar en el
seguimiento la evolución de la enfermedad y/o el tratamiento.

2º Como ya hemos mencionado anteriormente, La Rigidez tras los períodos de reposo es habitual
y la movilidad está reducida; los pacientes cuentan que tienen dificultad para atarse los zapatos
o ponerse los calcetines o las medias

3º Finalmente es importante conocer la Repercusión Funcional, si el paciente puede realizar sus

actividades habituales, trabajar dependiendo de la ocupación, actividades recreativas, etc., y las
actividades básicas de la vida diaria, como entrar en la bañera, sentarse en el retrete o en
asientos bajos, calzarse (ponerse las medias o calcetines, atarse los cordones del zapato),
lavarse los pies, cortarse las uñas.

La calidad de vida percibida por el usuario debe ser valorada en la consulta de enfermería
mediante la Escala WOMAC, específica para la artrosis. Su resultado deberá figurar en la
solicitud de interconsulta si ésta llega a ser precisa. La escala puede ser pasada por enfermería
realizándole las preguntas directamente al paciente o puede ser explicada para aclarar dudas
(según modelo adjunto) y que el usuario la rellene en su domicilio o en la sala de espera, pero
posteriormente deberá ser analizada por enfermería.
La medida del índice algofuncional o escala del WOMAC (Western Ontario and Mac Master
Universities osteoarthritis index), junto con el Índice de severidad de la artrosis de Cadera de
Lequesne, están validados y cuenta con Evidencia Científica, valoran de forma fiable el dolor, la
rigidez y la capacidad funcional de paciente afecto de artrosis constituyendo uno de los
elementos fundamentales para la selección terapéutica.(23,24,.25,.26, 27,28,29).

4º Otro aspecto importante es la Duración del mismo; un proceso largo, de instauración progresiva,
nos hará pensar en un proceso degenerativo, como la artrosis, más que un cuadro agudo con
importante limitación funcional de entrada, que sugerirá otros procesos.

- Exploración Física
La exploración muestra:

Disminución importante de la movilidad pasiva, especialmente en la flexión y la abducción. En

presencia de artrosis los primeros movimientos que se limitan son la abducción y la rotación
interna.

Dolor en los últimos grados de movimiento.

Bloqueo articular, secundario a la presencia de cuerpos libres articulares.

En fases avanzadas aparece el signo de Trendelemburg, en el que la pelvis bascula al lado

contrario cuando el paciente se apoya sobre el lado enfermo, y puede observarse atrofia de
cuádriceps y de glúteos, así como hiperlordosis lumbar compensadora.

3
El test de Stinchfield ayuda en el diagnóstico diferencial del dolor primario de cadera frente al
procedente de otras estructuras. Consiste en solicitar al paciente, estando éste en decúbito
supino, la elevación de todo el miembro inferior (flexión anterior de la cadera manteniendo la
rodilla en 0º de flexo-extensión) mientras oponemos resistencia con nuestra mano apoyada en el
tobillo. Esta prueba carga selectivamente en la cadera, por lo que la aparición de dolor en las
zonas de irradiación del dolor propias de la cadera sugiere origen en esta articulación.

Test de Stinchfield

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 Movimientos de la cadera normal

FLEXION 120º

EXTENSION 30º

ABDUCCION 45º-48º

ADUCCION 30º-35º

ROTACION
30º-45º
INTERNA

ROTACION
45º
EXTERNA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
- Radiología simple

Es la prueba de imagen de elección en el diagnóstico. Solicitaremos radiografía de la cadera

afectada en dos proyecciones:
- Anteroposterior. Debe realizarse en carga, para valorar adecuadamente el espacio articular.
- Axial
Los hallazgos radiológicos característicos son: pinzamiento del espacio articular, osteofitos,
esclerosis subcondral y geodas.
El estrechamiento del espacio articular coxofemoral a 2,5 mm o menos es el signo radiológico
que mejor se relaciona con el dolor; traduce el deterioro del cartílago articular.
El pinzamiento del espacio articular, ha permitido distinguir varios patrones de afectación articular:
- Patrón superolateral: es el más frecuente, 60% de los casos.
- Patón medial.
- Patrón concéntrico.
Los osteofitos aparecen en los márgenes articulares, en torno a toda la cabeza femoral y en los
rebordes del acetábulo.
La esclerosis subcondral, que aparece desde el inicio, es marcada en los estadios avanzados y
las geodas pueden ser abundantes tanto en la cabeza como en el acetábulo.

5
- Analítica general

Se consideran imprescindibles los siguientes parámetros:

o Fórmula, recuento y VSG. Su principal función es ayudar a descartar procesos
inflamatorios articulares.
o Aconsejable función renal y transaminasas previamente a la prescripción de AINES.
Los estudios de laboratorio suelen ser normales, o mostrar únicamente las alteraciones de las
enfermedades concomitantes que presente el paciente.

Proyecciones radiológicas de la cadera

AP

AXIAL

ALAR

6
ALGORITMO DIAGNOSTICO ANTE LA SOSPECHA DE ARTROSIS DE
CADERA

DOLOR ARTICULACIÓN DE CADERA

- Anamnesis
- Exploración Física

Dolor de carácter inflamatorio Dolor articular mecánico

Buscar otras causas Rx AP y axial cadera

Hemograma, VSG

Pruebas RX compatible RX compatible RX negativa

diagnósticas no artrosis artrosis Analítica normal
concluyentes Analítica anormal Analítica normal o anormal

Reevaluar Otro proceso ARTROSIS Se descarta

según caso asociado DE CADERA artrosis

7
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Realizaremos diagnóstico diferencial con los siguientes procesos:

Procesos localizados en columna lumbar, como compresiones articulares altas (L2 a L4), pueden
originar un dolor irradiado a la región inguinal y cara anterior y medial del muslo; compresiones más
bajas, como de L5 y de S1, originarán dolor en región glútea, continuando por cara lateral de muslo
la primera y en cara posterior la segunda.

Los procesos inflamatorios o infecciosos del músculo psoas pueden originar dolor irradiado a
la región inguinal, que aumentará a la extensión y rotación externa de la cadera. Si el dolor se
desencadena con la flexión resistida de la cadera, sin movilidad de la misma, orienta hacia dolor
muscular más que articular.

La afectación de la articulación sacroiliaca suele dar lugar a dolor lumboglúteo, con ritmo
habitualmente inflamatorio y con pruebas de provocación específicas.

La meralgia parestésica es un cuadro originado por la compresión del nervio fémorocutáneo a

nivel de la porción anterior de la cresta iliaca; el dolor, frecuentemente acompañado de parestesias,
aparece típicamente en la cara anterior y lateral del muslo, desde la región inguinal al tercio medio
del mismo. La causa de compresión más frecuente es la grasa de la pared abdominal ("delantal
graso"), mejorando el cuadro con la pérdida de peso.

Procesos viscerales, bien renales, digestivos o vasculares pueden originar un dolor referido a la
cadera, si bien en estos casos no aparecerá dolor al palpar ni al movilizar la articulación.

Las hernias de pared abdominal, inguinal, crural, obturatriz, pueden originar un dolor inguinal
agudo, a veces con contractura o con actitud en flexión de la cadera; la palpación cuidadosa de la
zona aclarará el origen del dolor.

La cadera en resorte es un cuadro clínico en el que aparece un "salto" a veces acompañado de

sensación de fallo y, ocasionalmente, de dolor. La causa más frecuente es el salto de la fascia lata
sobre el trocánter mayor al flexionar la cadera, volviendo atrás con la extensión; es claramente
identificable e incluso palpable. Si la clínica es frecuente podría requerir valoración quirúrgica.

La bursitis trocantérea es un proceso relativamente frecuente. El dolor se localiza a la palpación

de la cara lateral, sobre el trocánter mayor, aumentando a la flexión y a la aducción.

La bursitis glútea, estructura localizada entre los tendones de los glúteos medio y menor, es
menos frecuente; el dolor suele comenzar en la punta del trocánter e irradiarse a la cresta iliaca,
aumentando a la abducción activa.

Lesiones de sobrecarga, sobre todo relacionadas con la práctica deportiva, pueden simular un
proceso articular. Así, la tendinitis de los aductores producirá dolor pubiano y de cara medial del
muslo, que aumenta a la aducción resistida y a la abducción pasiva.

