Del examen físico segmentario: Examen del

corazón
Objetivos:

1. Aprender a examinar el corazón

Conceptos de anatomía y fisiología.

El corazón está ubicado en la parte central del tórax, algo hacia la izquierda, entre ambos pulmones.
Tiene una inclinación oblicua hacia la izquierda y de atrás hacia adelante; además, presenta una
rotación horaria, de modo que en la parte anterior se ubica el ventrículo derecho y en la más
posterior, la aurícula izquierda. Su parte ancha superior se denomina paradojalmente la base del
corazón (segundo espacio intercostal, a la derecha e izquierda del esternón), y la punta inferior,
el ápex. De esta forma, el borde izquierdo del corazón lo forma el ventrículo izquierdo; el borde
derecho está formado por la aurícula derecha; la pared anterior, fundamentalmente por el ventrículo
derecho; la aurícula izquierda se ubica en la región más posterior.

Se llama dextrocardia cuando el corazón se ubica hacia la derecha y situs inverso cuando existe

una inversión de las vísceras de modo que el corazón y el estómago se ubican en el lado derecho y
el hígado, en el izquierdo.

Está formado por cuatro cavidades: dos aurículas y dos ventrículos que forman el corazón derecho
e izquierdo. El ventrículo izquierdo es más poderoso y bombea sangre hacia el circuito sistémico; el
derecho, hacia el circuito pulmonar. Por afuera, el corazón está cubierto por el pericardio. Entre la
aurícula y el ventrículo izquierdo está la válvula mitral, formada por dos velos o cúspides, cuyos
bordes libres están unidos a las cuerdas tendíneas y los músculos papilares. A la salida del
ventrículo izquierdo se encuentra la válvula aórtica, formada por tres velos o cúspides, que se abre
a la aorta. Entre la aurícula y el ventrículo derecho se ubica la válvula tricúspide. A la salida del
ventrículo derecho se encuentra la válvula pulmonar, que se abre hacia la arteria pulmonar. La
disposición de las válvulas y el accionar sincronizado de las aurículas y los ventrículos permiten
que la sangre avance en una sola dirección, sin que ocurran reflujos. La válvula aórtica y pulmonar
se denominan semilunares por la forma de sus velos como lunas crecientes.

La sangre venosa llega a la aurícula derecha por las venas cava superior e inferior, sale del
ventrículo derecho hacia los pulmones por la arteria pulmonar, vuelve oxigenada a la aurícula
izquierda por las venas pulmonares y sale del ventrículo izquierdo hacia la aorta para irrigar todo el
organismo. El volumen de sangre que impulsa el corazón cada minuto se llama débito cardíaco y
depende del volumen de sangre que se eyecta en cada sístole (débito sistólico) y la frecuencia
cardíaca. A su vez, el débito sistólico depende de la capacidad contráctil del miocardio, de la
presión con la que se llenan los ventrículos (precarga) y la resistencia que tienen para vaciarse
(poscarga). El volumen de sangre del ventrículo al final de la diástole constituye su precarga para
el próximo latido. La resistencia al vaciamiento (p.ej.: presión arterial), su poscarga.
El estímulo eléctrico del corazón nace del nódulo sinusal, ubicado en la parte alta de la aurícula
derecha; desde ahí viaja por las aurículas hasta llegar al nódulo aurículo-ventricular, ubicado en la
parte baja del tabique interauricular. Aquí el impulso eléctrico sufre un ligero retraso y luego
continúa por el haz de His y sus ramas (derecha e izquierda) y después, a través de las fibras de
Purkinje, se estimula todo el miocardio y se contraen los ventrículos. La rama izquierda del haz de
His tiene una división anterosuperior y otra posteroinferior. Este sistema de conducción
especializado transmite el impulso eléctrico más rápido que las mismas fibras del miocardio. En el
electrocardiograma, que es una representación gráfica de la actividad eléctrica durante el ciclo
cardíaco, la estimulación de las aurículas se manifiesta en una onda "p"; la activación de los
ventrículos, en el complejo "QRS" y su posterior repolarización en la onda "T".

