Cirugias Faciales

E – 46-180
Cirugía de los traumatismos

faciales
M. Daval, J.-B. Charrier
El tratamiento de los traumatismos faciales suele ser multidisciplinario (servicios de

urgencia, reanimación, otorrinolaringología, maxilofacial, oftalmología, neurocirugía,
odontología). Tras evaluar los riesgos vitales (respiratorios y hemorrágicos), la valoración
inicial de las lesiones debe permitir la jerarquización y planificación terapéutica medi-
tadas. Desde el punto de vista terapéutico, debe tenerse en cuenta el contexto clínico
general, así como las consecuencias funcionales y estéticas, inmediatas y diferidas, causa-
das por las posibles fracturas. El tratamiento de los traumatismos faciales ha progresado
de modo considerable desde sus comienzos, en especial en las últimas décadas, debido
a los progresos de las pruebas de imagen y del material de osteosíntesis. Sin embargo,
esto no es unívoco. En este artículo se exponen de forma sucesiva el tratamiento de las
heridas, luego el de las fracturas faciales, con especial interés en las vías de acceso y en
el material de osteosíntesis y, por último, en la conducta específica en función del tipo
de fractura según el nivel afectado.
© 2012 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Heridas de la cara; Vías de acceso; Osteosíntesis; Fractura; Reducción;

Contención; Antibioticoterapia
Plan ■ Tratamiento de las fracturas del tercio medio facial 14

Fractura de los huesos propios de la nariz 14
■ Introducción 1 Fracturas del complejo
nasoetmoidomaxilofrontoorbitario (CNEMFO) 15
■ Tratamiento general 2 Fracturas de la pared medial de la órbita 16
■ Heridas faciales 2 Fracturas del hueso cigomático 16
Conducta general 2 Fractura del piso de la órbita 18
Casos especiales 3 Fractura del arco cigomático 19
■ Vías de acceso 5 Fractura palatina (o fractura-disyunción intermaxilar) 19
Vías de acceso del tercio superior de la cara: Disyunciones craneofaciales 20
vía coronal o vía de Cairns-Unterberger y hemi-Cairns 5 ■ Tratamiento específico. Mandíbula 22
Vías de acceso del tercio medio 6 Contusiones temporomandibulares 22
Vías de acceso del tercio inferior: vía vestibular inferior 8 Luxación mandibular 22
Vías de acceso del tercio lateral 8 Fractura de la mandíbula 22
■ Técnicas de contención de los fragmentos óseos 9 Fracturas panfaciales: secuencia de reparación 26
Principios 9
Osteosíntesis con placas 9
Osteosíntesis con hilo de acero 10
Osteosíntesis con tornillo 10
Osteosíntesis con agujas
Bloqueo maxilomandibular
10
10
Introducción
■ Tratamiento de las fracturas del tercio superior Clásicamente, se distinguen dos situaciones que requie-
de la cara 11 ren una opinión especializada respecto a un traumatismo
Fractura del seno frontal 11 facial: el traumatismo facial aislado y el politrauma-
Fracturas del techo de la órbita 12 tismo.
EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial 1

Volume 13 > n◦ 1 > abril 2012
http://dx.doi.org/10.1016/S1635-2505(12)62017-9
E – 46-180 Cirugía de los traumatismos faciales
El tratamiento del traumatismo facial aislado corres-

ponde al especialista. La exploración inicial no debe ser
Heridas faciales
sólo maxilofacial y otorrinolaringológica (ORL), sino tam- Para su tratamiento, debe tenerse en cuenta la vas-
bién neurológica y oftalmológica si es preciso. Por tanto, cularización profusa de esta región. Pueden causar una
ante la mínima duda, es necesario solicitar una consulta gran pérdida de sangre, que deberá limitarse rápido
especializada. (vendaje, sutura). Además, el riesgo de infección de las
En el contexto del traumatismo facial grave o del poli- heridas simples faciales es bajo, a diferencia del resto
traumatismo, la jerarquización terapéutica es primordial. del revestimiento cutáneo, de las mordeduras y de las
Por un lado, las consecuencias hemorrágicas y respirato- heridas graves o sépticas. Por último, la cicatrización se
rias del traumatismo facial deben tratarse de inmediato. ve favorecida por esta amplia vascularización, que per-
Por otro lado, el tratamiento de los traumatismos faciales mite desbridamientos limitados y colgajos de pedículos
no debe retrasar la atención urgente de las otras lesiones finos.
traumáticas (neuroquirúrgicas, ortopédicas). En la mayo- La reparación ideal de una herida de la cara se efectúa
ría de los casos, el tratamiento de las fracturas faciales no de urgencia, pero también puede diferirse (24 horas) si la
se considera una urgencia. Sin embargo, es fundamen- limpieza y la extracción de los cuerpos extraños se hacen
tal efectuar una evaluación clínica y radiológica inicial con rapidez.
con el fin de establecer una planificación terapéutica. Las El tratamiento de las heridas depende de factores intrín-
lesiones faciales no tratadas pueden provocar consecuen- secos (mecanismo, localización, extensión, profundidad,
cias funcionales y estéticas considerables, agravadas por el hora de producción) y extrínsecos a la lesión (edad y ante-
hecho de que las lesiones en la cara son visibles y difíciles cedentes del paciente, tratamientos farmacológicos, sobre
de tratar en fase de las secuelas. todo antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes, dura-
Desde un punto de vista técnico, el tratamiento de los ción del ayuno postraumático).
traumatismos faciales ha avanzado de forma constante
desde sus comienzos. Algunas técnicas se han abando-
nado y otras han vuelto al primer plano, sobre todo debido Conducta general
a los adelantos del material de osteosíntesis. Todo esto
explica la ausencia frecuente de recomendaciones claras y Anestesia
unánimes. La anestesia se efectúa después de evaluar la motricidad
y la sensibilidad faciales (que deben anotarse en la historia
clínica).
La anestesia local (AL) suele utilizarse para la sutura de
las heridas simples. La mayoría de las veces, se trata de
Tratamiento general la infiltración subcutánea de un anestésico local. Tiene el
inconveniente que deforma los bordes de la herida, lo que
Las primeras acciones deben efectuarse antes del tra- puede alterar los puntos de referencia de la sutura. Tam-
tamiento hospitalario. Hay que colocar al paciente en bién está limitada por el tamaño y la profundidad de la
posición sentada, con la cabeza hacia delante (en caso de herida, que influyen en el número de puntos de inyec-
epistaxis abundante), o en posición lateral de seguridad o ción y la cantidad de anestésico local necesarios. Por lo
en decúbito supino con rectitud raquídea si se sospecha general, la cantidad máxima de lidocaína inyectable es de
un traumatismo de la columna. Los cuerpos extraños oro- 30 ml (300 mg) en el adulto.
faríngeos se evacuan con el dedo en gancho o una cánula La anestesia locorregional (ALR) de la cara con blo-
de aspiración. En caso de glosoptosis, se coloca una cánula queos tronculares permite tratar un territorio extenso y
de Guedel en la cavidad bucal o se pasa un hilo de trac- profundo con un volumen menor de anestésico local y
ción por la punta de la lengua. Si esto fracasa, se ventila al sin deformación de los bordes de la herida [1] . Se dirige a
paciente con mascarilla o incluso se le intuba, sobre todo algunos ramos del nervio trigémino.
en caso de hipoventilación relacionada con un coma. Si La anestesia general (AG) se usa cuando los otros tipos
la intubación es imposible, debe accederse a la tráquea de anestesia no pueden efectuarse debido a las carac-
de forma directa. Lo ideal es una traqueotomía, e incluso terísticas de la herida (extensas, profundas, múltiples o
una punción intercricotiroidea de urgencia cuando no se complicadas con lesión del nervio facial o del conducto
dispone de material quirúrgico. de Stenon) o del paciente (niño, trastornos de conducta,
La cara está muy vascularizada, por lo que el riesgo otras lesiones traumáticas).
hemorrágico en caso de traumatismo es elevado. Antes
de cualquier tratamiento hospitalario, hay que evaluar la Lavado, desbridamiento y exploración
repercusión de la hemorragia y prever una vía de acceso
La herida se lava de forma cuidadosa con suero
venoso y la reposición volémica. También debe hacerse la
fisiológico tibio, asociado a una solución antiséptica,
valoración pretransfusional. Es fundamental comprimir
idealmente incolora para no dificultar la visualización
la lesión. A continuación, se debe ligar el vaso lesionado.
de una hemorragia o de cuerpos extraños, que deben
La epistaxis de origen traumático suele detenerse de
retirarse. La antisepsia de la zona lesionada se efec-
forma espontánea. Si esto no sucede, lo primero es hacer
túa con povidona yodada, hipoclorito de sodio (lejía) o
que el paciente se suene la nariz para evacuar los coágulos.
clorhexidina. El desbridamiento facial debe ser lo más
A continuación, se aplica un taponamiento anterior con
limitado posible. Las zonas tatuadas (alquitrán) y las
esponjas de polivinilalcohol, apósito de alginato cálcico
zonas con riesgo de necrosis deben ser resecadas. La
o celulosa oxidada. Si el taponamiento anterior no es efi-
exploración consiste en buscar lesiones de tipo vascular,
caz, se retira y se efectúa un taponamiento posterior. En
nervioso o ductal que serán consignadas en la histo-
la actualidad, se usa una sonda con doble balón o, en su
ria clínica. Su tratamiento específico se describe más
defecto, una sonda de Foley, que se infla en el cavum, y
adelante.
un taponamiento nasal anterior convencional. Si esto fra-
casa, se pueden adoptar varias conductas en función de las
disponibilidad técnica (arteriografía selectiva con emboli- Sutura (Fig. 1)
zación de las arterias esfenopalatinas y/o ligadura de estas Se hace en un plano o más según la profundidad de la
arterias por vía endonasal o de las arterias etmoidales por herida. El número de puntos subcutáneos se limita con
vía externa). Para las hemorragias catastróficas, debidas a el fin de no entorpecer la movilidad de la cara. En el con-
lesiones del conducto carotídeo o del seno cavernoso, no texto de la urgencia, los puntos cutáneos se dan separados,
suele haber recursos terapéuticos. evertidos y a una distancia de por lo menos 5 mm entre
2 EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial

Cirugía de los traumatismos faciales E – 46-180
Figura 2. Sutura nerviosa epiperineural.
Los hilos se retiran pronto, al cabo de 5 días (entre 3-4

días en las heridas palpebrales y 8-10 días en las heridas
auriculares, previa evaluación de la cicatrización por un
especialista). A partir de la 3.a semana, hay que masajear la
cicatriz para romper la fibrosis cicatrizal. Se debe proteger
A del sol (pantalla total, protección física) durante por lo
menos 1 año, por el riesgo de que se pigmente y persista
así.
Casos especiales
Topografía
Lesión del nervio facial
El diagnóstico de parálisis facial es difícil en la urgencia
debido al edema, las posibles heridas musculares y el dolor
provocado por la exploración facial. Por consiguiente,
cualquier herida situada en el trayecto del nervio facial
debe explorarse. Sin embargo, se estima que las heridas
B
situadas por delante del borde anterior del masetero no
Figura 1. Suturas de las heridas. son candidatas a una sutura nerviosa, pues las anastomo-
A. Puntos de eversión: se introduce la aguja curva de punta trian- sis y los fenómenos de regeneración neuronal permiten
gular cerca del borde de la herida. Se sale por el labio de la herida, una recuperación de mejor calidad que la reparación qui-
más lejos. Se hace lo mismo en el otro lado (cerca-lejos, lejos- rúrgica
cerca). La exploración se efectúa bajo AG sin curare. Al nervio
B. Punto de ángulo. no se accede de forma directa a nivel de la lesión, donde
es difícil identificarlo en el seno de los tejidos contusos.
sí, con monofilamento no reabsorbible fino (5/0 o 6/0). El uso de un estimulador eléctrico es indispensable para
Los puntos cutáneos se colocan sin apretarlos para evitar localizar su extremo distal y evaluar su conductividad. El
la isquemia de los tejidos. nervio se diseca gradualmente hasta la lesión, preservando
Puede usarse un adhesivo cutáneo para las heridas al máximo su vascularización. Si el nervio está seccionado,
pequeñas (<10 cm) rectilíneas, no contusas y limpias, hay que repararlo [4] . La sutura directa terminoterminal
sobre todo en los niños [2] . Para las heridas muy pequeñas epiperineural (Fig. 2) de urgencia es la técnica con mejo-
o si los tejidos subcutáneos lo permiten, en las zonas poco res resultados funcionales [4] . Si hay pérdida de sustancia
móviles (región temporal, mentón) pueden usarse tiras (>0,5 cm) hay que aplicar un injerto nervioso, en la mayo-
adhesivas estériles. ría de los casos del nervio auricular mayor (ramo del plexo
Las heridas mucosas se suturan con puntos separados cervical superficial) y, a veces, del nervio sural. La repara-
de hilo reabsorbible (3/0 o 4/0). ción nerviosa de urgencia se emplea en las heridas limpias.
En las heridas contaminadas, los extremos del nervio se
marcan con clips y se suturan de forma diferida [4] . La
Estado de vacunación y papel de los sutura nerviosa necesita material específico: microscopio
antibióticos quirúrgico o lentes de aumento e instrumentos de micro-
Como en cualquier herida, se verifica el estado de la cirugía. Los dos extremos del nervio se seccionan de forma
vacunación antitetánica, actualizándolo y completándolo neta y perpendicular a su eje. La sutura debe efectuarse
con una seroterapia si es preciso. En un caso de mordedura sin tensión con puntos separados de monofilamento 9/0,
de animal, cualquier situación de riesgo obliga a contactar 10/0 u 11/0. Pasa por el epineuro y el perineuro perifé-
con un centro de vacunación antirrábica antes de 24-48 rico de los fascículos correspondientes. Algunos autores
horas. usan adhesivo de fibrina a modo de complemento de una
La profilaxis antibiótica no está justificada en el sutura con hilos.
tratamiento de las heridas no infectadas. El trata- La rehabilitación de la mímica por los kinesiterapeutas
miento antibiótico anticipatorio (ante la sospecha de una y los logopedas debe ser precoz, con el fin de activar la
infección incipiente) está indicado en caso de altas conta- conducción nerviosa y favorecer la regeneración axonal.
minaciones por tierra, de contaminación por excrementos Lesión de la parótida y del conducto de Stenon
o de mordedura [2] . Consiste en amoxicilina + ácido clavu- Una herida del conducto de Stenon tiene peor pronós-
lánico por vía oral. Se administran en ciclos cortos (3-5 tico que la de la glándula en términos de cicatrización y de
días). En las heridas de la cavidad bucal (incluida la len- complicaciones secundarias. Estas heridas deben buscarse
gua), la profilaxis antibiótica no sería necesaria, salvo en cateterizando el orificio de drenaje por vía endobucal. Una
las heridas penetrantes que comunican la cavidad bucal solución de yodo diluida, inyectada por el catéter, sale por
con la piel [3] . la herida en caso de lesión del conducto. En este caso, se
requiere un tratamiento especializado, pues, sin repara-
ción, puede formarse un sialocele o una fístula salival.
Cuidados postoperatorios El tratamiento de elección es la sutura primaria de
La cicatriz se deja al aire o en contacto con un apó- urgencia [5] , que puede realizarse en las heridas netas
sito húmedo para evitar la formación de costras. De forma situadas delante del masetero. El segmento proximal del
secundaria, se aplica vaselina con regularidad para ablan- conducto lesionado se identifica gracias a la salida de
dar y hacer caer las costras. saliva tras masajear la glándula parótida. La sutura se

deben tratar de inmediato para no dejar la córnea des-

protegida. Primero, puede protegerse el ojo aplicando en
la córnea una pomada a base de vitamina A y colocando
una compresa húmeda. El objetivo principal de la sutura
1 es acercar el borde ciliar y el tarso. En la línea gris se aplica
un primer punto de referencia de eversión para alinear
el borde libre del párpado. Tal punto pasa por el tarso y
sirve para ejercer tracción después con la sutura. Al final
2 de la reconstrucción se deja corto para no lesionar la cór-
nea. Se prosigue con una sutura continua tarsoconjuntival
3
con hilo reabsorbible 6/0, cuyos nudos se orientan hacia
el exterior por la misma razón. Por último, se suturan los
músculos y la piel. En caso de tensión excesiva, se efectúa
una cantotomía.
Figura 3. Sutura de una herida del párpado inferior. 1. Línea Si la pérdida de sustancia es superior a un cuarto de la
gris; 2. sutura continua tarsoconjuntival; 3. músculo orbicular. longitud palpebral (o incluso un tercio en los ancianos,
si el párpado está distendido), es necesario usar colgajos
efectúa con hilo de nailon 8/0 o 9/0 sobre un tutor que se y/o injertos. Primero puede protegerse el ojo mediante la
introduce en el orificio de drenaje y se deja dos semanas. suspensión del párpado inferior (un hilo pasado a nivel
En caso de herida distal sin posibilidad de sutura directa, de la línea gris y mantenido sobre la frente con tiras adhe-
el segmento proximal se individualiza y luego se anas- sivas). Hay varias técnicas de reconstrucción: un colgajo
tomosa a la mucosa yugal sin necesidad de tutor. Si la superficial con un injerto profundo o, al contrario, un
herida es proximal y la pérdida de sustancia extensa, sin colgajo superficial con un colgajo profundo y, de modo
posibilidad de sutura primaria ni de marsupialización de excepcional, la transposición total del párpado con o sin
la glándula a la mucosa yugal, se liga el extremo proximal pedículo, para que la transposición no supere un cuarto de
del conducto [5] . Puede producirse la atrofia de la glándula, la longitud palpebral. Los dos planos nunca se reconstru-
favorecida por la compresión externa. Si esto no sucede, yen con dos injertos por el riesgo de que fracasen debido
se tratarán las complicaciones. a un defecto de vascularización. Los colgajos se toman de
En el estadio de complicaciones (sialocele, fístula sali- zonas cercanas, mientras que es preferible extraer los injer-
val), el tratamiento consiste en inhibir la secreción salival. tos cutáneos del párpado superior contralateral, debido a
La inyección de toxina botulínica de tipo A en el lóbulo la delgadez de la piel y la pigmentación específica de esta
superficial de la parótida da buenos resultados, a costa de región.
algunos efectos secundarios mínimos [6] . Las desinserciones del tendón cantal interno son infre-
cuentes y a menudo se asocian a una fractura orbitaria.
Heridas de la región orbitaria La reposición del canto interno arrancado se efectúa
Las heridas palpebrales superficiales (cutaneomuscu- mediante cantopexia interna transnasal [7] (Fig. 4) (cf
lares) horizontales no necesitan sutura muscular. Al infra).
contrario, las heridas verticales o que afectan al músculo Los cuidados postoperatorios consisten en la aplicación
elevador deben repararse porque existe un riesgo de ptosis de lágrimas artificiales, vitamina A en pomada en caso de
como secuela. El músculo se sutura con puntos separados herida penetrante y compresas de agua helada.
de hilos reabsorbibles 6/0. En todos los casos, la sutura La lesión de los conductos lagrimales se sospecha
cutánea se efectúa con puntos separados, sutura continua cuando la herida afecta al cuarto interno del párpado. Si
de polipropileno 6/0 o adhesivo cutáneo. Las pérdidas de no se trata, pueden producirse lagrimeo crónico e infec-
sustancia superficiales deben reconstruirse con colgajos ciones recidivantes. Las lesiones de los canalículos inferior
locales o injertos, ya que la cicatrización dirigida provoca y superior deben repararse. La exploración y la repara-
reacciones secundarias con riesgo de ectropión. ción de estas heridas se efectúan preferentemente bajo
Las heridas totales deben suturarse por planos, con la AG y con microscopio quirúrgico. La lesión canalicular
precaución de reconstruir una capa anterior (musculo- se explora mediante cateterismo. La identificación del
cutánea) y otra posterior (tarsoconjuntival) (Fig. 3). Se extremo medial seccionado se facilita con la inyección de
A B C
Figura 4. Cantopexia transnasal.
A. Se pasan dos asas de hilo de acero a través del extremo anterior del ligamento cantal interno. Luego se seccionan los dos cabos de
cada hilo a distinta longitud para poder identificarlos con facilidad.
B. El acceso a la pared medial de la órbita contralateral se realiza a través de una pequeña vía de acceso y después se perfora con broca o
con un punzón cuadrado. En el lado fracturado, en general el orificio ya se efectuó por la fractura. Si es necesario un injerto óseo, se debe
perforar antes de colocarlo. El tabique nasal se perfora con un trocar y se introduce a través de la nariz un pasahílos cuya asa sale del lado
donde se va a efectuar la cantopexia.
C. Los hilos de acero se aprietan después alrededor de un alambre trenzado. El ajuste se regula de forma progresiva hasta obtener una
distancia intercantal ideal (con hipercorrección).