La fractura de sobrecarga o estrés del cuello femoral va a producir un dolor continuo, aunque
mayor con la actividad, es decir, mecánico; aunque suele haber un antecedente de esfuerzo
prolongado o excesivo, no siempre es así. La radiología puede ser inicialmente negativa, siendo la
gammagrafía ósea la prueba que sugerirá el diagnóstico, que se comprobará con RM y, más
tardíamente, con radiología convencional.

La osteonecrosis o necrosis isquémica de la cabeza femoral es una entidad relativamente

frecuente, que puede ser idiopática pero que en una gran mayoría de casos es secundaria, bien a la
ingesta de corticoides, a etilismo crónico, hepatopatías, dislipemias, drepanocitosis, etc. El dolor es
habitualmente agudo y de ritmo inflamatorio al principio, pasando posteriormente a ser de ritmo
mecánico. El diagnóstico se confirma de forma más precoz por RM.

Los tumores y metástasis van a producir una imagen radiológica característica de formación o,
más frecuentemente, de destrucción ósea; además, el dolor que originan va a ser de ritmo
inflamatorio habitualmente.

8
 TRATAMIENTO

INTERVENCIONES NO FARMACOLÓGICAS
Las principales guías de práctica clínica consideran que las medidas no farmacológicas deben ser la
intervención inicial y constituyen el pilar básico del tratamiento del paciente con artrosis de miembros
inferiores.

Dentro de las medidas no farmacológicas la educación del paciente y el ejercicio son las medidas
más importantes

La educación y formación del usuario acerca de los conocimientos y actitudes que debe tener sobre
su proceso artrósico es una parte fundamental del tratamiento que deben llevar a cabo las Unidades de
Fisioterapia de Atención Primaria. Igualmente es responsabilidad de los profesionales de enfermería,
encargados de los planes de cuidados, integrar esta educación en la atención al enfermo crónico, de forma
que éste tienda a su autocuidado.

Educación del paciente

Las enfermedades crónicas, por su naturaleza, requieren que el paciente asuma alguna
responsabilidad en su cuidado. Un paciente bien informado sobre su enfermedad, su pronóstico y su
tratamiento, estará mejor preparado para enfrentarse a ella y minimizar sus consecuencias.

Actualmente se considera que la información más relevante no es la relacionada con la enfermedad,

sino la educación en el autocuidado, que insiste en el papel central del paciente en el tratamiento. Hay
que enseñarle las habilidades necesarias para afrontar su enfermedad, médica y emocionalmente y
mantener su papel social. Hay que estimular la autoeficacia y tratar de modificar el comportamiento, no
sólo dar información. Centrarse en la enseñanza de habilidades y comportamientos suele ser más eficaz
que hacerlo en la adquisición de conocimiento

• Conviene ser específico y concreto en las recomendaciones.

Para esto, hay que abordar las preocupaciones, expectativas y problemas que percibe el paciente y
conviene ser específico y concreto en las recomendaciones. Habrá que pactar con el paciente objetivos
realistas que puedan ser alcanzados por el usuario en función de sus características individuales.

DEBEMOS INFORMAR DE FORMA SOMERA AL PACIENTE EN QUÉ CONSISTE SU

PROBLEMA DE SALUD y dar como apoyo hoja escrita informativa (ANEXO I). La información
se debe transmitir con un enfoque positivo:

La limitación funcional y el dolor pueden mejorar o, al menos, permanecer estables.

Muchos pacientes que afrontan correctamente el problema mejoran con el paso del
tiempo.
Si, a pesar de todo, el dolor y la limitación funcional progresan, sustituir la
articulación con una prótesis es una buena opción.

ADEMÁS, HAY QUE INFORMAR SOBRE LAS ACTITUDES A DESARROLLAR PARA

PROTEGER SU CADERA. El entrenamiento en normas de protección articular permite a la
persona con artrosis conocer los cambios que puede introducir en la forma de realizar algunas
actividades y/o cuáles debe evitar, para corregir factores favorecedores o mantenedores de la
enfermedad. Así, instruiremos al paciente en cómo reducir la sobrecarga a nivel de la cadera.

9
 La educación suele centrarse en actividades elementales: levantarse de una silla, caminar,
subir y bajar escaleras, levantar pesos, trasladar cargas, utilizar el WC... Se describe un ejemplo
simple: Levantarse de una silla. El momento de fuerza a nivel de la cadera es mayor al
levantarse de una silla que al subir escaleras. Utilizar sillas altas disminuye el momento de
fuerza en la cadera. Esto también se consigue con el uso de reposabrazos; si la silla tiene
reposabrazos, es mejor elevar la altura del asiento con bloques en las patas que utilizando
cojines, para no perder parte de la capacidad para impulsarse con los brazos.

Se entregará al paciente soporte escrito que refuerce la asimilación y favorezca la puesta en marcha de las
medidas explicadas (ANEXO II).

EVITAR EL SOBREPESO (ANEXO II). Soportar el peso corporal en principio es bueno y

necesario para la articulación de la cadera, pero hay que conseguir que soporte el nivel óptimo
de carga, evitando la sobrecarga. Por esto, en las personas obesas o con sobrepeso es
fundamental bajar peso.

EVITAR EL DESACONDICIONAMIENTO FÍSICO PROGRESIVO Y LA INACTIVIDAD (ANEXO

II): para la cadera, y para la salud general, es muy importante mantener la forma física. Lo ideal
es llegar a conseguir realizar una actividad física moderada, de unos 30 minutos al día (se
pueden distribuir en 2 ó 3 periodos al día), adaptada a las posibilidades de cada usuario. Debe
perseguirse que esté integrada en el ritmo de vida habitual que lleve.

POR ÚLTIMO, SE DEBE VALORAR LA RECOMENDACIÓN DE AYUDAS PARA LA

MARCHA. Son las ayudas técnicas más prescritas y utilizadas.

Tienen como objetivos intermedios:

1) reducir la sobrecarga aplicada a las articulaciones que soportan peso (la utilización de
bastones y muletas en la extremidad contralateral puede reducir el 20 al 40% la carga
de la cadera afectada );
2) mejorar la estabilidad del paciente durante la marcha,
3) proporcionar puntos suplementarios de apoyo al suelo al caminar o estar de pie.

Los objetivos finales son:

1) mejorar la capacidad de desplazamiento (marcha, subir y bajar escaleras...).

2) Reducir el dolor.
3) Disminuir la limitación funcional.

Los dispositivos más utilizados en los pacientes con coxartrosis son los bastones simples
(que deben ser llevados en la mano contralateral), que permiten una descarga de un 20 a 25% del
peso corporal, seguidos de las muletas de codo (ídem).

En el ANEXO III, de información para profesionales, se aclaran con más detalle los criterios para la prescripción
de ayudas para la marcha. En el ANEXO II, de información para el paciente, se describen algunos de los medios de ayuda
para la marcha.

Ejercicio terapéutico
Durante años se ha recomendado reposo y prudencia en la realización de ejercicios. Existía el temor
de que el movimiento aumentara el desgaste articular. Actualmente, sin embargo, la mayor parte de los
autores consideran que el ejercicio físico puede ser un tratamiento seguro y eficaz.
A nivel local la inactividad contribuye a la debilidad muscular y a la limitación articular. El dolor y la
limitación funcional tienen mayor relación con el desacondicionamiento físico, la disminución del
recorrido articular y la debilidad muscular que con la artrosis radiológica.

10
 Medios físicos
La articulación de la cadera es relativamente profunda, lo que limita el tratamiento con medidas
locales aplicadas externamente. A diferencia de la artrosis de rodilla, donde disponemos de numerosos
ensayos clínicos, no existen publicaciones específicas en artrosis de cadera para la mayor parte de
medios físicos: microonda, onda corta, magnetoterapia, láser, corrientes interferenciales...

Tratamiento en las Unidades de Fisioterapia de Atención Primaria: ( 21,30)

TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO EN PACIENTES NO INTERVENIDOS QUIRÚRGICAMENTE:

PACIENTES CON COXARTROSIS GRADO I (COXARTROSIS INCIPIENTE): clasificación

fisioterápica de la coxartrosis de Yves Xhardez
Educación del paciente:
• Información sobre la enfermedad, importancia del peso, modificación de
hábitos de vida.
• Normas de protección articular, posturas funcionales correctas.
• Ejercicio terapéutico a desarrollar por el paciente en su ambiente.
• Ayudas para la marcha.
Cinesiterapia: reeducación muscular (miembro inferior y cintura pelviana, para la
estabilidad).

