ENFISEMA PULMONAR

El enfisema pulmonar es un trastorno pulmonar caracterizado por hiperinsuflación con

alteraciones destructivas de las paredes alveolares que conduce a la perdida de
elasticidad pulmonar y disminución del intercambio gaseoso.

Esta pérdida de tejido pulmonar significa que una menor cantidad de oxígeno podrá
ser absorbido, por lo que el dióxido de carbono acumulado en estos espacios
agrandados provocará dificultades en la respiración.

SÍNTOMAS:

En el enfisema pulmonar se presenta disnea (dificultad para respirar), tos, cianosis,

ortopnea (disnea intensa que obliga a estar de pie para poder respirar), expansión
torácica asimétrica, taquipnea (respiración superficial y rápida), taquicardia y fiebre. En
casos de enfisema pulmonar agudos se presenta ansiedad, narcosis por dióxido de
carbono, inquietud, confusión, debilidad, anorexia, insuficiencia cardiaca congestiva,
edema pulmonar.

Los síntomas dependen en gran medida del grado de daño pulmonar que tenga el
paciente. Inicialmente suele presentar tos crónica, falta de aliento y sibilancias (silbidos
audibles al respirar). Otros síntomas frecuentes son:

• Fatiga

• Pérdida de peso involuntaria

• Edema de tobillos, pies y piernas

• Ansiedad

DIAGNÓSTICO:

Además de un examen físico y la historia clínica del paciente, el médico puede solicitar
algunos estudios para confirmar el diagnóstico, entre ellos: Pruebas de la función
pulmonar: Sirven para medir la capacidad de los pulmones para realizar el intercambio
de oxígeno y de dióxido de carbono adecuadamente. La medición puede incluir:

• Espirometría: A través de un espirómetro se mide el volumen de aire que pueden

contener los pulmones. Es una prueba sencilla en la que la persona inhala
profundamente, luego exhala con fuerza y lo más rápidamente posible a través de un
tubo mientras se hacen las mediciones.

• Medidor de flujo máximo: Es un instrumento que sirve para medir la velocidad

máxima con que una persona puede expulsar el aire de los pulmones. Tras inhalar
profundamente, la persona sopla con fuerza dentro de este aparato
• Exámenes de sangre: Las pruebas de gases en sangre permiten medir los niveles de
oxígeno y dióxido de carbono. Esta concentración en la sangre arterial es un indicativo
importante de la función pulmonar porque muestra la capacidad de los pulmones para
proporcionar oxígeno a la sangre y extraer de ella el dióxido de carbono.

• Rayos-X: Las radiografías de tórax pueden ayudar a complementar la información

requerida por el médico para la elaboración del diagnóstico.

TRATAMIENTO:

Dependerá en gran medida del estado general de salud del paciente y la severidad del
padecimiento.

Los médicos pueden ayudar a las personas con enfisema a vivir con mayor comodidad
con su enfermedad. El objetivo del tratamiento es aliviar los síntomas y prevenir el
empeoramiento de la enfermedad con un mínimo de efectos secundarios. El
asesoramiento y el tratamiento del médico pueden incluir:

Dejar de fumar: el factor más importante para mantener los pulmones sanos.

Fármacos broncodilatadores (fármacos de venta bajo receta médica que relajan y

abren los pasajes de aire en los pulmones): pueden ser recetados para tratar el
enfisema si hay una tendencia hacia la contracción de las vías aéreas. Estos fármacos
se pueden inhalar o tomar por boca.

Antibióticos: si tiene una infección bacteriana, como la neumonía neumocócica.

Ejercicios: incluyendo ejercicios de respiración para fortalecer los músculos que se

emplean en la respiración como parte de un programa de rehabilitación pulmonar
para mejorar el estado físico del resto del cuerpo.