suero salino o de un producto con colorante en el cana- cobertura o de injertos cutáneos. Estos últimos se efec-
lículo sano [8] , o la introducción retrógrada de un catéter túan, si es preciso, de forma diferida y por razones estéticas
helicoidal o en «cola de cerdo» de punta redonda [9] . Una cuando las condiciones locales lo permitan.
vez identificados ambos extremos, se suturan. En los cua-
Mordeduras
tro puntos cardinales del canalículo se colocan puntos
Tras el lavado y desbridamiento minucioso, la mayoría
penetrantes de monofilamento de 8/0 o 9/0, apretando
de los autores recomienda una reparación directa de las
los nudos por fuera de la luz. Algunos autores estiman
mordeduras de la cara dentro de las primeras 24 horas,
que la reparación puede efectuarse tan sólo por aproxima-
salvo en caso de heridas infectadas o con un riesgo ele-
ción de los músculos pericanaliculares sobre un tutor, sin
vado de infectarse [12] . Las mordeduras humanas pueden
microanastomosis del canalículo [10] . La intubación cana-
transmitir algunas infecciones virales (virus de la hepatitis
licular sistemática, usada por la mayoría de los autores,
C y B [VHC, VHB], virus de la inmunodeficiencia humana
no es objeto de consenso. Los cuidados postoperatorios
[VIH]), que deben investigarse en la persona fuente.
consisten en instilaciones de colirio (neomicina y dexa-
El desbridamiento debe ser lo más conservador posible
metasona) durante 15 días. El tutor se deja entre algunas
y la sutura debe efectuarse con puntos separados, ideal-
semanas y 1 año, dependiendo de las series.
mente espaciados con crin de Florencia para permitir el
Heridas labiales drenaje y la irrigación postoperatoria con soluciones anti-
Las heridas de los labios son muy hemorrágicas. Una sépticas. Las crines se retiran al cabo de 24-48 horas.
presión con dos dedos a ambos lados del corte labial Se instaura un tratamiento antibiótico preventivo sis-
permite detener momentáneamente la hemorragia. La temático con amoxicilina + ácido clavulánico. Se puede
herida se sutura en tres planos: mucoso, muscular y cutá- aplicar un tratamiento corto (3-5 días) pero no se ha eva-
neo. El primer punto superficial se coloca en la unión luado. El tratamiento de las infecciones francas necesita
labio blanco-labio rojo con el fin de evitar cualquier des- en principio los mismos antibióticos y se ajusta en función
plazamiento de la sutura que dará lugar a una cicatriz de los resultados del antibiograma.
antiestética. Después se reconstruye el plano muscular. La Se recomienda un control de la cicatrización a las 24
sutura mucosa se efectúa con puntos separados de hilo horas (grado A [2] ).
reabsorbible de 4/0 hasta la unión cutaneomucosa. La Para las mordeduras caninas, se debe controlar el estado
sutura cutánea se efectúa con puntos separados de hilo de la vacunación antirrábica del animal y si fuese necesa-
no reabsorbible de 5/0. rio se deja en observación. Es indispensable contactar con
un centro de vacunación antirrábica antes de 24-48 horas.
Heridas de la cavidad bucal
Las técnicas de reconstrucción podrán usarse a distancia
Salvo casos especiales (herida penetrante con colgajo, en caso de cicatriz antiestética.
trastorno de la hemostasia), las heridas linguales no se
suturan. Lo mismo sucede con los cortes de los frenillos Traumatismo por arma de fuego
labial o lingual. El orificio de salida siempre debe buscarse y repararse.
Tras un lavado abundante y un desbridamiento prudente,
Heridas nasales
los bordes cutáneos se suturan o se aproximan si el defecto
Los puntos clave se colocan minuciosamente en el es considerable.
reborde de las narinas y la columela. La sutura ideal de En las lesiones catastróficas, no debe efectuarse ninguna
las heridas penetrantes se realiza por planos. Las pérdidas reconstrucción de urgencia porque las lesiones todavía
de sustancia se dejan cicatrizar de forma dirigida y luego son evolutivas (extensión de la necrosis). El drenaje es
se reconstruyen de forma diferida con colgajos locorregio- indispensable. La profilaxis antibiótica no es sistemática
nales. en las heridas por proyectil de baja velocidad (las que más
Heridas auriculares se usan en la práctica civil). Las pérdidas de sustancia y las
Se reparan por sutura directa. Si el cartílago está denu- secuelas antiestéticas pueden ser motivo de reconstruc-
dado, la sutura engloba todos los planos (cartilaginosos y ción diferida con injertos y/o colgajos [13] .
cutáneos). Para evitar la formación de un otohematoma,
la sutura se apoya en un rollo de gasa. Los fragmentos car-
tilaginosos desprendidos no se reponen por el alto riesgo Vías de acceso
de fracaso debido a un defecto de vascularización. Una
resección cartilaginosa complementaria puede ser nece- La vía de acceso se escoge en función de las zonas afec-
saria para permitir la sutura cutánea. tadas, las heridas existentes y las fracturas asociadas. Por
La reimplantación microquirúrgica del pabellón en las tanto, es esencial valorar en la exploración inicial todos
amputaciones parciales o totales es posible, pero el índice los tratamientos posibles con el fin de escoger la vía de
de fracaso es elevado [11] . Sin embargo, esta técnica puede acceso más adecuada, y evitar una redundancia de la
ser intentada por especialistas experimentados, pues los cicatriz o escalonar el tratamiento si la multiplicidad de
resultados estéticos son excelentes y el fracaso no inter- incisiones y despegamientos expone al riesgo de afectar a
fiere con la aplicación posterior de otras técnicas de la vascularización de un colgajo musculocutáneo.
reconstrucción. La reimplantación debe efectuarse dentro
de las 8 horas siguientes al traumatismo si el fragmento
amputado se ha conservado en buenas condiciones. Vías de acceso del tercio superior
La técnica de elección para las amputaciones totales y de la cara: vía coronal o vía
parciales es el injerto cartilaginoso, que puede diferirse si
las condiciones locales y generales no son satisfactorias: de Cairns-Unterberger y hemi-Cairns
injerto de cartílago de concha libre si la pérdida de sustan- (Fig. 5)
cia no supera un tercio de la altura del pabellón y respeta
la rama anterior del antihélix. En los demás casos, otopo- Permite acceder al seno frontal, las paredes superiores,
yesis parcial o total. La colocación de una epítesis es una laterales y mediales de la órbita, la raíz nasal, el cuerpo del
alternativa para las amputaciones totales del pabellón. hueso cigomático y el arco cigomático. Hay que respetar
algunos elementos anatómicos: el ramo frontal del nervio
facial, el nervio supraorbitario, ramo del trigémino y, en
Tipo de herida
menor grado, la arteria temporal superficial.
Pérdida de sustancia La incisión se extiende de una oreja a la otra, pasando
Si la herida no puede suturarse de forma directa, se pre- por el vértex. Empieza en vertical bastante abajo, por
fiere la cicatrización dirigida en lugar de los colgajos de delante de la raíz del hélix, para poder desplazar bien el

1 5
1
3 6
4
2 5
8
9
2
10
3
4
11
A B C
Figura 5. Vía coronal.
A. Regiones accesibles por la vía coronal.
B. Vía coronal. 1. Gálea; 2. aponeurosis del músculo temporal; 3. periostio craneal (epicráneo); 4. hueso frontal; 5. nervio supraorbitario.
C. Corte coronal de la región temporal. 1. Gálea; 2. ramo temporal del nervio facial; 3. sistema musculoaponeurótico superficial (SMAS);
4. parótida; 5. periostio; 6. aponeurosis temporal; 7. músculo temporal; 8. aponeurosis temporal superficial; 9. aponeurosis temporal
profunda; 10. cigoma; 11. músculo masetero.
colgajo. La incisión se dibuja a 3-4 cm por detrás de la El cierre se realiza en dos planos sobre dos drenes de
línea de implantación del pelo y puede ser más posterior redón aspirativos: subcutáneo, que englobe la gálea con
en el varón. El trazado tradicional es el de una M de líneas hilo reabsorbible 3/0, y cutáneo, con sutura continua de
redondeadas, pero es más adecuado quebrar la incisión a hilo reabsorbible. Se deja un apósito compresivo durante
nivel de la parte parietotemporal, pues esto evita la cica- 48 horas. Después de retirar los drenes, es preferible reha-
triz vertical siempre visible en esta región. Se rasura una cer un vendaje compresivo y dejarlo un día.
franja estrecha de pelo y luego, si es posible, los cabellos
se anudan y se colocan fuera del trazado, si es necesario
con crema yodada. La incisión se hace con bisturí frío en el Vías de acceso del tercio medio
eje de implantación de los folículos pilosos, previa infiltra-
ción de solución con adrenalina. En la región preauricular, Vías orbitarias inferiores
la incisión es bastante superficial para evitar lesionar la Todas permiten acceder al reborde y el piso de la órbita
arteria temporal superficial. Al ascender, se procura no (Fig. 6). Por lo general, las vías cutáneas ofrecen un acceso
seccionar el músculo temporal. La hemostasia se asegura más amplio que la vía transconjuntival. Desde el punto de
aplicando sobre los bordes de la incisión paños de tela vista estético, cuanto más baja sea la cicatriz, más visible
que se fijan con grapas de Michel o de Royal en las super- será. Al final de la intervención, el párpado inferior puede
ficies de sección del cuero cabelludo. Se evita al máximo suspenderse con un hilo de tracción que se fija a la frente
el uso de la coagulación eléctrica (únicamente bipolar), ya con tiras adhesivas para evitar retracciones.
que puede destruir los bulbos capilares y causar una alope- La incisión de la vía subciliar (Fig. 6) es subpalpebral y se
cia. La parte medial de la incisión, entre ambos músculos efectúa a 2 mm del borde libre del párpado. Engloba la piel
temporales, se amplía hasta la gálea. y luego el músculo orbicular, que se diseca más abajo a fin
La disección comienza lateralmente manteniéndose de preservar la tonicidad del borde libre palpebral y evitar
por encima de la fascia temporal superficial que cubre el las complicaciones retráctiles. La disección continúa hasta
músculo temporal. Se extiende en sentido medial hasta el tabique orbitario, que se preserva, y baja hasta el reborde
la gálea, que prolonga esta fascia, y luego prosigue hacia infraorbitario. Por último, se secciona el periostio. Sólo la
delante hasta 2-3 cm del reborde orbitario superior. En esta piel se sutura al final de la intervención con una sutura
zona hay un riesgo para el ramo frontal del nervio facial, continua de monofilamento 6/0 y puntos separados 5/0 a
que discurre por la cara profunda de la fascia temporal nivel de la pata de gallo.
superficial. El periostio se secciona y la disección se con- La vía palpebral media o subtarsal (Fig. 6) permite un
vierte en subperióstica hasta el reborde orbitario superior. acceso amplio al reborde orbitario hasta la parte poste-
Se expone el nervio supraorbitario, que si es necesario rior del piso. Se sitúa a 4-7 mm debajo del borde ciliar,
puede liberarse de la escotadura supraorbitaria con un en el primer pliegue palpebral existente o supuesto. La
osteótomo fino. abertura del músculo orbicular se desplaza respecto a la
Si es preciso, la polea del oblicuo mayor se desinserta incisión cutánea para conservar el tono palpebral y evi-
para alcanzar la pared medial de la órbita. El reborde orbi- tar las complicaciones retráctiles. La disección prosigue
tario lateral se legra hasta el cuerpo del malar. A nivel del entre el tabique y el músculo orbicular hasta el reborde
arco cigomático, existe de nuevo un riesgo para el ramo orbitario.
frontal. Por tanto, la aponeurosis temporal superficial se La vía palpebral baja o infraorbitaria (Fig. 6) se sitúa en
secciona a 2 cm del arco, lo que hace aparecer la grasa con- el surco palpebral inferior, en la unión entre el párpado
tenida entre las dos hojas de la aponeurosis. La disección y la mejilla. Puede dar lugar a linfedema si se prolonga
se continúa en la cara profunda de la hoja superficial hasta demasiado en sentido lateral por sección de las vías de
el borde superior del arco cigomático. Se efectúa entonces drenaje linfático. Por consiguiente, esta vía de acceso se
una incisión con bisturí frío a lo largo del arco hasta el usa poco.
periostio, lo que permite despegarlo en toda su longitud La vía transconjuntival es invisible, pero puede com-
y alcanzar el despegamiento del hueso cigomático. plicarse con retracciones (Fig. 6). Está indicada en caso de
La incisión hemi-Cairns es una variante que permite la reintervención y riesgo de queloide. El párpado inferior
exposición de la región frontoorbitaria de un solo lado. se evierte con dos ganchos de Gillies, lo que permite ver
En este caso, la incisión es unilateral pero debe sobrepasar por transparencia el borde inferior del tarso. Se pasa un
la línea media para poder reclinar bien el colgajo. hilo de tracción por el fondo de saco conjuntival inferior

Figura 6. Vías palpebrales inferiores. 1.

Incisión subciliar; 2. incisión palpebral
media; 3. incisión palpebral baja; 4. vía
transconjuntival.
1
A. Corte sagital.
B. Vista anterior.
4
1
2
2
3
A B
Vías orbitarias mediales

Estas vías permiten explorar el canto interno, la pared
medial de la órbita y las vías lagrimales.
La incisión de la vía paracantal interna (o vía de Lynch)
se traza verticalmente equidistante a la cresta nasal y
el canto interno (Fig. 7). Sigue un trazo arciforme y se
1 extiende de la raíz de la ceja hasta el orificio del canalí-
2 culo inferior. Puede prolongarse hacia arriba por debajo y
3 4
por arriba de la ceja. Previa infiltración, la incisión engloba
todos los planos hasta el periostio, desinserta el ligamento
cantal y permite disecar la pared medial de la órbita,
desde la cresta lagrimal anterior hasta el vértice orbitario.
Durante la disección, se descubren las arterias etmoidales
anteriores y posteriores que, según el caso, pueden ligarse
o coagularse. La cicatriz de esta vía de acceso suele ser
visible.
Figura 7. Vías de acceso de la órbita. 1. De la cola de la ceja; La vía transcaruncular tiene la ventaja de no dejar una
2. transcaruncular; 3. horizontal; 4. paracantal interna. cicatriz visible (Fig. 7). La carúncula se expone con dos
ganchos de Gillies. Tras la infiltración, la conjuntiva se
y otro por el borde libre del párpado. El pliegue conjun- secciona con tijera de Stevens unos 10-15 mm en vertical,
tival se secciona en un punto equidistante entre el borde por fuera de la carúncula o a nivel de su tercio externo.
inferior del tarso y el fórnix. La incisión es arciforme y no Por el borde externo de la incisión de pasa un hilo de trac-
se extiende demasiado en sentido medial para no lesionar ción. La disección se amplía por detrás de la carúncula
el punto lagrimal. La disección puede proseguirse a nivel hasta contactar con el hueso. Luego se incide el periostio
pre o retroseptal. La vía de acceso preseptal es preferible por detrás de la cresta lagrimal posterior. A continuación,
a la retroseptal, que suele causar retracción palpebral [14] . la pared medial de la órbita se legra en el plano subpe-
La disección se continúa con preservación del tabique y, rióstico. Se descubren las arterias etmoidales anteriores y
por delante de éste, hasta el reborde infraorbitario. La vía posteriores y se pueden ligar o coagular si es necesario.
de acceso no se sutura para evitar el riesgo de hematoma. Esta técnica también puede efectuarse por endoscopia [15] .
Esta vía de acceso puede combinarse con la vía transca- Al final de la intervención, la vía de acceso se sutura (pun-
runcular, que permite la exposición de la pared medial de tos separados con hilo de reabsorción rápida 6/0) o no.
la órbita. La combinación de esta vía con una vía transconjunti-
La vía endoscópica transmaxilar permite acceder a la val permite una exposición amplia, que se extiende de
pared inferior de la órbita por el seno maxilar. La incisión la sutura frontocigomática hasta la sutura frontoetmoi-
es vestibular superior endobucal frente al hueso maxi- dal. En este caso, el ligamento de Lockwood y el músculo
lar, según el trazado de Caldwell-Luc. La cara anterior del oblicuo menor deben seccionarse. Los extremos del mús-
maxilar se raspa a nivel subperióstico hasta el nervio infra- culo oblicuo menor se marcan con hilos, que sirven para
orbitario. A continuación, se efectúa una sinusotomía con suturarlos al final de la intervención.
fresa de diamante o escoplo. La abertura del seno se sitúa a Para la vía endonasal, la intervención comienza con
2 mm del nervio infraorbitario, procurando evitar los ápi- la unciformectomía bajo control endoscópico y luego se
ces dentales. Mide, como mínimo, 1 × 2 cm para permitir hunde la bulla etmoidal. Las celdillas etmoidales se abren
la inserción y la manipulación de un endoscopio de 30◦ . a continuación hasta descubrir la lámina papirácea. De
este modo se puede realizar una etmoidectomía más o
menos extensa según los casos, para delimitar toda la
Vías orbitarias laterales pared orbitaria fracturada.
Permiten alcanzar la pared lateral de la órbita, la apófisis
frontal del hueso cigomático y, por consiguiente, la sutura
frontocigomática (o frontomalar). La vía frontomalar o Vía vestibular superior
de la cola de la ceja permite un acceso amplio sobre la Permite alcanzar los huesos maxilares y cigomáticos,
sutura frontocigomática (Fig. 7). Es oblicua y se sitúa en así como el arco cigomático (Fig. 8). La incisión es endo-
la prolongación de la cola de la ceja. La cicatriz es poco bucal y se efectúa a distancia de los cuellos dentales, a
visible. La vía horizontal sólo permite acceder a la base 2 mm de la unión mucosa libre-mucosa insertada con el
de la apófisis orbitaria del hueso cigomático. Se efectúa fin de facilitar el cierre y evitar bridas cicatrizales. Puede ser
en una arruga de la pata de gallo entre el canto externo y uni o bilateral, rodeando entonces distalmente el frenillo
la ceja (Fig. 7). No debe superar 1,5 cm para preservar el labial a modo de una V invertida que se suturará con una
ramo frontal del nervio facial. plastia en V-Y. En primer lugar, se efectúa una infiltración

2
1
3 3
4
4
Figura 9. Vía de acceso del tercio lateral. 1. Vía preauricular;

Figura 8. Vía de acceso vestibular, endobucal. 1. Vía de acceso
2. vía del trago; 3. vía retromandibular; 4. vía subangulomaxilar.
angular; 2. vía vestibular superior bilateral; 3. vía vestibular infe-
rior lateral; 4. vía vestibular inferior medial del mentón. Describe
La incisión engloba en primer lugar la mucosa gingival
una V alrededor del frenillo del labio.
y después se prolonga en perpendicular al hueso hasta el
de lidocaína con adrenalina en contacto con el periostio. periostio. El despegamiento es subperióstico y se extiende
La incisión engloba en primer lugar la mucosa gingival hasta el borde basilar de la mandíbula, respetando los ner-
y se prolonga de modo perpendicular al hueso hasta el vios mentonianos, ramos de V3. Éstos emergen a nivel del
periostio. El despegamiento es subperióstico y se extiende agujero mentoniano, situado en vertical al primer premo-
hasta el reborde orbitario inferior, respetando los nervios lar. La sutura se efectúa en dos planos. Tras la fijación al
infraorbitarios. Después de fijarla de nuevo al periostio, periostio, la mucosa se sutura con puntos separados o con
la mucosa se sutura con puntos separados o continuos de sutura continua de hilo reabsorbible 3/0 o 4/0.
hilo reabsorbible 3/0 o 4/0.
Degloving Vías de acceso del tercio lateral (Fig. 9)