PACIENTES CON COXARTROSIS GRADO II (COXARTROSIS INSTAURADA):

Educación del paciente, como en el grupo I.
Prevención y corrección de posturas viciosas.
Cinesiterapia, para mantener la amplitud articular, luchar contra las retracciones y
mantener o potenciar la fuerza de los grupos musculares:
• Ejercicios de flexibilización.
• Movilizaciones activas y pasivas en todos los planos.
• Reeducación muscular (evitarla durante las crisis dolorosas).
Ergoterapia funcional.

PACIENTES CON COXARTROSIS GRADO III (COXARTROSIS EVOLUCIONADA):

Educación del paciente, adaptada a las posibilidades de coxartrosis avanzada.
Electrotermoterapia (tratamiento antiálgico, sin ensayos que demuestren evidencia
de mejoría): ultrasonidos, onda corta, microondas, etc.
Cinesiterapia, para mantener la amplitud articular, luchar contra las retracciones y
mantener o potenciar la fuerza de los grupos musculares:
• Ejercicios de flexibilización.
• Movilizaciones activas y pasivas en todos los planos.
• Reeducación muscular (evitarla durante las crisis dolorosas).
Relajación, con efecto antiálgico.
Ergoterapia funcional.

La hidroterapia y balneoterapia puede aportar mejoría en todas las fases.

CLASIFICACIÓN FISIOTERÁPICA DE LA COXARTROSIS DE YVES XHARDEZ

COXARTROSIS INCIPIENTE: Poco dolorosa salvo en caso de marchas prolongadas y

permanencia de pie. Signos clínicos y radiológicos poco
pronunciados

COXARTROSIS INSTAURADA: Rigidez y posiciones viciosas. El dolor aumenta y se

hace persistente.

COXARTROSIS EVOLUCIONADA: Dolor muy vivo e impotencia funcional marcada

debido a posiciones viciosas irreductibles.

11
EL TRATAMIENTO DE ESTOS CASOS EN LAS UNIDADES DE FISIOTERAPIA DE ATENCIÓN
PRIMARIA SE APLICARÁ EN DOS FASES:

• Fase de control, que incluye:

o Una primera visita:

Valoración funcional completa e individualizada de cada usuario.
Identificación de la fase evolutiva en la que se encuentra su coxartrosis.
Establecer los objetivos y el plan terapéutico, adaptados a cada usuario y
acordados con el mismo.
Inicio de la educación del paciente sobre su proceso:
o Información somera sobre la enfermedad.
o Pautas para la modificación de hábitos de vida: control de peso,
precauciones al caminar, con el calzado, evitar escaleras, etc.
o Normas de protección articular: pautas para una adecuada higiene
postural que mejore la biomecánica funcional de la cadera (al
sentarse, durante el sueño,…), pautas para paliar el dolor durante
las fases álgicas que pueda tener.
o Ayudas para la marcha.
o Ejercicio terapéutico a desarrollar por el usuario en su ambiente
domiciliario.
La primera visita será individual, con una duración de unos 20 minutos.

o Visitas consecutivas:
Incremento progresivo del conocimiento sobre:
o El funcionamiento de los miembros inferiores en general y de las
caderas en particular.
o Identificación de síntomas y de su relación con el reposo y la
actividad.
o Los objetivos educacionales establecidos en el plan de tratamiento.
Aplicación progresiva de las técnicas establecidas en el plan de tratamiento,
así como la iniciación del paciente en las habilidades y objetivos específicos
de cada una de ellas.
Se llevará a cabo una evaluación continua del aprendizaje y de la aplicación
del mismo por parte del paciente, como parte esencial para motivar en el
cambio de conductas.
Se realizarán en grupos de 4 personas (máximo de 6), con una duración de
30 minutos.

o En las dos o tres últimas visitas, añadir:

Integración en las actividades de la vida diaria.
Resolución de problemas de adaptación del usuario.
Recogida de la evolución terapéutica, valoración funcional final y resultados
alcanzados. Quedará registrado en la historia clínica del usuario. Se emitirá
informe para el médico que originó la derivación, en el que se recoja:
o Valoración inicial.
o Objetivos y plan de tratamiento.
o Evolución terapéutica, valoración funcional final y resultados
alcanzados.

• Fase de seguimiento, que incluye:

o Una visita de seguimiento durante el primer año. Pueden programarse más visitas
(se recomienda un máximo de dos en el primer año y una en los consecutivos) si así
lo requiriese la evolución del paciente. Posibles causas de cambio en el ritmo de las
visitas son: reagudizaciones del proceso, presentación de enfermedades asociadas,
o la inasistencia del usuario.

o Las visitas de seguimiento serán individuales.

12
 o La actitud del fisioterapeuta se dirigirá hacia la participación activa y la adhesión
terapéutica, con los siguientes objetivos:
Valorar los cambios funcionales y clínicos producidos.
Valorar el grado de adhesión del paciente en su vida diaria al plan
terapéutico que se estableció durante la fase de control. Actualizar los
conocimientos y reforzar las habilidades adquiridas por el usuario, con
actitud positiva, para la integración de las medidas terapéuticas en su vida
diaria.
Valorar la calidad de vida del usuario y adecuar el plan fisioterápico a la
nueva situación.
Intentar influir en la progresión de la enfermedad y prevención de
complicaciones.

o Se registrará en la historia clínica la valoración funcional, el grado de adhesión al

plan, las nuevas medidas educativas impartidas y los cambios introducidos en el
plan de tratamiento. Se emitirá informe resumen para el profesional remitente.

o Cronograma de las visitas:

Teniendo en cuenta la referencia de Fisher, que cifra en un mes el periodo en el que se
consigue la mayor mejoría sin necesidad de tratamientos diarios en la Unidad de Fisioterapia, y
que lo que se busca es potenciar la autorresponsabilización del usuario en el manejo de su
problema de salud, puesto que es el factor que más puede influir en la evolución a largo plazo, se
establece el siguiente plan de visitas:
o Coxartrosis gº I: 6 visitas a lo largo del mes. Una visita en la 1ª semana, dos visitas
en la 2ª semana, otras dos visitas en la 3ª semana y una 6ª visita en la última
semana.
o Coxartrosis gº II y gº III: 9 visitas a lo largo de un mes. Dos visitas durante las tres
primeras semanas y tres visitas en la última semana.
o En los casos en los que se plantee una atención no sujeta a protocolo, porque el
fisioterapeuta de A P. valore necesidad de más sesiones, deberá existir valoración
por el médico rehabilitador.

TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO EN EL POSTOPERATORIO DE CIRUGÍA DE CADERA:

Tras intervención quirúrgica, el servicio de Traumatología realizará interconsulta con el

Servicio de Rehabilitación, para valoración intrahospitalaria.
El Médico Rehabilitador valorará al paciente y decidirá su inclusión / exclusión para realizar
tratamiento fisioterápico.
Tras la inclusión del paciente, el Médico Rehabilitador pasará la “hoja de Tratamiento” a la
sala de Cinesiterapia.
El fisioterapeuta instruirá al paciente y familia en la realización de un programa de ejercicios
que una vez aprendidos deberá continuar en su domicilio y que está orientado en los
siguientes aspectos:
Manejo de Transferencias.
Reeducación de la marcha con 2 bastones.
Subida y bajada de escaleras.
Aprendizaje de habilidades para las actividades de la vida diaria.
Enseñanza de ejercicios para mantener e incrementar los arcos de movimientos y
fortalecimiento muscular de la pierna operada.
Ejercicios Recomendados:
Ejercicios de glúteos
Ejercicios de cuádriceps (isométricos)
Ejercicios de extensión de rodilla.
Ejercicios de flexión de cadera, rodilla y pie
El numero de sesiones dependerá de la duración del ingreso hospitalario.
Las revisiones en consulta se hacen cada 3-4 semanas los 3 primeros meses.
Criterios de Exclusión:
Mal estado general del paciente.
Inestabilidad de la prótesis.
Infección de la herida quirúrgica.
Mala situación funcional basal y deterioro cognitivo que impida la colaboración del
paciente.

