Dolor de Cadera
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Lectura rpida
Motivo de consulta
El dolor y la cojera constituyen el motivo ms frecuente de consulta. El dolor es el sntoma que aparece en primer lugar, obligndonos a registrar su
localizacin, evolucin y ritmo.
Anamnesis
Para el diagnstico de un paciente
con enfermedad de la cadera, los antecedentes personales son de gran
importancia. Haremos hincapi en la
bsqueda de los antecedentes ms
frecuentes, especialmente en la infancia: tipo de parto, inicio de la deambulacin, antecedentes de enfermedad luxante. Entre los 4 y los 10
aos pensaremos en la enfermedad
de Perthes, y entre los 12 y los 16
aos descartaremos la epifisilisis de
la cabeza femoral. Tambin buscaremos los antecedentes traumticos,
como fractura del cuello femoral o luxacin de cadera, cuyas secuelas
pueden abocar a una necrosis de la
cabeza femoral o a una coxartrosis.
Exploracin
Diagnstico radiolgico
La anamnesis correcta no slo contribuye a la preparacin de un diagnstico preliminar, sino que orienta al
mdico hacia el tipo de examen semiolgico que deber realizar. Es importante que el mdico adquiera una
rutina propia en cuanto a la secuencia del examen. La exploracin de un
paciente con enfermedad de la cadera no difiere, en general, de la de otro
tipo de afeccin del aparato locomotor. El examen clnico de la articulacin de la cadera est basado en la
inspeccin (actitudes viciosas, cojera,
claudicacin a la marcha, deambulacin con uno o dos bastones, dismetras de los miembros inferiores), la
palpacin de los relieves anatmicos
en busca de puntos dolorosos y la
movilidad, buscando las posibles limitaciones o incluso anquilosis.
Finalmente, efectuaremos el examen
funcional de la cadera teniendo en
cuenta el dolor, la movilidad y la posibilidad de marcha, y lo clasificamos
mediante una escala que nos ser de
gran utilidad para apreciar el resultado de los diferentes tratamientos empleados.
Tratamiento
Es eminentemente quirrgico, aunque puede individualizarse en cada
caso, y un cierto nmero de medidas
simples pueden aportar una atenuacin o limitacin de los sntomas hasta el momento de la ciruga.
Si bien existen diversas tcnicas quirrgicas en el tratamiento de la coxartrosis, la ciruga protsica de la cadera se ha convertido en los ltimos
aos en una tcnica de rutina en el
tratamiento de esta entidad y otras
coxopatas graves e incapacitantes y,
como toda ciruga, est expuesta a
una serie de complicaciones, comunes y potencialmente serias, que podran modificar la tcnica operatoria,
requerir tratamientos complementarios o presentar un mnimo porcentaje
de mortalidad.
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deber ser diferenciado de la ciatalgia; c) el dolor lateral, en la cara externa del muslo, en la regin trocantrea, en la cresta e incluso en el costado.
Diagnstico
Antecedentes
Para intentar el diagnstico de un paciente con enfermedad de la articulacin de la cadera los antecedentes
son de capital importancia. Adems de los antecedentes
y de los hbitos alimentarios, son numerosos los puntos
sobre los que debemos fijar las preguntas. Empezaremos por preguntar la edad del inicio de la deambulacin; la existencia de enfermedad luxante y los tratamientos recibidos, y el tipo de presentacin en el parto.
Los episodios de claudicacin antes de los 4 aos pueden orientarnos hacia una luxacin congnita de cadera
o una coxa vara congnita; entre los 4 y los 10 aos hacia la enfermedad de Perthes (en especial en el sexo
masculino), y entre los 12 y los 16 aos nos harn pensar en la epifisilisis de la cabeza femoral.
Una luxacin previa de cadera o una fractura del cuello
femoral sugiere la posibilidad de una NICF o una coxartrosis secundaria.
El antecedente de alcoholismo, gota, lupus eritematoso
o tratamiento prolongado con corticoides suscita la sospecha de NICF como causa de incapacitacin.
Tambin puede influir el hecho de padecer alguna deformidad en la columna vertebral o de los miembros inferiores.
Anamnesis
La anamnesis de un paciente con una enfermedad del
aparato locomotor no difiere, en general, de la de cualquier paciente de otra especialidad. Su rasgo ms caracterstico es que casi siempre gira alrededor del dolor.
Dolor
Es el sntoma fundamental y primero en aparecer y, generalmente, el motivo de consulta. Su presencia nos obligar a registrar su evolucin, localizacin y ritmo:
Evolucin. Se deber precisar la forma de inicio (brusco o superpuesto) y la existencia de una causa desencadenante (traumatismo, esfuerzo prolongado, deambulacin). La aparicin de un dolor en forma de brote ir a
favor de una infeccin (artritis, coxitis).