Permite exponer toda la parte medial de la cara: la nariz El acceso a la región condílea es difícil. El ramo tempo-
en su conjunto, el ligamento cantal interno, la pared ante- ral del nervio facial se divide frente al cuello del cóndilo
rior del hueso maxilar y el reborde orbitario inferior. Los en ramos terminales, que después cruzan el arco cigomá-
despegamientos se facilitan con una infiltración a nivel tico. El ramo más posterior se situaría, como promedio, a
de la mucosa vestibular y en ocasiones del dorso nasal. 2,12 cm por delante del punto más anterior del conducto
La primera etapa consiste en una incisión interseptocolu- auditivo externo [16] . El ramo mentoniano del nervio facial
melar, seguida en sentido superolateral por una incisión pasa habitualmente a menos de 2 cm por debajo del borde
intercartilaginosa que se une a la precedente por abajo, basilar del cuerpo mandibular. La intervención se efectúa
creando así una incisión circular. Luego se procede de preferentemente con monitorización y estimulación del
igual modo del otro lado. La intervención prosigue con el nervio facial.
despegamiento por encima de los cartílagos laterales supe- En la vía subangulomandibular (Fig. 9), existe un riesgo
riores (triangulares) y del dorso. De un primer molar al para los ramos mentoniano y bucal del nervio facial. La
otro se efectúa una tercera incisión, vestibular superior (cf incisión cutánea se traza a 1,5 cm por debajo del ángulo
supra). El despegamiento subperióstico se extiende hacia mandibular en un pliegue cutáneo, para mantenerse a
arriba hasta los orificios piriformes, alcanzado a las inci- distancia del ramo mentoniano. Tras la infiltración sub-
siones precedentes. En sentido lateral, el despegamiento cutánea y en contacto con el periostio angular, la piel
permite exponer las paredes anteriores de los senos maxi- se incide a lo largo de 5-6 cm. Se identifica el músculo
lares, luego los rebordes orbitarios inferiores e incluso el platisma y la disección progresa hacia arriba, estricta-
piso y la pared lateral de la órbita. En esta fase, la expo- mente por fuera del músculo, que se secciona a 2 cm
sición hacia arriba necesita una tracción considerable del del ángulo mandibular, oblicuamente en dirección al
nervio V2. La mucosa nasal se sutura con puntos sepa- trago, lo que permite descubrir la aponeurosis del mús-
rados de hilo reabsorbible 4/0 y 5/0. Un yeso nasal o culo masetero, bajo la cual suele discurrir a este nivel
una férula termomoldeable pueden ayudar a disminuir el ramo bucal del nervio facial. El músculo masetero se
el edema postoperatorio. Esta vía de acceso puede causar secciona a continuación en todo su espesor, por encima
una anestesia temporal en el territorio de V2, obstrucción de un posible ramo nervioso, hasta contactar con el
y deformación nasal. Si se realiza de forma correcta, las hueso y siguiendo la misma oblicuidad que para el mús-
secuelas estéticas y funcionales de esta vía de acceso son culo platisma. Esta inclinación es necesaria para despegar
moderadas. bien el cóndilo. El cierre se realiza por planos sobre
un drenaje de redón aspirativo. El índice de parálisis
facial temporal puede llegar al 30%, dependiendo de
Vías de acceso del tercio inferior: vía la distancia entre la incisión cutánea y el cuello del
vestibular inferior (Fig. 8) cóndilo [17] .
La incisión de la vía preauricular (Fig. 9) es pretraguiana
Permite el acceso al cuerpo mandibular. La incisión es vertical y se extiende de la raíz de inserción del pabellón
endobucal y se efectúa a distancia de los cuellos denta- al borde inferior del trago. Puede prolongarse hacia arriba,
les, a 2 mm de la unión mucosa libre-mucosa adherida por detrás de la línea de implantación del pelo. La disec-
con el fin de facilitar la sutura y evitar las bridas cicatri- ción se efectúa entre la fascia y la aponeurosis temporal,
zales. Si es bilateral, rodea distalmente el freno labial y hasta el arco cigomático. El despegamiento en la región
se sutura en V-Y. La infiltración de lidocaína con adre- pretraguiana se realiza en contacto con la cara anterior
nalina se efectúa primero en contacto con el periostio. del cartílago del conducto auditivo externo, reuniéndose

luego los dos planos de despegamiento superior y pretra- niños durante el crecimiento. No parecen producir más
guiano. De este modo, la cara externa de la articulación infecciones, exposición de placa o molestias que el tita-
temporomandibular (ATM) se expone reclinando los teji- nio tradicional [27] . Sin embargo, la rigidez del material
dos blandos, que contienen el ramo temporal del nervio biorreabsorbible es inferior a la del titanio y es más caro,
facial. El índice de parálisis facial temporal varía del 0,3 sobre todo si se considera que las placas de titanio pue-
al 22% según los autores, con restitución ad integrum en den dejarse in situ de por vida. En la práctica clínica,
8 semanas en todos los pacientes [18] . Algunos autores usan este tipo de material se usa poco y a menudo sólo en
una vía de acceso de parotidectomía con el fin de indivi- pediatría.
dualizar el tronco del nervio facial y sus ramos iniciales. A
continuación, reclinan los ramos nerviosos hacia arriba o
abajo según la localización de la fractura. En este caso, el Principios de osteosíntesis
riesgo de parálisis facial temporal se estima en el 20%, con
Se trata de mantener la reducción con una o más placas
remisión completa de los síntomas en 3 meses [19] . Algunos
atornilladas a la cortical a ambos lados de la fractura. El
autores señalan complicaciones a modo de fístula salival
centro de la placa se sitúa en el foco de la fractura. Pri-
(2,3% [20] ).
mero se perfora el hueso bajo irrigación continua, frente
La vía retromandibular permite exponer fácilmente el
a un orificio de la placa cercano a la fractura y en el lado
cuello del cóndilo (Fig. 9). El acceso al propio cóndilo es
más estable. La perforación será mono o bicortical según
mucho más difícil. La incisión cutánea es vertical y sigue
el tipo de material. En caso de perforación bicortical, la
el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo a lo
longitud del tornillo se mide con un indicador de profun-
largo de 3-4 cm, partiendo de la punta de la mastoides. Se
didad. A continuación, se coloca el primer tornillo. Debe
reclinan el ramo auricular del plexo cervical superficial y
anclarse al hueso al atornillarlo y no girar en el vacío. Si
la vena yugular externa. La cara posterior de la parótida se
sucediese esto, se debe retirar y sustituir por un tornillo
separa del músculo esternocleidomastoideo hasta el vien-
más grueso (tornillo de rescate). Una vez que se mantiene
tre posterior del digástrico. El periostio se incide a nivel de
la fractura reducida, la placa se dispone en sentido perpen-
este ángulo y la disección prosigue por vía subperióstica a
dicular al eje de la fractura o según las líneas de Champy
nivel de las caras medial y lateral de la rama. Los autores
de la mandíbula. Al otro lado del foco, se perfora un ori-
citan un 7,4-30% de parálisis facial postoperatoria, con
ficio simétrico al primero. Se coloca un número igual de
regresión total de los síntomas en todos los pacientes en
tornillos a cada lado (como mínimo dos). Todos los torni-
3 meses [21, 22] .
llos se aprietan al final de la intervención y se verifica la
El trazado de la incisión de la vía intraoral se extiende
estabilidad del montaje.
de la apófisis coronoides hasta el surco vestibular inferior
frente al primer molar. El periostio lateral de la rama se
despega a lo largo de toda su longitud para permitir el
paso y el manejo de un endoscopio. El índice de parálisis
Placas
facial temporal en esta vía de acceso es variable y llega al Las hay de varios grosores, formas y tamaños para adap-
11,8% [23] . tarlas a distintas localizaciones e indicaciones.
Las maxiplacas miden como mínimo 1,5 mm de grosor.
Se reservan a las fracturas mandibulares conminutas y a
Técnicas de contención las grandes pérdidas de sustancia ósea, donde se fijan a
modo de puente. La fijación estable suele obligar a usar
de los fragmentos óseos tres tornillos a cada lado y un anclaje bicortical.
Las placas de compresión favorecen, como su nombre
Principios indica, la compresión del foco de fractura. A medida que el
tornillo desciende, provoca el desplazamiento de la placa
Después de reducir la fractura, la osteosíntesis permite por efecto de los orificios de deslizamiento.
mantener los segmentos óseos en la posición más ana- Las placas de bloqueo se utilizan para las fracturas con-
tómica posible para que se consoliden de manera sólida, minutas mandibulares, asociadas a tornillos bicorticales.
funcional, estética y duradera. El material es de tamaño Permiten un anclaje rígido y una fijación sin compresión
reducido y adaptado a la cara. Debe responder a algunas del foco de fractura.
exigencias de biocompatibilidad, bioestabilidad, resisten- Las miniplacas estándar tienen 0,5-1 mm de grosor. Se
cias biomecánicas, facilidad de colocación y retirada, usan a nivel de los pilares de la cara y de la mandíbula.
estética y coste. La referencia y el tipo de material se ano- Las microplacas tienen un grosor máximo de 0,5 mm. Se
tan en el informe quirúrgico para facilitar el desmontaje, usan como alternativa a los hilos de acero en las zonas de
de ser necesario. menor resistencia, como la pared anterior del seno frontal,
así como los rebordes y las paredes orbitarias.
El atornillado de las mini y macroplacas suele ser
Osteosíntesis con placas monocortical. Todas las placas pueden modelarse con
instrumentos adecuados, con el fin de adaptarlas a los
Materiales contornos óseos.
En la actualidad, el titanio es el material de elección Para las reconstrucciones orbitarias, la reconstrucción
debido a su maleabilidad, resistencia a las tensiones mecá- puede hacerse con implantes de diversos materiales. Las
nicas, falta de memoria de forma y biotolerancia. Además, placas malladas orbitarias de titanio pueden premoldearse
parece ser clínicamente inerte [24] . También es amagnético o modelarse de forma intraoperatoria in situ o sobre
y no produce artefactos en la tomografía computarizada un modelo de cráneo sintético esterilizable. Las perfo-
(TC) ni en la resonancia magnética (RM). raciones múltiples permiten el drenaje de una posible
Algunos usan material biorreabsorbible (polilactato colección orbitaria. El inconveniente principal es el coste
[PLA] o poliglicolato [PGA]) [25] . Este material presenta la elevado y los problemas de retirada del material (bor-
ventaja de degradarse naturalmente, lo que puede provo- des agudos y contundentes). Su uso no se recomienda en
car reacciones inflamatorias y la persistencia prolongada menores de 4 años por no haber sido evaluado de forma
del edema posquirúrgico. El período de degradación es suficiente.
variable: de 1-6 años para el PLA a 9 meses para el PGA [26] . La caja de osteosíntesis siempre contiene material anci-
Esto permite no reintervenir para retirar el material. Estos lar de recorte y modelado de las placas, así como plantillas
materiales pierden su rigidez con el paso del tiempo (a maleables para modelar las placas de reconstrucción man-
partir de las 4-6 semanas), lo que es interesante en los dibulares y orbitarias.

Tornillos
Todos los tornillos actuales son autoperforantes, por lo
que permiten su colocación sin perforación previa. Sin
embargo, la necesidad de un apoyo vigoroso al comenzar
la perforación puede provocar desplazamientos óseos.
El atornillado en compresión se efectúa con un torni-
llo de tracción que atraviesa la cortical sin anclaje bajo
su cabeza, y se fija en la cortical opuesta. Los tornillos
de compresión no presentan ninguna rosca en su parte
proximal.
Los tornillos autobloqueantes presentan una rosca
debajo de la cabeza, lo que les permite solidarizar el tor-
nillo a la placa. Este tipo de placas limita el riesgo de Figura 10. Modelado de un arco. Una primera curva le da la
movilidad y aflojamiento del tornillo y cumple la función forma de una ojiva adaptada a la de la mandíbula a la que debe
de un «fijador externo-interno». adaptarse. A continuación, a nivel de los caninos se efectúan dos
Retiro del material desviaciones laterales sobre el arco, a la derecha y a la izquierda.
Suele decirse que el material de titanio se retira un año Luego, a partir del mismo punto, se levantan los extremos pos-
después de la osteosíntesis. En la práctica, esto ocurre teriores del arco para darle a la mandíbula la forma de la curva
pocas veces (entre el 7-33,8%) y, sobre todo, en un con- de Spee.
texto de infección, de exposición de la placa o de molestias
subjetivas del paciente [28] . El material reabsorbible no se tomando como referencia la articulación dental normal.
retira a menos que haya complicaciones. Al principio de la intervención, permite restablecer la
articulación dental que servirá de referencia para la osteo-
Osteosíntesis con hilo de acero síntesis. Puede emplearse solo, como contención de una
fractura mandibular a modo de un fijador externo.
Se pasa un hilo de acero a ambos lados de la fractura Se efectúa más fácilmente bajo AG, lo que obliga a una
a través de dos orificios perforados en el hueso. La osteo- intubación nasotraqueal. Consiste en la fijación en primer
síntesis con alambre es menos estable que la osteosíntesis lugar de arcos metálicos maleables al maxilar y a la man-
con placa. Sin embargo, es útil en los niños y en caso de díbula, seguida del bloqueo propiamente dicho mediante
fractura conminuta. ligadura entre ambos arcos. La longitud de los arcos se
estima y luego se corrige para evitar lesionar la mucosa
posterior. Su modelado se describe en la Figura 10. Los
Osteosíntesis con tornillo arcos se disponen en el lado vestibular, a nivel de los cue-
La osteosíntesis con tornillo permite reponer fragmen- llos dentales. Los anclajes o clavijas se orientan del lado
tos de tamaño reducido y tratar fracturas en bisel (sobre de la mucosa vestibular para permitir la ligadura entre los
todo de acceso difícil), en especial a nivel del ángulo man- dos arcos. Cada arco se mantiene con un cerclaje peri-
dibular y del cóndilo. En este caso, el atornillado se efectúa dental, empezando por los caninos (Fig. 11). Por último,
con compresión bicortical (cf supra). los arcos se solidarizan con hilos de acero (3/10) alrede-
dor de los anclajes. En esta etapa, la articulación dental
se restablece y puede corregirse según el eje de los hilos
Osteosíntesis con agujas de bloqueo. Dependiendo del tipo de fractura, también
pueden colocarse cuñas posteriores. En caso de osteosín-
En caso de fractura conminuta o de pérdida de sustan- tesis, los hilos de bloqueo pueden sustituirse por elásticos
cia ósea, la osteosíntesis con agujas de Kirschner permite de contención. En las personas edéntulas, el BMM puede
reponer los fragmentos óseos por vía transcutánea en las asegurarse con prótesis fijadas a la mandíbula mediante
zonas donde el uso de placas no sería posible por ser dema- cerclaje mandibular o atornilladas al paladar. A continua-
siado inestable. ción, se solidarizan entre sí con hilos que penetren las
prótesis.
Bloqueo maxilomandibular El BMM obliga a cumplir unas normas postoperatorias
que deben ser explicadas al paciente y aceptadas por éste.
El bloqueo maxilomandibular (BMM) permite solidari- La higiene bucal tiene que ser irreprochable. La alimen-
zar el maxilar y la mandíbula en los pacientes con dientes, tación será adecuada en consistencia y en términos de
A B C
Figura 11. Bloqueo sobre arcos.
A. El hilo de acero se pasa a modo de puente por detrás de un diente, entrando a través de la mucosa gingival interdental por encima del
arco y saliendo por debajo de éste, en el espacio interdental mesial.
B. Los extremos del hilo se trenzan con una pinza tendida al cenit. Durante el ajuste, el hilo se mantiene a nivel del cuello dental lingual
con ayuda del pasahílos.
C. Los dos arcos se solidarizan con hilos de acero (3/10) pasados alrededor de anclajes (obsérvese que los anclajes se han orientado del
lado de la mucosa vestibular).

en la mayoría de los casos existe una lesión asociada del

CNF. En tal caso, se plantea una cranealización. Si no hay
rinorrea de líquido cefalorraquídeo (LCR), puede conside-
rarse un relleno.
Las fracturas no desplazadas de la pared posterior, sin
fístula de LCR ni lesión del CNF, simplemente se vigilan.
Siempre debe buscarse una fístula secundaria de LCR. En
caso de fractura no desplazada con fístula inicial de LCR,
se intentan medidas conservadoras durante una semana,
ya que la fístula puede cerrarse espontáneamente.
Las fracturas poco desplazadas de la pared posterior,
sin lesión del CNF ni fístula de LCR pueden vigilarse,
explorarse y reducirse o puede indicarse una exclusión
sinusal de entrada, dependiendo de los autores. Una con-
Figura 12. Bloqueo sobre tornillos. Se disponen cuatro tor- ducta conservadora con vigilancia sería la más adecuada
nillos en los cuatro cuadrantes, con cuidado de evitar las raíces en nuestra opinión.
dentales. La intervención neuroquirúrgica se plantea si la pared
posterior del seno está muy desplazada, si el CNF está afec-
tado o en caso de fístula abundante o persistente de LCR
aportes calóricos para limitar el riesgo de desnutrición. tras 5-7 días. En tal caso, se efectúa una cranealización del
El paciente debe ser informado acerca del riesgo de atra- seno frontal [30, 31] .
gantamiento, de vómitos y de aspiración, y es preciso que El lapso que debe transcurrir hasta la atención médica
aprenda a usar una pinza BeeBee. es motivo de controversia. El tratamiento precoz (antes
En la actualidad, se usa cada vez más un bloqueo con de 72 horas) de estas fracturas, sobre todo si son graves,
tornillo (Fig. 12) que disminuye de manera significativa reduce el riesgo de complicaciones [32] .
la duración de la intervención, facilita la higiene bucal
y limita el riesgo de lesión periodontal [29] . En este caso, Técnicas quirúrgicas
cuatro tornillos bicorticales autoperforantes se colocan en El acceso al seno frontal se realiza por vía coronal, supra-
la unión entre encía libre-encía adherida, en los cuatro ciliar o por una herida a este nivel si es posible. También
cuadrantes, en general entre los incisivos laterales y los se puede acceder a él por vía endoscópica endonasal.
caninos, o entre caninos y premolares. Las raíces dentales
se evitan con sumo cuidado. Luego, el bloqueo se asegura Reconstrucción (Fig. 13)
con alambre de acero o con elásticos. El inconveniente Supone la conservación de la mucosa sinusal y del CNF,
principal es una menor estabilidad, que puede dar lugar a seguida de la reparación de la pared anterior del seno.
resultados oclusales insatisfactorios. Los tornillos se reti- Ya en el seno frontal, se investiga la permeabilidad del
ran con un destornillador, con o sin AL. A veces, estas CNF (irrigación del seno frontal con azul de metileno
técnica se complica con la pérdida de los tornillos (0-30%) o fluoresceína diluida). Los posibles fragmentos óseos se
o con el recubrimiento de éstos por la mucosa gingival [29] . reponen en su sitio y se efectúa la osteosíntesis con micro-
material, ayudándose a veces con ligaduras de hilo de
acero, sobre todo en caso de fracturas conminutas.
Tratamiento Se han descrito las técnicas endoscópicas por vía trans-
nasal o transinusal (a través de una pequeña vía de acceso
de las fracturas del tercio frontal) para limitar la retracción cicatrizal. Sin embargo,
las indicaciones serían limitadas y se desconocen las com-
superior de la cara plicaciones a largo plazo [33] .
En caso de fracturas conminutas con pérdida de sus-
Fractura del seno frontal tancia, puede ser necesario usar injertos óseos autólogos
(hueso parietal, de la rama mandibular o, a veces, ilíaco).
Indicaciones
Repermeabilización del CNF
La conducta quirúrgica adecuada es motivo de contro-
El acceso al CNF se puede realizar por vía externa (vía
versia [30] . Depende de la magnitud de la lesión sinusal
coronal) para colocar un tutor [32] . Este tipo de inter-
(pared anterior y/o posterior, conducto nasofrontal [CNF])
vención, según algunos estudios, se suele complicar con
y craneal. El tratamiento se dirige a prevenir el riesgo de
estenosis secundaria [30] .
infecciones meníngeas y sinusales, así como a restaurar el
El acceso al CNF también se puede efectuar por vía
relieve de la pared anterior con fines estéticos. La cirugía
endonasal bajo control endoscópico, a veces con ayuda
del seno frontal no es inocua y puede generar complica-
de técnicas de navegación sinusal. La liberación de una
ciones por sí misma.
estenosis del CNF va de la etmoidectomía anterior a inter-
No se considera la indicación quirúrgica para las frac-
venciones más complejas de resección del piso del seno
turas no desplazadas de las paredes anterior y/o posterior
frontal (Draf II o III). Los resultados funcionales de este
del seno si el CNF está intacto y no se plantea ninguna
tipo de cirugía son excelentes y, en nuestra opinión, estas
intervención neuroquirúrgica [31] .
técnicas deberían preferirse a los accesos externos.
Las fracturas desplazadas una distancia mayor que el
grosor de la tabla externa se reducen y fijan con osteo- Exclusión del seno frontal
síntesis. El tipo de tratamiento quirúrgico depende de la Relleno (Fig. 14). El acceso al seno se realiza por vía
integridad del CNF y de la pared posterior, así como de externa. La pared ósea fracturada se extrae y se conserva
las lesiones intracraneales. Si la pared posterior y el CNF con el fin de visualizar la cavidad sinusal y el CNF. La
no están afectados, se reconstruye sólo la pared anterior. mucosa del seno se elimina cuidadosamente para evitar
Si el CNF está lesionado u obstruido sin lesión de la pared las complicaciones (infecciones, mucoceles). El microsco-
posterior del seno, la mayoría de los autores se inclina por pio quirúrgico y las fresas de diamante facilitan la exéresis
la exclusión del seno frontal con obliteración del CNF, completa de la mucosa del seno. Las paredes óseas se regu-
seguida de la osteosíntesis de la pared anterior. Se ha des- larizan con la fresa [30] . El CNF se obtura con un colgajo
crito la conservación del seno con calibrado del CNF, pero de periostio frontal de pedículo anterior o con un injerto
los resultados varían según los estudios [30, 32] . Si las paredes autólogo (grasa, músculo, hueso ilíaco), sobre el cual se
anteriores y posteriores están fracturadas y desplazadas, aplica adhesivo biológico. El seno se oblitera después del