La irrigación del corazón se efectúa a través de las arterias coronarias derecha e izquierda, que
nacen de la aorta, distal a la válvula aórtica. La izquierda, se divide en una arteria descendente
anterior y una rama lateral, llamada circunfleja.

En el ciclo cardíaco se identifica la sístole, que corresponde a la contracción de los ventrículos, y la

diástole, que es el período en que se relajan y se vuelven a llenar de sangre que viene de las
aurículas. Este llene ventricular tiene una primera parte que ocurre por el gradiente de presión entre
las aurículas y los ventrículos, y una fase final, que depende de la contracción de las aurículas.

Ruidos cardíacos.

Al contraerse los ventrículos, aumenta la presión en su interior y se cierran las válvulas aurículo-
ventriculares, originándose el primer ruido cardíaco (R 1) que está formado por la contribución de la
válvula mitral (M1) y tricúspide (T1). La actividad del corazón izquierdo antecede ligeramente la del
derecho. El componente mitral es más intenso que el tricuspídeo. Habitualmente se escucha un sólo
ruido, pero auscultando en el borde esternal izquierdo bajo, en algunos casos se logra identificar un
desdoblamiento.

Inmediatamente después del primer ruido, al seguir aumentando la presión dentro de los ventrículos
en el transcurso de la sístole, se abren la válvulas semilunares (aórtica y pulmonar). Normalmente,
esta apertura no debiera producir ruidos. Una vez que terminan de vaciarse los ventrículos, su
presión interior cae y se cierran las válvulas semilunares, originándose el segundo ruido cardíaco
(R2). Este ruido tiene normalmente dos componentes: el cierre de la válvula aórtica (A 2), que es de
mayor intensidad, y de la válvula pulmonar (P 2), que tiene un sonido más débil; en ciertas
condiciones se puede auscultar un desdoblamiento del segundo ruido. Después del segundo ruido,
sigue cayendo la presión dentro de los ventrículos y se abren las válvulas aurículo-ventriculares; en
condiciones normales no produce ruidos.

Tanto la apertura como el cierre de las válvulas depende de los gradientes de presión que se van
generando. La onomatopeya de estos ruidos es lub-dub (o dam-lop) para el primer y segundo ruidos
respectivamente. De esta forma, al auscultar el corazón se escucha: lub-dub, lub-dub, lub-dub,...
(o dam-lop, dam-lop, dam-lop...).
Otros ruidos que se pueden auscultar son el tercer y cuarto ruidos (R 3 y R4), que no siempre están
presentes. El tercer ruido (R3) es producido por vibraciones que se generan al comienzo del llene
ventricular, cuando la sangre entra desde las aurículas; se ausculta después del segundo ruido, al
comenzar la diástole. El cuarto ruido (R4), se atribuye a vibraciones que se generan por la
contracción de las aurículas al final de la diástole; se ausculta inmediatamente antes del primer
ruido.

Resumen de los principales hechos que ocurren durante el ciclo cardíaco:

Conviene insistir en los cambios de presión que ocurren durante el ciclo cardíaco y que determinan
la apertura y cierre de las válvulas:

a. En la sístole:

1. Al comenzar a contraerse los ventrículos, aumenta la presión en su interior, y se

genera el primer ruido (R1) al cerrarse las válvulas mitral (M1) y tricúspide (T1).
2. Sigue subiendo la presión dentro de los ventrículos, se abren las válvulas
aórtica y pulmonar y se expele la sangre hacia la aorta y la arteria pulmonar
respectivamente.
3. Mientras ocurre la sístole, las válvulas mitral y tricúspide permanecen cerradas
y las aurículas se van llenando con sangre que viene de las venas cavas superior
e inferior.
b. En la diástole:

1. Al terminar de vaciarse los ventrículos, cae la presión en su interior y se cierran

las válvulas aórtica y pulmonar, generándose el segundo ruido (R 2), con su
componente aórtico (A2) y pulmonar (P2).
2. Al seguir bajando la presión dentro de los ventrículos, se abren las válvulas
mitral y tricúspide y entra sangre desde las aurículas; en ese momento, en
algunos pacientes, se ausculta un tercer ruido (R 3). Hacia el final de la diástole,
ocurre la contracción de las aurículas, y en algunas personas se escucha un
cuarto ruido (R4).