Localizacin. El dolor de la cadera estar condicionado
por las tres inervaciones de esta articulacin: nervio obturador, nervio citico y nervio crural. Por tanto, el dolor ser apreciable por dentro, por detrs o por fuera de
la articulacin. Las topografas tpicas son: a) el dolor
inguinal, que se irradia hacia la cara externa del muslo
y a la rodilla, incluso a veces slo duele la rodilla; debemos diferenciarlo bien de una neuralgia del crural; b)
el dolor posterior, en la regin gltea y el muslo, que
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Exploracin fsica
La anamnesis correcta no slo contribuye a la preparacin de un diagnstico preliminar exacto, sino que tam-
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bin orienta al mdico hacia el tipo de examen semiolgico que deber realizar. Es importante que el mdico
adquiera una rutina propia en cuanto a la secuencia del
examen. Mejorar el rendimiento y reducir las posibilidades de pasar por alto parte de la exploracin.
Inspeccin
Comporta el estudio del hbito, la actitud y la marcha.
Con el paciente de pie, compararemos el nivel de las
crestas y de las espinas ilacas anteriores y posteriores.
Su elevacin unilateral nos indicar una posible deformidad de la cadera en varo o en valgo, o una dismetra
de las extremidades inferiores. Apreciaremos con especial atencin las actitudes viciosas que pueden corresponder a una posicin de relajacin, de rigidez o de anquilosis. Las ms corrientes son:
1. Rotacin externa, flexin y abduccin. Es la posicin
de reposo y de capacidad mxima de la articulacin. Se
observa en la artrosis y en los estados infecciosos agudos y crnicos, como la coxitis tuberculosa o coxalgia.
2. Rotacin interna, flexin y abduccin. En esta actitud la cabeza femoral est luxada posteriormente; por
tanto, se observar en luxaciones patolgicas y en luxaciones congnitas no reducidas.
A continuacin, pasaremos al estudio de la marcha, que
inicialmente debe valorar la longitud de los pasos al
frente y hacia atrs, reflejando tambin una posible
claudicacin. Se verificar la cojera, apreciando si el
dolor se produce al cargar el peso (marcha antilgica):
el paciente tiende a mantener la articulacin protegida
de la irritacin colocando la cadera en flexin moderada, abduccin y rotacin externa, al mismo tiempo que
se apoya en el lado afectado el menor tiempo posible.
Palpacin
Exige la bsqueda de los relieves anatmicos normales
y de los puntos de referencia seos, pues la articulacin
es muy profunda. Los puntos dolorosos se sitan con
frecuencia en las inserciones musculares. Tambin valoraremos la existencia de adenopatas.
Un signo a tener en cuenta es la elevacin del trocnter
mayor, que avala la existencia de diferentes lesiones:
en la cavidad cotiloidea, el cuello o la cabeza femoral;
de la cavidad cotiloidea en las protrusiones y luxaciones congnitas; de la cabeza del fmur por destruccin
en los procesos infecciosos (TBC, artritis) o trficos
(necrosis asptica); del cuello del fmur en las fracturas
o en la coxa vara de la infancia o postraumticas.
Movilidad
Antes de iniciar el examen de los movimientos de la cadera es importante valorar el signo de Trendelenburg.
El paciente de pie, y de espaldas al examinador, levan-
tar el miembro sano apoyndose sobre el pie de la extremidad a explorar. El pliegue glteo del lado sano caer en vez de elevarse. Esto indica un defecto en el mecanismo osteomuscular de la pelvis y del fmur.
La movilidad de la articulacin coxofemoral se valorar partiendo desde la posicin mxima del arco explorado hasta la posicin neutra valorada a 0 en ambas caderas. Los grados de normalidad oscilan entre
los valores siguientes, calculndose en decbito supino excepto la hiperextensin: flexin 130, extensin
0, rotacin externa 45, rotacin interna 30, abduccin 60 y aduccin 30-40, e hiperextensin 10
(figs. 1-8).
Fig. 3. Maniobra de Thomas. As se pone de manifiesto la deformidad flexora de la cadera que se examina.
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Fig. 4. Maniobra para estudiar la abduccin de la cadera. Es preciso vigilar y palpar el movimiento de la pelvis para reconocer
pequeas deformidades en abducin o aduccin.