13
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

1. Analgésicos (31, 32)

Paracetamol:
Debe ser utilizado como fármaco de primera línea en el tratamiento de la coxartrosis a dosis
diarias de 4 g. En el tratamiento del dolor leve-moderado, el paracetamol es tan eficaz como los
AINE. Puede usarse de forma prolongada en los pacientes que presentan mejoría con su
administración. (41).
El uso de AINE debería reservarse para los casos de ausencia de mejoría con paracetamol o en
aquellos casos en los que puede observarse una clara afectación inflamatoria de la articulación.
La toxicidad hepática con la dosis diaria recomendada es rara, pero debe usarse con precaución en
pacientes con hepatopatías (en los que se procurará utilizar dosis inferiores a 2 g/día) y evitarse en
enfermos con alcoholismo crónico.
Otros analgésicos :
El metamizol magnésico, que ha demostrado eficacia en otras localizaciones o
patologías, no ha sido estudiado en la artrosis de cadera.

Analgésicos opioides:
El tramadol y la combinación de tramadol/paracetamol reduce la intensidad del dolor,
produce alivio de los síntomas y mejora la función, pero estos beneficios son pequeños (34) .
También otros agonistas puros como la codeína o la dihidrocodeína se pueden usar en el segundo
escalón analgésico de la OMS. Su uso se recomienda en los episodios de agudización del dolor
crónico, en breves períodos de tiempo y considerando la posible aparición de efectos adversos.

Deben considerarse en pacientes con artrosis que tienen contraindicaciones para el

tratamiento con AINE o en aquellos pacientes que no toleran o que no mejoran con AINE. Los
opiodes pueden ser de utilidad en los pacientes que no controlan el dolor sólo con paracetamol y/o
AINE.

2. Antiinflamatorios no esteroideos (31, 32)

Los AINE son más eficaces que el paracetamol en el control del dolor moderado-severo de
los pacientes con artrosis de cadera (33). Dos revisiones sistemáticas concluyen que no puede
establecerse que haya un AINE mejor que otro para el control de la clínica de la coxartrosis (42,43).

La administración de un AINE está indicada desde el inicio si el paciente tiene componente

inflamatorio y previa identificación de los factores de riesgo individualizados para su uso.
Los AINE se deben utilizar a las dosis eficaces más bajas posibles y durante el menor
tiempo posible para controlar los síntomas.
El uso de los AINEs debe realizarse en función de los perfiles globales de seguridad de
cada fármaco, teniendo en cuenta los factores de riesgo cardiovascular y gastrointestinal de cada
paciente, así como el coste/tratamiento/día (el coste de la Dosis Diaria Definida, DDD) de cada
fármaco. La elección de un determinado AINE debe seguir estos principios. No se recomiendan
cambios de un AINE por otro sin que el médico prescriptor considere detalladamente estos
elementos, así como las preferencias del paciente.
Si hay alto riesgo de toxicidad gastrointestinal, se debe utilizar un AINE clásico junto con
gastroprotección con omeprazol (20 mg/día) o misoprostol (200 mg/6h; diarrea como principal efecto
secundario); o bien, utilizar un inhibidor de la COX-2 que no precise asociar fármaco
gastroprotector, siguiendo las recomendaciones anteriores.

Se considera que existe riesgo de toxicidad gastrointestinal elevado en tratamientos de larga

duración o en pacientes que presenten algunos de los siguientes factores de riesgo:
Edad > 65 años.
Antecedentes de ulcus péptico o de complicación hemorrágica previa.
Uso simultáneo de esteroides o de anticoagulantes.
Enfermedad previa predisponente: cardiovascular, diabetes, hepatopatía crónica,
insuficiencia renal.

14
 En la tabla 1 se muestran los distintos AINE comercializados actualmente en España, con el coste de la DDD.

3. Fármacos de acción sintomática lenta (SYSADOA) (31, 32)

Condroitín sulfato
Hay dos metaanálisis en los que se concluye que el condroitín sulfato es un fármaco eficaz en el control
del dolor y la mejoría funcional de los pacientes con artrosis, aunque en los mismos se incluyen
pacientes con artrosis de rodilla y cadera. (35, 36)

Sulfato de glucosamina
Existen pocos estudios en la literatura sobre el sulfato de glucosamina y la artrosis de cadera. Los
estudios disponibles están realizados solo en pacientes con artrosis de rodilla en los que las revisiones
sistemáticas encontraron evidencia limitada en la mejora del dolor y de la función en relación con
placebo, y una revisión sistemática encontró evidencia limitada comparada con AINE en la mejora el
dolor (51). Con respecto a la Coxartrosis, los estudios disponibles son considerados de baja calidad y con
sesgo, por lo que los resultados son de difícil interpretación (12). Por todo ello, es necesaria la realización
de estudios bien diseñados para poder determinar la eficacia del sulfato de glucosamina en pacientes
con artrosis de cadera.

Diacereína
Actúa como inhibidor de la interleucina 1. La dosis habitual recomendada es de una cápsula de
50 mg dos veces al día, tomada vía oral por la mañana y por la noche, durante o después de las
comidas.

Los efectos adversos predominantes son las manifestaciones gastrointestinales, fundamentalmente

diarrea y dolor abdominal, presentes en el 42% de los pacientes; se achaca a que tiene una estructura
química similar a la de los laxantes senósidos. En los ensayos ha habido un porcentaje de abandonos
del tratamiento elevados (6-25% de los pacientes, según las fuentes).

Una revisión Cochrane (37) concluye que existen pruebas de que la diacereína tiene un pequeño
beneficio constante para mejorar el dolor, pero que es precisa investigación adicional para poder
confirmar la efectividad a corto y a largo plazo, así como la toxicidad del fármaco. Se necesitan más
estudios para determinar si el tratamiento a largo plazo es realmente efectivo y seguro y si realmente
reduce el daño estructural en la cadera, en las rodillas, las manos y la columna dorsal. En un
metaanálisis publicado en 2006 (38) se concluye que la diacereina es eficaz en el tratamiento
asintomático de la artrosis de rodilla. Un ensayo clínico (39) ha demostrado frenar, con significación
estadística, la progresión radiológica de osteoartrosis de cadera, no conociéndose su relevancia clínica.

4. Infiltraciones intraarticulares (31, 32)

Corticoides
En la guía EULAR de artrosis de cadera (40) se indica que la infiltración intraarticular de esteroides
guiada por ecografía o rayos X puede considerarse en pacientes con síntomas que no responden a
analgésicos o AINEs.

Ácido Hialurónico

Hay pocos estudios sobre su utilización en artrosis de cadera. Se necesitan más estudios que
confirmen la eficacia del ácido hialurónico en los pacientes con coxartrosis y que determinen cuál es la
dosis más eficaz. Parece que puede ser un tratamiento útil y bien tolerado en pacientes demasiado
jóvenes para la realización de una artroplastia o en pacientes ancianos en los que existen
contraindicaciones para la cirugía (44, 45-50).

15
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
En la planificación del posible tratamiento quirúrgico es fundamental tener en cuenta la edad del
paciente, el grado de movilidad que presenta en el momento del estudio y su modo de vida, es decir, sus
requerimientos funcionales. Los dos últimos aspectos pueden ser más decisivos que la edad.

INDICACIONES GENERALES:

1- Dolor persistente pese al correcto tratamiento.

2- Limitación funcional importante.
3- Lesión radiológica evolucionada (Grado 3 – 4 de la clasificación de Kellgren.)
4- Índice algofuncional o escala de WOMAC alto.

ESCALA RADIOLÓGICA DE KELLGREN/LAWRENCE

(para cualquier articulación)

0: No: Ausencia de osteofitos, estrechamiento o quistes.

1: Dudosa: Osteofitos sólo.
2: Mínima: Osteofitos pequeños, estrechamiento de la interlínea moderado, puede
haber quistes o esclerosis.
3: Moderada: Osteofitos claros de tamaño moderado y estrechamiento de la interlínea.
4: Severa: Osteofitos grandes y estrechamiento de la interlínea grave.

CONTRAINDICACIONES DE LA CIRUGÍA:

Edad muy avanzada que puede ser sólo una contraindicación relativa si el paciente
presenta buen estado.
Existencia de serio compromiso médico para la cirugía.
Problemas musculoesqueléticos concomitantes que hagan improbable alcanzar una
mejoría funcional suficiente con la intervención.
Problemas mentales (cognitivos o de conducta) que hagan improbable el
seguimiento de un postoperatorio correcto.
Cambios radiográficos mínimos o insuficientes.
Expectativas del paciente no reales.
Pacientes jóvenes cuyas expectativas de ejercicio no se correspondan con lo
esperable con una prótesis.
Proceso infeccioso activo que suponga riesgo de infección de la prótesis.

