Neurocirugía
Neurocirugía
Neurocirugía
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▪ Generalizadas con desaparición del nivel de conciencia y síntomas
motores (convulsiones tónico-clónicas). Es un signo inicial
importante de proceso expansivo intracraneal.
▪ Lenguaje: afasia, por afectación del Área de Broca o Wernicke.
▪ Visión.
▪ Equilibrio del tronco o de las extremidades en lesiones que afectan al
cerebelo en la fosa posterior (ataxia).
▪ Cualquier par craneal aislado o en combinación, desde el III al XII.
▪ Hernia subfacial
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▪ Hernia ascendente con síntomas parecidos a la hernia temporal.
▪ Hernias cerebrales.
➢ Hernia tentorial, temporal o uncal: Se produce un
hematoma epidural que produce un enclavamiento del
uncus, afectando al troncoencéfalo y dando lugar a:
▪ Afectación del III par produciendo:
o Dilatación pupilar del mismo lado de la hernia
cerebral.
o Desviación del ojo hacia afuera.
▪ Coma por alteración de la sustancia reticular
activadora del mesencéfalo.
▪ Trastorno motor: hemiparesia con fuerte rigidez con
el brazo en flexión y la pierna en extensión.
▪ Trastornos vegetativos: sudoración, respiración profunda y lenta, bradicardia e
hipertensión arterial por el fenómeno de Cushing.
▪ Trastornos respiratorios: respiración de Chayne-Stokes.
▪ Si el cuadro persiste se llega a coma muy profundo, taquicardia, respiración
superficial, hipotensión y, finalmente, apnea y muerte del enfermo.
➢ Hernia amigdalar o cerebelosa: se presenta en los procesos
que comprimen la fosa posterior. La secuencia de síntomas
suele ser:
▪ Rigidez de nuca o torticolis por compresión de la primera
raíz cervical (C1).
▪ Respiración rápida y superficial por afectación precoz del
centro respiratorio bulbar. Cuando la respiración se hace
insuficiente se produce hipoxia, parada respiratoria,
edema cerebral y el paciente fallece. Mueren conscientes
y con sensación de asfixia.
➢ Otras hernias cerebrales muy poco frecuentes:
▪ Hernia subfacial
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Según CTO: La hipótesis de Monro-Kellie establece que el volumen total del
contenido intracraneal debe ser constante. Si hay un aumento en el volumen del
contenido intracraneal se producirá, de manera compensatoria, disminuciones en el
volumen de otros componentes. Si los mecanismos de compensación se saturan, se
produce un aumento de la presión intracraneal.
El valor de la presión intracraneal media debe ser de menor de 20 cm de H2O. En
condiciones fisiológicas y salvo que se hayan puesto en marcha mecanismos
adaptativos, se mantiene estable, aunque no es constante todo el tiempo, varía con
el pulso de origen cardíaco, con la frecuencia cardíaca, y con las maniobras de
Valsalva.
Cuando la presión en algún compartimento craneal aumenta, la presión intracraneal
(PIC) sube por encima de estas cifras y se establece un cuadro de hipertensión
intracraneal (HIC).
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Todas las causas mencionadas anteriormente dan lugar a diferentes mecanismos de
lesión, ocasionando lesiones responsables de la disfunción parenquimatosa.
1) Mecanismo vascular
3) Hidrocefalia
4) Hipertensión venosa
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▪ Rigidez de nuca o torticolis por compresión de la primera
raíz cervical (C1).
▪ Respiración rápida y superficial por afectación precoz del
centro respiratorio bulbar. Cuando la respiración se hace
insuficiente se produce hipoxia, parada respiratoria,
edema cerebral y el paciente fallece. Mueren conscientes
y con sensación de asfixia.
▪ Hernia subfacial
Tratamiento médico
1. Asegurar mantenimiento de la ventilación (Maniobra A B C): vía aérea, saturación
de oxígeno, constantes vitales.
2. Etiológico
- Diuréticos:
- Furosemida para disminuir el edema cerebral.
- Manitol (diurético osmótico) a altas dosis intravenoso, ya que produce una rápida
reducción del volumen cerebral y nos permite ganar tiempo de cara a la evacuación
quirúrgica. Está contraindicado en caso de hemorragia cerebral ya que favorece su
aumento.
- Esteroides: útiles en edema cerebral derivado de tumores cerebrales, ya sea de un
proceso maligno o benigno.
