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TEMA 6

Tema 6.- Anamnesis y cuestionarios específicos

Teyma Valero Pérez
MSc, BSc, MOOpt e investigación. Nº Col.: 11.147
Centro de Optometría Valero

Finalidad del tema:

La finalidad del tema es proporcionar las claves para que, de un modo práctico y ordenado, el
optometrista realice una anamnesis exhaustiva que le permita obtener la máxima información en
la evaluación del paciente con Diabetes Mellitus o en riesgo de padecerla. Conocer la queja princi-
pal y realizar las preguntas adecuadas nos ayudará en el diagnóstico diferencial de las diferentes
complicaciones que la DM produce en el sistema visual.

Objetivos específicos:
▪▪ Conocer las quejas principales más comunes del paciente con DM
▪▪ Preguntar adecuadamente por la historia médica y ocular familiar del paciente con DM
▪▪ Aprender a investigar la historia ocular propia de paciente con DM
▪▪ Aprender a sospechar si nuestro paciente tiene DM o riesgo de padecer DM próximamente
▪▪ Conocer qué debemos saber y tener en cuenta si el paciente está diagnosticado de DM

Índice
1. Introducción
2. Observación externa
3. Queja principal
3.1. Inespecífico
3.2. Complicaciones de la Diabetes Mellitus a largo plazo
4. Historia ocular familiar
5. Historia médica familiar
5.1. DM tipo I
5.2. DM tipo II
5.3. HTA
6. Historia ocular propia
7. Historia médica propia
7.1. Signos y síntomas más comunes
7.2. Criterios diagnósticos de DM
7.3. Qué debemos saber y tener en cuenta
7.4. Calculadora de riesgo
7.5. Otros
8. Medicación
9. Conclusiones

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 1.- Introducción
Sabemos que la pérdida de visión no es el síntoma principal en los estadios iniciales de la retino-
patía diabética, por lo que un examen visual completo es esencial para aplicar un tratamiento a
tiempo y prevenir así la pérdida de visión.
Dada la ausencia de sintomatología o con baja especificidad, la búsqueda activa de pacientes con
diabetes o de la causa de la pérdida de visión en pacientes ya diagnosticados, se vuelve objetivo
fundamental de los optometristas como agentes primarios de la salud visual. Si existiera queja de
pérdida de visión, nuestras hipótesis deben descartar primeramente el edema macular diabético
o alguna complicación de una retinopatía diabética proliferativa. Cualquiera de estas entidades
tiene tratamientos muy efectivos del que se pueden ver muy beneficiados si derivamos al oftal-
mólogo de forma preferente.
Por ello, una anamnesis exhaustiva permitirá obtener al optometrista la máxima información en
la evaluación del paciente con Diabetes Mellitus o en riesgo de padecerla. Así, conocer la queja
principal y realizar las preguntas adecuadas nos ayudará en el diagnóstico diferencial de las dife-
rentes complicaciones que la DM produce en el sistema visual. Es propósito de este tema hacer
hincapié en conocer las quejas principales más comunes del paciente con DM, saber preguntar
adecuadamente por la historia médica y ocular familiar y aprender a investigar la historia ocular
propia de paciente ya diagnosticado.
En un sistema sanitario avanzado, más personas con DM inicial serán detectados a través de scree-
nings visuales. La prevalencia de retinopatía diabética en personas recién diagnosticadas de dia-
betes será menor, lo que resultará en menores complicaciones. El control óptimo de los niveles de
glucosa en sangre, de la presión arterial y de la dislipemia puede reducir el riesgo de desarrollar
retinopatía diabética y disminuir su progresión. Por ello, el optometrista también debe aprender
a sospechar si el paciente tiene DM o riesgo de padecerla próximamente.Los elementos funda-
mentales en cualquier anamnesis dirigida a un paciente con diabetes deben incluir, al menos, la
duración de la diabetes, el último control de su hemoglobina glucosilada, la medicación que toma,
si tiene alguna enfermedad o condición sistémica asociada como la hipertensión, colesterol, pro-
blemas renales o embarazo; también debe incluir una historia ocular completa.

2. Observación externa
1.1. La observación externa, tanto del paciente como de los anejos oculares puede revelar proble-
mas de tipo endocrino.
• Índice de masa corporal (IMC), parálisis ocular, pupilas pequeñas, Xantelasmas, etc.