Luego comienza otro ciclo cardíaco con el cierre de las válvulas mitral y tricúspide.

Pulso venoso yugular.

Los cambios de presión que ocurren en las aurículas durante el ciclo cardíaco se transmiten a las
venas yugulares y se genera un pulso venoso con las siguientes ondas (para más detalles, ver
capítulo Examen de Cuello):

a. Mientras ocurre la sístole: las válvulas aurículo-ventriculares están cerradas y en la vena

yugular se identifica una onda "v" que corresponde al llene pasivo de la aurícula derecha con
 la sangre venosa que retorna. Una vez que termina la sístole, y se abren las válvulas aurículo-
ventriculares, la onda "v" presenta un descenso "y" que corresponde al paso de sangre de la
aurícula derecha al ventrículo derecho.
b. Mientras ocurre la diástole: en la primera parte ocurre un llene pasivo de los
ventrículos y en la vena yugular se ve el descenso "y". Hacia el final de la diástole
ocurre la contracción de la aurícula derecha que a nivel de la vena yugular se traduce
en una onda "a" que aparece justo antes de la nueva sístole. Una vez que termina la
contracción de la aurícula y se relaja, viene el descenso "x".

En consecuencia, la onda del pulso yugular que antecede al latido arterial es la onda "a" y la que
coincide con él, es la onda "v" (cada una seguida por el descenso "x" e "y" respectivamente).

Examen del corazón.

El examen del corazón se debe complementar con el examen de los pulsos arteriales y el pulso
venoso yugular (que se presenta en las secciones correspondientes del Examen Físico General).

Inspección y palpación.

Un buen examen del corazón se efectúa mediante la inspección, palpación y auscultación; la

percusión tiene una importancia menor. Al paciente se le examina por el lado derecho.

En la inspección se trata de ver, en primer lugar, el choque de la punta del corazón (ápex cardíaco),
que se debe a la contracción del ventrículo izquierdo en la sístole. Habitualmente se encuentra en el
quinto espacio intercostal izquierdo (o el cuarto espacio), en la línea medioclavicular (o 7 cm a 9
cm lateral de la línea medioesternal). No siempre es posible de ver. A continuación, se trata de
palpar. La ubicación del choque de la punta da una idea del tamaño del corazón. Si no se siente en
decúbito supino, puede ser más evidente en decúbito semilateral izquierdo. Conviene buscarlo con
el pulpejo de los dedos. Si es necesario, se le solicita al paciente sostener la respiración en
espiración por algunos segundos. Cuando el corazón está dilatado, el ápex se encuentra por fuera de
la línea medioclavicular y por debajo del quinto espacio intercostal; el área en la que se palpa el
latido puede estar aumentada. En pacientes obesos, muy musculosos, enfisematosos, o con un
derrame pericárdico de cierta magnitud, no será posible detectarlo. Se encuentra de mayor amplitud
(hipercinético) en cuadros como anemia severa, hipertiroidismo, insuficiencia mitral o aórtica. En
la estenosis aórtica o si existe hipertrofia del ventrículo izquierdo, el latido del ápex es más
sostenido.

En ocasiones, es posible ver y palpar un latido en la región baja del esternón o bajo el apéndice
xifoides que se debe a la actividad del ventrículo derecho. Si este latido también se ve cuando el
paciente inspira, es más seguro que es del ventrículo derecho y no la transmisión del latido de la
aorta descendente.

Cuando existe hipertensión pulmonar podría palparse algo en el 2º o 3 er espacio intercostal, en el

borde esternal izquierdo.
Si existe un soplo cardíaco intenso, se puede palpar un frémito que se siente apoyando firme los
pulpejos de los dedos o la palma de la mano.

Percusión.

Cuando el choque de la punta del corazón no es posible ver ni palpar, se puede efectuar una
percusión para delimitar el tamaño del corazón. No se insiste mucho en esto porque el rendimiento
es más limitado. Se percute a nivel del 3º, 4º y 5º espacio intercostal (eventualmente el 6º), de
lateral a medial, en el lado izquierdo, tratando de identificar el momento que el sonido pasa de
sonoro a mate.