Osteotomías realizadas sobre la pelvis y/o sobre el fémur:

Son técnicamente más complejas de llevar a cabo que las artroplastias con prótesis. Aún así,
tienen sus indicaciones en pacientes jóvenes (generalmente menores de 50 años), con artrosis poco
evolucionadas, frecuentemente de tipo secundario (a displasias acetabulares, a Perthes, a
osteonecrosis o a otras causas) y en los que se identifiquen correcciones anatómicas susceptibles
de ser llevadas a cabo con previsible buen resultado en cuanto a funcionalidad y dolor.
Tienen la ventaja de preservar el cartílago articular y posponer el momento de la artroplastia
con prótesis para momentos más tardíos, con artrosis ya más evolucionada, con menores
necesidades funcionales y expectativa de vida más reducida.

16
Artroplastia de sustitución mediante prótesis:
En el momento actual es la intervención más frecuentemente practicada para tratar la artrosis de
cadera.
En la valoración de la indicación hay que tener en cuenta:

Existencia de dolor y/o limitación funcional de origen intraarticular (descartar dolor

irradiado desde otras estructuras, tendinitis u otros procesos periarticulares como
causa del dolor).

Evidencia de lesión radiográfica compatible con la clínica. La indicación se

establece fundamentalmente en coxartrosis radiológica gº III-IV (avanzada).
Para la planificación correcta de la cirugía son precisas Rx AP de pelvis y Rx AP y
LAT de la cadera a intervenir. (Se acompañarán a la solicitud de valoración
traumatológica).

Valorar la repercusión del dolor y de la limitación funcional en la vida del paciente

(Índice WOMAC máximo). Que el dolor y/o la limitación funcional no han podido ser
controlados con el tratamiento no quirúrgico.

Tener una correcta evaluación del grado de movilidad de la cadera y de la longitud

de ambos miembros inferiores, para planear una correcta artroplastia.

Asegurarse de que la función vascular y neurológica de la extremidad son correctas.

Asegurarse de que la función muscular es suficiente.

Descartar posibles focos de infección que puedan suponer riesgo de infección de la

prótesis. La infección activa es una contraindicación.

Valorar el riesgo operatorio derivado de la comorbilidad que pueda presentar el

paciente (enfermedades asociadas).

Problemas mentales o de conducta que vayan a suponer el incumplimiento de las

medidas necesarias en el postoperatorio para el éxito de la intervención (riesgo de
movimiento precoz del implante, por ejemplo).

La congruencia entre las posibilidades de mejora funcional y de alivio del dolor con
las expectativas del paciente (a tener en cuenta especialmente en pacientes
jóvenes con alto requerimiento funcional).

CRITERIOS DE COORDINACIÓN EN EL FLUJO DE USUARIOS

Los profesionales de medicina de Atención Primaria son los encargados de:
o Valoración de pruebas complementarias según protocolo y las escalas recogidas en enfermería.
o Primer diagnóstico.
o Tratamiento médico en todos los casos.
o Derivación a fisioterapia para educación del paciente en la mayoría de casos.
o Derivación a fisioterapia para tratamiento según los problemas detectados en cada caso.
o Solicitud de interconsulta cuando sea precisa según protocolo.

Los profesionales de enfermería son los encargados de realizar la educación y motivación básicas
de todos los usuarios, integrada con la planificación del resto de cuidados que requiera el paciente si
es el caso. Igualmente, recogerán la valoración de la Escala de Valoración Visual y de la Escala
WOMAC.

17
Los profesionales de las Unidades de Fisioterapia de A P. realizarán las tareas de información y
educación de los pacientes con artrosis, tanto de forma general como adaptada a los problemas
particulares de cada paciente, así como el tratamiento de fisioterapia para los pacientes con
coxartrosis no intervenidos. Pueden existir circunstancias especiales en alguna de las Unidades (por
el volumen de usuarios u otros problemas) que hagan precisa la adaptación del criterio.

Se consideran contraindicaciones para la derivación a Fisioterapia de Atención Primaria:

o Crisis dolorosas agudas, episodios con sinovitis. En estos casos se esperará a la resolución de
la fase aguda para la derivación.
o Los casos subsidiarios de tratamiento en el Servicio de Rehabilitación.
o Casos en los que no es de esperar mejoría con el tratamiento fisioterápico.

Se derivará al Servicio de Rehabilitación del Hospital:

o Cuándo no exista mejoría suficiente con el tratamiento médico y fisioterápico en A Primaria.
o Pacientes con limitación funcional mantenida sin indicación quirúrgica, o con indicación
quirúrgica que sea desestimada por la presencia de enfermedades asociadas (comorbilidad), u
otros factores.
o Pacientes con contraindicación absoluta a tratamiento farmacológico.
o Pacientes que presenten comorbilidad que pueda contraindicar la realización de ejercicios.
o Cuando el paciente cumpla criterios para la prescripción de transporte sanitario en ambulancia
(es decir, capacidad funcional que haga inviable el desplazamiento en un medio de transporte,
no sanitario). En estos casos, mientras el Concierto para el Transporte Sanitario de la
Comunidad de Extremadura no recoja la posibilidad de transporte sanitario hasta las unidades
de fisioterapia de los centros de salud, el tratamiento fisioterápico correrá a cargo del Servicio de
Rehabilitación del Hospital Virgen del Puerto, siendo trasladado hasta él en ambulancia.
o Cuando concurran otros procesos, además de la coxartrosis, que hagan al paciente subsidiario
de tratamiento en el Servicio de Rehabilitación.
o Durante el postoperatorio de la artroplastia de cadera con prótesis.

Se solicitará interconsulta a la Unidad de Reumatología

o Cuando existan, justificadamente, dudas diagnósticas.
o Para valorar otros tratamientos no aplicados habitualmente en AP.
o Presencia de dolor intenso después de un tratamiento adecuado en tiempo y tipo.
o Aumento de la incapacidad funcional ( según WOMAC).

Se solicitará interconsulta al Servicio de Traumatología cuando existan las indicaciones de

tratamiento quirúrgico establecidas en el protocolo.

En todos los casos, los impresos de solicitud de interconsulta deben cumplimentarse con:
o Antecedentes personales. Medicación crónica.
o Breve historia de la evolución del proceso actual.
o Exploración física y breve valoración funcional.
o Tratamiento instaurado, dosis y grado de respuesta. Resultados de la Escala Analógica Visual y
de la Escala WOMAC.
o Exploraciones complementarias:
Rx AP y Axial de la cadera afectada.
Hemograma y VSG.
En las derivaciones para cirugía, incluir Rx AP de pelvis, además de la Rx AP y
lateral de la cadera afectada.
o Juicio clínico o impresión diagnóstica.

Tras la atención en cualquiera de las unidades de segundo nivel, se emitirá informe con:
o Exploraciones realizadas y /o tratamiento aplicado.
o Impresión diagnóstica.
o Plan de tratamiento.

18
 RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE LA ARTROSIS DE
CADERA.

Recomendaciones del Congreso de la Liga Europea contra el Reumatismo (Eular 2004): 40

1. El tratamiento debe ser individualizado de acuerdo con las características del paciente,
combinando tratamientos no farmacológicos y farmacológicos.
2. La educación del paciente y los programas de ejercicios deben ser los componentes principales del
tratamiento no farmacológico.
3. Las normas de protección articular, las estrategias de conservación de la energía, los bastones y
las ayudas técnicas son alternativas útiles en pacientes seleccionados.
4. El paracetamol, a dosis de hasta 1 g cada 6 horas, por su perfil de eficacia, seguridad y coste,
debe ser el tratamiento farmacológico de primera elección.
5. Los antiinflamatorios no esteroideos están indicados en los pacientes que no responden de forma
adecuada al tratamiento con paracetamol. Se debe asociar gastroprotección con Misoprostol o con
Omeprazol si presentan riego gastrointestinal.
6. Los analgésicos opioides pueden usarse solos o asociados a los fármacos anteriores en los
pacientes en que aquellos estén contraindicados o hayan sido inefectivos.
7. Los fármacos SYSADOA no han demostrado influir en la progresión de la enfermedad con
relevancia clínica. No existe información suficiente para establecer el posible papel de la
Diacereína como tratamiento sintomático.
8. Las inyecciones intraarticulares de esteroides (guiadas por ultrasonido o rayos X) deben
considerarse en pacientes con un empeoramiento repentino que no responda a analgésicos o
AINE.
9. La osteotomía y otros procedimientos quirúrgicos para preservar la articulación están indicados en
adultos jóvenes con artrosis sintomática de cadera, especialmente si presentan displasia o
deformidad varus/valgus.
10. La artroplastia de sustitución es una actuación eficaz y coste-efectiva en pacientes con artrosis
radiológica grado III-IV, limitación funcional y dolor refractario.