Tratamiento quirúrgico
1. Etiológico
2. Drenaje del LCR: por punción lumbar/ ventricular
3. Craneotomía descompresiva: extirpación amplia del hueso de la bóveda craneal
en uno o en ambos lados para el tratamiento de edemas cerebrales intensos de
origen traumático o vascular. Lo que se persigue es que al quitar una parte del
cerebro, salga el cerebro produciéndose una heria transcraneal que permita que
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el enfermo sobreviva. En estas ocasiones, una vez que la hipertensión craneal se
controle, días o semanas más tarde, vuelve a reponerse el colgajo óseo.
La llamada descompresión interna, consistente en extirpar una parte
importante de una tumoración con el objetivo de reducir la hipertensión
intracraneal y permitir la instauración de otras terapias (radioterapia o
quimioterapia).
• Existe una dilatación ventricular. La medida de la PIC por métodos poco sensibles
no es capaz de detectar una franca HIC. De ahí el nombre de hidrocefalia de
"presión normal".
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4. En los estadíos finales se presenta un cuadro de obnubilación que termina
en mutismo y coma.
El cuadro se asemeja mucho al de una demencia senil.
HEMORRAGIAS CEREBRALES.
▪ Formas clínicas de la hemorragia parenquimatosa o intracerebral
• CAPSULAR: se afecta la cápsula interna (hemiplejía contralateral).
• LOBAR: se afecta cualquiera de los lóbulos cerebrales por lo que dará síntomas de
déficit neurológico en función de la zona afectada. Además suelen ser de gran
tamaño por lo que producen desplazamiento de estructuras, HIC, somnolencia y
coma.
• TALÁMICA: depende del tamaño de la hemorragia:
✓ si es pequeña, la clínica se limitará a hemipanestesias, hemihipostesias,
afasia talámica, etc.
✓ si es de gran tamaño puede afectar a la cápsula interna y producir
hemiplejía contralateral. Al estar próximos a los ventrículos laterales
pueden dar lugar a hemorragias intraventriculares con hidrocefalia,
somnolencia y coma.
• PONTINA: afecta al puente de Varolio, dando una clínica catastrófica, con coma
inicial, tetraplejía y pupilas pontinas (simétricas, diminutas, arreactivas). Además,
habrá afectación de los PC V motor, VI, VII y VIII.
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• CEREBELOSA: cefalea brusca, síntomas vegetativos, ataxia, disartria, síndrome
vertiginoso e hidrocefalia, con afectación del bulbo (coma).
Clínica.
Dependerá de la intensidad de la hemorragia.
Existen tres formas de presentación clínica:
- Leve (síndrome meníngeo):
o Una pequeña rotura de la pared de un aneurisma produce una pequeña hemorragia
subaracnoidea y aumento instantáneo de la PIC. En pocos minutos se forma un
coágulo que, ayudado por la hipertensión craneal, oblitera el punto de rotura.
o Cursa con cefalea brusca, explosiva, en relación con ejercicio físico, durante el
coito, actividades laborales, fenómenos de descarga emocional…que puede durar
varios días.
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o Suele acompañarse de episodios de vómitos causados por aumento brusco de la
presión intracraneal o por el propio síndrome meníngeo (la sangre irrita las
meninges).
o Típico: paciente con el cuello rígido + cefalea explosiva + vómitos. NO HAY
PÉRDIDA DE CONCIENCIA NI OTROS SIGNOS DE HERNIA CEREBRAL.
o Se puede presentar una parálisis del 3º par (ptosis, dilatación pupilar, visión doble).
- Intermedia:
o Una hemorragia de mayor intensidad, suele producir una elevación brusca e intensa
de la PIC, que llega a interferir con el flujo cerebral por lo que inicialmente el
enfermo pierde el conocimiento. Lo normal es que lo recupere a los pocos minutos,
aunque puede persistir cierto grado de obnubilación.
o Puede haber hidrocefalia que aumente la PIC y que obligue a actuar de forma
quirúrgica.
- Grave:
o El aumento de PIC es tan grande que produce una detención del flujo sanguíneo
cerebral.
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b. La punción debe practicarse en casos de:
▪ Cefalea de comienzo brusco.
▪ Síndrome meníngeo.
▪ Pérdida de conocimiento de causa no aclarada.
3. Escáner (TAC): Se hace siempre y se ven zonas hiperdensas que se realzan
fuertemente después de inyectar contraste intravenoso. En casos de rotura se
puede visualizar la propia hemorragia.
4. E.E.G.: en caso de epilepsia. Se suele encontrar un "foco eléctrico", cercano al área
de localización de la malformación.