3. Queja principal

3.1 Inespecífico
3.1.1. “Lo bueno de la DM es que no duele. Lo malo, es que no duele”.

3.2. Asociada a complicaciones de la DM a largo plazo

3.2.1. Pérdida progresiva de visión (Cataratas, edema macular diabético (EMD), etc.).
3.2.2. Pérdida repentina de visión (Edema macular clínicamente significativo (EMCS), He-
morragia vítrea, Desprendimiento de retina, hemorragias prerretinianas con afectación
macular, papilopatía diabetica, etc.).
3.2.3. Visibilidad reducida en oscuridad, dificultad en adaptación luz-oscuridad, fotofobia,
reducción en el campo visual, etc.:
• Por tratamiento de retinopatía diabética proliferativa.

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3.1.4. Diplopia (parálisis ocular o descompensación de foria).

3.1.5 Ojo seco (hasta el 50% de los pacientes con DM II).

4.- Historia ocular familiar

Nada específico que preguntar. Realizar las preguntas habituales (Glaucoma, DMAE, DR, miopías
elevadas, etc.)

5.- Historia médica familiar

Nos interesan los antecedentes familiares porque nos indican el riesgo de desarrollar DM.

5.1. DM tipo I.
El riesgo de desarrollar DM I sin historia familiar previa se estima en el 0,4%, éste aumenta al 1-4%
en hijo de madre afecta, al 3-8% en hijo de padre afecto y al 30% cuando ambos progenitores son
diabéticos tipo I.

5.2. DM tipo II
El riesgo estimado de padecer DM II es de un 40% cuando uno de los padres padece DM II y de un
60% cuando ambos padres la padecen.
• Suma puntos en la calculadora de riesgo.
• Retrasar o incluso evitar su desarrollo está en nuestras manos

5.3. HTA
6.- Historia ocular propia
Último examen ocular. ¿Quién se lo realizó? ¿Le miraron el fondo de ojo? ¿Qué le dijeron?
• ¿Lleva correción?, ¿Desde cuándo?, ¿Está cómodo?, ¿Ve bien con ambos ojos a todas las dis-
tancias?.
• Visión borrosa: Descartar EMCS, ojo seco, catarata, complicaciones de la RD.
• Fluctuaciones en la AV: preguntas referentes a su control metabólico.
• Los niveles de glucemia sanguíneos provocan cambios bruscos de la refracción, y
constituyen una manifestación clínica frecuente del paciente diabético. Cambios en la
hidratación según la variación de osmolaridad del humor acuoso y del vítreo, que mo-
difica su índice de refracción. Se observan variaciones de hasta dos dioptrías en senti-
do positivo o negativo. Esta situación es reversible y desaparece cuando mejoran las
condiciones generales. Ocurre con más frecuencia e intensidad en pacientes jóvenes y
en los pacientes con mal control.
»» Desviación hacia la miopía cuando aumenta la tasa de azúcar en sangre.
»» Desviación hacia la hipermetropía cuando disminuye.
• Dificultad en la acomodación.
• ¿Tiene RD?:
• ¿Ha recibido tratamiento?
»» Láser: Constricción de campo visual, dificultad por la noche, etc.
»» Inyecciones AntiVEGF, corticoides.
»» Cirugía.
»» Ayudas en baja visión (filtros, etc.)

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• Sensibilidad a la luz / deslumbramiento.

• Miodesopsias: Descartar hemorragias vítreas y DVP en examen.
• Fotopsias: Descartar tracciones por NV.
• Diplopía: descartar parálisis ocular. Fuerte asociación de la DM con neuropatía ocular. Paráli-
sis del III, IV y VI par.
• III par
• IV par
• VI par
• Ojo seco: descartar queratitis.
• Entre el 47 y el 64% de los pacientes diabéticos presentan síntomas de ojo seco en
algún momento de su vida.
• ¿Lleva lentes de contacto?, ¿Desde cuando?, ¿Qué tipo de lc?, ¿Diarias? ¿Mensuales?, ¿LCGP?,
¿Uso y limpieza adecuado?,
• Recordad
»» Disminución de la sensibilidad corneal y escasa respuesta cicatricial epitelial.
* La hipoestesia corneal produce falta de estímulo para el crecimiento epite-
lial.
* Anomalías en los complejos de unión (hemidesmosomas)
* Membrana basal del epitelio engrosada
»» Mayor número de infecciones.
• Malos candidatos / Mayor vigilancia.
• Blefaritis, blefaroconjuntivitis, chalazios, orzuelos, etc.
• Mayor número de inflamación crónica