EVALUACIÓN

Hasta que se disponga de medios informáticos que supongan un registro sistemático durante la
actividad asistencial que permitan llevar a cabo una evaluación más detallada, se plantea la siguiente
evaluación que, lógicamente, es de proceso:

EVALUACIÓN DEL GRADO DE AJUSTE A PROTOCOLO DE LAS SOLICITUDES DE

INTERCONSULTA Y DE LOS INFORMES DE CONTESTACIÓN:
Una vez entregada copia del protocolo a todos los profesionales implicados y desarrolladas
reuniones de coordinación-formación en los distintos centros, se procederá a valorar el grado de ajuste a
protocolo de los profesionales.

Para ello se diseñará un impreso que recoja los principales motivos posibles de desviación
del protocolo de las derivaciones que se efectúen. Por parte de la consulta receptora de la
interconsulta se marcará el motivo de desviación con una “X” y se entregará copia por valija al
profesional solicitante. Esta hoja será autocopiativa con 3 copias:

19
 o Dos de ellas se enviarán por correo interno (“valija”), junto con el informe-contestación a la
solicitud, dirigidas al médico solicitante. De estas dos copias:
Una quedará en la Unidad de Información de la Gerencia del Área, para la
evaluación posterior por el Grupo de Trabajo.
Otra llegará al profesional que solicitó la interconsulta, para su información. En la
hoja informativa figurará escrito rogando la adhesión a los criterios acordados en
protocolo en las próximas derivaciones que pueda plantear.
o Otra copia quedará en la historia del paciente del centro receptor de la interconsulta.

De los informes de contestación que se envían desde las consultas receptoras de

interconsultas por correo interno se irá extrayendo una muestra aleatoria a su paso por la
Gerencia (o la totalidad de ellos, según su número), de la que se hará copia que quedará guardada
en la Unidad de Información de la Gerencia del Área.

Con periodicidad semestral miembros del Grupo de Trabajo se reunirán en grupos de dos
personas, de distintos niveles asistenciales, para valorar :
o Los impresos que se han devuelto a los profesionales solicitantes por derivaciones no
ajustadas a protocolo. Se valorará una muestra de dichos impresos o su totalidad, según el
nº de ellos. La valoración será en cuanto a ajuste de la derivación a protocolo, con
metodología establecida de antemano. El resultado se confrontará con la valoración del
profesional que emitió el informe.
o Los informes de contestación emitidos desde las consultas receptoras de las derivaciones,
para valorar su ajuste a los criterios de calidad que deben tener los informes, según lo
establecido en el protocolo.

EVALUACIÓN CUANTITATIVA DE LOS USUARIOS ATENDIDOS POR COXARTROSIS

EN LAS UNIDADES DE FISIOTERAPIA
Los indicadores a obtener serán:

o Nº usuarios atendidos por coxartrosis durante el periodo de evaluación en cada Unidad de

Fisioterapia (U.F.).
o Ratio nº usuarios atendidos por coxartrosis en cada U.F. / población asignada a la UF.

20
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-

22
 ANEXO I
Información para entregar al paciente:

INFORMACIÓN GENERAL PARA EL PACIENTE CON ARTROSIS DE

CADERA.
PREGUNTAS FRECUENTES

(SE ELEBORARÁ UN FOLLETO INFORMATIVO PARA APORTAR AL PACIENTE CON MAS DIBUJOS Y MAS
AMENO PERO QUE TENDRÁ LA SIGUIENTE INFORMACIÓN)

LA ARTROSIS

La artrosis es uno de los padecimientos reumáticos más frecuentes. Se produce por una
degeneración de la articulación relacionada principalmente con la edad, la sobrecarga articular y, sobre
todo, con el sobrepeso.
Produce dolor con el movimiento, deformidad y limitación progresiva para la marcha.
El dolor es característico, aparece sólo con el movimiento y desaparece con el reposo, al sentarse, y en la
cama. Comienza en los primeros pasos de la marcha, mejora unos minutos después y vuelve a aparecer
si se lleva mucho tiempo caminando.
Con el paso de los años, la articulación se hincha y se deforma y, sobre todo, se limita la movilidad. Cuesta
iniciar la marcha, caminar durante tiempo prolongado y bajar escaleras.

FACTORES A CONSIDERAR

EDAD: La artrosis es más frecuente en personas de edad avanzada, pero no es sinónimo de vejez.

SEXO: En el hombre es más frecuente que afecte a las caderas. En cambio, tras la menopausia esta
relación se invierte . En cambio, se ha visto que las mujeres mayores tienen una progresión de la artrosis de
cadera mas rápida que los varones.

OBESIDAD: El exceso de peso no es causa de enfermedad. Sin embargo, la obesidad mantiene o aumenta
la sintomatología, al provocar una sobrecarga de una articulación que no se encuentra en buen estado.

ACTIVIDAD FÍSICA: El exceso de actividad física solo causa artrosis en situaciones especiales, cuando se
trabaja una articulación de forma exagerada (obreros que trabajan con martillo neumático, futbolistas,
boxeadores, etc.).

ENFERMEDADES ASOCIADAS: La artrosis es más frecuente en personas que sufren diabetes,

hipotiroidismo , etc., aunque la causa no ha sido precisada.

23
SÍNTOMAS
DOLOR: Es el síntoma que más suele preocupar al paciente. El dolor aparece o aumenta con la
actividad o con el ejercicio y disminuye o desaparece con el reposo. Necesariamente no guarda
relación con la gravedad de la enfermedad, de modo que su intensidad y persistencia no debe
angustiar al enfermo.

RIGIDEZ: Es una sensación de dificultad para la realización de un movimiento, que aparece tras un
reposo más o menos prolongado (al levantarse de la cama o de una silla). Suele mejorar a los pocos
minutos tras movilizar las articulaciones.

DEFORMACIÓN: suele aparecer en estados avanzados de la enfermedad.

PÉRDIDA DE LA MOVILIDAD: Aparece en etapas avanzadas de la enfermedad, afectando a la

marcha.

TRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALES:

• Son precauciones que deben tomarse al desarrollar la vida diaria, en casa. Es de la mayor
importancia que se lleven a cabo correctamente. Además, son de fácil realización.
• La enfermera o el fisioterapeuta le enseñarán también ejercicios sencillos, que debe hacer
diariamente.
• Es muy importante tener el peso adecuado. Si tiene sobrepeso, procure perder peso para no
sobrecargar sus articulaciones.

FISIOTERAPIA y REHABILITACIÓN:

El equipo de rehabilitación y fisioterapia puede ayudarle a poner en práctica las medidas

necesarias para frenar, en la medida de lo posible, la evolución de su artrosis. Además, pueden
aplicarle tratamientos que le serán útiles en algunos momentos de la enfermedad.
La balneoterapia (tratamientos en balnearios) puede resultar beneficiosa.

TRATAMIENTO CON FÁRMACOS:

a) ANALGÉSICOS: Son medicamentos que calman el dolor. No deben utilizarse de forma habitual
(diaria), por el paciente, sino únicamente en caso de dolores.
b) ANTINFLAMATORIOS: Llamados también antirreumáticos, actúan contra el dolor, la
contractura, la rigidez y la inflamación. Se utilizan en algunas etapas de la enfermedad,
cuando los síntomas son mayores. No utilice antiinflamatorios porque le hayan funcionado
bien a su vecino o amigo, pues Ud. no conoce la enfermedad del mismo y la respuesta al
medicamento no va a ser necesariamente la misma.
c) CONDROPROTECTORES: Son otro tipo de fármacos existentes en el mercado cuya posible
utilidad aún no está clara.
d) INFILTRACIONES INTRAARTICULARES: con corticoides o ácido hialurónico. Existen escasos
estudios actualmente que confirmen la eficacia

RECUERDE QUE NO EXISTEN TRATAMIENTOS “MILAGROSOS” PARA LA ARTROSIS.