Tratamiento.
Se dividen en tto de la hemorragia subaracnoidea y tto del AA.
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En caso de no poder tratar al paciente en las primeras 72 horas, se deberá
posponer el tratamiento para 15 días después. NO SE DEBEN TRATAR A
PACIENTES DURANTE ESTA ‘’VENTANA’’ A MENOS QUE EXISTAN
COMPLICACIONES O RIESGO VITAL.
▪ Se introduce uno o más coils a través del catéter y se ubican dentro del
aneurisma donde son anclados.
3. Hidrocefalia:
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▪ Puede ocurrir desde el principio o sobrevenir tardíamente, hasta a los 8 o 10
días de la hemorragia.
▪ Se introduce uno o más coils a través del catéter y se ubican dentro del
aneurisma donde son anclados.
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▪ Las M.A.V. de pequeño tamaño y de flujo rápido, tienen mayor tendencia a sangrar
que las de mayor tamaño y de flujo lento.
o Hemisferios cerebrales
o Ganglios basales
o Fosa posterior
Fisiopatología y clínica.
▪ Otra forma de comienzo es con cefaleas de tipo migrañoso, que son siempre del
mismo hemicráneo, y que pueden tener considerable intensidad.
▪ El intenso flujo puede ocasionar un soplo craneal, síncrono con el pulso, que puede
detectar el propio enfermo. Es raro.
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▪ Finalmente, en niños, se puede presentar un síndrome de hipertensión intracraneal,
con dolor de cabeza, vómitos y éstasis papilar, generalmente acompañado de
hidrocefalia.
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epilepsia complicada, en la que se aborda el foco epiléptico y se extirpa y además
se elimina el cavernoma.
- La otra forma de presentación es la presencia de sangrados repetidos.
Telangiectasias:
- Son vasos sanguíneos pequeños y dilatados, inofensivos, pero pueden estar
asociados con algunas enfermedades.
- Pueden aparecer en el síndrome de Sturge-Weber (angiomatosis). Es un trastorno
en el cual se da una marca de nacimiento llamada hemangioma plano (normalmente
en la cara) y puede presentar problemas del sistema nervioso.
Fistulas arteriovenosas durales:
- Son lesiones adquiridas (generalmente idiopáticas, aunque también pueden ser
secundarias a TCE).
- Cursan con cefalea y acufeno pulsátil.
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A) Hemorrágicas:
1. Hematoma epidural
2. Hematoma subdural
A. Agudo
B. Crónico del adulto
C. Crónico infantil
3. Hematoma intracerebral y contusión focal expansiva.
4. Heridas cerebrales por arma de fuego
B) No hemorrágicas:
1. Fístula de L.C.R.
2. Meningitis.
3. Fístula carótido-cavernosa
▪ Hemorragia subaracnoidea.
Concepto: Se produce por arrancamientos vasculares que causan hemorragias en el espacio
subaracnoideo, o por lesiones directas de los vasos en heridas perforantes.
La sangre se mezcla con el L.C.R.
Síntomas.
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Según AMIR;
- Es una lesión primaria del parénquima que se produce por mecanismo rotacional de
aceleración-deceleración (aceleración diferencial).
- Se da una violenta deformación de la sustancia cerebral, especialmente la sustancia
blanca.
- Existe un deterioro precoz y mantenido del nivel de conciencia (siendo la principal
causa del estado vegetativo postraumático).
- En el TAC se aprecian microhemorragias a nivel de:
o Cuerpo calloso
o Unión corticosubcortical.
o Troncoencéfalo.
TUMORES INTRACRANEALES.
▪ Neurinoma del acústico: clínica según fase y tto. JUNIO 2015.
En otro año pidieron tb el concepto.
• Neurinoma del acústico:
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- Fase 4: Afecta al cuarto ventrículo y produce hidrocefalia y éxitus si
progresa.
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• Hemiplegía y trastornos de la sensibilidad en un hemicuerpo.
• Apraxias: pérdida o alteraciones en la ejecución de movimientos que exijan
aprendizaje (vestirse, hacerse el nudo de la corbata, etc).
• En el hemisferio dominante, síndrome de Gertsmann (acalculia, agnosia digital,
desorientación derecha-izquierda, agrafia).
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8.- TUMORES DEL III VENTRICULO.
• Producen signos de hipertensión craneal precoz.