Auscultación.

Para efectuar la auscultación del corazón la sala debe estar silenciosa. El estetoscopio se aplica
directamente sobre la región precordial. La mayoría de los ruidos se escuchan bien con el
diafragma del estetoscopio, que se apoya ejerciendo algo de presión. La campana identifica mejor
ruidos de tono bajo, como el tercer (R3) y cuarto ruidos (R4), y el soplo de una estenosis mitral. Se
debe aplicar ejerciendo una presión suficiente para producir un sello que aísle de los ruidos del
ambiente, pero sin ejercer mucha presión ya que en esas condiciones la piel se estira y actúa como
membrana, pudiéndose dejar de escuchar ruidos como R 3 y R4. La membrana se usa para auscultar
toda el área cardíaca, y la campana se usa, de preferencia, para el ápex y el borde esternal izquierdo
en su porción baja.

Conviene comenzar la auscultación con el paciente en decúbito supino para después pasar a una
posición semilateral izquierda en la cual se detectan mejor R 3, R4 y soplos mitrales (auscultar con
diafragma y campana). Después conviene auscultar estando el paciente sentado e inclinado hacia
adelante, solicitándole que sostenga la respiración unos segundos en espiración: se buscan soplos
de insuficiencia aórtica y frotes pericárdicos.

Se debe examinar el corazón siguiendo un orden determinado de modo de identificar bien los
distintos ruidos y soplos, y seguir su trayectoria: dónde se escuchan mejor y hacia dónde se
irradian. Algunas personas prefieren partir auscultando desde el ápex y otros desde la base del
corazón, y desplazan el estetoscopio de forma de cubrir toda el área precordial. También es
necesario ser metódico para identificar los distintos ruidos: partir reconociendo el primer y el
segundo ruido, luego los ruidos y soplos que ocurran en la sístole y luego en la diástole. Es
necesario ser capaz de sustraer de la auscultación otros ruidos que se interponen, como los de la
respiración.

Focos o sitios de auscultación.

Los ruidos tienden a escucharse mejor en la dirección del flujo sanguíneo: un soplo aórtico, en la
dirección de la sangre hacia la aorta; un soplo pulmonar, siguiendo la dirección de la arteria
pulmonar; un soplo de insuficiencia mitral, hacia la axila izquierda; etc. Algunos ruidos se
escuchan mejor en algunos sitios. Al examinar se recorre con el estetoscopio desde el ápex hasta la
base, o viceversa. Aunque muchos ruidos se escuchan en toda el área precordial, algunos se
escuchan sólo en algunos sitios. Así, los ruidos y soplos provenientes de la válvula mitral se
reconocen mejor en el ápex cardíaco y sus alrededores (foco mitral). Los provenientes de la válvula
tricúspide se escuchan mejor en la región inferior del borde esternal izquierdo (foco tricuspídeo). Si
proceden de la válvula pulmonar, en el segundo espacio intercostal, junto al borde esternal
izquierdo (foco pulmonar), o tercer espacio intercostal paraesternal izquierdo (foco pulmonar
secundario), pero podrían escucharse también un poco más arriba o abajo de estos puntos de
referencia. Los ruidos y soplos que derivan de la válvula aórtica se auscultan en el segundo espacio
intercostal derecho, junto al borde esternal (foco aórtico) pero se pueden escuchar en todo el
trayecto hasta el ápex cardíaco. El segundo espacio intercostal junto al borde esternal izquierdo
también se ha llamado foco aórtico accesorio. Como se puede apreciar, existe sobreposición de los
sitios de auscultación, y muchas veces, para reconocer la causa de un soplo, es necesario recurrir a
otros elementos (p.ej.: características del pulso arterial o venoso, modificaciones con la respiración
o con los cambios de posición).

Reconocimiento de los distintos ruidos cardíacos.