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Diagnstico radiolgico
La exploracin radiolgica es de gran importancia para
conocer la dimensin y el estadio de la artrosis. La radiografa de toda la pelvis permite observar el estado de
ambas caderas en las mismas condiciones radiolgicas
(fig. 9). De esta forma, pueden compararse entre s ambas interlneas articulares, la situacin de las partes
blandas y la estructura sea de ambos lados. Esta radiografa suele hacerse en decbito dorsal, procurando colocar las piernas en una rotacin interna de 20. Los hallazgos radiolgicos en la coxartrosis (tabla 2) son los
signos clsicos de: a) pinzamiento de la interlnea articular coxofemoral; b) osteofitosis articular que aparecen en las zonas no sometidas a presin (bordes acetabulares y de la cabeza femoral); c) osteocondensacin
o esclerosis del hueso subcondral que aparece en las
zonas sometidas a presin; d) geodas o imgenes lticas
situadas entre las zonas de esclerosis, radiotransparentes, redondeadas y bien limitadas, y e) signos de
displasia o subluxacin que indica mayor gravedad
(figs. 10-14).
TABLA 2
Valoracin funcional de la cadera segn Merle dAubigne
Dolor
Movilidad
Marcha
6
5
3
2
1
0
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Fig. 10. Radiografa axial de la cadera derecha. Obsrvese la esclerosis, el pinzamiento articular y la osteofitosis.
Fig. 13. Radiografa anteroposterior de la cadera izquierda: pinzamiento articular, esclerosis y ostefitos en el ctilo y la cabeza
femoral.
Fig. 11. Radiografa axial de la cadera izquierda. Se pueden apreciar los ostefitos de la cabeza femoral. Tambin puede observarse la prdida de la esfericidad de la cabeza femoral y la condensacin cotiloidea.
Fig. 12. Radiografa anteroposterior de la cadera derecha. Se observan las geodas del ctilo y la cabeza femoral, el pinzamiento
articular y la esclerosis.
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Tratamiento
Aunque debe individualizarse el tratamiento segn la
etiologa y la evolucin de la coxartrosis, existen unas
medidas generales tiles para todos los casos.
Se sabe que las condropatas crnicas no tienen un
tratamiento conservador curativo especfico pero, independientemente de los gestos quirrgicos precoces (antilgicos
o de contencin), un cierto nmero de prescripciones o de
medidas simples pueden aportar una atenuacin interesante de los sntomas funcionales, incluso una lentitud de
la evolucin anatmica de las lesiones. En primer lugar,
es imprescindible, en los casos que exista una sobrecarga
ponderal, la correccin de la misma; otras medidas higinicas son evitar la bipedestacin prolongada, las largas
caminatas y los terrenos irregulares. Tambin es til la
reeducacin muscular para fortalecer, especialmente, la
musculatura gltea, utilizar un bastn en el lado sano y
marchar sobre lneas paralelas para luchar contra la rotacin externa.
ltimamente, la utilizacin de condroprotectores intraarticulares parece que puede enlentecer el proceso evolutivo de la coxartrosis, aunque deben realizarse ms
estudios al respecto. La fisioterapia antiinflamatoria
puede utilizarse como coadyuvante en los perodos ms
dolorosos.
El tratamiento quirrgico de la coxartrosis ha evolucionado mucho en estos ltimos aos debido a la introduccin de la PTC. Sus efectos inmediatos espectaculares
han hecho retroceder las indicaciones de las tcnicas
empleadas anteriormente, cuyos resultados menos brillantes y con perodos postoperatorios ms largos son
cada vez menos aceptados por el paciente y, en ocasiones, por el mismo cirujano.
En estos momentos, no cabe duda de que donde antes
se poda proponer una ciruga antilgica de duracin
limitada ahora se tiene mayor tendencia a utilizar al
mximo los recursos del tratamiento mdico y a considerar de entrada una PTC, cuando la molestia ya no es
tolerada por el paciente.
Pero la longevidad incierta de las PTC, sobre todo en
los individuos jvenes, los problemas tcnicos difciles
de una nueva ciruga y sus resultados menos buenos deben moderar el entusiasmo e incitar a conservar un lugar para la ciruga no protsica de la coxartrosis.
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Fig. 16. Coxartrosis de la cadera derecha en la que se puede apreciar las geodas, los ostefitos, la esclerosis, el pinzamiento articular y la falta de cobertura de la cabeza femoral.
Fig. 19. Radiografa anteroposterior de la cadera derecha displsica con artrosis moderada.
Fig. 17. Radiografa anteroposterior postoperatoria, inmediatamente despus de practicar la correccin con una osteotoma cotiloidea de Chiari.
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Fig. 22. a) Radiografa anreoposterior de una artrosis evolucionada de la cadera derecha. b) Radiografa anteroposterior de la cadera con la prtesis total no cementada. Obsrvese los tornillos
para el anclaje de cpula cotiloidea.
Fig. 21. a) Radiografa anteroposterior de una coxartrosis izquierda. b) Radiografa anteroposterior de una prtesis cementada
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Fig. 24. Resultado despus de colocar dos prtesis totales sin cementar.