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• Trastornos del apetito (obesidad-bulimia o delgadez-anorexia)
• Trastornos de la regulación de la temperatura
• Hipo o hiperglucemia
• Impotencia
• Signos de Hipertensión Intracraneal, cuando el tumor llega a ocluir la circulación
del L.C.R. a nivel de los agujeros de Monro.
▪ Glioblastoma multiforme.
✓ También se denominan Astrocitomas grados III y IV.
a) Adenoma cromófobo:
b) Adenoma eosinófilo:
c) Adenoma basófilo:
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✓ Son tumores de pequeño tamaño cuyas células segregan A.C.T.H.,
responsable del síndrome de Cushing de origen hipofisario.
Tratamiento De urgencia:
✓ Atender el shock y/o las lesiones viscerales asociadas.
✓ Traslado inmediato a un centro quirúrgico.
✓ Precauciones rigurosas durante el transporte para no agravar las lesiones
iniciales.
Tratamiento de la fractura:
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- Si no existen angulaciones ni luxaciones, reposo en cama durante algunas semanas al cabo
de las cuales se movilizará progresivamente al paciente.
- Si existen angulaciones importantes o luxaciones puede ser precisa la aplicación de
medidas quirúrgicas.
CIÁTICAS Y LUMBOCIÁTICAS.
▪ Hernia discal lumbar: Concepto, clínica, diagnóstico y tto. JUNIO
2015 / Hernia discal lumbar en L4/L5.
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Clínica
Según AMIR.
La clínica del síndrome ciático, ciatalgia o ciática se caracteriza por:
• Dolor lumbar con irritación de una raíz nerviosa (sensación eléctrica) que se
acompaña de parestesias y que se extiende distal a la rodilla, siguiendo el
dermatoma correspondiente. Aumenta con las maniobras de Valsalva, al
sentarse y con la marcha.
• Es un dolor de tipo mecánico que se alivia con el reposo.
• Además se puede observar debilidad, atrofia muscular, posiciones antiálgicas
(escoliosis ciática) e hiporreflexia del reflejo osteotendinoso dependiente de
cada raíz. La paraparesia o los síntomas vesicales indican lesión medular o de
cola de caballo.
• Si la hernia es de gran tamaño puede asociarse a incontinencia de esfínteres.
• Postura y marcha escoliótica al lado contrario de la hernia, para evitar dolor.
• Contractura antiálgica.
• Puede producirse con distintas maniobras que estiran la raíz nerviosa:
o Lasègue: se eleva la extremidad inferior en extensión (decúbito supino).
En radiculopatías L4-L5 y L5-S1 (nervio ciático), es positiva cuando
aparece dolor hasta debajo de la rodilla a < 60º de flexión.
o Bragard: igual que Lasègue, pero con dorsiflexión pasiva del pie.
o Lasègue invertido: elevación posterior de la pierna en extensión (en
decúbito prono), en radiculopatías L2-L4 (nervio femoral).
• Ante una afectación lumbar alta pensar en una plexopatía diabética (amiotrofia
diabética) o hematoma de psoas en pacientes anticoagulados.
• Las hernias lumbares centrales voluminosas pueden producir un síndrome de la
cola de caballo, por afectación de las raíces lumbares bajas y sacras
bilaterales, que se compone de síntomas sensitivos (anestesia en silla de
montar), motores, radiculares y disfunción de esfínteres.
Diagnóstico.
Diagnóstico clínico
Mediante el examen clínico se localiza el nivel exacto de compresión en el 75% de los casos.
Conviene estar atento a la existencia de:
• Contractura dolorosa de músculos paravertebrales con desviación lateral de la columna.
• Disminución de la movilidad de la columna, principalmente la flexión y los movimientos
laterales, a causa del dolor y la contractura.
• Dolor a la percusión sobre las espinosas de L5 y S1.
• En ocasiones, la compresión yugular y/o la contracción abdominal aumentan el dolor.
• La prueba de Lasegue suele ser positiva.
• Examen de la fuerza, sensibilidad y reflejos en busca de signos específicos.
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• Malformaciones: sacralización de la L5 o lumbarización de la primera sacra (ambas se
denominan entonces vértebras de transición) y espina bífida oculta.
• Signos de afectación discal crónica: disminución de la altura del disco, presencia de
osteofitos, o alteraciones en las pequeñas articulaciones.
• Espondilolistesis.
• Destrucciones ocasionadas por neoplasias.
• Signos compatibles con espondiloartritis anquilopoyética.