Se comienza identificando el primer y segundo ruido. R 1 da comienzo a la sístole y R2, a la

diástole. La onomatopeya es lub-dubo dam-lop. Si la frecuencia cardíaca es normal, en general, es
fácil identificar cuál es el primero y cuál es el segundo. En caso de duda, especialmente si existe
taquicardia, conviene palpar concomitantemente algún pulso arterial, como el carotídeo o el radial:
R1 coincide con el comienzo del latido. Habitualmente el componente mitral y tricuspídeo del
primer ruido se escuchan al unísono, pero, en ocasiones, se logra auscultar desdoblado,
especialmente en el foco tricuspídeo. La intensidad del primer ruido depende del grado de apertura
de los velos valvulares: si al comenzar la sístole están más abiertos (p.ej.: estenosis mitral), R 1 es
más intenso.

En la base del corazón se escucha mejor el segundo ruido y sus componentes A 2 y P2. El
componente aórtico (A2) es más fuerte y se ausculta en todo el precordio, desde el 2º espacio
paraesternal derecho hasta el ápex. El componente pulmonar (P 2) es más débil y, en condiciones
normales, se ausculta en el 2º o 3er espacio paraesternal izquierdo; normalmente no se escucha en el
ápex o el foco aórtico. Durante la inspiración el cierre de la válvula pulmonar se retrasa por la
mayor cantidad de sangre que llega al tórax y el segundo ruido se puede auscultar desdoblado. En
hipertensión arterial, A2 se ausculta más intenso y en hipertensión pulmonar, P 2 es más intenso (y se
puede auscultar en un área más amplia).

El tercer (R3) y cuarto (R4) ruido puede estar o no presente. Su interpretación, como fenómeno
normal o patológico, depende del contexto global. En hipertensión arterial, frecuentemente se
ausculta un cuarto ruido (R4); en insuficiencia cardíaca, un tercer ruido (R 3). En ocasiones, estos
ruidos juntos con R1 y R2 dan a la auscultación una cadencia de galope (como el ruido de un caballo
galopando). El galope auricular tiene una secuencia R 4-R1-R2 y una onomatopeya ken-tá-qui, ken-
tá-qui...; el galope ventricular tiene una secuencia R 1-R2-R3 y una onomatopeya te-ne-sí, te-ne-
sí... En insuficiencia cardíaca se escuchan estos galopes con alguna frecuencia.

Existen otros ruidos que se pueden escuchar. Las válvulas cardíaca habitualmente al abrirse no
producen ruidos, salvo cuando están engrosadas o alteradas en su estructura. Si esto ocurre en una
válvula mitral con estenosis y velos engrosados -secuela de una enfermedad reumática-, al
momento de abrirse la válvula, se produce un ruido seco y de tono alto, llamado chasquido de
apertura. Esto ocurre después del segundo ruido, al comienzo de la diástole. Si la válvula afectada
es la aórtica que presenta una estenosis y velos engrosados, al abrirse se produce un ruido de tono
alto llamado clic aórtico. Se escucha después del primer ruido, al comienzo de la sístole. Otro clic
que se puede escuchar hacia la segunda mitad de la sístole es por el prolapso de un velo de la
válvula mitral. Ruidos equivalentes para los descritos en el corazón izquierdo podrían ocurrir en el
corazón derecho, peso son más infrecuentes.

Otro ruido que es posible encontrar se relaciona con las hojas del pericardio inflamadas durante una
pericarditis. El roce entre ambas es capaz de generar un ruido que se sobrepone a los normales del
corazón y que se llama frote pericárdico, el cual, si es intenso, puede dar un frémito pericárdico (se
palpa la vibración). Los frotes se pueden auscultar en la sístole y la diástole, o en sólo una fase del
ciclo.