Figura 13. Fractura de la pared anterior

del seno frontal.
A. Tomografía computarizada: corte axial.
Fractura aislada de la pared anterior del seno
frontal.
B. Reconstrucción mediante osteosíntesis.
A B
Postoperatorio, complicaciones y secuelas

Después de la intervención, hay que estar atento a la
presencia de fiebre, cefalea y rinorrea purulenta o de LCR.
Las maniobras de Valsalva (sonarse la nariz y esfuerzo
1 con glotis cerrada) deben evitarse. Por la misma razón,
se instaura un tratamiento con laxantes durante 10 días.
El riesgo de complicaciones (sinusitis, mucocele)
2
depende de la gravedad de las lesiones, sobre todo en caso
de lesión del CNF, pues la mayoría de las veces supone la
práctica de una exclusión (que obliga a retirar con cuidado
3 4
toda la mucosa del seno) [25, 30, 32] .
Las fracturas desplazadas de la pared anterior no trata-
das dejan secuelas estéticas que pueden tratarse de forma
5
diferida con mayor o menor éxito.
Figura 14. Relleno del seno frontal. 1. Craniectomía frontal;
Las fístulas de LCR pueden producirse secundariamente
2. grasa; 3. adhesivo biológico; 4. injerto óseo o polvo de hueso;
y complicarse con una meningitis. En este caso, se debe
5. injerto de pericráneo o de aponeurosis.
suturar la dehiscencia de la duramadre y excluir el seno
frontal.
No existe consenso, pero se estima que es necesario un
mismo modo o con material sintético. Al final de la inter- control clínico y con TC 1 mes después y luego cada 6
vención, los fragmentos óseos se reponen en su sitio y se meses durante el primer año, seguido de un control anual
efectúa la osteosíntesis. para detectar la aparición de alguna complicación. Este
Cranealización (Fig. 15). Esta técnica se realiza en seguimiento debe ser prolongado, pues las complicacio-
colaboración con los neurocirujanos. Por vía coronal, se nes pueden aparecer mucho después del traumatismo.
lleva a cabo una craniectomía bifrontal, que se despega
cuidadosamente de la duramadre subyacente. Si se pro- Fracturas del techo de la órbita
duce un desgarro de la duramadre hay que suturarlo. La
exéresis de la pared posterior del seno frontal y de la Indicaciones y plazos
mucosa sinusal así como el relleno del CNF permiten la
Si se asocia una dehiscencia osteodural, debe plantearse
expansión del parénquima cerebral contra la pared sinusal
un tratamiento específico.
anterior.
No hay ninguna indicación quirúrgica si la fractura es
En caso de pérdida ósea masiva, pueden ser nece-
asintomática, es decir, sin diplopía, enoftalmos ni exoftal-
sarias las reconstrucciones frontales completas gracias
mos.
a planificaciones informáticas o implantes preparados
En el caso contrario, debe plantearse un tratamiento
con técnicas de reconstrucción tridimensional (este-
quirúrgico.
reolitografía). Una alternativa simple y barata consiste
La intervención se efectuará de urgencia si la agudeza
en un implante confeccionado in situ con metilmeta-
visual disminuye a causa de un traumatismo directo o
crilato.
indirecto del nervio óptico, si aumenta la presión intra-
ocular, o si hay un proceso expansivo intraorbitario de
Profilaxis antibiótica y vacunación evolución aguda y rápida (enfisema, hematoma retrobul-
antineumocócica bar). Ante un exoftalmos asociado a una disminución
progresiva de la agudeza visual, hay que descartar un
La utilidad de la profilaxis antibiótica en la prevención hematoma retrobulbar y evacuarlo de urgencia (plazo de
de las meningitis no se ha demostrado en los pacientes 1 hora, incluso sin anestesia y a la cabecera del paciente)
que presentan una fractura de la base del cráneo, con o antes de cualquier prueba complementaria.
sin fístula de LCR [34] . En los demás casos, el tratamiento se plante tras la
La vacunación está indicada en las fracturas de la pared desaparición del edema inicial (7-15 días) si persisten las
posterior del seno, sobre todo en caso de rinoliquia, pues manifestaciones clínicas.
existe un riesgo de meningitis. Debe renovarse al cabo de El tratamiento quirúrgico está contraindicado en caso
5 años si persiste el riesgo (fuera de la indicación autori- de traumatismo ocular grave (herida del globo ocu-
zada). lar, hifema, desprendimiento de retina) o si el estado

A B C
D E F
Figura 15. Cranealización del seno frontal.
A y B. Secuelas de fractura no tratada de la pared anterior del seno frontal.
C. Desmontaje de la craniectomía frontal y de la pared posterior del seno frontal. Verificación de la integridad de la duramadre.
D. Realización de un injerto frontal con cemento biológico, que se fija con hilo no reabsorbible.
E y F. Resultados postoperatorios.
general del paciente no lo permite. La intervención se

plantea en caso de fractura orbitaria en un ojo único y
hemorragia masiva.
Medidas generales
Los analgésicos se ajustan a la intensidad del dolor
según los escalones de la Organización Mundial de la
Salud (OMS).
En caso de rinoliquia, la profilaxis antibiótica es un
tema controvertido, pero no sería recomendable al no
haber dado muestras de ser necesaria [34] . Sin embargo, se
debe controlar la temperatura y, si sospecha una menin-
gitis, se efectúa una punción lumbar. Muchos equipos Figura 16. Descompresión orbitaria. En azul, trazado de las
vacunan a los pacientes contra el neumococo, aunque no incisiones.
existe ninguna recomendación al respecto.
Osteosíntesis
Técnica quirúrgica El reborde orbitario superior, si está lesionado, se
Descompresión orbitaria (Fig. 16) reconstruye mediante osteosíntesis con una microplaca.
Las incisiones transcutáneas transeptales se practican Los separadores orbitarios maleables reducen la salida
con el fin de evacuar el hematoma y disminuir la presión de los tejidos blandos, permiten medir el tamaño de la
intraocular. fractura y facilitan la colocación de los implantes. Por
lo general, se usan placas malladas de titanio e injertos
Vía de acceso de hueso autólogos (parietal o ilíaco), que se fijan con
El acceso a la pared superior de la órbita suele efec- tornillos o placas.
tuarse por vía coronal. La vía palpebral superior se reserva Con independencia del material que se use, no hay
para las fracturas mínimas. En ocasiones, pueden usarse que empujarlo demasiado hacia atrás para no lesionar el
las heridas preexistentes. Luego se expone la pared, ya sea nervio óptico. La navegación quirúrgica intraoperatoria
por vía intraorbitaria o por vía extraorbitaria, previa cra- y la endoscopia pueden ser útiles. Al final de la interven-
niectomía frontal, desplazando el contenido orbitario con ción, se verifica la falta de atrapamiento muscular con una
una valva maleable. prueba de ducción forzada (Fig. 17).

Figura 17. Prueba de ducción forzada. Con una pinza sin

dientes se verifica que el globo ocular ascienda sin dificultad,
traccionando del tendón del músculo recto inferior de forma
simétrica a los movimientos forzados sobre el ojo contralateral. Figura 18. Reducción ortopédica. La longitud del instrumento
que se va a introducir en la fosa nasal se calcula por vía externa
Postoperatorio, complicaciones y secuelas para no fracturar la lámina cribosa. El instrumento se posiciona
Hay que buscar la persistencia o la aparición de diplopía luego bajo el hueso propio de la nariz que se va a desimpactar.
o de disminución de la agudeza visual. El edema postope- La reducción se controla por vía externa.
ratorio puede explicar una diplopía, que experimenta una
regresión espontánea. piramidal evidente, atendida de forma precoz y con dis-
El tratamiento postoperatorio consiste en analgésicos, ponibilidad de los equipos, la reducción puede intentarse
aplicaciones de compresas de agua helada sobre el ojo ope- de urgencia (en las primeras 3-6 horas) antes de que se
rado, así como cuidados oculares. La profilaxis antibiótica forme el edema [35] .
no ha demostrado su utilidad.
De forma diferida, se controla clínicamente que no
se produzca una diplopía. Si hay alguna duda, se rea- Diferido
liza una prueba de oculomotricidad. También se investiga Fuera del caso antes descrito, el paciente se cita a los 3-7
la presencia de exoftalmos, cefalea y disestesias frontales días del traumatismo, cuando el edema inicial ha experi-
por lesión de V1. Las complicaciones infecciosas de tipo mentado una regresión, con el fin de evaluar la necesidad
sinusitis y mucoceles pueden producirse mucho después de un tratamiento quirúrgico. Las fracturas no desplazadas
del traumatismo, tanto si los pacientes han sido inter- sólo reciben tratamiento médico.
venidos como si no, lo que justifica una vigilancia muy La indicación se plantea en las fracturas recientes con
prolongada. La TC facial no es indispensable si no hay desviación de la pirámide nasal y/o con obstrucción nasal
complicaciones. si el paciente lo solicita. La reducción es factible hasta alre-
dedor del 14.◦ día (7.◦ en el niño [35] ). Tras este período, la
consolidación espontánea dificulta la intervención.
La reducción ortopédica es una de las técnicas más
Tratamiento empleadas. Está indicada en caso de fractura uni o bila-
teral de los huesos propios nasales (HPN) sin gran lesión
de las fracturas del tercio septal, pero con desviación moderada. La reducción a foco
medio facial abierto se emplea en las fracturas-luxaciones extensas, las
desviaciones graves, las luxaciones posteriores del tabique
Fractura de los huesos propios y las fracturas inestables tras reducción ortopédica [35] . La
septoplastia se plantea en caso de desviaciones septales
de la nariz marcadas.
Indicaciones y cronología del tratamiento
Urgente
Técnicas quirúrgicas
En la primera consulta, las epistaxis persistentes, los
hematomas del tabique y las fracturas abiertas deben tra- Reducción ortopédica (Fig. 18)
tarse de urgencia. La intervención puede practicarse con AL (infiltración
El hematoma del tabique, si no se drena de inmediato, cutánea del dorso, taponamiento nasal con lidocaína con
puede complicarse con un absceso seguido de necrosis y nafazolina) y ALR o AG [36] . Varios estudios han demos-
perforación septal. También puede organizarse, dejando trado que la AL es tan cómoda para el paciente y el
una cicatriz fibrosa subpericóndrica más o menos gruesa, médico como la AG, con resultados estéticos similares y
causante de obstrucción nasal. En la exploración, se un coste menor [36] . Después de taponar las fosas nasa-
encuentra una tumefacción blanda a nivel del tabique, les con mechas impregnadas de lidocaína con nafazolina,
que debe incidirse y drenarse, tras lo que la mucosa sep- los HPN se movilizan empujado la pirámide en el sen-
tal se mantiene adosada al cartílago con ayuda de férulas tido de la luxación. Después, el hueso propio impactado
de silicona y/o con un taponamiento de la fosa nasal con se desenclava por vía endonasal con elevadores específi-
compresas. Debe instaurarse una profilaxis antibiótica. cos o con tijera de punta roma. La otra mano controla
En las heridas de la arista nasal, sobre todo si existe la reducción por vía externa. Hay que recordar que en
exposición de los huesos o del cartílago, la fractura se con- los niños la lámina cribosa está más cerca que en los
sidera abierta. La anestesia se aprovecha para reducir la adultos. En el otro lado, el hueso propio se empuja
fractura, si ésta se encuentra muy desplazada. con maniobras digitales externas. Al final de la inter-
En la mayoría de los casos, el tratamiento quirúrgico de vención, la estabilidad se controla mediante palpación
una fractura nasal no se plantea de urgencia. Por un lado, suave. La reducción se mantiene en su sitio con una férula
el edema que acompaña la fractura dificulta la reducción y externa de yeso o termomoldeable, aunque su beneficio
perjudica su estabilidad. Por otro lado, pronto enmascara parece mínimo [37] . La contención interna suele asegurarse
las deformaciones moderadas, que pueden pasar inadver- con mechas endonasales no reabsorbibles (mantenidas
tidas. Sin embargo, en caso de fractura con desviación 48 horas) o reabsorbibles.

Reducción abierta conminuta con un gran fragmento central, el tipo II a una

Obliga a emplear AG. Se usan las vías de acceso de la fractura conminuta sin fractura añadida de la porción cen-
rinoplastia, las heridas existentes y, de modo excepcio- tral y sin lesión del ligamento cantal medial (LCM), y el
nal, la vía coronal o paracantal medial en caso de lesiones tipo III a una fractura conminuta con lesión de la parte
considerables. central y del LCM.
El periostio se despega para exponer la fractura. Ésta se
reduce a continuación, evitando las resecciones óseas y Medidas generales
cartilaginosas. La contención se efectúa por vía externa
con una férula de yeso y, más raramente, mediante encla- Las epistaxis se tratan como se ha explicado antes. La
vado transnasal. En este caso, se pasa un hilo de acero reducción y la contención de la fractura forman parte del
(4/10) en U a ambos lados de la pirámide nasal (Fig. 4) tratamiento. Los analgésicos se ajustan al grado de dolor,
y se aprieta sobre rollos de gasa. De modo excepcional, según los escalones de la OMS.
pueden usarse mini o microplacas de osteosíntesis o una En caso de rinoliquia, la profilaxis antibiótica no sería
aguja de Kirschner endonasal que se fija al nasión. recomendable, porque no ha demostrado ser necesaria [34] .
Sin embargo, debe vigilarse la temperatura y efectuarse
Tratamiento del tabique una punción lumbar si se sospecha una meningitis.
Varios autores aconsejan tratar la desviación del tabi- Muchos equipos vacunan contra el neumococo, aunque
que en la misma intervención [38, 39] . Ésta se efectúa con no haya recomendaciones al respecto.
AG. Como mínimo, el tabique se reintegra a su surco
vomeriano bajo control endoscópico. Si el resultado es Indicación y cronología
insuficiente, sobre todo a nivel posterior, se efectúa una
septoplastia. El despegamiento del colgajo mucopericón- El tratamiento actual de las fracturas desplazadas e
drico puede ser difícil en las heridas mucosas traumáticas. impactadas del CNEMFO es quirúrgico.
Al final de la intervención, se fijan férulas de silicona al La actitud en caso de rinoliquia varía según los auto-
tabique nasal. res [44] . Ante un defecto óseo mínimo, se estima que el
75% de las dehiscencias se resuelven solas en un lapso
Antibióticos de 10 días [45] . Después, si la rinorrea persiste, el riesgo
de meningitis aumenta y la intervención es necesaria [45] .
La profilaxis antibiótica no ha demostrado ser necesaria Por tanto, algunos autores esperan ese plazo para decidir
cuando el taponamiento nasal se mantiene ≤ 48 h ni en la cirugía, mientras que otros tratan todas las rinorreas
caso de rinoseptoplastia [40, 41] . Por tanto, no se prescribe de LCR. Hasta el momento, ningún estudio ha permitido
en las fracturas cerradas de los HPN, ni antes ni después zanjar la cuestión. Lo razonable sería discutir cada caso de
de la reducción. forma multidisciplinaria.
En la práctica, sólo en las fracturas abiertas se emplea En los demás casos, la intervención se plantea cuando el
una profilaxis antibiótica oral. Estas recomendaciones se estado del paciente lo permita y tras desaparecer el edema.
han extrapolado a partir de las de la Société Française Sin embargo, se estima que debe efectuarse en las primeras
d’Anesthésie-Réanimation (SFAR) relativas a las fracturas dos semanas, después de lo cual el tratamiento es más
abiertas ortopédicas [42] . Habitualmente, se usa amoxici- difícil, sobre todo en caso de tipo III, donde se necesitan
lina/ácido clavulánico, sin que existan pruebas de su osteotomías [46] .
superioridad, o clindamicina en caso de alergia a las peni- En las lesiones panfaciales, las fracturas se tratan
cilinas. mediante osteosíntesis desde la zona más sólida hasta la
más lesionada, de manera centrípeta, terminando en las
Postoperatorio, complicaciones y secuelas cavidades sépticas (fosas nasales).
Hay que buscar la presencia de epistaxis, rinoliquia o La lesión de las vías lagrimales es infrecuente en las
hematoma del tabique. La rinoliquia sugiere una fractura fracturas del CNEMFO y no justifica una exploración de
de la lámina cribosa. dichas vías ni una dacriocistorrinostomía (DCR) profi-
El tratamiento postoperatorio consiste en analgésicos, láctica de forma sistemática [46] . Si hay heridas, las vías
en general de escalón 1 de la OMS, y lavados de las fosas lagrimales deben suturarse de ser posible, Si no es así, se
nasales con suero fisiológico. El paciente se revisa al cabo efectúa una DCR.
de 1 semana para retirar la contención externa, y más ade-
lante para evaluar el resultado estético y la estabilidad. Las Técnica quirúrgica
férulas de silicona se retiran en 8-15 días.
La intervención necesita AG con intubación orotra-
El riesgo de deformación como secuela que necesita
queal o traqueotomía, si ésta fue necesaria en el momento
otra intervención subsiguiente a una reducción ortopé-
de la atención inicial del traumatizado.
dica no es inapreciable, con cifras del 14-50% según los
El objetivo del tratamiento es cerrar una dehiscencia
estudios [35] . Sin embargo, se estima que los médicos que-
osteomeníngea, centrar la pirámide nasal, corregir un tele-
dan menos satisfechos de los resultados que sus pacientes
canto, reconstruir la pared medial y el piso orbitario y, por
(el 37% frente al 76% [39] ). Por tanto, sólo hay que con-
último, restaurar la permeabilidad nasal.
siderar la opinión del paciente antes de plantear otra
intervención. Ésta consiste en una rinoplastia, con o sin Vía de acceso
septoplastia asociada, como mínimo 6 meses después de El acceso a estas fracturas se suele efectuar por vías exter-
la reducción. En los niños, se considera esta posibilidad a nas: la vía coronal (vía de referencia) o dos incisiones de
partir de los 12 años de edad. El uso de una técnica abierta Lynch asociadas a una incisión subglabelar. La vía coro-
de entrada en caso de fractura de los HPN, con desviación nal permite alcanzar también la base del cráneo cuando
piramidal y septal grave, disminuiría la tasa de revisión se plantea una plastia dural y un injerto óseo a nivel del
quirúrgica [35] . hueso parietal si es preciso. El acceso al reborde orbitario
inferior se efectúa por vía palpebral inferior, y al orificio
piriforme por vía vestibular superior. Para algunos auto-
Fracturas del complejo res, la vía de degloving es factible, sobre todo si la fractura
nasoetmoidomaxilofrontoorbitario se asocia a otras fracturas de la cara (reborde orbitario infe-
(CNEMFO) rior o disyunciones craneofaciales). Las vías de rinoplastia
son necesarias a veces para la colocación de un injerto del
La clasificación de Markowitz es la que más se usa para dorso. La incisión también puede aprovechar las heridas
describirlas [43] . El tipo I corresponde a una fractura no existentes.