Otros estudios
En los casos de lumbociática de duración superior a un par de semanas habrá que completar
los estudios por medio de análisis de sangre (V.S.G., estudios hematológicos, fosfatasas,
etc.), así como un estudio sistemático orientado a descubrir el posible origen de metástasis
(gammagrafía ósea, etc.).
Es recomendable iniciar el estudio de un síndrome ciático por la analítica de rutina y las
radiografías simples. Si el cuadro clínico es muy agudo o no muestra tendencia a ceder en
un par de semanas de puede continuar con la TAC y si ésta no aclara el diagnóstico se
solicita la Resonancia Magnética.
Tratamiento
Tratamiento conservador
Las ciáticas por H.D. deben tratarse en principio por métodos conservadores: reposo en
cama y analgésicos/antiinflamatorios.
El tiempo de reposo es variable. Sin embargo se ha observado que prolongar el reposo
absoluto en cama por más tiempo de una semana no aporta ninguna ventaja. Al cabo de ese
tiempo se debe permitir al enfermo una movilización progresiva que no exacerbe el dolor.
Los antiinflamatorios, administrados largo tiempo pueden desencadenar una serie de
defectos secundarios como gastritis, úlceras gástricas y en algunos casos, agranulocitosis.
También se suelen administrar ansiolíticos que disminuyen el dolor, relajan los músculos y
facilitan el reposo en cama, sobre todo en pacientes nerviosos.
Con estas medidas regresan los síntomas en unos 2/3 de los enfermos aunque puedan
recidivar más tarde.
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la ayuda del microscopio quirúrgico, a través de una pequeña incisión vertical media. Se
separan los músculos lumbares de las apófisis espinosas y se realiza luego una pequeña
fenestración (flavectomía) entre las dos láminas. Abriendo el ligamento amarillo se llega al
saco dural lumbar, se rechaza luego la raíz correspondiente y se encuentra la hernia discal
que se extrae con una pinza de biopsia. Luego se extrae el resto del disco con pinza y
cucharilla. Se aproxima finalmente la musculatura y se suturan la fascia y la piel.
En el espacio discal se forma una cicatriz fibrosa que sustituye al disco extraido y que
permite una cierta movilidad, aunque reducida, al segmento móvil de Junghanns, lo cual
afecta de forma inapreciable, en la práctica, a la movilidad global de la columna lumbar.
Con cierta frecuencia existe una estenosis de los recesos laterales de origen congénito o
adquirido por artrosis de facetas, y es necesario ensanchar el canal lateralmente (Fig. 23).
Las indicaciones para la intervención en la H.D. son las siguientes:
• Dolor persistente, de duración superior a 3-4 semanas a pesar del tratamiento
conservador.
• Ciáticas recidivantes que ocasionan un problema socio laboral o impiden que el enfermo
lleve una vida normal para su edad.
• Ciáticas "paralizantes" que ocasionan signos deficitarios desde un principio.
Constituye una urgencia quirúrgica un tipo de ciática aguda en la que un disco se hernia de
forma masiva en el canal raquídeo y oprime globalmente las raíces lumbares y sacras, lo que
provoca, además de una ciática paralizante bilateral, signos urinarios, en forma de
retención urinaria seguida más tarde de incontinencia por rebosamiento. En este caso los
dolores no son un síntoma predominante porque son pronto sustituidos por insensibilidad en
las piernas.
Los resultados de la intervención de la H.D.L. son los siguientes:
Los enfermos suelen levantarse al día siguiente de la intervención y ser dados de alta a los
pocos días. Pueden incorporarse a un trabajo ligero a las 6 semanas y a un trabajo que exija
esfuerzo físico a las 10-12 semanas.
Artrodesis
Las técnicas de artrodesis están evolucionando con gran rapidez y dependen en gran
medida de las preferencias y experiencia del cirujano. Esencialmente se puede distinguir
los siguientes tipos:
Artrodesis con hueso del propio enfermo: Se realizan refrescando las láminas y/o las
apófisis transversas y poniendo en dicho lecho fragmentos de hueso propio, extraido de la
cresta ilíaca o de la tibia). Exige reposo durante 3-4 semanas y el uso de corset por unos
meses, pero tiene menos riesgos derivados de los implantes metálicos. Es también un
procedimiento más barato.
Artrodesis instrumentadas, realizadas con el apoyo de instrumentación metálica. Tienen la
ventaja de que el paciente se levanta precozmente y generalmente se incorpora a una vida
activa antes que con los procedimientos no instrumentados. Las desventajas son que
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presentan más complicaciones (roturas de tornillos, desplazamiento de material,
intolerancia..) y que son procedimientos más caros, por el coste de la instrumentación.