Principales características de los ruidos cardíacos:

R1 (primer ruido): corresponde al cierre de las válvulas mitral y tricúspide. Se ausculta mejor hacia
el ápex, pero se identifica en toda el área precordial. Se identifica como el ruido que da comienzo a
la sístole, al final de la diástole que es más larga. Cuando existe taquicardia, la diástole se acorta y
se asemeja a la duración de la sístole; en estos casos, conviene palpar concomitantemente el ápex
cardíaco o un pulso periférico ya que R 1 coincide con el comienzo del latido. Habitualmente se
escucha como un ruido único, pero en ocasiones se percibe desdoblado, especialmente en el foco
tricúspide, en inspiración profunda. En el ápex, R 1 se escucha más intenso que R2; en cambio en la
base del corazón, R2 se escucha más intenso. Variaciones que pueden ocurrir son las siguientes:

 R1 más intenso: taquicardia, estados asociados a débito cardíaco elevado (p.ej.:

anemia, ejercicios, hipertiroidismo), estenosis mitral.
 R1 de menor intensidad: bloqueo aurículo-ventricular de primer grado (los velos de las
válvulas han tenido tiempo para retroceder después de la contracción auricular),
insuficiencia mitral, cardiopatías asociadas a una contractilidad miocárdica
disminuida (p.ej.: insuficiencia cardíaca congestiva).
 R1 varía en su intensidad: arritmias como fibrilación auricular o en el bloqueo
completo aurículo-ventricular (al momento de ocurrir cada sístole, los velos se
encuentran en distinto grado de apertura por la disociación entre la actividad de las
aurículas y los ventrículos).
 R1 desdoblado: normalmente se podría auscultar levemente desdoblado en el borde
esternal izquierdo bajo (el componente tricuspídeo es más débil); el desdoblamiento
es anormal en situaciones como bloqueo completo de la rama derecha y contracciones
ventriculares prematuras.

R2 (segundo ruido): se produce por el cierre de las válvulas aórtica (A 2) y pulmonar (P2). El
componente aórtico (A2) es más fuerte y se ausculta en todo el precordio, desde el 2º espacio
paraesternal derecho hasta el ápex. El componente pulmonar (P 2) es más débil y, en condiciones
normales, se ausculta en el 2º o 3er espacio paraesternal izquierdo; no se escucha en el ápex o el
foco aórtico.
Variaciones del segundo ruido se encuentran en las siguientes situaciones:

 A2 más intenso: en hipertensión arterial sistémica.

 A2 de menor intensidad o no se escucha: en insuficiencia aórtica o estenosis aórtica
acentuada, velos aórticos calcificados; trastornos asociados a una menor transmisión
de los ruidos cardíacos (obesidad, enfisema, taponamiento cardíaco); menor
contractilidad miocárdica (shock cardiogénico).
 P2 más intenso (llegando a ser de igual o mayor intensidad que A 2): en hipertensión
pulmonar. Cuando se escucha el segundo ruido desdoblado en el ápex o en el segundo
espacio paraesternal derecho, P2 está acentuado.
 P2 de menor intensidad o no se escucha: en estenosis acentuada de la válvula
pulmonar. Se escucha débil en condiciones en las que se transmiten menos los ruidos
(obesidad, enfisema).
 Desdoblamiento fisiológico del segundo ruido: en la espiración, A2 y P2 habitualmente
se escuchan formando un sólo ruido; en la inspiración, P 2 se retrasa (por la mayor
llegada de sangre al corazón derecho) y se produce un desdoblamiento del segundo
ruido. Se ausculta en el 2º o 3er espacio paraesternal izquierdo. En el ápex y el foco
aórtico sólo se escucha el componente aórtico (A 2).
 Desdoblamiento fijo del segundo ruido: es cuando ambos componentes se auscultan
con una separación que no varía con la respiración. Se encuentra en la comunicación
interauricular con cortocircuito de izquierda a derecha y mayor flujo de sangre por la
válvula pulmonar.
 Desdoblamiento amplio del segundo ruido (con alguna variación en la inspiración y la
espiración, pero siempre presente a lo largo del ciclo respiratorio). Se puede deber a
un retraso del cierre de la válvula pulmonar (p.ej.: estenosis pulmonar, bloqueo
completo de la rama derecha) o un cierre más precoz de la válvula aórtica (p.ej.:
insuficiencia mitral).
 Desdoblamiento paradójico o invertido del segundo ruido: a diferencia del
desdoblamiento anterior, en este caso el componente aórtico (A 2) está retrasado y
ocurre después que P2 al final de la espiración. Durante la inspiración, desaparece el
desdoblamiento ya que ocurre el retraso normal de P 2 y A2 que se cierra un poco antes.
Se ve en estenosis aórtica severa y bloqueo completo de rama izquierda.