Tratamiento de una rinoliquia mediofaciales) y funcionales (epicanto, disminución de

Según la localización y el tamaño de la dehiscencia eva- la abertura palpebral, estenosis de las vías lagrimales).
luadas en la TC, se opta por una vía endonasal, externa De forma diferida, se efectúa una tomografía computa-
subfrontal neuroquirúrgica, o ambas asociadas. Las téc- rizada de control.
nicas quirúrgicas no se detallan en este artículo. La vía
subfrontal deja como secuela una anosmia definitiva.
Fracturas de la pared medial de la órbita
Reducción de la fractura y osteosíntesis
Las fracturas de tipo I se tratan por osteosíntesis con Indicaciones
placas en tres niveles: sutura nasofrontal (microplaca), Cuando no hay consecuencias funcionales ni estéticas,
reborde orbitario inferior (microplacas) y orificio piri- no está indicado ningún tratamiento quirúrgico. El atra-
forme (miniplacas). pamiento del músculo recto medial es muy inhabitual
Las fracturas de tipo II y III reciben el mismo trata- y requiere un tratamiento quirúrgico urgente. En caso
miento: las osteosíntesis se efectúan con placas o alambre de diplopía moderada e indolora, es mejor esperar a la
de acero en función del tamaño de los fragmentos óseos. reabsorción del edema para indicar un tratamiento si los
A menudo es necesario un injerto óseo a nivel del dorso signos persisten. De forma diferida, un enoftalmos signi-
con el fin de restablecer la proyección nasal [47] . Se fija, ficativo (diferencia interorbitaria superior o igual a 2 mm
con uno o más tornillos, o con una placa en Y invertida, a en la TC) también es una indicación de reconstrucción
un soporte óseo estable, en general colocados por encima quirúrgica.
del injerto y del hueso frontal. También se puede situar
debajo del injerto para luego fijarla a la espina nasal del Técnica quirúrgica
hueso frontal. Esto permite no percibir el material bajo la
piel del dorso [47] . El acceso a la pared medial de la órbita se realiza por
Es fundamental reconstruir la apófisis frontal del hueso vía cutánea (paranasal), transcaruncular o por vía endos-
maxilar si está afectada, pues en ella se inserta el LCM. Para cópica. El contenido orbitario herniado se reintegra, tras
esto se usan injertos óseos (hueso parietal, mandibular, lo que se reconstruye la pared fracturada con material
ilíaco, costal) con el fin de poder fijar el LCM sobre una autólogo o sintético. Las placas malladas de titanio, con
base sólida. una conformación previa si es preciso (cf supra), pueden
facilitar las reparaciones en caso de grandes pérdidas de
Tratamiento del tabique
sustancia. La navegación quirúrgica podría permitir un
Es difícil en caso de fractura conminuta del tabique, mejor control de la colocación de la placa y evitar la lesión
que debe reintegrarse en su surco del mejor modo posible de las estructuras nobles del cono orbitario. Al final de la
mediante maniobras endonasales. La resección del cartí- intervención, una prueba de ducción forzada verifica la
lago debe evitarse, porque puede comprometer el soporte movilidad del globo ocular (Fig. 17).
del dorso [47] .
Cantopexia Postoperatorio, complicaciones y secuelas
El LCM lesionado debe ser repararse. Hay varias técni-
El tratamiento postoperatorio incluye analgésicos, cui-
cas, de las cuales todas pueden debilitar el ligamento, que
dados oculares y compresas de agua fría aplicadas en los
entonces pierde su función de sostén del canto interno y
párpados.
del párpado inferior [48] . Primero se identifica el extremo
En la exploración postoperatoria se busca una diplo-
anterior del ligamento. Si el tamaño del fragmento óseo
pía y una disminución de la agudeza visual. En caso de
sobre el cual se inserta es suficiente, puede fijarse en buena
complicaciones, se efectúa una TC del macizo facial con
posición y con una microplaca al fragmento óseo central
cortes coronales. De modo excepcional, un hematoma
(si está intacto).
intraorbitario puede comprimir el nervio óptico y debe
Si no, la cantopexia transnasal es la técnica de referen-
drenarse de urgencia (cf supra). Los trastornos oculomoto-
cia (Fig. 4). La intervención consiste en fijar el ligamento
res pueden perdurar tras la intervención. En un principio,
al ángulo orbitonasal opuesto, mediante hilos de acero
se pueden atribuir al edema postoperatorio. Tras la reab-
pasados a través de un trayecto óseo transnasal [7] . Este
sorción, en la TC se busca una incarceración muscular
trayecto pasa por las dos apófisis frontales del maxilar a
residual. Si ésta no se detecta, se instaura una vigilancia
nivel de la parte posterosuperior de la fosa lagrimal, por
prolongada mediante la prueba de Lancaster hasta la recu-
detrás de la cresta lagrimal anterior y medialmente por el
peración total o parcial de la movilidad. Puede persistir o
tabique [43] . En la TC, la sutura frontoetmoidal y la arte-
aparecer un enoftalmos después de una reconstrucción
ria etmoidal anterior se escogen como referencias de la
insuficiente.
lámina cribosa y, por tanto, de la base del cráneo, pues
existe un riesgo de penetración intracraneal [48] . En caso
de lesión bilateral, dos asas de hilos de acero de 1/0 se Fracturas del hueso cigomático
pasan en paralelo pero en sentido opuesto. Hay que tener
cuidado de no mezclar los hilos durante los pasos a tra- Se han descrito varias clasificaciones en la literatura. La
vés de la pirámide nasal. Al final de la intervención, una de Zingg distingue tres tipos en función de la localiza-
prueba de ducción forzada verifica la movilidad de los glo- ción del hueso o de los trazos de fracturas [49] (Fig. 19).
bos oculares. La sutura se realiza en dos planos: puntos Una lesión del piso de la órbita suele asociarse en caso de
separados de hilo no reabsorbible de 4/0 entre el periostio fracturas de tipo B o C impactadas.
maxilar y la periórbita.
Indicaciones
Postoperatorio, complicaciones y secuelas El tratamiento de las fracturas del hueso cigomático (en
Se coloca un vendaje grueso sobre las órbitas durante 48 ausencia de una lesión específica del piso orbitario) no
horas para adosar bien los tejidos y disminuir el edema [7] . es una urgencia inmediata. En este sentido, el edema se
En postoperatorio hay que buscar la aparición de epistaxis, forma con rapidez y oculta las deformaciones, que enton-
rinoliquia, disminución de la agudeza visual, lesión de las ces pueden subestimarse. Además, dificulta la reducción
vías lagrimales y diplopía. En caso de rinoliquia, aunque se de la fractura y perjudica su estabilidad.
haya tratado, debe prevenirse al paciente acerca del riesgo Por tanto, el tratamiento se planifica entre el 4.◦ y el
de recidiva y de meningitis, incluso tardía. 8.◦ día. La indicación quirúrgica se establece si hay reper-
Sin tratamiento, o con un tratamiento inadecuado, cusiones estéticas (borramiento del pómulo) o funcional
estas fracturas causan secuelas estéticas (hundimientos (diplopía o limitación de la abertura bucal).

A B C D
Figura 19. Clasificación de Zingg de las fracturas del hueso cigomático.

A. Fractura aislada del arco cigomático.
B. Fractura aislada del reborde orbitario lateral.
C. Fractura aislada del margen infraorbitario.
D. Fractura-disyunción del hueso malar.
E. Fractura conminuta del hueso malar.
Una fractura sin consecuencias estéticas o funcionales hueso cigomático (Fig. 20C). La vía hemicoronal se indica
no requiere cirugía, como sucede con la mayoría de las en las fracturas asociadas de tipo disyunción craneofacial
fracturas A2 y A3, que suelen ser estables. y desplazamientos laterales del arco cigomático [44] .
En las fracturas poco o nada desplazadas (tipos A y B) El grado de reducción condiciona los resultados posto-
con hipoestesia de V2, la tasa de lesión sensitiva postoperatorios. Una asimetría facial mayor de 2 mm es visible
peratoria es casi idéntico con o sin tratamiento [50] . Por clínicamente [49] . La calidad de la reducción se aprecia
tanto, hay que sopesar la indicación quirúrgica cuando el colocándose a la cabeza del paciente. Al final de esta etapa,
principal síntoma del paciente sea la hipoestesia. se evalúan la estabilidad de la reducción y la movilidad
En los otros casos, primero se reduce la fractura, lo ocular (Fig. 7), pues podría ponerse de manifiesto una
que puede resultar suficiente (fracturas poco desplazadas lesión del piso de la órbita.
y no conminutas). Las fracturas inestables tras reducción
(acción del músculo masetero) requieren una osteosín- Contención
tesis. Asimismo, las fracturas desplazadas con lesiones Contención mediante placas con tornillos. La vía
funcionales se tratan en la mayoría de los casos con de la cola de la ceja permite realizar la osteosíntesis de la
osteosíntesis. Los estudios comparativos entre las diversas diastasis frontocigomática mediante una miniplaca ator-
técnicas de contención sólo se refieren a las fracturas de nillada (fractura A2, B y C). Por vía endobucal, puede
tipo B y ofrecen resultados discordantes. Desde un punto colocarse una miniplaca de osteosíntesis en L a nivel del
de vista estético, los resultados son idénticos [51] o superio- pilar maxilocigomático (fractura B y C) [44] . La vía palpe-
res [52] en caso de osteosíntesis con placas. Los resultados bral inferior se indica para la osteosíntesis del margen
sensitivos postoperatorios parecen ser mejores después de orbitario inferior con una microplaca (fractura A3, B y C).
la reducción seguida de osteosíntesis con miniplacas y La placa se coloca en la parte superior del margen para
microplacas, que con una reducción sola o asociada a que no se palpe bajo la piel. Es indispensable en caso de
una fijación con agujas [53] . Después de la reducción puede lesión del piso con hernia del contenido intraorbitario.
ponerse en evidencia una fractura del piso, sobre todo si el El número de placas necesarias para la contención de
desplazamiento superaba 1 cm. Una exploración del piso las fracturas-luxaciones (B y C) varía según los autores.
de la órbita debe preverse en tal caso. Para algunos, una sola basta a nivel de la sutura frontoci-
Técnicas quirúrgicas gomática o del pilar maxilocigomático y evita cualquier
desplazamiento secundario. Otros añaden, en caso de
La intervención tradicional se realiza con AG. Puede
rotación del cuerpo del hueso y según la primera placa
plantearse una reducción con AL en las fracturas no con-
fijada, una placa a nivel del pilar maxilocigomático o de
minutas y poco desplazadas [44] .
la sutura frontocigomática y/o una placa en el reborde
Reducción (Fig. 20) orbitario inferior [44] (Fig. 21).
Para las fracturas de tipo B, la reducción suele efectuarse Fijación con agujas. Mientras la reducción se man-
por vía percutánea con un gancho de Ginestet anclado al tiene con el elevador, la aguja se introduce por vía
cuerpo del hueso malar (Fig. 20A). El ayudante sostiene fir- percutánea en la unión entre el arco y el cuerpo del hueso
memente la cabeza del paciente. El cirujano mantiene el cigomático, dirigiéndola hacia el ala nasal homolateral
gancho con una mano cerca del tórax y controla la reduc- para anclarla en el pilar maxilar. El clavo se corta a ras
ción con la otra mano, para evitar cualquier riesgo de una de la piel y se extrae al cabo de 4 semanas con AL [51] .
acción descontrolada.
La reducción también se puede hacer a cielo abierto,
sobre todo si se prevé una osteosíntesis. La vía endo-
bucal (vestibular) permite reducir la fractura a nivel del Como el índice de infecciones es bajo, la profilaxis anti-
arbotante maxilocigomático (Fig. 20B). Las vías orbita- biótica no debe ser sistemática [54] . Después de la cirugía
rias externas permiten controlar la reducción a nivel de es obligatorio realizar una rehabilitación de la abertura
la sutura frontocigomática. bucal. También se indica al paciente que no se suene la
En el método de Gillies, por vía temporal se introduce nariz y que no viaje en avión (entre 8 días y 8 semanas
un elevador de Dingman o de Rowe por debajo de la fas- según los autores [55] ) para evitar el desarrollo de un enfi-
cia temporal profunda, y seguidamente bajo el cuerpo del sema palpebral. El apoyo prolongado sobre el pómulo, en

A B C
Figura 20. Reducción de una fractura del hueso cigomático.
A. Con gancho de Ginestet colocado bajo el cuerpo del hueso cigomático por vía percutánea, en la intersección de una línea que pasa en
la vertical del canto externo y una línea horizontal subnasal.
B. Por vía vestibular superior, se pasa un despegador bajo el cuerpo del hueso cigomático.
C. Con un elevador introducido por vía temporal.
elevado y justifica una intervención quirúrgica. En caso

de diplopía moderada e indolora, es preferible esperar a
la reabsorción del edema para proponer un tratamiento
si los signos persisten [56, 57] o si aparece un enoftalmos.
1 La indicación quirúrgica también puede plantearse si hay
hipoestesia o neuralgia de V2 de evolución progresiva.
Sin embargo, el riesgo quirúrgico debe sopesarse frente a
la posibilidad de una recuperación espontánea [50, 56] . Una
2 fractura del piso también puede descubrirse después de la
reducción de una fractura del hueso cigomático.
El tratamiento habitual se indica en los primeros 5-15
3 días [56] , pero los resultados serían idénticos si la interven-
ción se efectuase más tarde (en 15-29 días [58] ).
Técnica quirúrgica (Fig. 22)

Figura 21. Contención de una fractura del hueso cigomático Por lo general, se usa la vía palpebral inferior. El con-
por osteosíntesis. 1. Placa a nivel de la sutura frontocigomá- tenido orbitario herniado en el seno maxilar se reintegra
tica; 2. a nivel del reborde orbitario inferior; 3. a nivel del pilar con dos instrumentos de punta roma que actúan de forma
maxilocigomático. alternativa. En caso de fractura lineal, en lugar de extraer
a la fuerza el contenido herniado puede ser necesario
especial al dormir, debe evitarse durante 1 mes porque ampliar el defecto con un osteótomo fino [57] .
existe un riesgo de desplazamiento secundario. A continuación, el piso se reconstruye con injertos autó-
Sin tratamiento, la fractura se consolida en 10 días. logos (cartílago de la concha o del tabique nasal, hueso
Las secuelas de las fracturas no tratadas o con trata- parietal, cresta ilíaca), materiales sintéticos reabsorbibles
miento incorrecto son estéticas, funcionales o sensitivas. (placa de polidioxanona o malla de poliglactina) o no
Los resultados postoperatorios dependen del grado de la reabsorbibles (placa mallada de titanio, hidroxiapatita,
reducción, que depende a su vez del tipo inicial de la polietileno poroso, lámina de silicona). El injerto se talla
fractura (tipos C y B de pronóstico menos favorable). para poder apoyarlo sobre los bordes sólidos del piso sin
comprimir la vía lagrimal y el contenido de la fisura orbi-
taria superior. Las placas malladas de titanio (placas en
Fractura del piso de la órbita malla o en abanico), con una conformación previa si es
preciso (cf supra), pueden facilitar las reparaciones cuando
Indicaciones hay pérdidas de sustancia muy amplias.
No se deben operar las fracturas del piso que no tengan La navegación quirúrgica intraoperatoria y la endosco-
ninguna consecuencia estética (enoftalmos) o funcional pia (vía endomaxilar) [59] puede resultar útil en este tipo
(diplopía). de reconstrucción, sobre todo en los defectos extendidos
Si existe un atrapamiento del músculo recto inferior a varias regiones de la órbita.
(fractura en trampilla), se plantea un tratamiento quirúr- Al final de la intervención, se efectúa una prueba de
gico urgente [56] . ducción forzada (Fig. 17).
Si el defecto del piso es mayor, el riesgo de isquemia es
bajo y el tratamiento quirúrgico de urgencia no es indis-
pensable. Los pacientes que presenten un enoftalmos de
entrada por hundimiento del piso de la órbita necesitan El tratamiento postoperatorio incluye analgésicos,
un tratamiento rápido [56] . Si el defecto del piso mide más compresas de agua helada y cuidados oculares. Se aconseja
de 2 cm en la TC [44] o corresponde a más del 50% de su no sonarse la nariz para evitar el riesgo de enfisema sub-
superficie [56] , el riesgo de que aparezca un enoftalmos es cutáneo (entre 8 días y 8 semanas según los autores) [55] .

A B C
Figura 22. Reconstrucción del piso orbitario.
A. Injerto autólogo.
B. Lámina de silicona.
C. Malla de titanio.
En el postoperatorio, hay que buscar la persistencia o Hirtz en el postoperatorio. Algunos autores han descrito
la aparición de diplopía, hipoestesia de V2 y disminución otros medios de control intraoperatorio (ecografía, endo-
de la agudeza visual. De modo excepcional, un hematoma scopia [61] ).
intraorbitario puede comprimir el nervio óptico y debe La contención está indicada en las fracturas inestables
drenarse de urgencia (cf supra). El edema postoperatorio tras la reducción, sobre todo en las conminutas. La osteo-
puede explicar una diplopía o una anestesia de V2, pero síntesis de la sutura temporocigomática con placa necesita
regresan de forma espontánea. La recuperación sensitiva una vía de acceso hemicoronal o preauricular, en este caso
puede requerir semanas o meses. asistida por endoscopia [62] .
De forma diferida, se vigila clínicamente que no haya La contención también puede lograrse con una aguja
diplopía y, en caso de duda, se explora la oculomotrici- de Kirschner [63] , una férula externa [60] o un balón situado
dad (prueba de Lancaster). Hay que buscar la presencia de debajo del arco cigomático.
enoftalmos, complicaciones de la vía de acceso o hipoes-
tesia de V2, que puede ser transitoria o definitiva. Las Postoperatorio y complicaciones
complicaciones también pueden deberse al material de El tratamiento postoperatorio consiste en analgési-
reconstrucción. Un injerto demasiado pequeño podría no cos orales, indicaciones para evitar los desplazamientos
mantenerse en su sitio, lo que provocaría el fracaso de la secundarios (dieta líquida al principio, no dormir sobre el
intervención. Un injerto demasiado grande puede causar lado reducido) y una rehabilitación de la abertura bucal.
molestias a nivel anterior, percibirse bajo la piel o extru- La profilaxis antibiótica no es necesaria las fracturas aisla-
dirse. Puede entorpecer la movilidad del globo ocular, y das del arco cigomático [54] .
producir exoftalmos y diplopía. A largo plazo, el mate- Las complicaciones son infrecuentes. Tras la reducción,
rial puede movilizarse o reabsorberse, causando diplopía pueden observarse secuelas estéticas de tipo hipo o hiper-
o enoftalmos. También se han descrito complicaciones de corrección. De forma diferida, el resultado se evalúa por el
tipo sinusitis infecciosa o por retención de secreciones. aspecto estético y el grado de abertura bucal. La corrección
La TC de control no es indispensable si no hay compli- de estas secuelas requiere una reducción a cielo abierto y
caciones. una osteosíntesis [62] .
Fractura del arco cigomático Fractura palatina (o fractura-disyunción

Indicaciones intermaxilar)
Las repercusiones estéticas (deformación lateral) y fun- Indicaciones
cionales (limitación de la abertura bucal por lesión del
músculo masetero o por impactación del arco cigomático En las fracturas no conminutas, no desplazadas, esta-
contra la apófisis coronoides) justifican un tratamiento bles y sin trastornos de la articulación dental, basta con la
quirúrgico si el paciente lo desea. Si no se aplica un tra- vigilancia simple en los pacientes bien predispuestos. Las
tamiento, con el tiempo pueden aparecer deformaciones fracturas poco desplazadas, pero potencialmente inesta-
laterales y verdaderas anquilosis de la ATM. bles, se tratan mediante BMM, con o sin prótesis palatina.
La mayoría de las veces, el tratamiento consiste sólo en El BMM con prótesis palatina es el tratamiento de elec-
la reducción. Las fracturas conminutas (más de dos focos ción de las fracturas conminutas, pues la osteosíntesis es
de fractura [60] ) requieren a veces una osteosíntesis. El tra- difícil, e incluso imposible [64] . Las fracturas desplazadas
tamiento se plantea en los días siguientes al traumatismo, causantes de modificaciones de la articulación dental pue-
antes de la consolidación del hueso en posición viciosa. den tratarse a foco cerrado [64] o abierto [65] . Cuando se
Esta demora del tratamiento no influiría en los resultados asocia una fractura de Le Fort, la primera etapa quirúr-
estéticos y funcionales. gica consiste en tratar la fractura palatina para restaurar la
articulación dental.
Técnica quirúrgica
Estas fracturas se reducen por vía percutánea con
Medidas generales
un gancho de Ginestet, que se introduce debajo del Los analgésicos se ajustan a la intensidad del dolor. Se
arco a nivel de la deformación: por vía endobucal, empieza con dieta líquida y se va espesando de forma
con un elevador, o con la técnica de Gillies (cf supra). progresiva. La higiene bucal se adecua al umbral dolo-
La reducción se controla de forma visual durante la roso (gargarismos bucales, lavados dentales con chorro o
intervención y con una radiografía en proyección de cepillado suave).