7.- Historia médica propia

7.1 Signos y síntomas más comunes de la DM

• Polidipsia: Incremento de la sed *

• Poliuria: Alto volumen de orina *
• Pérdida de peso inexplicable *
• Presentación brusca en DM I
• Polifagia: Incremento del hambre
• Cansancio
Diabetes Tipo I y II
• Visión borrosa
• Parestesia (ardor, entumecimiento, hormigueo o picor en
extremidades.)
• Infecciones frecuentes
• Curación lenta de las heridas. Cicatrización lenta
• Impotencia

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• Obesidad
• Historia familiar
Diabetes Tipo II
• Sedentarismo
• Alimentación inadecuada, etc

Diabetes no diagnosticada • Realizar calculadora de riesgo

• Glucemia en ayunas: 100-125 mg/dl.

Prediabetes • Glucemia plasmática 2 horas tras SOG (sobrecarga oral de
glucosa):140-199mg/dl.

7.2. Criterios diagnósticos de DM

HbA1C Media Plasmática de Glucosa
mg/dl mmol/l
6% 126 7.0
7% 154 8.6
8% 183 10.2
9% 212 11.8
10 % 240 13.4
11 % 269 14.9
12 % 298 16.5

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7.3. Qué debemos saber y tener en cuenta

Conocer nivel glucosa en sangre a primera hora de la mañana
• Si >155 mg/dl o lecturas inestables, tienen más probabilidad de causar RD temprana.-
Conocer la Hemoglobina Glicosilada (HbA1c)o HbA1c: es la media del nivel de glucosa en
sangre de las últimas 8-12 semanas. Es el mejor indicador de cumplimiento y control de los
niveles de glucosa en sangre.
• HbA1c=7% representa un valor medio de glucosa en sangre de unos 150 mg/dL durante los 3
últimos meses.
• Valores por encima de 7.2% tienen mayor probabilidad de causar RD temprana.
• Un buen control metabólico los primeros años después del diagnóstico disminuye el riesgo
de RD durante más de 20 años (aunque el control no sea tan exhaustivo años después del
diagnóstico).-
Duración y Tipo de la DM
• El tiempo de evolución de la diabetes se ha establecido como el factor de riesgo fundamen-
tal relacionado con la aparición de complicaciones; a medida que este aumenta, mayor es la
probabilidad de sufrir una complicación.
• La visión puede estar afectada o no. El 50% de los pacientes con diabetes tiene algún grado
de retinopatía después de 7 años del diagnóstico.
• La DM tipo I es más frecuente que cause retinopatía diabética (RD) que la tipo II.
• Los pacientes insulinodependientes (ID) tienen más probabilidades de desarrollar RD que los

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no insulinodependientes (NID).
• La DM controlada con la dieta es menos probable que cause RD.-
Objetivos y Metas
• Glucosa antes de las comidas: Entre 80 y 120 mg/dl.
• Glucosa después de las comidas: Entre 100 y 140 mg/dl.
• HbA1c<7%.7.4. Calculadora de riesgo DM tipo II (ESCALA FINDRISC)Como ya se vio en el
tema 1, la escala FINDRISC es un instrumento de cribaje diseñado para valorar el riesgo indi-
vidual de desarrollar DM tipo II en el plazo de 10 años. Las principales variables relacionadas
con el riesgo de desarrollar diabetes en esta escala son: edad, IMC, el perímetro de la cintura,
hipertensión arterial con tratamiento farmacológico y los antecedentes de glucemia elevada.
Es un test con 8 preguntas. Cada respuesta tiene asignada una puntuación. La puntuación total
varía entre 0 y 26 puntos y nos valora el riesgo de desarrollar diabetes tipo II en los próximos 10
años.
PREGUNTA RESPUESTA PUNTUACIÓN