Dada la rapidez con la que aparecen nuevas técnicas hay un fuerte debate sobre su
utilización y faltan evidencias contrastadas a largo plazo sobre su utilidad relativa.Por lo
tanto el médico general o el no especialista hará bien en asesorarse antes de aconsejar a
un paciente.
A) Síndrome L4:
• Irradiación del dolor: cara anterior del muslo, de la rodilla hasta maleolo interno.
• Hipoestesia: la misma zona del dolor.
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• Paresia: debilidad en la extensión de la rodilla (se “cae al bajar escaleras” por debilidad
que hace que la rodilla “se vaya hacia delante”).
• Reflejos: reflejo patelar o rotuliano alterado.
Se da por hernias discales foraminales.
B) Síndrome L5:
• Dolor con irradiación a región glútea, cara posterior del muslo y anterolateral de la
pierna, dorso del pie y dedo gordo (existe prácticamente siempre y es el síntoma
conductor). Es el auténtico dolor ciático.
• Hipoestesia: dedos 1 y 2 (ocurre con cierta frecuencia).
• Paresia: El enfermo anda con la punta del pié caída (por la disminución de la fuerza del
extensor propio del primer dedo) y no puede ponerse "de talones" con el pie afectado
(ocurre raramente). Presenta marcha con claudicación del pie (Marcha en Steppage).
• Reflejos: No hay afectación de reflejos.
Se da en hernias discales mediales.
C) Síndrome S1:
• Irradiación del dolor: desde la cintura, región glútea, cara posterior del muslo y de la
pierna, tendón de Aquiles, borde externo del pié, dedo pequeño y a veces planta del pié.
• Hipoestesia: la misma zona del dolor. Lo más característico es la hipoestesia del borde
externo del pié y del talón.
• Paresia: debilidad de la flexión plantar del pié. El enfermo anda mal "de puntillas".
• Reflejos: Afectación del reflejo aquíleo.
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b) La hernia puede erosionar el cuerpo vertebral y alojarse en él, con lo que
también deja de provocar compresión sobre la raíz.
c) También puede cronificarse quedando en el canal raquídeo, y producir un cuadro
doloroso crónico con atrofia de la raíz nerviosa.
✓ El 90% de las H.D.L. aparece en los niveles L4-5 y L5-S1.
Artrosis
✓ Es una causa común de lumbago y de ciática en las personas mayores.
✓ Una H.D. suele dejar como secuela una lesión del disco, el cual se atrofia y
disminuye de altura. Los márgenes óseos del cuerpo vertebral y de las
articulaciones interapofisarias se condensan e hipertrofian, apareciendo unos
rebordes óseos, llamados osteofitos, que en las radiografías son conocidos como
"picos de loro".
✓ El síndrome de la estenosis del canal lumbar. Está producido por una reducción
del diámetro del canal a nivel de uno o varios discos lumbares por un proceso
artrósico que llega a comprimir de forma crónica una o varias raíces de la cola de
caballo.
Espondilolistesis
Tumores
✓ Los tumores que afectan al raquis lumbar pueden producir compresión radicular por
dos mecanismos diferentes:
1. Compresión directa de las raíces nerviosas.
2. Destrucción de una vértebra, con fractura patológica de la misma que será la
responsable de la compresión radicular.
✓ Los tumores pueden ser benignos (neurinoma de la raíz), o malignos, (primitivos o
metastáticos), estos últimos los más frecuentes.
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3. Tumores (esp. malignos): 5%
▪ Etiología de la espondilolistesis
Es el desplazamiento de un cuerpo vertebral hacia delante respecto al situado
inmediatamente por debajo. Se produce por 3 mecanismos diferentes:
a) Por espondilólisis (defecto de fusión del arco posterior con el cuerpo de la vértebra o
por fractura por traumatismos).
b) Por hipotrofia de tipo malformativo de las facetas superiores del sacro o las
inferiores de L5.
▪ Post-quirúrgicas
▪ Post-traumáticas
PATOLOGÍA NEUROQUIRÚRGICA DE LA
COLUMNA CERVICO-DORSAL: DEGENERATIVA.
▪ Procesos degenerativos de la columna.
1. Dolor lumbar: es la causa más frecuente de incapacidad en pacientes mayores
de 45 años. Puede ser un dolor lumbar agudo (menos de 6 semanas), subagudo
(entre 6 semanas y 3 meses) y crónico (más de 3 meses).