Tratamiento con terapia de reemplazo/sustitutiva alfa-1 anti tripsina (AAT):

recomendado sólo si el paciente tiene enfisema relacionado con una deficiencia de la
proteína AAT. Esta terapia no se recomienda para las personas que padecen de
enfisema por fumar cigarrillos u otros factores ambientales.

Trasplante de pulmón: Los informes recientes son promisorios.

La cirugía de reducción del pulmón es una nueva modificación de una intervención

quirúrgica en la que se extirpan las partes más afectadas del pulmón, para permitir que
el pulmón y los músculos respiratorios restantes funcionen mejor. Hasta ahora, los
estudios son promisorios. Pero, por el momento, la experiencia es limitada.
Los pacientes que presentan menor daño pulmonar pueden responder bien al
tratamiento.
ENFERMEDADES PULMONARES AGUDAS

BRONQUITIS

DEFINICIÓN

Inflamación aguda o crónica de la mucosa bronquial (la bronquitis crónica es la

enfermedad respiratoria más común).

TRATAMIENTO

• Oxigenoterapia.
;
• Fisioterapia respiratoria.

• Fluidoterapia.

ENFERMEDADES PULMONARES CRÓNICAS.

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC)

DEFINICIÓN

Estado crónico a una historia de enfisema, asma, bronquitis crónica, bonquiectasias,

consumo de cigarrillo o exposición al aire contaminado; hay una obstrucción
persistente de la vía aérea que aumenta progresivamente.

TRATAMIENTO

• Oxigenoterapia, tratamiento que debe ser motorizado cuidadosamente mediante los

exámenes de gases arteriales. Los individuos con enfermedad pulmonar obstructiva
crónica son frecuentemente limitados a un litro o menos de oxigeno por minuto.

• Vía aérea artificial (ventilación mecánica si se requiere)

• Administrar agua por vía oral, nebulizador o vaporizador para ayudar en la

licuefacción de las secreciones bronquiales.

CUIDADO NUTRICIONAL EN PACIENTES CON ENFERMEDAD PULMONAR

OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC)

Introducción

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) comprende a un grupo de

desórdenes, que incluyen: la bronquitis crónica, el enfisema y el asma, caracterizados
por la persistente obstrucción de la vía aérea, lo cual desarrolla la falla respiratoria.
La EPOC es un proceso progresivo que se caracteriza por la presencia de obstrucción
crónica y no totalmente reversible del flujo aéreo. Se define por criterios clínicos y la
confirmación diagnóstica se realiza mediante espirometría (Tabla I) .Aunque se trata
de una patología que afecta a los ^ pulmones se deben destacar la importancia de las
consecuencias sistémicas significativas.

Tabla l. Criterios diagnósticos de EPOC

Tos crónica (en general productiva y de predominio matutino).

Expectoración.
Disnea (progresiva a lo largo de la evolución).
Historia de exposición a factores de riesgo para la enfermedad (tabaquismo, polución
ambiental o laboral).

Para establecer el grado de severidad de la EPOC además hay que tener en cuenta los
valores obtenidos en la espirometría, el grado de disnea, la capacidad física para el
ejercicio, el Índice de masa corporal (TMC), la presión arterial de oxígeno (PaO^), y la
presencia de cor pulmonale.

Se trata de una enfermedad con prevalencia creciente y un elevado costo

sociosanitario, que durante las exacerbaciones eleva su coste consumiendo 50% -75%
más de los recursos habituales

El tratamiento comprende

- Cese del tabaquismo.

- Tratamiento farmacológico.

- Oxigenoterapia.

- Rehabilitación.

- Soporte Nutricional.

- Cirugía.

- Sueño.

-Viajes.

- Periodos intercurrentes.

- Cuidados paliativos.

La depleción nutricional ha sido asociada con el desarrollo de alteraciones del sistema

inmune y disminución funcional de algunos órganos y sistemas. El sistema pulmonar y
el sistema musculoesquelético son también buenos ejemplos de la misma, sin embargo
hasta ahora no se ha prestado demasiada atención al binomio nutrición-disfunción
muscular.