• < 45 años (0 puntos) ☐

• 45-54 años (2 puntos) ☐
¿Cuántos años tienes?
• 55-64 años (3 puntos) ☐
• > 64 años (4 puntos) ☐
• < 25 Kg/m2 (0 puntos) ☐
IMC (Kg/m2) • 25-30 Kg/m2 (1 punto) ☐
• >30 Kg/m2 (3 puntos) ☐
HOMBRES MUJERES
Perímetro abdominal • < 94 cm (0 puntos) • < 80 cm (0 puntos)
☐
(a nivel del ombligo) • Entre 94-102 cm (3 • Entre 80-88 cm (3
puntos) puntos) ☐
• Más de 102 cm (4 • Más de 88 cm (4 pun- ☐
puntos) tos)

Actividad física regular • Sí (0 puntos) ☐

(30 minutos diarios) • No (2 puntos) ☐

Frecuencia come frutas, • A diario (0 puntos) ☐

verduras y hortalizas • No a diario (1 punto) ☐

Recetado alguna vez me- • No (0 puntos) ☐

dicamentos para la HTA • Sí (2 puntos) ☐

Detectado alguna vez • No (0 puntos) ☐

niveles altos de glucose
en sangre • Sí (5 puntos) ☐

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• No (0 puntos) ☐
Antecedentes familiares
• Abuelos, tíos o primos hermanos (3 puntos) ☐
de diabetes (Tipo I y II)
• • Padres, hermanos, hijos (5 puntos) ☐

PUNTUACIÓN TOTAL • Sumar todos los puntos

Riesgo de desarrollar DM tipo II

Puntuación TOTAL Interpretación
en los próximos 10 años
Menos de 7 puntos 1% Nivel de riesgo bajo
Nivel de riesgo ligeramente
De 7 a 11 puntos 4%
elevado
De 12 a 14 puntos 17% Nivel de riesgo moderado

De 15 a 20 puntos 33% Nivel de riesgo alto

Más de 20 puntos 50% Nivel de riesgo muy alto

Escala FINDRISC (Finnish Diabetes Association)

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7.5. Otros
Otros problemas cardiovasculares
• La hipertensión arterial (HTA), la dislipemia y otras enfermedades cardiovasculares son facto-
res de riesgo para el desarrollo de la RD.
• Control de la tensión arterial:
»» Buen control: < 120/80 mmHg.
»» Riesgo: ≥ 140/90 mmHg.
• Lípidos:
• Buen control:
»» LDL < 100 mg/dl.
»» Triglicéridos < 150 mg/dl.
• Riesgo:
»» HDL ≤ 35 mg/dl.
»» Triglicéridos ≥ 250 mg/dl.-
Otros factores de riesgo
• Antecedentes de DM gestacional.
• Síndrome de ovario poliquístico.
• Parto de bebé > 4 kg.
• Tabaco: más de 20 cigarros al día aumentan el riesgo de DM II un 65%.
• Sedentarismo.

8. Medicación
Algunos fármacos para el tratamiento de la DM, puede provocar fotofobia, ojo seco, etc.
Fármacos que pueden desencadenar diabetes secundaria:

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• Tiazidas (Hipotensor).
• Esteroides.
• Antipsicóticos.
• Anticonceptivos orales.

9. Conclusiones
Las conclusiones de este tema tienen que pasar por dos abordajes diferentes; por una parte, los
pacientes no diagnosticados aún de DM, donde las preguntas irán encaminadas a buscar la exis-
tencia de diabetes o el riesgo próximo de padecerla, y por otra parte, los que, teniendo ya Dia-
betes, debemos determinar si hay o no afectación visual para poder derivar adecuadamente. Las
principales complicaciones de la diabetes son la retinopatía diabética y el edema macular diabé-
tico (EMD y RD). La hiperglucemia, la duración de la diabetes, la hipertensión arterial y la hiperco-
lesterolemia, son factores clave en la enfermedad.
Es importante tener en cuenta que los tratamiento para las complicaciones de la retinopatía dia-
bética son efectivos, pero dependen de una detección precoz. La sintomatología visual no ayuda,
ya que los signos la mayoría de veces preceden a los síntomas.
Esto nos recuerda que debemos ser proactivos en la detección; por ello, la búsqueda activa de los
pacientes con DM por parte de los optometristas es muy importante. Cuanto más sepamos sobre
la historia médica del paciente con diabetes, mejor podremos educar en la importancia de man-
tener los niveles de glucosa lo más normalizados posible, así como su presión arterial y su control
de lípidos.

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