NINGÚN TRATAMIENTO ES CURATIVO.

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA:
¿Cuándo debe realizarse?

Primero: Si el dolor es intenso y no responde a otro tipo de tratamiento.

Segundo: Si la movilidad articular se ha perdido de forma importante e imposibilita las actividades
normales. La cirugía más aceptada por sus buenos resultados es la sustitución de la articulación de
la cadera por una PRÓTESIS.

24
CONSULTAS FRECUENTES

¿QUÉ VA A PASAR CONMIGO?

Millones de personas en el mundo padecen esta enfermedad. La mayoría lleva una vida normal.
Realizan sus actividades cotidianas, trabajan, viajan pero, eso sí, CONOCEN LA ENFERMEDAD y se
CUIDAN para mejorar su calidad de vida. No desespere.
La artrosis es una enfermedad crónica, progresiva y evoluciona lentamente. Los síntomas como el
dolor y la rigidez desaparecen y en ocasiones no vuelve a repetirse. Otras veces se manifiesta por
temporadas, con intervalos libres de molestias que pueden ser fácilmente controlados con tratamiento
oportuno. De forma que realizando tratamiento adecuado es prácticamente imposible que la artrosis le
lleve a una silla de ruedas.

¿DEBO SEGUIR UNA DIETA ESPECIAL?

No. Pero procure no ganar peso, siguiendo una dieta sana y equilibrada. Si ya lo ha ganado
disminuya el exceso de peso a fin de no sobrecargar las articulaciones.

MI VECINA TIENE LO MISMO QUE YO Y LE HAN DICHO QUE TIENE ARTRITIS. ¿ES LO MISMO
QUE ARTROSIS?
No. Ambos grupos de enfermedades son diferentes. El médico puede distinguirlas y manejarlas
adecuadamente, siendo el tratamiento y distinto para cada una de ellas. La ARTRITIS es inflamatoria y
generalmente le especificarán el tipo de artritis (artritis reumatoidea, artritis reactiva, artritis gotosa,
artritis seronegativa, etc.), siendo estos tipos diferentes entre sí en cuanto a tratamiento y pronóstico. La
artritis tiene por lo general mayor gravedad que la artrosis y suele cursar con hinchazón, calor y
enrojecimiento de la articulación.

¿EXISTE ALGÚN EXAMEN DE LABORATORIO PARA DIAGNOSTICAR EL REUMA O LA

ARTROSIS?
No. Pocos exámenes de laboratorio son específicos para una enfermedad. En el caso de la artrosis
la PCR y el FACTOR REUMATOIDEO SON NEGATIVOS o se encuentran en títulos bajos. Por el
contrario una persona puede tener una PCR o FACTOR REUMATOIDEO positivo y no tener ninguna
enfermedad.

SOLO ME HAN RECETADO PARACETAMOL O UN ANTIINFLAMATORIO.

El PARACETAMOL es el fármaco de primera línea de utilización en el tratamiento de la artrosis. Los
ANTIINFLAMATORIOS alivian el dolor de la inflamación y no alteran la función del cartílago por lo que
son deseables en el tratamiento de la artrosis con dolor moderado y severo.

LA ACUPUNTURA ¿ES TRATAMIENTO DE LA ARTROSIS?

La acupuntura puede aliviar los dolores pero, como la artrosis es una enfermedad crónica, no la
cura.

¿INFLUYE EL CLIMA EN LA PRESENCIA DE LA ARTROSIS?

La humedad y el frío aumentan el dolor y la rigidez en muchos pacientes. Un clima seco templado
mejora estas molestias. De cualquier forma el paciente tiene que adaptarse al clima del sitio en que vive,
adoptando medidas para protegerse del frío y de la humedad.

HE VISTO EN EL PERÓDICO O EN LA TELEVISIÓN QUE HA SALIDO UN MEDICAMENTO QUE

CURA LA ARTROSIS, ¿ES CIERTO?
Si esto fuera verdad su médico ya se habría enterado y se lo habría prescrito. Desconfíe de esas
noticias, pues existen personas que se aprovechan de su preocupación para proponerle tratamientos
milagrosos para su enfermedad.

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 ANEXO II
INFORMACIÓN PARA ENTREGAR AL PACIENTE:
MEDIDAS GENERALES QUE DEBE TENER EN CUENTA EL PACIENTE
CON ARTROSIS DE CADERA

ENTREGADA EN SOPORTE PAPEL. INCLUYE:

o RECOMENDACIONES DE CONTROL DEL PESO

o MEDIDAS GENERALES DE PROTECCIÓN ARTICULAR
o RECOMENDACIONES PARA EVITAR EL DESACONDICIONAMIENTO FÍSICO GENERAL
o RECOMENDACIONES GENERALES SOBRE LA PRÁCTICA DE EJERCICIO
o ALGUNAS INIDICACIONES SOBRE AYUDAS PARA LA MARCHA

(ANEXO I Y ANEXO II SE PUEDEN REFUNDIR EN UN SOLO TRÍPTICO INFORMATIVO, O BIEN DEJARLOS SEPARADOS
PARA ENTREGARLOS EN DÍAS DISTINTOS)

ANEXO III

INFORMACIÓN PARA EL PROFESIONAL: AYUDAS PARA LA MARCHA

Ayudas para caminar manipuladas por un solo brazo

• Bastones simples: descarga parcial de las articulaciones de la extremidad inferior.

• Bastones multipodales: descarga parcial y aumento de la base de sustentación. Se utilizan habitualmente
en enfermos geriátricos frágiles (paso intermedio entre marcha entre paralelas y muletas de codo).
• Muletas de codo o bastones ingleses: descarga parcial de las articulaciones de la extremidad inferior
(superior a la conseguida con el bastón simple).
• Muletas especiales de antebrazo: descarga parcial de la extremidad inferior. Repartir la presión a nivel del
miembro superior (MS) por todo el antebrazo. Se utilizan cuando hay una afectación asociada del MS.
• Muletas axilares: descarga parcial de las articulaciones de la extremidad inferior.

Ayudas para caminar manipuladas por ambos brazos

• Andadores simples o convencionales (sin ruedas o con dos o cuatro ruedas): descarga parcial de las
articulaciones de la extremidad inferior. Objetivo aumentar el equilibrio.
• Andadores especiales: objetivo específico según modelo.

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PRESCRIPCIÓN

Se deben prescribir sólo cuando el dolor de la cadera limita las actividades cotidianas y permitan
preservar o mejorar el nivel funcional.
Hay que comentar al paciente que el bastón sirve para evitar que la cadera tenga que soportar todo
el peso del cuerpo. Así se pretende disminuir el dolor y que pueda mantenerse más activo e independiente.
En la artrosis de cadera habitualmente se recomienda que utilicen la ayuda de marcha en el lado
contralateral a la cadera sintomática. Si la ayuda de marcha se lleva en el mismo lado (homolateral) se
precisa menos movilidad de la cadera y puede resultar útil en casos de dolor intenso o limitación funcional
grave.

Calcular la altura correcta: se realiza de forma similar en bastones, muletas y andadores. Con el
paciente de pie, con el calzado que habitualmente utilice y el brazo relajado a lo largo del cuerpo, se estima
la distancia desde la apófisis cubital, o el pliegue distal de muñeca hasta el suelo (en un punto situado de 10
a 15 cm de la base del 5º dedo del pie).

Con esta longitud, al coger la ayuda de marcha, el codo quedará con una flexión entre 15 a 35º con
la muñeca en ligera flexión dorsal, y manteniendo una distancia de unos 10 a 15 cm por delante y por fuera
de la base del quinto dedo del pie. De este modo la empuñadura suele quedar a la altura del trocánter.

SELECCIÓN DEL TIPO DE AYUDA DE MARCHA

Coxartrosis unilateral: bastón simple contralateral a la cadera con artrosis. Si se desea mayor descarga se
utilizan dos muletas de codo o dos muletas axilares.
Coxartrosis bilateral sintomática: dos muletas de codo o dos muletas axilares.
Coxartrosis unilateral o bilateral más afectación de las extremidades superiores: se debe considerar la
posibilidad de muletas especiales de antebrazo.
Coxartrosis uni o bilateral con fragilidad física del paciente: andadores sin ruedas.