Tratamiento de la fractura
Observación
Sólo se aplican medidas generales. La consolidación de
estas fracturas se controla de manera periódica.
Tratamiento con foco cerrado
Tras la reducción manual de la fractura, el BMM se efec-
túa con arcos y luego se bloquea, preferentemente con
hilos de acero. Para lograr más estabilidad, puede usarse
una prótesis palatina (fabricada a partir de impresiones
dentales previas del paciente, siempre que se disponga de
ellas), que se fija al maxilar, o un hilo de acero que se
pasa de forma transversal alrededor de los molares. Si se
usa el BMM de forma aislada, se deja en el sitio hasta la
consolidación de la fractura (4-6 semanas).
Tratamiento quirúrgico a cielo abierto Figura 23. Disyunciones craneofaciales. Reducción de una
Esta intervención necesita AG con intubación nasotra- fractura de Le Fort con pinzas de Rowe y Killey.
queal. Durante la contención, la reducción se mantiene
de forma manual o con ayuda de un hilo de acero, pasado con el fin de restaurar la articulación dental. Las disyun-
en transversal alrededor de los molares, lo que permite ciones craneofaciales se tratan después con osteosíntesis
estabilizar el sentido transversal del maxilar. sobre una base fiable (oclusión de referencia).
La intervención continúa con la colocación de los
arcos y con las osteosíntesis, dependiendo la secuencia de Indicaciones terapéuticas
aplicación del número de ayudantes quirúrgicos y de la
En las fracturas de Le Fort I, II o III inmóviles o poco
estabilidad de la fractura. Para la osteosíntesis, se modela
móviles, no desplazadas y sin trastorno de la articula-
y posiciona una primera placa recta o en X a nivel pala-
ción dental, puede bastar con la vigilancia. Se procede del
tino por vía submucosa, o a veces transmucosa. El material
mismo modo que en las fracturas poco desplazadas de tipo
extramucoso debe retirarse a pasado un tiempo. Según la
Le Fort I, II o III en los pacientes edéntulos. Sin embargo,
estabilidad de la fractura, puede añadirse o no otra placa
la consolidación de estas fracturas se controla de manera
por la misma vía de acceso. A continuación, se fija una
periódica.
placa sobre la cara anterior del maxilar, procurando evitar
Las fracturas de Le Fort I, II o III con trastorno menor de
los ápices dentales. Ante una pérdida de sustancia mucosa,
la articulación dental, fácilmente reducibles y poco móvi-
se aconseja crear un colgajo palatino de avance [64] .
les tras la reducción se tratan con BMM. Los pacientes que
Según el tipo de fractura y las preferencias del ciru-
no pueden recibir AG también se tratan con BMM. Las
jano, al final de la intervención puede dejarse colocado
fracturas hemi-Le Fort I conminutas se tratan con BMM o
un BMM, asociado o no a una prótesis palatina.
cirugía. La duración del bloqueo varía en función del tipo
Postoperatorio, complicaciones y secuelas de fractura y de la costumbre de los equipos.
La cabeza del paciente se eleva para disminuir el edema El tratamiento ideal de todas las demás fracturas despla-
postoperatorio. Si hay una herida mucosa considerable zadas es quirúrgico. En las fracturas conminutas, pueden
con pérdida de sustancia ósea, puede administrarse ini- ser necesarios autoinjertos óseos.
cialmente una alimentación por sonda nasogástrica. En
el postoperatorio, se vigilan las hemorragias y el dolor. La Medidas generales
oclusión dental se evalúa tras la retirada del BMM y de
Se basan en el tratamiento urgente de una posible epis-
forma diferida.
taxis y del dolor, seguido de la alimentación y de la higiene
Cuando las fracturas no se tratan o si se hace de forma
bucal.
incorrecta, pueden complicarse con un trastorno de la
En las fracturas de Le Fort II y III, y en ausencia de
articulación dental, lo que requiere un tratamiento orto-
rinoliquia, se recomiendan los lavados de las fosas nasales.
dóncico o una reintervención quirúrgica. Las fracturas
La profilaxis antibiótica no se recomienda, ni siquiera
conminutas con pérdida de sustancia pueden causar fís-
en caso de rinoliquia [34] . Sin embargo, se debe vigilar la
tulas oronasales.
temperatura y se efectúa una punción lumbar si sospecha
una meningitis. Si aparece una rinoliquia, hay equipos
Disyunciones craneofaciales que vacunan a los pacientes contra el neumococo, aunque
no exista ninguna recomendación al respecto.
Retraso terapéutico
En el contexto urgente, a veces se plantea una reducción Tratamiento quirúrgico
cerrada, porque ayuda al tratamiento de la epistaxis y de la Estas intervenciones se realizan bajo AG. El control de
rinoliquia, teniendo en cuenta que éstas suelen resolverse las vías respiratorias requiere intubación nasotraqueal o
de forma espontánea en unos días. Si la rinoliquia persiste una traqueotomía. El acceso a la fractura se efectúa por
más de 7-10 días, la intervención es necesaria, porque el distintas vías, según el tipo de fractura, y pueden aprove-
riesgo de meningitis aumenta tras este plazo [45, 66] . La pos- charse las heridas existentes. En todos los casos, después
tergación del tratamiento de la rinoliquia varía según los de colocar los arcos (o los tornillos), la fractura se reduce
autores y se evalúa de manera multidisciplinaria. con una pinza de Rowe y Killey (Fig. 23) o con un gancho
Fuera de estos casos, el tratamiento se dirige a corre- de Ginestet. Después, se restaura la articulación dental
gir los trastornos funcionales y estéticos. Las fracturas de con un BMM. En esta fase, se verifica que los cóndilos
Le Fort II y III suelen formar parte de los traumatismos mandibulares estén en buena posición en las cavidades
craneofaciales o faciales puros graves y su tratamiento a glenoideas.
menudo es diferido. El tratamiento sólo se plantea si el
estado del paciente, en especial a nivel neurológico, lo Le Fort I
permite. Además, es preferible tratar estas fracturas tras Estas fracturas necesitan una vía de acceso endobucal
la desaparición del edema inicial. Si se asocian a fractu- vestibular superior, aprovechando la posible existencia de
ras mandibulares o palatinas sagitales, el primer tiempo las heridas mucosas. Tras efectuar un raspado subperiós-
quirúrgico consiste en la osteosíntesis de dichas fracturas tico, la fractura se expone y se realiza su osteosíntesis,

Figura 24. Fractura de Le Fort I.

A. Osteosíntesis de una fractura de Le Fort I.
Dos miniplacas en L, T o Y colocadas a cada
lado a nivel del pilar cigomático y del pilar
canino.
B. Osteosíntesis de una fractura conminuta
bilateral.
A B
Figura 25. Osteosíntesis de una fractura de Le Fort II.

Una placa en L modelada a nivel de los pilares malares.
En caso de estabilidad insuficiente, se colocan una placa
recta a nivel del reborde orbitario inferior y/o una placa
en Y invertida (A) o dos placas (B) a nivel de la unión
frontonasal.
A B
al menos con dos miniplacas en L, T o Y colocadas a

cada lado a nivel del pilar cigomático y del pilar canino
(Fig. 24). Por lo general, el BMM se retira al final de la
intervención.
Le Fort II
El acceso a la sutura frontal se realiza por vía glabelar o
coronal y al pilar cigomático, por vía endobucal (vestibu-
lar superior) o por degloving. El reborde orbitario inferior
se expone por vías palpebrales inferiores o por degloving.
Tras la reducción de la fractura, se coloca una placa en
L modelada a nivel de los pilares malares (Fig. 25) y a con-
tinuación se verifica la estabilidad de la fractura. Estas dos
únicas osteosíntesis pueden ser suficientes. En caso con-
trario, y dependiendo del tipo de fractura, se colocan a
continuación una placa recta a nivel del reborde orbitario
inferior y/o una placa en Y invertida o dos placas a nivel de Figura 26. Osteosíntesis de una fractura de Le Fort III. Se
la unión frontonasal. La reducción de esta fractura puede coloca primero una placa recta, con cuatro orificios a nivel de
descubrir una lesión significativa del piso o de la pared la sutura frontocigomática de cada lado. En caso de estabili-
medial de la órbita, que debe tratarse en la misma inter- dad insuficiente, se aplican una placa en Y o dos placas a nivel
vención. A continuación, se retira el BMM para verificar frontonasal y/o una placa a nivel del arco cigomático.
la articulación dental. Dependiendo de la estabilidad de la
fractura y de las costumbres del equipo, se puede colocar frontonasal y/o de una placa a nivel del arco cigomático.
o no un BMM al final de la intervención. La reducción de esta fractura puede descubrir una lesión
significativa del piso o de la pared medial de la órbita,
Le Fort III que debe tratarse en la misma intervención. A continua-
El acceso a las suturas frontonasales, frontocigomáticas ción, se retira el BMM para verificar la articulación dental.
e incluso temporocigomáticas se efectúa por vía coronal. Dependiendo de la estabilidad de la fractura y de las cos-
Las vías orbitarias externas permiten exponer la sutura tumbres del equipo, se puede colocar o no un BMM al
frontocigomática. La vía glabelar permite acceder a la final de la intervención.
sutura frontonasal. La vía preauricular permite exponer Tratamiento de una rinoliquia
la sutura temporocigomática.
Según la localización y el tamaño del defecto en la TC,
Tras reducir la fractura, se efectúa su osteosíntesis a nivel
puede indicarse una vía endonasal, externa subfrontal, o
de las tres suturas antes mencionadas, la mayoría de las
ambas asociadas.
veces con miniplacas. Una primera placa recta se coloca
en la sutura frontocigomática de cada lado (Fig. 26), lo Postoperatorio, complicaciones y secuelas
que puede ser suficiente si la fractura es estable. Si no, La cabeza del paciente se eleva para disminuir el edema
y de acuerdo con el tipo de fractura, se continúa con postoperatorio. Se le recomienda no sonarse la nariz [55] .
la colocación de una placa en Y o de dos placas a nivel Aunque la profilaxis antibiótica se prescribe a menudo,

no se ha demostrado que sea necesaria [54] . Si existe una

herida mucosa extensa con pérdida de sustancia ósea,
puede plantearse una alimentación por sonda nasogás-
trica en los momentos iniciales.
El dolor, la oclusión dental y la sensibilidad facial se eva-
lúan en el postoperatorio inmediato. También se busca
la presencia de epistaxis y de rinoliquia. La exploración
oftalmológica es esencial para evaluar la agudeza visual,
el campo visual, la oculomotricidad y la posición de los
párpados. Al cabo de una semana, se efectúa una TC con
reconstrucciones coronales y 3D. Se recomienda realizar
otra TC de forma diferida (3-6 meses) para controlar la
posición de los fragmentos fracturados y detectar las com-
plicaciones (mucoceles).
2
Sin tratamiento o si éste es inadecuado, estas fracturas
producen complicaciones y secuelas estéticas y funciona-
les (obstrucción nasal, trastorno de la articulación dental).
1
De forma diferida, pueden desarrollarse mucoceles en el
contexto de las fracturas de Le Fort II y III. En caso de rino-
liquia tratada, hay que advertir al paciente sobre el riesgo Figura 27. Maniobra de Nelaton. Se ejerce una fuerte presión
de recidiva y de meningitis, incluso tardía. continua hacia abajo (1) y luego hacia atrás (2), con los pul-
gares del examinador protegidos y situados sobre los molares
mandibulares.
Fractura de la mandíbula
Tratamiento específico.
Fractura de la apófisis coronoides
Mandíbula
Pocas veces se presenta aislada [68] . La mayoría de las
Contusiones temporomandibulares veces, sólo requiere un tratamiento sintomático (anal-
gésicos y antiinflamatorios, seguidos de mecanoterapia).
Primero se aconseja una alimentación líquida, que se va Si existen molestias persistentes de la abertura bucal, se
espesando de forma gradual en función del dolor. Tam- plantea la exéresis quirúrgica del fragmento óseo, prefe-
bién puede indicarse un BMM de corta duración (10-15 rentemente por vía endobucal.
días) sobre ligaduras de Ivy o brackets ortodóncicos adhe-
ridos, con fines analgésicos. Fracturas de la región condílea
En la mayoría de los casos, se describen en función
de la altura de la fractura y/o del grado de despla-
Luxación mandibular zamiento [69, 70] . Las fracturas suelen ser extraarticulares
(subcondíleas bajas) y pocas veces intraarticulares (sub-
Un primer episodio de luxación anterior atendido de condíleas altas o capitales). El tratamiento depende del
urgencia debe tratarse de inmediato. La reducción se tipo de fractura, de la presencia de fracturas asociadas, de
efectúa con el paciente relajado, en ocasiones con preme- la dentición y de la edad del paciente. Hay dos conductas
dicación (perfusión de analgésico o miorrelajante), con terapéuticas que siempre dan lugar a controversias: una
ALR (temporomasetérica o articular) o AG, según el con- funcional y otra quirúrgica.
texto clínico (fractura asociada, elección del paciente,
posibilidades técnicas). Tras la reducción se aplica un ven- Indicaciones
daje de tipo «huevo de Pascua» para disminuir el riesgo El tratamiento funcional no permite una reducción
de recidiva. El tratamiento médico consiste a continua- anatómica perfecta de la fractura, pero favorece la remode-
ción en analgésicos, antiinflamatorios no esteroides y un lación del cóndilo. El acceso quirúrgico al cóndilo puede
miorrelajante. causar una lesión del nervio facial y una necrosis aséptica
Las luxaciones de larga evolución no necesitan medidas del cóndilo si se desvasculariza, de modo que la osteosínte-
urgentes, pero sí un tratamiento quirúrgico. sis puede ser difícil. Sin embargo, en algunos casos varios
Las luxaciones pueden recidivar tras un primer episo- autores han descrito mejores resultados con el enfoque
dio. Se hacen cada vez más frecuentes y fáciles de reducir. quirúrgico [21, 70–73] .
En los primeros momentos, se tratan mediante reducción Con independencia del nivel de la fractura, si el
urgente. La corrección de los trastornos de la oclusión paciente siente poco dolor, la abertura bucal está ape-
es indispensable. De forma diferida, se indica un trata- nas limitada y la articulación dental es normal, se indica
miento complementario quirúrgico o médico (inyección un tratamiento funcional [71, 73] . En los niños se sigue la
de toxina botulínica [67] ). misma actitud, con independencia del tipo de fractura
A menudo, o incluso siempre, las luxaciones posterior, (nivel o desplazamiento).
lateral o medial se asocian a una fractura condílea, cuyo Fuera de las fracturas capitales, el tratamiento quirúr-
tratamiento se describe más adelante. gico se plantea si es imposible obtener una articulación
La maniobra de Nelaton (o de Hipócrates) (Fig. 27) dental correcta con un tratamiento funcional (imposibi-
es la técnica que se usa con más frecuencia. La cabeza lidad técnica o paciente edéntulo), en caso de fractura
del paciente se apoya en un plano duro. Las manos del muy desplazada o luxada (luxación del cóndilo en la fosa
cirujano sujetan por debajo la mandíbula del paciente, cerebral media o en el conducto auditivo externo, eje de
con los pulgares situados sobre los molares mandibulares la rama situado fuera de la cavidad glenoidea), con una
(hay que usar guantes). Se aplica una gran presión conti- disminución de la altura de la rama, o en las fracturas
nua hacia abajo y luego hacia atrás. Tras varias tentativas abiertas, sobre todo en presencia de un cuerpo extraño [73] .
infructuosas, se propone una reducción bajo AG. Se repite Una fractura bilateral o asociada a otras fracturas mandi-
la maniobra y, si fracasa, se usan dos ganchos a nivel de las bulares que necesiten osteosíntesis también hace que se
escotaduras sigmoideas o se inserta una aguja de Kirschner plantee un tratamiento quirúrgico.
a nivel angular. El cierre bucal completo con retorno a la Para las fracturas capitales, el tratamiento quirúrgico
articulación dental normal indica el éxito de la maniobra. es más controvertido aún. En este caso, existe un riesgo

la rama responsable de una asimetría facial. Con trata-

c b a miento inadecuado, estas fracturas pueden complicarse
con una anquilosis relacionada con la aparición de una
artrosis o un callo vicioso o, en los niños, con trastornos
del crecimiento. Esto es especialmente cierto en las fractu-
ras articulares. Con independencia del tratamiento, estas
Polo Polo
medial lateral fracturas pueden causar dolor crónico.
Desde el punto de vista clínico, se evalúa la simetría
estática y dinámica de la cara. Una radiografía de control
permite valorar la reducción. De forma diferida, se evalúa
la función alimentaria: abertura y oclusión bucal, pro-
Figura 28. Clasificación de las fracturas capitales de He [74] . pulsión y diducción mandibulares. La propulsión activa
a. Tercio lateral; b. tercio central; c. tercio medial. sería el mejor parámetro para evaluar el resultado del tra-
tamiento [72] .
especial de complicaciones (anquilosis de la ATM). Este Los resultados a largo plazo son mejores en los niños,
riesgo es mayor en las fracturas no diagnosticadas o no con una remodelación rápida del cóndilo y una resti-
tratadas, muy desplazadas y/o bilaterales. El tratamiento tución ad integrum de la función alimentaria. En los
tradicional es funcional pues, cuando es adecuado, suele adultos, la remodelación es parcial y a menudo causa dis-
dar buenos resultados. Además, el tratamiento quirúr- funciones, aunque suelen tolerarse bien.
gico no es fácil. Recientemente, algunos autores han
descrito mejores resultados con un tratamiento quirúr-
gico [70] . Según ellos, la reducción a foco abierto estaría
indicada cuando el tratamiento funcional conlleve un Fractura del cuerpo mandibular
riesgo de no ser eficaz, es decir, en las fracturas del ter- Indicaciones
cio lateral del cóndilo que suelen reducir la altura de la Fractura aislada de la porción dentada. Las fractu-
rama (tipo B de Neff [69] , tipo A de He [70] [Fig. 28]), despla- ras no desplazadas y estables sólo necesitan tratamiento
zadas o luxadas (rama situado fuera del eje de la cavidad médico. Sin embargo, es obligatorio realizar una vigilan-
glenoidea, desplazamiento marcado o luxación del frag- cia clínica y radiológica. Las fracturas poco desplazadas
mento fuera de la cavidad glenoidea), sobre todo si son que no causan modificaciones de la oclusión también pue-
bilaterales [70] . den vigilarse o tratarse con BMM. En los demás casos, el
El tratamiento quirúrgico de las fracturas condíleas tratamiento se dirige a restaurar la oclusión gracias a la
suele efectuarse de forma precoz (dentro de las 72 horas). reducción y a la contención de la fractura. Si hay un des-
Cualquier tratamiento quirúrgico se sigue de una reha- plazamiento notable, el tratamiento suele ser quirúrgico.
bilitación funcional. También puede ser ortopédico o combinar ambas técnicas.
Tratamiento Fractura aislada del ángulo mandibular. Incluso
Tratamiento funcional. Consiste en una moviliza- aunque esté poco desplazada, requiere una reducción a
ción precoz de la ATM con movimientos pasivos y activos cielo abierto con osteosíntesis. Sólo las fracturas no des-
de abertura y cierre, propulsión y diducción de la mandí- plazadas podrían tratarse con técnicas de reducción a cielo
bula. Esta «mecanoterapia» se inicia tras la desaparición cerrado. En los niños, el tratamiento casi siempre es orto-
del dolor (3-5 días). pédico.
El BMM permite mantener una articulación correcta y Fracturas multifocales. Si hay una fractura condílea
poner la articulación en reposo. Si se trata de un bloqueo asociada, puede indicarse un tratamiento quirúrgico de
completo con hilos de acero, la duración debe ser breve los dos focos o bien un tratamiento quirúrgico de la frac-
para evitar el riesgo de anquilosis (<10 días en el adulto). tura del ángulo, asociado a un BMM de corta duración.
El bloqueo con elásticos permite mantener la oclusión de En todos los casos, la rehabilitación funcional de la ATM
noche y efectuar la rehabilitación de día. comienza de forma precoz. Las otras fracturas mandibula-
Tratamiento quirúrgico. La primera etapa de la inter- res se tratan quirúrgicamente en la misma intervención.
vención consiste, en la mayoría de los casos, en un BMM. Las fracturas parasinfisarias bilaterales modifican la
El acceso al cóndilo mandibular puede efectuarse por vía estática lingual, lo que conlleva un riesgo de glosoptosis
subangulomaxilar, preauricular, retromandibular o intra- y de asfixia. Este riesgo debe anticiparse colocando una
oral. El uso de ópticas y de instrumentos de contraángulo cánula de Guedel o incluso un hilo de tracción a través de
puede ser útil. La vía subangulomandibular permite intro- la punta de la lengua.
ducir un clavo de Eckelt en el cóndilo. Las otras vías de El tratamiento de las fracturas conminutas es difícil y
acceso permiten controlar visualmente la reducción de la no existe un consenso al respecto. La osteosíntesis ofrece
fractura que, según los casos, se trata mediante osteosín- buenos resultados y permite reanudar una alimentación
tesis con placa, hilo de acero o tornillos. Algunos estudios normal más precoz. Las reducciones cerradas (ortopédica,
han demostrado una mayor estabilidad del montaje si la osteosíntesis con agujas o fijador externo) son preferibles
osteosíntesis consta de dos placas [21] . En todos los casos, en caso de traumatismo craneofacial grave, en el que un
hay que evitar despegar el músculo pterigoideo lateral tratamiento prolongado [63] no plantea ningún problema
para limitar el riesgo de necrosis del cóndilo. Al final de de tolerancia, sobre todo si la cirugía es desaconsejable por
la intervención, el bloqueo puede mantenerse o no. el estado general del paciente.
Cuidados complementarios. El dolor, la alimenta- Formas clínicas. En los niños, el tratamiento debe
ción y la higiene bucal son objetivos del tratamiento. La tener en cuenta la dentición temporal o mixta (poco
dieta es líquida o semilíquida, hipercalórica e hiperpro- sólida para servir de anclaje al bloqueo), los gérmenes den-
teica al principio, sobre todo si hay un BMM sobre arcos. tales (que entorpecen la osteosíntesis) y el hecho de que
Los cuidados bucales son esenciales en caso de acceso la fractura se produce en un hueso en crecimiento [75] . Sin
endobucal (gargarismos bucales, chorro dental y cepillado embargo, no hay que olvidar el potencial regenerativo y la
suave). La profilaxis antibiótica no es necesaria [54] , salvo capacidad de remodelación, muy marcados en los niños.
en caso de vía de acceso quirúrgica endobucal. Según los casos (edad, tipo de fractura, cumplimiento del
tratamiento, presencia de otras fracturas, sobre todo de
Postoperatorio, complicaciones y secuelas los cóndilos), habrá que considerar un tratamiento fun-
Las complicaciones del tratamiento quirúrgico son las cional (vigilancia y medidas generales), ortopédico (férula
de la vía de acceso. Después del tratamiento funcio- dental, arcos, brackets adheridos o circunferenciales) o qui-
nal, puede advertirse una disminución de la altura de rúrgico [76] .