2. Lumbociática-Hernia discal lumbar: el termino lumbociática se utiliza para
describir el dolor lumbar irradiado hacia el miembro inferior, sugiriendo una
compresión de una raíz nerviosa. La causa más frecuente de lumbociática es la
hernia discal lumbar.
3. Cervicobraquialgia-Hernia discal cervical: el término Cervicobraquialgia se
utiliza para describir el dolor cervical irradiado hacia el miembro superior. A
nivel cervical, las hernias discales se desarrollan preferentemente en los
espacios C5-C6 y C6-C7 (hernia cervical más frecuente).
4. Estenosis del canal lumbar: la raquiestenosis es una reducción del diámetro
anteroposterior del canal vertebral, que puede producir compresión o
compromiso vascular de las raíces de la cola de caballo.
5. Espondilolistesis: desplazamiento hacia delante de la vértebra superior sobre
su inmediatamente inferior. En función del porcentaje de deslizamiento, se ha
clasificado en 5 grados:
i. Grado I: deslizamiento < del 25%.
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ii.
Grado II: 25-50%.
iii.
Grado III: 50-75%.
iv.
Grado IV: 75-100%
v.Grado V: Espondiloptosis (cuando la vertebra superior supera en toda
su longitud a la inferior y bascula, tendiendo a la verticalización).
6. Espondilodiscitis: infección del disco y de la vertebra adyacente. Es más común
en la región lumbar. El germen implicado en esta infección es el Staphylococcus
aureus.
7. Tumores intrarraquídeos: suelen dar clínica por compresión más que por
invasión. (Los tipos están en la siguiente pregunta).
8. Absceso epidural espinal: colección purulenta en el espacio epidural espinal. Con
frecuencia se asocia a osteomielitis o discitis.
9. Siringomielia: existencia de cavidades quísticas (sirinx) en la médula espinal,
que pueden comunicar o no con el canal ependimario central. Se localizan a nivel
cervical o dorsal.
▪ Clasificación de los tumores raquimedulares = intrarraquídeos.
Los tumores intrarraquídeos se clasifican en tres grupos:
1. Extradurales (55%): Metástasis, Cordoma
2. Intradurales:
i. Extramedulares (40%): Neurinoma, Meningioma.
- Cirugía curativa.
ii. Intramedulares (5%): Astrocitoma, Ependimoma.
- Microcirugía (aunque no siempre es posible la
extirpación completa).
NEUROCIRUGÍA PEDIÁTRICA.
▪ Citar la clasificación de las grandes disrafias (espina bífida).
Espina bífida: es debida a un defecto de cierre de la parte posterior del tubo neural.
Ocurre con máxima frecuencia en la región lumbosacra.
La etiología no está aclarada. Parece probable que actúen uno o varios agentes patógenos
en el primer mes del embarazo.
2. Meningocele.
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d. Esta formación quística esta llena de L.C.R. y comunica libremente con el
espacio subaracnoideo lumbar, por lo que la infección del saco conduce a
meningitis.
3. Mielomeningocele.
4. Raquisquisis.
CLÍNICA:
- Dolor breve paroxístico de inicio y final brusco.
- Gran impacto en la vida diaria del paciente, que pueden estar desaliñados, desnutridos
y desdentados (al no encontrar una causa del dolor, pueden atribuirlo erróneamente a
un dolor de muelas).
- Muy agudo, lancinante, como una “descarga eléctrica”.
- Ansiedad asociada: descansan poco, no pueden comer.
- Crisis repetidas con frecuencia variable.
- Unilateral casi siempre, más frecuente en el lado derecho.
- Asociación con otras patologías: tumores, esclerosis múltiple…
DIAGNÓSTICO:
- Clínica.
- Angio-TC, Angio-RMN, Angiografía.
TRATAMIENTO MÉDICO:
a) De elección: Carbamazepina (antiepiléptico).
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b) Alternativas:
- Carbamazepina + Baclofen (relajante muscular).
- Otros antiepilépticos: Difenhidramina, Oxcarbacepina, Gabapentina y Lamotrigina
(en esclerosis múltiple).
c) Coadyuvantes: Amitriptilina (antidepresivo tricíclico) y Capsaicina (para el dolor local).