ANEXO IV

INFORMACIÓN PARA EL PROFESIONAL: PRESCRIPCIÓN DE

EJERCICIO

INTRODUCCIÓN

Antes de prescribir ejercicios hay que descartar las posibles contraindicaciones, principalmente
cardiacas y metabólicas, y tener en cuenta la comorbilidad y el nivel previo de actividad física. Las tres
alternativas principales de ejercicios (aeróbicos, de fortalecimiento muscular y de flexibilidad) tienen como
objetivo prevenir y revertir los efectos de la inactividad física, pero lo hacen a diferentes niveles. El ejercicio
aeróbico actúa a nivel general, mejorando el desacondicionamiento físico. Las otras dos modalidades actúan
a nivel local, mejorando la debilidad muscular regional (ejercicios de fortalecimiento) o la limitación de la
movilidad (ejercicios de flexibilidad).

Probablemente la modalidad aislada más útil sea el ejercicio aeróbico, aunque lo ideal parece ser
una combinación de las tres alternativas.

EJERCICIO AERÓBICO

Es aquel que estimula un incremento sostenido del consumo de oxígeno. Para conseguirlo debe
reclutar amplios grupos musculares y hacerlo de una forma rítmica y continua. Actividades repetitivas como
caminar, correr, bicicleta estática o natación, son más aeróbicas que deportes con continuos cambios de
ritmo como el tenis o el baloncesto.

27
 Detalles técnicos:
Hay que intentar seleccionar una actividad aeróbica que sea atractiva para el paciente, segura,
confortable, que produzca el mínimo estrés en las articulaciones afectadas, fácil de realizar y que pueda
mantenerse a largo plazo.

El ejercicio aeróbico debe realizarse a una intensidad moderada. Completar al menos 30 minutos
diarios de actividad aeróbica moderada la mayor parte de los días de la semana. Los periodos de actividad
pueden ser tan breves como 10 minutos.

Hay que evitar la fatiga excesiva y el dolor postejercicio. En pacientes ancianos y sedentarios con
frecuencia es necesario empezar recomendando un nivel de actividad física muy bajo e ir progresando
lentamente.

Las dos actividades aeróbicas más analizadas y recomendadas en artrosis de miembros inferiores
son la marcha y la bicicleta.

Marcha: es una actividad barata, segura y que se puede mantener toda la vida. En los ensayos
clínicos realizados en artrosis fue la modalidad de ejercicio aeróbico que consiguió la mejoría más
importante a nivel de dolor y forma física.

La recomendación más habitual es: caminar por terreno llano a una velocidad moderada (3-5
kilómetros/hora) intentando acumular al menos 30 minutos al día utilizando un zapato cómodo y con buena
capacidad de amortiguación en la suela.

Bicicleta: pedalear es una excelente actividad a medio-largo plazo para los pacientes con artrosis.
Puede practicarse de forma individual o en grupo, con bicicleta de calle o estática. Produce un momento de
fuerza a nivel de la cadera muy bajo (inferior a la marcha por terreno llano). Utiliza los principales grupos
musculares de la extremidad inferior: vasto interno y externo, recto femoral e isquiotibiales, glúteo mayor,
iliopsoas y tríceps.

Puede mejorar la movilidad de la cadera en flexión. Se suele recomendar un ritmo moderado de

pedaleo (velocidad inferior a 15 km/hora) durante 20 a 30 minutos (que se pueden dividir en dos o tres
periodos más cortos). En los ensayos clínicos realizados en artrosis fue la modalidad de ejercicio aeróbico
que consiguió la mejoría más importante a nivel de capacidad aeróbica.

EJERCICIOS DE FORTALECIMIENTO MUSCULAR

Para entrenar el músculo y mejorar sus propiedades es necesario aplicar una sobrecarga. Esto se
puede lograr aumentando la intensidad (resistencia), la duración (número de repeticiones) o la frecuencia de
las sesiones de ejercicio.

Los programas de ejercicios en artrosis de cadera generalmente se centran en los abductores y

extensores ya que estos músculos juegan un papel importante a nivel funcional. Hay que realizar el
movimiento de forma que sólo se contraigan los músculos que contribuyen al movimiento. La utilización de
músculos accesorios limita la eficacia del ejercicio.

La velocidad durante el ejercicio debe ser lo suficientemente lenta para que la persona mantenga
control sobre el movimiento. Un movimiento rápido aumenta la sobrecarga de la cadera y, además, pierde
eficacia al no permitir estimular adecuadamente el músculo.

Posición: los ejercicios en bipedestación con apoyo unipodal sobrecargan más la cadera que si se
realizan en decúbito.

Frecuencia: se recomienda una serie de 8-12 repeticiones de los grupos musculares seleccionados
realizada 2-3 días a la semana.

Respiración correcta: hay que evitar la maniobra de Valsalva (intento de expulsar el aire con la glotis
cerrada) durante el ejercicio. Esto puede aumentar la tensión arterial, lesionar la circulación arterial (p. ej.,
retinopatía de Valsalva) y provocar isquemia coronaria en pacientes cardiacos. Hay que enseñar a los
pacientes a respirar correctamente durante los ejercicios, insistiendo en que expulsen el aire mientras
realizan los ejercicios.

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EJERCICIOS DE ESTIRAMIENTO O FLEXIBILIDAD

La flexibilidad implica la capacidad de mover una articulación a través del rango completo de
movimiento. La cadera tiene una movilidad considerable en los tres ejes del espacio (flexión-extensión,
abducción-aducción y rotación interna-externa). La artrosis de cadera se asocia a una disminución del rango
articular. Para realizar las actividades cotidianas con normalidad es necesario 120º de flexión, 20º de
abducción y 20º de rotación externa.

Detalles técnicos:

1. Momento de realizarlo: se recomienda realizar los ejercicios de estiramiento cuando la

temperatura del músculo ha aumentado lo suficiente. El momento ideal es tras realizar un
ejercicio aeróbico o de resistencia, o al final de una sesión específica de calentamiento.
2. Frecuencia: para mantener la movilidad parecen suficientes 3-5 repeticiones de cada
movimiento realizados 2 ó 3 días a la semana. Para mejorar la movilidad puede ser necesario un
número algo mayor de repeticiones realizadas sobre una base diaria.
3. Técnicas: se suele recomendar el estiramiento estático: se realiza el movimiento lentamente,
hasta llegar al punto de tensión o ligero disconfort y se mantiene 10-30 segundos. No hay que
realizar movimientos de rebote. El estiramiento con movimientos bruscos (balístico) puede dañar
el tejido conjuntivo y no se aconseja.

EJEMPLOS DE EJERCICIOS EN ARTROSIS DE CADERA (son sólo de estiramiento)

(SE PUEDEN UNIR AL ANEXO II PARA ENTREGAR AL PACIENTE)

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 DISTRIBUCIÓN DE COMPETENCIAS
ENFERMERA A. PRIMARIA MÉDICO A. FISIOTERAPEUTA REUMATOLOGÍA TRAUMATOLOGÍA REHABILITACIÓN
PRIMARIA A. PRIMARIA
Educación salud individual y Dco, tto Educación individual y Sólo si existen Dolor crónico intenso Pacientes derivados tras
grupal. farmacológico, grupal en pacientes con dudas en dco. dif. sin respuesta a tto. cirugía con evolución no
Valoración: Escala WOMAC, seguimiento grados incipientes. con artritis conservador + favorable.
peso, IMC, gº y tipo de farmacológico Corrección y prevención inflamatoria. impotencia funcional: Pacientes con
Coxartrosis

ejercicio, actividad laboral. (Rx AP y axial. de posturas viciadas Una vez Valoración de tto. contraindicación
Intervención-educación Hemograma, + cinesiterapia y descartada, alta quirúrgico. quirúrgica o farmacológica
motivacional estructurada VSG) Ergoterapia funcional en con informe Informe debidamente absoluta.
sobre las medidas básicas a casos moderados. debidamente cumplimentado a A.P. Pacientes con
desarrollar por el paciente + Electrotermoterapia, cumplimentado. comorbilidad que
(anexo 2 del protocolo onda corta, microondas, Valoración de otros contraindique la
coxartrosis). ultrasonidos, tratamientos no realización de ejercicios
Intervención individual y/o cinesiterapia, relajación aplicables en AP
grupal.

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