En las fracturas no desplazadas y poco dolorosas, el tra-

tamiento es funcional. Para las demás fracturas, se suele
recomendar un tratamiento ortopédico, que es el método
de elección para las fracturas en tallo verde poco desplaza-
das. El tratamiento de las fracturas desplazadas siempre es
motivo de controversia. En estos casos, también se prefiere
un tratamiento ortopédico. Si no es factible (fracaso previ-
sible), puede considerarse el tratamiento quirúrgico, pero
con precauciones. Deben limitarse los despegamientos
subperiósticos que alterarían el crecimiento óseo. Debido
a los gérmenes dentales, la osteosíntesis se efectúa con una
sola placa en la parte basal de la mandíbula. Las fracturas
sinfisarias y parasinfisarias se prestan con mayor facili-
dad a este tipo de tratamiento. Se requiere una vigilancia
prolongada hasta el final del crecimiento.
En las personas edéntulas, un tratamiento quirúrgico
(placa de reconstrucción con tornillo de bloqueo, en la Figura 29. Osteosíntesis de una fractura del cuerpo. Dos pla-
mayoría de los casos con un riesgo no despreciable de frac- cas.
tura inducida por la osteosíntesis) u ortopédico (bloqueo
sobre férulas de Gunning o sobre las prótesis dentales del Se usa una vía de acceso vestibular inferior, así como
paciente, bastante mal tolerado en los ancianos) puede las heridas mucosas o cutáneas existentes. La vía externa
ser una opción, sin que se haya demostrado su superiori- submandibular permite colocar placas de reconstrucción
dad [77, 78] . con bloqueo. El acceso a las fracturas del ángulo puede
realizarse por vía endobucal, transcutánea o ambas com-
Plazo del tratamiento binadas. La vía endobucal evita el riesgo de lesión del ramo
Las fracturas mandibulares suelen tratarse dentro de los mentoniano del nervio facial, pero la osteosíntesis se difi-
primeros 3 días tras el traumatismo, aunque los estudios culta debido a la presencia de la mejilla, sobre todo cuando
no demuestran un aumento del riesgo de complicaciones la osteosíntesis es lateral. En estos casos, para colocar los
infecciosas después de este período [79] . Sin embargo, el tra- tornillos hace falta un visor transyugal.
tamiento quirúrgico se vuelve técnicamente más difícil y Osteosíntesis con placas de la porción horizontal.
aumenta el riesgo de complicaciones (exposición de mate- En la actualidad, se efectúa con dos miniplacas, una por
rial sin infección, lesión de V3, persistencia de trastornos encima de la otra (la primera lo más arriba posible y la
de la articulación dental) cuando pasan más de 3 días. Por segunda lo más abajo posible [76] ), con fijación mono o
tanto, el tratamiento se realiza lo antes posible, sobre todo bicortical de la placa inferior [76, 81] (Fig. 29), respetando el
porque tiene un efecto analgésico considerable [76] . nervio mentoniano.
Medidas generales Algunos autores usan una sola placa con tornillos, con
o sin compresión axial y fijación bicortical a nivel basi-
Son idénticas a las de las fracturas de la región condílea.
lar, con el fin de evitar los ápices dentales (reglas de los
Antibióticos 2/3-1/3). La mayoría de las veces, se trata de una placa de
Las fracturas del cuerpo, del ángulo y de la sínfisis reconstrucción de manejo difícil y a menudo reservada
mandibular se consideran fracturas abiertas y presen- a las fracturas conminutas o a los pacientes edéntulos
tan un riesgo de infección [54, 80] . Se ha demostrado que (gran reabsorción ósea [77, 81] ). La oclusión se verifica en
la profilaxis antibiótica perioperatoria corta (una dosis cualquier momento durante la osteosíntesis. En general,
intraoperatoria seguida de un tratamiento durante 24 el bloqueo se retira en el postoperatorio inmediato.
horas) reduce dicho riesgo a la tercera parte [54] . Un tra- La osteosíntesis de las fracturas conminutas requiere
tamiento postoperatorio prolongado no proporcionaría placas de adaptación (con tornillos monocorticales dis-
ningún beneficio [80] . tanciados de los focos de fractura) dirigidas a alinear los
fragmentos para «simplificar» la fractura, seguida de una
Tratamiento ortopédico placa de reconstrucción con bloqueo de tornillos cortica-
El BMM se efectúa con arcos o tornillos, manteniendo les, fijada a modo de puente sobre distintos fragmentos
la oclusión con hilos de acero o con elásticos (cf supra). En sin compresión [63, 81] . La placa de reconstrucción con blo-
los niños, puede hacer recurrirse al material de ortodoncia queo cumple la función de «fijador externo-interno». Se
(brackets pegados) o a un bloqueo circunferencial. prepara con una plantilla de prueba y después se modela
Si se usa de forma aislada, se mantiene 4-6 semanas en (curvatura sobre el canto, sobre la parte plana y torsión
los adultos. En los niños, la duración del bloqueo puede de la placa). Se necesitan al menos tres tornillos de blo-
acortarse a 2 semanas en los más pequeños y a 3-4 semanas queo a ambos lados del foco de conminución. Los grandes
hasta la pubertad. Si se asocia a un tratamiento quirúrgico, fragmentos óseos de la zona conminuta pueden fijarse a la
guía la osteosíntesis y puede retirarse antes (idealmente, placa con tornillos bicorticales convencionales. En las per-
en el postoperatorio inmediato, o más tarde, según la esta- sonas edéntulas, existe un riesgo considerable de fractura
bilidad de la fractura). inducida por la osteosíntesis [77] .
Osteosíntesis con agujas de una fractura del cuerpo.
Tratamiento quirúrgico La osteosíntesis del cuerpo con dos agujas de Kirschner
Vías de acceso y reducción. La intubación es naso- horizontales o en cruz, introducidas a través del cuerpo de
traqueal para permitir el BMM. Éste se realiza al comienzo la mandíbula por vía percutánea, permite la contención
de la intervención y permite restaurar la articulación den- de las fracturas conminutas.
tal del paciente para guiar la osteosíntesis. A veces se Osteosíntesis de una fractura transversal de la sínfi-
puede prescindir de esta etapa si la oclusión pretraumática sis mandibular con dos miniplacas. Es la técnica más
se reproduce con facilidad de forma manual, en especial empleada. La vía de acceso es vestibular. Se usan dos mini-
para las fracturas unifocales, sobre todo sinfisarias (técnica placas con cuatro orificios superpuestos, atornillados en
de Michelet [76] ). También se puede estabilizar temporal- paralelo al borde basilar con tornillos monocorticales de
mente la reducción con un hilo de acero fino pasado 5 mm. Es necesario perforar dos orificios en la cortical de
alrededor de los dos dientes situados a ambos lados de cada lado del trazo de fractura para fijar la pinza de reduc-
la fractura o efectuar un bloqueo simple con ligaduras de ción. La primera placa se aplica justo por encima del borde
Ivy. basilar. La pinza se retira tras la osteosíntesis completa de

Figura 30. Osteosíntesis de una fractura del ángulo

mandibular con una placa.
A. Técnica de Champy.
B. Placa de reconstrucción.
A B
la primera placa. La segunda placa debe ser lo bastante

baja para no lesionar las raíces dentales. Al final de la
reducción, no se requiere ningún BMM.
Sin embargo, pueden usarse otras técnicas descritas, con
el fin de obtener una osteosíntesis más rígida y más esta-
ble.
Osteosíntesis de una fractura transversal de la sínfisis
mandibular por osteosíntesis con tornillo de trac-
ción/compresión. Se realiza con dos tornillos colocados
transversalmente solapados [81] . Este tipo de osteosíntesis
es difícil de realizar técnicamente y necesita una correc-
Figura 31. Osteosíntesis de una fractura del ángulo mandibu-
ción perfecta previa de la oclusión con un BMM y una
lar con dos placas.
buena reducción anatómica, ya que no permite ninguna
corrección. La vía de acceso vestibular inferior es amplia,
Sin embargo, en algunos casos, una sola miniplaca no
para lograr una exposición suficiente sin correr el riesgo
es suficiente para asegurar la estabilidad de una fractura
de lesionar los ramos V3. Primero se inserta un tornillo en
del ángulo. Se trata de las fracturas conminutas del ángulo
el borde inferior de la sínfisis. Para aplicar una compresión
y de las fracturas multifocales de la mandíbula.
interfragmentaria, la primera cortical se perfora con una
Las fracturas conminutas del ángulo necesitan una
broca de diámetro superior al del tornillo. El atornillado
placa de reconstrucción a modo de puente por encima
completo produce entonces una compresión de los frag-
de los distintos fragmentos y fijada de modo bicortical sin
mentos. Luego se coloca otro tornillo paralelo por encima
compresión. La vía de acceso suele ser extraoral. Para sim-
del primero para impedir la rotación de los fragmentos.
plificar la fractura, se efectúa previamente la osteosíntesis
Esta técnica necesita poco material y produce una gran
de los fragmentos entre sí con miniplacas [63] . Si hay una
estabilidad, que permite la retirada rápida del bloqueo.
pérdida de sustancia ósea considerable, puede recurrirse
Osteosíntesis de una fractura transversal de la sínfisis
a los injertos óseos. La alternativa es usar dos placas: una
mandibular mediante osteosíntesis por compresión.
miniplaca en la tabla externa alta por vía transyugal y una
Se emplea una sola placa en compresión de cuatro orificios
placa basal angular con bloqueo y atornillado monocorti-
por vía vestibular inferior. Hay que sobreadaptar la placa,
cal, modelada previamente en triángulo en la región basal
lo que permite un mejor afrontamiento de la cortical lin-
del ángulo y de la rama.
gual y evita un desplazamiento secundario del cóndilo. La
En las fracturas angulares asociadas a una fractura del
perforación excéntrica del orificio situado a cada lado de
cóndilo, si se prevé un BMM, el tratamiento quirúrgico
la fractura permite el atornillado en compresión de los dos
de la fractura del ángulo consiste en una osteosíntesis con
tornillos bicorticales. Los tornillos laterales se insertan en
dos miniplacas o con una placa más rígida. Si se plan-
posición neutra sobre los orificios laterales de la placa. Los
tea un tratamiento quirúrgico de la fractura condílea, la
tornillos bicorticales deben tener una longitud suficiente
fractura del ángulo se considera como una fractura sim-
para sobrepasar un poco la porción lingual de la cortical.
ple y bastará con una sola miniplaca en la línea oblicua
Osteosíntesis con placa de una fractura del ángulo.
externa [86] .
Por lo general, basta con una osteosíntesis mediante una
Inclusión dental en el foco de fractura. Los dientes
miniplaca de cuatro orificios, fijada de modo monocor-
sanos con periodonto sano situados en el trazo de fractura
tical al borde superior de la mandíbula (línea oblicua
se conservan con profilaxis antibiótica. Los dientes situa-
externa) por vía endobucal (Fig. 30A). En este caso, el
dos en el foco de fractura que perturben la reducción, los
BMM suele retirarse al final de la intervención, pero puede
que estén fracturados a nivel de la raíz o infectados (granu-
conservarse más tiempo (15 días [82] ).
lomas apicales) o si existe una periodontopatía asociada
Algunos autores usan una placa de reconstrucción fijada
se extraen [74] .
de modo bicortical al borde inferior del ángulo por vía
Aunque la avulsión del 3.er molar se realiza a menudo,
transcutánea [82] (Fig. 30B) y otros, una miniplaca sobre el
hay pocos argumentos para recomendarla [86] .
borde lateral por vía endobucal pura o asociada a una vía
transyugal [83] . Estas técnicas son especialmente útiles en
caso de fracturas más posteriores o más inestables. Fijador externo
Varios autores han propuesto la colocación de dos pla- El fijador externo se reserva para las fracturas conminu-
cas: una sobre la línea oblicua externa y otra sobre la tabla tas o con pérdida de sustancia, sobre todo en el contexto
externa (que necesita un sistema transyugal), alegando de traumatismos por armas de fuego. Se asocia a un BMM.
una mejor estabilidad (Fig. 31). Los estudios biomecánicos Sin embargo, no produce el mismo grado de estabilidad
publicados al respecto son favorables [84] , pero los resulta- que las placas de reconstrucción. El fundamento consiste
dos obtenidos in vivo no son tan positivos: en términos de en reunir progresivamente las subunidades fracturadas
estabilidad, los resultados serían casi similares en ambos para asegurar al final una buena cohesión del conjunto.
grupos. Además, con relación a las complicaciones infec- Los límites del fijador externo son: la gran cantidad de
ciosas, los resultados son muy variables [85] . Aunque esta material necesario para obtener una buena reducción y el
técnica cada vez se usa más, no goza por ahora de con- hecho de que la reducción puede ser aleatoria, pues los
senso. diversos fragmentos no se exponen quirúrgicamente.

Para optimizar la estabilidad del montaje, hay que usar la proyección original del tercio medio facial (sobre todo
agujas de gran diámetro, colocar en el mejor de los casos relacionada con la reparación correcta del arco cigomá-
dos agujas en cada fragmento, alejar las agujas todo lo tico), así como la oclusión.
posible, colocar las agujas cerca de los trazos de fractura La disponibilidad intraoperatoria de un cráneo de plás-
(respetando una distancia mínima de 1 cm) y situar el tico estéril facilita el modelado de las placas y permite
conector lo más cerca posible de la piel para disminuir adaptar mejor el material de osteosíntesis.
los brazos de palanca. Es indispensable controlar la oclu- Existen dos opciones principales:
sión al término del montaje. Los injertos óseos pueden ser • restablecer primero la unidad maxilomandibular y
necesarios si hay pérdida de sustancia [63] . luego reparar de abajo hacia arriba o de arriba hacia
La alternativa al fijador externo es la técnica bifásica de abajo y seguir por la bóveda craneal;
Joe Hall Morris, que consiste en una osteosíntesis con agu- • comenzar la osteosíntesis por la bóveda y la base del
jas de los focos de fractura, solidarizar éstas con un tubo cráneo y después reparar de arriba hacia abajo.
hueco (de tipo sonda de intubación) y reforzar el montaje Aquí se toma como ejemplo la primera secuencia tera-
inyectando metilmetacrilato en el tubo, lo que al final de péutica, que nos parece la más adecuada. La primera etapa
la polimerización asegura al montaje una rigidez conside- consiste en restablecer la unidad maxilomandibular. En
rable. Sin embargo, la aplicación de esta técnica es difícil, este caso, conviene señalar que si la mandíbula se usa
por lo que se reserva a los cirujanos con experiencia. para posicionar el maxilar, éste debe tratarse integral-
mente mediante osteosíntesis de un cóndilo al otro antes
de empezar a reparar el resto de la cara. El objetivo de la
Durante la intervención, el ramo V3 puede sufrir un etapa siguiente es la reducción y la osteosíntesis del tercio
traumatismo y producir hipo o anestesia en su territorio. medio facial, empezando por la bóveda craneal, que sirve
En caso de neurapraxia por tracción intempestiva del ner- de referencia anatómica para la reposición de los techos
vio, el plazo para la recuperación puede ser prolongado orbitarios, los senos frontales, los pilares verticales y la
(hasta más de 1 año). El riesgo de complicaciones infeccio- dimensión transversal (arco cigomático). Luego se avanza
sas es considerable (20-62% sin profilaxis antibiótica [54] ). en sentido rostrocaudal. Las osteosíntesis de la sutura cigo-
No guardaría relación con la demora del tratamiento. maticofrontal y del arco cigomático se hacen en un primer
En cambio, correlacionaría con los hábitos tóxicos del momento. Después se efectúa la osteosíntesis de la frac-
paciente (alcohol, tabaco, drogas) [79] y probablemente tura nasofrontal y del reborde orbitario inferior de los dos
con una mala higiene bucal. Las fracturas conminutas, lados. El posible tratamiento de una fractura asociada del
sobre todo las causadas por proyectiles, tienen un alto piso de la órbita se realiza en esta fase. Después, la osteo-
riesgo de infección. El dolor, la oclusión dental y la sen- síntesis de los pilares maxilares y cigomáticos laterales (los
sibilidad del territorio inervado por V3 se evalúan en el pilares pterigopalatinos no pueden someterse a una osteo-
postoperatorio inmediato. síntesis) debe ir precedida de un BMM si no se hizo antes.
De forma diferida, estas fracturas pueden complicarse Al final de la reparación, los trazos de fractura del con-
con un retraso de la consolidación, seudoartrosis, exposi- torno orbitario y de la fractura de Le Fort deben alinearse
ción del material, callos viciosos y dolor en el territorio de manera perfecta. Una incongruencia de osteosíntesis
de V3. Los trastornos de la articulación dental pueden de la fractura de Le Fort puede provocar problemas oclusa-
persistir, sobre todo en caso de tratamiento tardío [79] . La les. Por tanto, la oclusión debe verificarse siempre al final
estabilidad de la fractura se evalúa clínicamente. En el pos- del tratamiento. Según las modalidades de osteosíntesis, la
toperatorio precoz, se efectúa una ortopantomografía y se estabilidad de los focos, la conminución y la complejidad
repite al cabo de un mes. En los niños, es difícil prever si del caso, pero también del cumplimiento del paciente, se
se producirá la erupción dental y, de ser así, si los dien- dejará o no un BMM. Si la reconstrucción del tendón can-
tes serán normales o dismórficos. Esto depende del grado tal es necesaria, será la última acción antes de suturar las
de calcificación de los dientes durante la erupción, del heridas.
grado de impactación del diente afectado, de la presencia En el contexto de las fracturas panfaciales, es indis-
de una infección postoperatoria y del tipo de tratamiento pensable realizar un control radiológico. El seguimiento
(el riesgo aumentaría en caso de osteosíntesis) [75] . terapéutico debe ser prolongado para poder evaluar y tra-
Fractura de la rama (rama ascendente) tar las posibles secuelas.
La acción de los músculos maseteros y pterigoideos
suele producir una autocontención de la fractura, lo que
permite efectuar un simple BMM. Bibliografía
En caso de desplazamiento marcado, el tratamiento qui-
rúrgico es complejo, porque el acceso al foco de fractura [1] Deleuze A, Gentili ME, Vial G. Anesthésie locorégionale
es difícil. Puede consistir en una vía endobucal con ator- en ORL : les blocs de la face. Ann Fr Anesth Reanim
nillado transyugal o en una vía externa. El empleo de una 2004;23:1110–3.
óptica podría ser útil. Las modalidades terapéuticas son [2] Société Francophone de Médecine d’Urgence. 12ème confé-
rence de consensus : prise en charge des plaies aux urgences
comparables a las de las fracturas del ángulo.
2 décembre 2005. p. 1–43.
El papel de los antibióticos en este tipo de fractura no
[3] Abubaker AO. Use of Prophylactic Antibiotics in Preventing
se ha precisado. Las fracturas de la porción edéntula de
Infection of Traumatic Injuries. Oral Maxillofacial Surg Clin
la mandíbula podrían compararse a las fracturas condí- N Am 2009;21:254–9.
leas [54] y no necesitarían profilaxis antibiótica, excepto si [4] Germain M, Marandas P, Demers G. Techniques et applica-
están abiertas hacia la cavidad bucal. tions des sutures nerveuses en ORL. EMC (Elsevier Masson
SAS, Paris), Techniques chirurgicales – Tête et cou, 46-550,
1996.
Fracturas panfaciales: secuencia [5] Steinberg MJ, Herreira AF. Management of parotid duct inju-
de reparación ries. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod
2005;99:136–41.
La determinación de la secuencia ideal de reparación [6] Arnaud S, Batifol D, Goudot P, Yachouh J. Prise en charge
es un verdadero desafío. El fin es restablecer la anatomía non chirurgicale des plaies de la glande parotide et du canal
en las tres dimensiones del espacio con la osteosíntesis de de Stenon : intérêt de la toxine botulinique. Ann Chir Plast
los seis pilares óseos verticales de la cara (pilares maxilares Esthet 2008;53:36–40.
nasofrontales, cigomáticos laterales y pterigopalatinos), lo [7] Laure B, Petraud A, Sury F, Goga D, Krastinova D.
que permite restituir la altura facial y la resistencia a las La canthopexie transnasale. Rev Stomatol Chir Maxillofac
fuerzas oclusales. También debe restituirse la anchura y 2010;111:36–42.