La creciente polución ambiental y los estilos de vidas sedentarias, ambos, producto de

la industrialización, plantean enormes desafíos en cuanto a la prevención de los
trastornos respiratorios crónicos como el EPOC, el asma. la apnea del sueño
obstructiva, y el síndrome obesidad-hipoventilación.

Existe una clara asociación entre obesidad y disnea. La obesidad incrementa el trabajó
respira-H| torio debido a que reduce tanto la "compliance" de la pared torácica corno
la tuerza muscular..Esto produce en los músculos respiratorios un desequilibrio entre
ta demanda de esfuerzo y su capacidad para generar tensión, lo que conduce a los
pacientes a percibir este-esfuerzo respiratorio.

Con respecto a la EPOC, el sobrepeso y la obesidad habitualmente coinciden con

bronquitis crónica más que con enfisema, aunque esta distinción no siempre es la regla

La obesidad es un factor de riesgo significativo para padecer enfermedades

cardiovascurares, diabetes tipo 2, artritis reumatoidea, cáncer, y también constituye
un reconocido factor de riesgo para padecer apneas del sueño

Este trastorno se caracteriza por una obstrucción intermitente del paso del aire a
través de la faringe mientras la persona duerme. Alrededor del 70% de ¡os pacientes
con apneas del sueño son obesos y el 35% de los obesos mórbidos presentan este
trastorno.

Los pacientes obesos con frecuencia presentan insuficiencia respiratoria hipercápnica y

cor pulmonale. Cuando este síndrome se presenta en ausencia de otras causas de
insuficiencia respiratoria, actualmente se lo denomina síndrome obesidad-hipo
ventilación,..

Los rasgos más comunes de este síndrome, descrito hace unos-50 años, son
insuficiencia respiratoria, hipoxemia grave, hipercapnia e hipertensión pulmonar.

NUTRICIÓN Y DISFUNCIÓN MUSCULAR

La desnutrición es común entre los pacientes con EPOC. La prevalencia de desnutrición

comunicada varía entre un 19% y un 74% dependiendo de si el paciente está
hospitalizado y del grado de severidad de la enfermedad.

Una disminución en la fuerza y resistencia de los músculos respiratorios está asociada

con una disminución en el índice de masa corporal. Sin embargo, no está clara la
relación entre las medidas del estado nutricional y la limitación del flujo aéreo. La
pérdida de peso progresiva que conduce a desnutrición esta asociada con la
disminución en la capacidad de difusión y se ha observado más frecuentemente entre
los pacientes enfisematosos que en los pacientes con bronquitis crónica.

En la desnutrición se produce una atrofia de las fibras de los músculos respiratorios

tanto inspiratorios como espiratorios, con afectación especial del diafragma, cuyo peso
y espesor disminuye, lo cual quiere decir que afecta más la musculatura inspiratoria.

(Se sabe que la fuerza muscular disminuye en un 30% - 40% entre los 30 y los 80 años.
La disminución de la resistencia muscular se correlaciona con la disminución de la
masa muscular. La masa muscular disminuye un 25% - 30% entre los 60 y 70 años. Esto
puede deberse a una reducción en las áreas musculares con atrofia de las fibras tipo ÍI
o pérdida de fibras musculares remodelando las unidades motoras

Se han descrito diferencias sustanciales en la pérdida de peso y en la composición

corporal entre pacientes con enfisema y con bronquitis crónica.

En el 20% pacientes con EPOC moderado-severo clínicamente estables, no

hospitalizados, se ha encontrado depleción de la Masa Libre de Grasa ('MLG).

Pérdidas de MLG significativas se han relacionado con deterioro del músculo esquelé-
tico y la capacidad de ejercicio. La pérdida de peso también-afecta a músculos como el
diafragma deprimiendo su capacidad contráctil. Las consecuencias funcionales del
deterioro

Tabla 11: Factores implicados en la desnutrición de tos pacientes con EPOC.