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
a) Procedimientos percutáneos: con una aguja se canaliza a través del foramen oval
hasta el ganglio de Gasser (con control radioscópico, para evitar daños). Se causa una
lesión de fibras amielínicas (que son las que llevan el dolor profundo, y son menos
resistentes que las mielínicas). La lesión puede realizarse mediante compresión con
balón, termocoagulación, inyección de glicerol o radiocirugía.
b) Cirugía abierta: Operación de Janetta, o descompresión microvascular del nervio
trigémino (separar el nervio de la arteria).
INDICACIONES:
- Tumores cerebrales.
- Benignos: Neurinoma del acústico, meningioma.
- Malignos: Metástasis, gliomas.
- Malformaciones vasculares: terapéutica combinada (cirugía, embolización endovascular
o radiocirugía). El riesgo de sangrado usando radiocirugía no desaparece hasta la
obliteración completa, 2-3 años después.
- Radiocirugía funcional:
- Neuralgias verdaderas: trigeminal, geniculada, glosofaríngea, esfenopalatina.
- Epilepsia rebelde.
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PROTOCOLO:
1)Colocación del marco estereotáxico:
Tras marcar los puntos y poner anestesia local, se coloca el marco de fibra de carbono
fijado con tornillos a la frente y al occipucio. Luego, se le añade la estructura con las
coordenadas.
2) Tomografía de planificación:
3) Planificación del tratamiento:
Se realiza la cirugía virtualmente en el ordenador, y desde este se transferirá al caso real.
4) Irradiación: Antes de disparar la radiación, se llevará a cabo una simulación luminosa,
para evitar errores. Tras esto, se realiza la radiocirugía real.
C) Otras técnicas:
• Estimulación eléctrica del cerebelo para aumentar el umbral convulsivo del mismo.
Estas intervenciones se han abandonado por producir lesiones de la corteza
cerebelosa y por tener escasa eficacia a largo plazo.
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• Estimulación del vago, con técnicas de marcapaso. Consiste en la colocación del
electrodo estimulador, en contacto con el nervio vago en el cuello, con lo que se
consigue una disminución del número de crisis.
• Modificar el foco epiléptico por medio de la radiocirugía. En estudio.
MALFORMACIONES CRANEOENCEFÁLICAS.
▪ Craneosinostosis, concepto, clínica, tipos, tratamiento. JULIO
2015
*craneosinostosis=craneoestenosis.
Concepto:
➢ Son malformaciones craneales caracterizadas por el cierre precoz de una o
varias suturas craneales.
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➢ La bóveda craneal, en el recién nacido, está formada por un conjunto de huesos
membranosos separados entre sí por las suturas y por las fontanelas.
➢ En el primer año de vida el cráneo crece a un ritmo mucho más rápido que el
resto de los órganos. El peso del cerebro al nacer es de poco más de 300 g. Al
año es de 950 g., es decir, se ha triplicado, creciendo luego más lentamente para
alcanzar, a la edad de 12 años su peso definitivo de unos 1.400 g. Igualmente el
perímetro craneal crece la mitad de lo que tiene que crecer (de 35 a 45 cm) en
el primer año de vida. Por ello las suturas craneales no deben cerrarse antes de
tiempo.
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Escafocefalia: es la más frecuente. El cráneo tiene forma de barquilla. Se
produce el cierre de la sutura sagital.
Braquicefalia o cabeza ancha: se produce el cierre de la sutura coronal bilateral.
Puede combinarse con malformaciones de las suturas de la base del cráneo y de
la parte superior del esqueleto de la cara (Enfermedad de Crouzon).
Plagiocefalia: cierre precoz de una sutura coronal que da lugar al aplanamiento
de ese lado de la frente, con hipertrofia compensadora del otro lado.
Trigonocefalia: cierre precoz de la sutura metópica.
En el cierre de la sutura lambdoidea, muy poco frecuente, aparece un cráneo
corto, aplastado por detrás, con crecimiento compensador hacia delante y hacia
los lados.
Oxicefalia o Turricefalia: cierre de todas las suturas. El cerebro tiende a salir
por la fontanela mayor, enormemente agrandada. Es la craneosinostosis en la que
se plantea mayor conflicto de espacio y donde mayor es el problema de la
hipertensión craneal. Todas ellas plantean un problema estético.
Diagnóstico
Tratamiento
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➢ La intervención más complicada es la de las oxicefalias, porque el desarrollo mental
del niño y su visión, están seriamente amenazados.
En esta pregunta piden lo que ocurre cuando se secciona el nervio, yo lo que encontré es lo
que pasa cuando se lesionan los nervios. Por lo menos por ponerles algo…..SUERTE!
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AAA
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