[8] Fayet B. Bleu de méthylène et prothèse lacrymale. J Fr Oph- [32] Gerbino G, Roccia F, Benech A, Caldarelli C. Analysis of
talmol 2002;25:1079–80. 158 frontal sinus fractures: current surgical management and
[9] Naik MN, Kelapure A, Rath S, Honavar SG. Manage- complications. J Craniomaxillofac Surg 2000;28:133–9.
ment of canalicular lacerations: epidemiological aspects and [33] Steiger JD, Chiu AG, Francis DO, Palmer JN. Endoscopic-
experience with mini-monoka monocanalicular stent. Am J assisted reduction of anterior table frontal sinus fractures.
Ophthalmol 2008;145:375–80. Laryngoscope 2006;116:1978–81.
[10] Kersten RC, Kulwin DR. One-stitch canalicular repair. A [34] Ratilal B, Costa J, Sampaio C. Antibiotic prophylaxis for
simplified approach for repair of canalicular laceration. Opht- preventing meningitis in patients with basilar skull fractures.
halmology 1996;103:785–9. Cochrane Database Syst Rev 2006(1):CD004884.
[11] Gault D. Post traumatic ear reconstruction. J Plast Reconstr [35] Mondin V, Rinaldo A, Ferlito A. Management of nasal bone
Aesthet Surg 2008;61(suppl1):S5–12. fractures. Am J Otolaryngol 2005;26:181–5.
[12] Stefanopoulos PK. Facial bite wounds: management update. [36] Cook JA, McRae RD, Irving RM. Arandomized comparison
Int J Oral Maxillofac Surg 2005;34:464–72. of manipulation of the fractured nose under local and general
[13] Lepage P, Aupy B, Lekassa P, Briche T, Raynal M, Benariba anaesthesia. Clin Otolaryngol 1990;15:343–6.
F, et al. Plaies cervicofaciales par projectiles. EMC (Elsevier [37] Houghton DJ, Hanafi Z, Papakostas K. Efficacy of external
Masson SAS, Paris), Oto-rhino-laryngologie, 20-860-B-10, fixation following nasal manipulation under local anaesthe-
2008. sia. Clin Otolaryngol 1998;23:169–71.
[14] Stricker M, Pujo J, Simon E. Controverses sur le septum
[38] Rohrich RJ, Adams Jr WP. Nasal fracture management: mini-
orbitaire. Ann Chir Plast Esthet 2009;54:551–66.
[15] Meningaud JP, Rigolet A, Ernenwein D, Bertolus C, mizing secondary nasal deformities. Plast Reconstr Surg
Pitak Arnnop P, Bertrand JC. Endoscopically assisted 2000;106:266–73.
retro-caroncular approach for medial wall fracture of the [39] Staffel JG. Optimizing treatment of nasal fractures. Laryn-
orbit: preliminary study. Rev Stomatol Chir Maxillofac goscope 2002;112:1709–19.
2005;106:205–9. [40] Biswas D, Mal RK. Are systemic prophylactic antibiotics
[16] Miloro M, Redlinger S, Pennington DM, Kolodge T. In Situ indicated with anterior nasal packing for spontaneous epista-
Location of theTemporal Branch of the Facial Nerve. J Oral xis? Acta Otolaryngol 2009;129:179–81.
Maxillofac Surg 2007;65:2466–9. [41] Georgiou I, Farber N, Mendes D, Winkler E. The role of
[17] Manisali M, Amin M, Aghabeigi B, Newman L. Retroman- antibiotics in rhinoplasty and septoplasty: a literature review.
dibular approach to the mandibular condyle: a clinical and Rhinology 2008;46:267–70.
cadaveric study. Int J Oral Maxillofac Surg 2003;32:253–6. [42] Société Française d’Anesthésie et de Réanimation. Recom-
[18] Vesnaver A, Gorjanc M, Eberlinc A, Dovsak DA, Kansky mandations pour la pratique de l’antibioprophylaxie en
AAJ. The periauricular transparotid approach for open chirurgie. Actualisation 1999. Ann Fr Anesth Reanim
reduction and internal fixation of condylar fractures. Cra- 1999;18:75–85.
niomaxillofac Surg 2005;33:169–79. [43] Markowitz BL, Manson PN, Sargent L. Management of the
[19] Choi BH, Yoo JH. Open reduction of condylar neck fractures medial canthal tendon in nasoethmoid orbital fractures: The
with exposure of the facial nerve. Oral Surg Oral Med Oral importance of the central fragment in classification and treat-
Pathol Oral Radiol Endod 1999;88:292–6. ment. Plast Reconstr Surg 1991;87:843–53.
[20] Ellis E, McFadden D, Simon P, Throckmorton G. Surgical [44] Evans BG, Evans GR. MOC-PSSMCME article: Zygomatic
complications with open treatment of mandibular condylar fractures. Plast Reconstr Surg 2008;121(suppl1):1–1.
process fractures. J Oral Maxillofac Surg 2000;58:950–8. [45] Chabannes J, Colnet G, CommunC, Rigal MC, Bonnard
[21] Gerbino G, Boffano P, Tosco P, Berrone S. Long-term cli- M. Diagnostic and therapeutic problems of osteomeningeal
nical and radiological outcomes for the surgical treatment defects and traumatic cerebrospinal fluid defects of the ante-
of mandibular condylar fractures. J Oral Maxillofac Surg rior floor of the base of the skull. Apropos of 95 cases.
2009;67:1009–14. Neurochirurgie 1987;33:112–7.
[22] Haug RH, Brandt MT. Traditional versus endoscope-assisted [46] Papadopoulos H, Salib NK. Management of naso-orbital-
open reduction with rigid internal fixation (ORIF) of adult ethmoidal fractures. Oral Maxillofacial Surg Clin N Am
mandibular condyle fractures: a review of the literature regar- 2009;21:221–5.
ding current thoughts on management. J Oral Maxillofac Surg [47] Potter JK, Muzaffar AR, Ellis E, Rohrich RJ, Hack-
2004;62:1272–9. ney FL. Aesthetic Management of the Nasal Component
[23] Schön R, Gutwald R, Schramm A, Gellrich NC, Schmel- of Naso-Orbital Ethmoid Fractures. Plast Reconstr Surg
zeisen R. Endoscopy-assisted open treatment of condylar 2006;117:10e–8e.
fractures of the mandible: extraoral vs intraoral approach. [48] Young PA, Rice DH. Management of a type II nasoeth-
Int J Oral Maxillofac Surg 2002;31:237–43. moid orbital fracture and near-penetration of the intracranial
[24] Langford RJ, Frame JW. Modifications tissulaires au contact cavity with transnasal canthopexy. Ear Nose Throat J
des plaques de titane posées en chirurgie maxillo-faciale. Rev 2007;86:344–60.
Stomatol Chir Maxillofac 2003;104:55–6.
[49] Zingg M, Laedrach K, Chen J, Chowdhury K, Vuillemin
[25] Rohrich RJ, Hollier L. The role of the nasofrontal duct in fron-
T, Sutter F, et al. Classification and treatment of zygoma-
tal sinus fracture management. J Craniomaxillofac Trauma
tic fractures: a review of 1025 cases. J Oral Maxillofac Surg
1996;2:31–40.
[26] Imola MJ, Hamlar DD, Shao W, Chowdhury K, Tatum S. 1992;50:778–903.
Resorbable plate fixation in pediatric craniofacial surgery: [50] Peltomaa J, Rihkanen H. Infraorbital nerve recovery after
long-term outcome. Arch Facial Plast Surg 2001;3:79–90. minimally dislocated facial fractures. Eur Arch Otorhino-
[27] Fedorowicz Z, Nasser M, Newton T, Oliver R. Resorbable laryngol 2000;257:449–52.
versus titanium plates for orthognathic surgery. Cochrane [51] Bezuhly M, Lalonde J, Alqahtani M, Sparkes G, Lalonde DH.
Database Syst Rev 2007(2):CD006204. Gillies elevation and percutaneous Kirschner wire fixation in
[28] Thorén H, Snäll J, Hallermann W, Kormi E, Törnwall J. the treatment of simple zygoma fractures: long-term quanti-
Policy of routine titanium miniplate removal after maxillo- tative outcomes. Plast Reconstr Surg 2008;121:948–55.
facial trauma. J Oral Maxillofac Surg 2008;66:1901–4. [52] Czerwinski M, Martin M, Lee C. Quantitative comparison of
[29] Coletti DP, Salama A, Caccamese Jr JF. Application of Inter- open reduction and internal fixation versus the Gillies method
maxillary Fixation Screws in Maxillofacial Trauma. J Oral in the treatment of orbitozygomatic complex fractures. Plast
Maxillofac Surg 2007;65:1746–50. Reconstr Surg 2005;115:1848–54.
[30] Rodriguez ED, Stanwix MG, Nam AJ, St Hilaire H, Simmons [53] Taicher S, Ardekian L, Samet N, Shoshani Y, Kaffe I.
OP, Christy MR, et al. Twenty-six-year experience treating Recovery of the infraorbital nerve after zygomatic complex
frontal sinus fractures: a novel algorithm based on anatomical fractures: a preliminary study of different treatment methods.
fracture pattern and failure of conventional techniques. Plast Int J Oral Maxillofac Surg 1993;22:339–41.
Reconstr Surg 2008;122:1850–66. [54] Andreasen JO, Jensen SS, Schwartz O, Hillerup YY. A sys-
[31] Bell RB, Dierks EJ, Brar P, Potter JK, Potter BE. A protocol tematic review of prophylactic antibiotics in the surgical
for the management of frontal sinus fractures emphasizing treatment of maxillofacial fractures. J Oral Maxillofac Surg
sinus preservation. J Oral Maxillofac Surg 2007;65:825–39. 2006;64:1664–8.

[55] Mahmood S, Keith DJ, Lello GE. When can patients blow [72] Schneider M, Erasmus F, Gerlach KL, Kuhlisch E, Lou-
their nose and fly after treatment for fractures of zygomatic kota RA, Rasse M, et al. Open reduction and internal
complex: the need for a consensus. Injury Int J Care Injured fixation versus closed treatment and mandibulomaxillary
2003;34:908–11. fixation of fractures of the mandibular condylar process: a
[56] Burnstine MA. Clinical recommendations for repair of iso- randomized, prospective, multicenter study with special eva-
lated orbital floor fractures: an evidence-based analysis. luation of fracture level. J Oral Maxillofac Surg 2008;66:
Ophthalmology 2002;109:1207–10. 2537–44.
[57] Yano H, Nakano M, Anraku K, SuzukiY, Ishida H, Murakami [73] Valiati R, Ibrahim D, Abreu MER, Heitz C, De Oliveira RB,
R, et al. A consecutive case review of orbital blowout fractures Pagnocelli RM, et al. The treatment of condylar fractures: to
and recommendations for comprehensive management. Plast open or not to open? A critical review of this controversy. Int
Reconstr Surg 2009;124:602–11. J Med Sci 2008;5:313–8.
[58] Dal Canto AJ, Linberg JV. Comparison of orbital fracture [74] Chidyllo SA, Marschall MA. Teeth in the line of a
repair performed within 14 days versus 15 to 29 days after mandible fracture: which should be performed first,
trauma. Ophthal Plast Reconstr Surg 2008;24:437–43. extraction or fixation? Plast Reconstr Surg 1992;
[59] Chen CT, Chen YR. Endoscopically assisted repair of orbital 90:135.
floor fractures. Plast Reconstr Surg 2001;108:2011. [75] Aizenbud D, Hazan-Molina H, Emodi O, Rachmiel A. The
[60] Özyazgan I, Günay GK, Eskitasçıoglu T, Özköse M, Çoruh A. management of mandibular body fractures in young children.
A new proposal of classification of zygomatic arch fractures. Dent Traumatol 2009;24:1–6.
J Oral Maxillofac Surg 2007;65:462–9. [76] Cole PD, Kaufman Y, Hatef DA, Hollier LH. Optimizing
[61] Xie L, Shao Y, Hu Y, Li H, Gao L, Hu H. Modification of surgi- miniplate fixation for simple mandibular fractures. Plast
cal technique in isolated zygomatic arch fracture repair: seven Reconstr Surg 2009;123:691–3.
case studies. Int J Oral Maxillofac Surg 2009;38:1096–100.
[77] Madsen MJ, Haug RH, Christensen BS, Aldridge E. Mana-
[62] Stevens MR, Menis MA. Microscrew fixation of zygomatic
gement of atrophic mandible fractures. Oral Maxillofac Surg
arch fractures. J Oral Maxillofac Surg 1993;51:1158.
Clin North Am 2009;21:175–83.
[63] Alpert B, Tiwana PS, Kushner GM. Management of commi-
nuted fractures of the mandible. Oral Maxillofac Surg Clin [78] Nasser M, Fedorowicz Z, Ebadifar A. Management of the
North Am 2009;21:185–92. fractured edentulous atrophic mandible. Cochrane Database
[64] Chen CH, Wang TY, Tsay PK, Lai JB, Chen CT, Liao HT, Syst Rev 2007(1):CD006087.
et al. A 162-case review of palatal fracture: management [79] Biller JA, Pletcher SD, Goldberg AN, Murr AH.
strategy from a 10-year experience. Plast Reconstr Surg Complications and the time to repair of mandible fractures.
2008;121:2065–73. Laryngoscope 2005;115:769–72.
[65] Hendrickson M, Clark N, Manson PN, Yaremchuk M, Robert- [80] Lovato C, Wagner JD. Infection rates following periopera-
son B, Slezak S, et al. Palatal fractures: classification, tive prophylactic antibiotics versus postoperative extended
patterns, and treatment with rigid internal fixation. Plast regimen prophylactic antibiotics in surgical manage-
Reconstr Surg 1998;101:319–32. ment of mandibular fractures. J Oral Maxillofac Surg
[66] Leech PJ, Paterson A. Conservative and operative manage- 2009;67:827–32.
ment of cerebrospinal fluid leakage after closed head injury. [81] Ellis 3rd E, Miles BA. Fractures of the mandible: a tech-
Lancet 1973;1:1013–5. nical perspective. Plast Reconstr Surg 2007;120(suppl2):
[67] Fu KY, Chen HM, Sun ZP, Zhang ZK, Ma XC. Long-term 76S–89S.
efficacy of botulinum toxin type A for the treatment of habi- [82] Mehra P, Murad H. Internal fixation of mandibular angle frac-
tual dislocation of the temporomandibular joint. Br J Oral tures: a comparison of 2 techniques. J Oral Maxillofac Surg
Maxillofac Surg 2009;48:281–4. 2008;66:2254–60.
[68] Rapidis AD, Papavassiliou D, Papadimitriou J, Koundou- [83] SugarAW, GibbonsAJ, PattonDW, Silvester KC, Hodder
ris J, Zachariadis N. Fractures of the coronoid process of SC, Gray M, et al. A randomised controlled trial compa-
the mandible. An analysis of 52 cases. Int J Oral Surg ring fixation of mandibular angle fractures with a single
1985;14:126–30. miniplate placed either transbuccally and intra-orally, or
[69] Neff A, Kolk A, Deppe H, Horch HH. Neue Aspekte zur Indi- intra-orally alone. Int J Oral Maxillofac Surg 2009;38:
kation der operativen Versorgung intraartikulärer und hoher 241–5.
Kiefergelenkluxationsfrakturen. Mund Kiefer Gesichtschir [84] Schierle HP, Schmelzeisen R, Rahn B, Pytlik C. One- or
1999;3:24–9. two-plate fixation of mandibular angle fractures? J Cranio-
[70] He D, Yang C, Chen M, Jiang B, Wang B. Intracapsu- maxillofac Surg 1997;25:162–8.
lar condylar fracture of the mandible: our classification [85] Levy FE, Smith RW, Odland RM, Marentette LJ.
and open treatment experience. J Oral Maxillofac Surg Monocortical miniplate fixation of mandibular angle frac-
2009;67:1672–9. tures. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991;117:
[71] Haug RH, Brandt MT. Closed reduction, open reduction, 149–54.
and endoscopic assistance: current thoughts on the manage- [86] Ellis 3rd. Management of fractures through the angle
ment of mandibular condyle fractures. Plast Reconstr Surg of the mandible. Oral Maxillofacial Surg Clin N Am
2007;120(7suppl2):90S–102S. 2009;21:163–74.
M. Daval, Chef de clinique-assistante des hôpitaux de Paris (mary.daval@bct.aphp.fr).

J.-B. Charrier, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Service d’ORL et de chirurgie cervico-maxillo-faciale, CHU de Bicêtre, AP-HP, Université Paris Sud-11, 78, rue du Général-Leclerc, 94275
Le Kremlin-Bicêtre cedex, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Daval M, Charrier J-B. Cirugía de los traumatismos faciales.
EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial 2012;13(1):1-28 [Artículo E – 46-180].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

Cirugias Faciales

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Cirugias Faciales

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Cirugias Faciales

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

E – 46-180

Cirugía de los traumatismos

El tratamiento de los traumatismos faciales suele ser multidisciplinario (servicios de

Palabras clave: Heridas de la cara; Vías de acceso; Osteosíntesis; Fractura; Reducción;

Plan ■ Tratamiento de las fracturas del tercio medio facial 14

EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial 1

El tratamiento del traumatismo facial aislado corres-

2 EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial

Figura 2. Sutura nerviosa epiperineural.

Los hilos se retiran pronto, al cabo de 5 días (entre 3-4

EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial 3

deben tratar de inmediato para no dejar la córnea des-

4 EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial

EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial 5

6 EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial

Figura 6. Vías palpebrales inferiores. 1.

Vías orbitarias mediales

EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial 7

Figura 9. Vía de acceso del tercio lateral. 1. Vía preauricular;

Degloving Vías de acceso del tercio lateral (Fig. 9)

8 EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial

EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial 9

10 EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial

en la mayoría de los casos existe una lesión asociada del

EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial 11

Figura 13. Fractura de la pared anterior

Postoperatorio, complicaciones y secuelas

12 EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial

general del paciente no lo permite. La intervención se

EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial 13

Figura 17. Prueba de ducción forzada. Con una pinza sin

14 EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial

Reducción abierta conminuta con un gran fragmento central, el tipo II a una

EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial 15

Tratamiento de una rinoliquia mediofaciales) y funcionales (epicanto, disminución de

16 EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial

Figura 19. Clasiﬁcación de Zingg de las fracturas del hueso cigomático.

EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial 17

elevado y justiﬁca una intervención quirúrgica. En caso

Técnica quirúrgica (Fig. 22)

18 EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial

Fractura del arco cigomático Fractura palatina (o fractura-disyunción

EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial 19

20 EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial

Figura 24. Fractura de Le Fort I.

Figura 25. Osteosíntesis de una fractura de Le Fort II.

al menos con dos miniplacas en L, T o Y colocadas a

EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial 21

no se ha demostrado que sea necesaria [54] . Si existe una

22 EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial

la rama responsable de una asimetría facial. Con trata-

EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial 23

En las fracturas no desplazadas y poco dolorosas, el tra-

24 EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial

Figura 30. Osteosíntesis de una fractura del ángulo

la primera placa. La segunda placa debe ser lo bastante

EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial 25

26 EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial

EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial 27