1. Aumento del gasto energético en reposo

2. Respuesta sistémica inflamatoria.
3. Exacerbaciones agudas.
4. Efecto térmico de algunos fármacos (corticoides.) y de comidas abundantes.

Oxigenoterapia

Varios estudios han demostrado que la oxigenoterapia aumenta la capacidad de

realizar ejercicio en los pacientes con EPOC porque mejoran la fracción de O-,
inspirado.

Los mecanismos por los cuales la administración de oxígeno mejora la respuesta

muscular al ejercicio no es del todo conocida.

La capacidad oxidativa muscular está claramente disminuida en los pacientes con

EPOC, probablemente en relación a la incapacidad de hacer llegar suficiente oxígeno a
nivel tisular. Además la oxigenoterapia ha demostrado otros beneficios adicionales
mejorando el apetito de los pacientes y los síntomas relacionados con la intolerancia
digestiva facilitando también una respuesta nutricional positiva.,
Entrenamiento

Las estrategias más utilizadas son: pasear rutinariamente, caminar ligero, montar en
bicicleta

El entrenamiento de resistencia trabaja la actividad dinámica de los músculos largos,

habitualmente 3 ó 4 veces por semana durante 20-30 minutos por sesión y con una
intensidad de ≥ 50 % del consumo máximo de oxígeno. Este tipo de ejercicio induce
cambios estructurales y adaptaciones fisiológicas que mejoran la capacidad para una
actividad más intensa. Existen pruebas indirectas que apoyan que la adaptación
muscular con el entrenamiento reduce la producción de acidosis láctica y el CO-,
durante el ejercicio en pacientes con EPOC, modifica la cinética de oxígeno tisular y
mejora la resistencia de) cuádriceps.

Nutrición y EPOC

Se ha demostrado que el mejoramiento de estado nutricional puede acarrear

significativos beneficios, por ejemplo en pacientes con fibrosis quística y EPOC: unos 10
estudios realizados durante la última década, con la administración de soporte
nutricional enteral y parenteral durante 2- 4 semanas, mostraron mejoría del estado
nutricional, mejoría de la función de los músculos, respiratorios, del curso de los
síntomas y de la evolución general.

Un aporte de calorías proteicas deficiente, puede tener efectos negativos en pacientes

con patología pulmonar. En cambio, determinadas formas de repleción calórica
proteica pueden producir importantes beneficios objetivos y subjetivos. '

PROCESO DEL CUIDADO NUTRICIONAL

Valoración del estado nutricional

 Se recomienda realizar una evaluación nutricional en todos los pacientes

diagnosticados con EPOC.
 Probablemente es la pérdida de peso involuntaria el signo clínico que alerta del
posible deterioro nutricional.
 Las consecuencias funcionales de esta pérdida de peso en los pacientes con
EPOC, se traducen en pérdida de masa muscular que podemos medir
indirectamente valorando la MLG.

Esta aproximación la podemos realizar midiendo parámetros antropométricos

(perímetros y pliegues cutáneos), por bioimpedancia o por DEXA (Absorciometría Dual
de Rayos X)

Determinación de los objetivos del tratamiento

1. Prevenir y corregir la desnutrición.

2. Optimizar la función pulmonar: mejorando la función pulmonar, modulando el

intercambio gaseoso y modulando los mediadores inflamatorios.

3. Mejorar la calidad de vida.

4. Aliviar la dificultad en la masticación o deglución.

5. Evitar la constipación.

Planificación de las Estrategias

La terapéutica nutricional estará guiada por el cociente respiratorio (RQ), que es la

relación entre el CO2 producido y el oxígeno consumido, por unidad de tiempo, por
cada tipo de nutriente.