Al cemento acrlico se le ha atribuido la causa del aflojamiento a largo plazo. Cumple la funcin de adaptar el
diseo de la prtesis a la variabilidad de la anatoma,
repartiendo cargas hacia el hueso y siendo el responsable final de la fijacin del implante.
La mayora de los autores que trabajan con componentes acetabulares sin cementar, de superficie porosa, han
publicado buenos resultados a corto plazo (3-7 aos);
sin embargo, otros investigadores que utilizan la misma
prtesis no han confirmado siempre estos buenos resultados.
La mayora de las prtesis sin cementar utilizadas tienen una superficie microporosa. El diseo de los componentes parece ser un factor de extraordinaria importancia. Muchos tipos de componentes acetabulares
hemisfricos sin cementar, de superficie porosa, han logrado resultados satisfactorios a corto plazo. Estos acetbulos son fijados a la pelvis metidos a presin, reforzndose el anclaje, a veces, con tornillos internos y/o
tetones.
Diseo de la prtesis y superficies de rozamiento
A principios de los aos sesenta se fijaron los ms importantes requisitos para los componentes articulados:
friccin mnima, abrasin mnima y mnimo aporte al
organismo de elementos de corrosin. Desde el punto
de vista de la tolerancia corporal del ctilo de polietileno y de su abrasin, la situacin a largo plazo es insatisfactoria para el paciente. Las prtesis fracasan hoy en
da, cada vez ms, a causa de las reacciones a cuerpo
extrao, consecuencia de la produccin de partculas de
abrasin del material plstico del ctilo (dbris).
Si se utiliza como par de deslizamiento dos materiales
distintos (uno duro y otro blando), el problema reside
en el desgaste del material blando, cuyas partculas producen una fuerte reaccin a cuerpo extrao en el organismo, que compromete el xito de todo el implante.
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Si se utilizan dos superficies del mismo material, la exigencia tcnica de fabricacin es mucho mayor. El material usado debe tener unas propiedades tribolgicas
apropiadas que satisfagan, al mismo tiempo, las necesidades tcnicas y fisiolgicas de la prtesis.
El material con el que se debe construir la superficie
del componente acetabular contina siendo una preocupacin importante. Hasta la fecha, el polietileno ha sido
el material utilizado con mayor frecuencia. Mittelmeier
impuso en una parte de Europa una prtesis fabricada
totalmente en cermica, pero a largo plazo sus resultados han sido malos. Pero este hecho se debe a que la
mayora no son hemisfricas, sino troncocnicas, y van
fijadas al hueso con grandes roscas externas. Por otro
lado, la rigidez del implante de cermica supera el mdulo de elasticidad del hueso, lo cual produce una prdida de la masa sea.
La cermica ha sido utilizada desde hace ms de 20
aos para la fabricacin de cabezas de prtesis. Respecto a las aleaciones metlicas tradicionales, presentan
una mejor biocompatibilidad y unas propiedades de
frotamiento superiores con el polietileno.
El par de friccin metal/metal produce menos partculas. Se han iniciado numerosos ensayos clnicos en todo
el mundo y, recientemente, dos estudios publican resultados a largo plazo con la utilizacin de superficies de
carga metal-metal.
El par cermica/cermica es una alternativa convincente, ya que elimina el polietileno y en consecuencia la
produccin de dbris. Este par ya ha sido estudiado a
largo plazo, y se ha demostrado que existe una cantidad
insignificante de restos, incapaces de producir ningn
tipo de reaccin celular patolgica.
La excelente compatibilidad de tejidos, la tolerancia a
cargas elevadas, el ndice de roturas extremadamente
bajo, la excelente capacidad de humedad y la perfecta
lubrificacin son las caractersticas a resaltar de este
par de rozamiento. Pero, por otro lado, si el conjunto de
ctilo-inserto es demasiado grueso y se supera el mdulo de elasticidad de Young del hueso, el fenmeno de la
proteccin del estrs es inevitable.
En general, podemos decir que existen dos tipos de diseos diferentes para vstagos no cementados: los vstagos curvos (o anatmicos o fisiolgicos) y los vstagos rectos. Los primeros se consideran anatmicos
puesto que se ajustan a la curvatura anatmica del fmur proximal, siendo su apoyo metafisario y con un extremo distal de morfologa muy variable. Esta zona distal tiene una funcin de transmisin de cargas al hueso
cortical. A su vez, su delgadez permite su adaptacin a
todo tipo de anatomas femorales, cualesquiera que sean
su curvatura diafisaria o su geometra endomedular.
Con los vstagos rectos el cirujano prepara (endereza)
artificialmente la curvatura fisiolgica del extremo proximal del fmur con el fin de ajustar la prtesis. Estn
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Fig. 26. Radiografa anteroposterior de ambas caderas con sendas prtesis totales. En la cadera derecha podemos apreciar una
fractura periprotsica.
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Bibliografa general
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