Cociente Respiratorio de las distintas vías metabólicas

Vía Metabólica RQ

Oxidación de carbohidratos 1,0

Oxidación de ácidos grasos 0,7

Oxidación de proteínas 0,8

Lipogénesis 8,0

Alimentación oral

La hipoxia produce alteración muscular y afecta al tracto digestivo con la presencia de

saciedad precoz, distensión abdominal, contribuyendo al desarrollo de hiporexia.

El aumento del trabajo respiratorio y la desaturación que acompaña a la ingesta en

ocasiones compromete el equilibrio nutricional, alterando la alimentación de estos
pacientes deteriorados en su función respiratoria, haciéndola insuficiente. Por esto se
recomienda como primera medida ofrecer a los pacientes alimentos cocinados con
preparaciones muy simples, de fácil masticación y digestibilidad, evitando las grasas
para no prolongar el vaciamiento gástrico y fraccionado en varias ingestas.

Soporte nutricional
Durante las últimas dos décadas han sido publicados estudios con resultados
controvertidos, sobre la modificación de los parámetros antropométricos o la función
respiratoria, de pacientes con EPOC sometidos a soporte nutricional

Uno de los objetivos de la repleción nutricional pretende conseguir un aumento de la

masa magra más que de la masa grasa.

La evaluación de las medidas antropométricas, función pulmonar, fuerza muscular y

capacidad funcional de ejercicio, mostró un efecto positivo, pequeño y homogéneo, en
los grupos de pacientes pero sin significación estadística.

Determinación de las necesidades nutricionales

Calorías

De acuerdo a valoración nutricional, se aportarán las calorías necesarias. Si bien no se

aconseja manejar aportes calóricos muy elevados, para no aumentar el trabajo
respiratorio.

Para llegar al VCT propuesto, se buscará la tolerancia del paciente, comenzando con
aportes bajos (un 50% de las necesidades), el cual se irá incrementando gradualmente.

Proteínas

El aporte de proteínas varía de acuerdo a la condición del paciente.

Generalmente se maneja de 1 a 2,5 g/Kg peso/día, ajustadas de acuerdo al grado de

desnutrición y de estrés.

Hidratos de carbono

El efecto metabólico de grandes cantidades de Hidrato de Carbono es el de aumentar

el consumo de oxigeno y la producción y retención de CO 2, que es deletérea en los
pacientes con EPOC.

Grasas

Las grasas serán los nutrientes fundamentales en estos pacientes, debido a su bajo
cociente respiratorio (RQ = 0,7) comparado con el de los hidratos de carbono que es de
1.

Además, las grasas tienen alta densidad calórica y menor osmolaridad que los Hidrato
de Carbono y no producen hipergiucemia, siendo este trastorno metabólico frecuente
en los pacientes críticos, alimentados exclusivamente con soluciones de dextrosa y
aminoácidos.
Vitaminas y minerales

Se deberá suplementar con vitaminas A, C y del complejo B, con el objetivo de

favorecer la formación tisular.

En pacientes con edemas periféricos restringir el sodio a menos de 1.000 mg.

Líquidos

Si el paciente está febril, es fundamental el aporte de líquidos. Utilizar como regla

general 1 ml./Kcal.

Monitoreo nutricional

El monitoreo nutricional de estos pacientes debe ser realizado en forma periódica a fin
de lograr ajustes precisos en el cuidado nutricional, para obtener el máximo beneficio
metabólico y nutricional.

Se debe evitar, a través de un control detallado de la ingesta, los efectos colaterales de

la administración excesiva de los nutrientes.
BIBLIOGRAFÍA

 Manual de la Enfermería. Edición MMVIII. Editorial Cultural S.A. Madrid-España.

Pag. 258-261
 Lineamientos para el cuidado nutricional. Capitulo 6. María Elena Torresani y
María Inés Somoza. Editorial Eudeba. Bs As. Argentina. Año 2009. Pag.676-692