R3 (tercer ruido): se relaciona con el llene rápido de los ventrículos (fase de llene ventricular
pasivo) después que se han abierto las válvulas aurículo-ventriculares; se produce por distensión de
las paredes ventriculares. Se debe diferenciar de un primer ruido desdoblado y de un chasquido de
apertura (tener presente que en una estenosis mitral o tricuspídea no se produce tercer ruido por la
limitación del flujo). Es de tono bajo y se ausculta mejor con la campana del estetoscopio aplicada
con una presión suave. Cuando se origina en el ventrículo izquierdo se escucha mejor en el ápex, en
decúbito semilateral izquierdo; si se origina en el ventrículo derecho conviene buscarlo en el borde
esternal izquierdo bajo, con el paciente en decúbito supino y con la inspiración puede aumentar. Se
encuentra en cuadros de insuficiencia cardíaca y en regurgitación mitral o tricuspídea. En estos
casos, y especialmente si se asocia a taquicardia, adquiere una cadencia de galope. Se puede
encontrar en condiciones fisiológicas en muchos niños, en adultos jóvenes y en el tercer trimestre
de un embarazo.
R4 (cuarto ruido): se debe a la contracción de la aurícula al vaciarse en un ventrículo distendido
(fase de llene ventricular activo); se relaciona con vibraciones de las válvulas, los músculos
papilares y las paredes ventriculares. Ocurre al final de la diástole, justo antes de R 1. Es de tono
bajo y se ausculta mejor con la campana del estetoscopio. Cuando se origina en el corazón
izquierdo se escucha en el ápex en decúbito semilateral izquierdo y se encuentra en hipertensión
arterial, estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica, enfermedad coronaria. Si se origina en el
corazón derecho, lo que es menos frecuente, se ausculta en el borde esternal izquierdo bajo y
aumenta con la inspiración; se encuentra en hipertensión pulmonar y estenosis de la válvula
pulmonar. Se debe diferenciar de un primer ruido desdoblado. Junto con R 1 y R2, puede dar una
cadencia de galope; si coexiste con R 3, puede auscultarse un galope cuádruple; si existe
taquicardia, R3 y R4 se pueden fundir y se produce un galope de sumación. Ocasionalmente se
puede escuchar un R4 en condiciones normales en atletas o en personas mayores. Si existe una
fibrilación auricular, no es posible encontrar un cuarto ruido.

Chasquido de apertura. Se debe a la apertura de una válvula aurículo-ventricular gruesa y

estenosada. Es más frecuente de encontrar por estenosis mitral. Es de tono alto y ocurre al
comienzo de la diástole, después del segundo ruido. Se ausculta justo medial al ápex y en el borde
esternal izquierdo bajo; si es muy intenso se irradia al ápex y al área pulmonar. Con frecuencia es
seguido por un soplo en decrescendo.

Clic sistólicos: aórtico, pulmonar o por prolapso de la válvula mitral:

 Clic de eyección aórtico: es de tono alto y se ausculta con la membrana del

estetoscopio. Se escucha tanto en la base del corazón como en el ápex (incluso puede
ser más intenso en el ápex). En general, no varía con la respiración. Se puede
encontrar en estenosis de la válvula aórtica, válvula bicúspide, dilatación de la aorta.
 Clic de eyección pulmonar: se ausculta en el 2º o 3er espacio paraesternal derecho. Es
de tono alto y se puede llegar a confundir con un primer ruido en esta ubicación. Su
intensidad disminuye con la inspiración. Se puede encontrar en estenosis de la válvula
pulmonar, hipertensión pulmonar o dilatación de la arteria pulmonar.
 Clic meso o telesistólico: se debe al prolapso de un velo de la válvula mitral
(habitualmente el posterior). Es más frecuente en mujeres. Se escucha mejor en el
ápex o el borde paraesternal izquierdo bajo. Es de tono alto y se ausculta con la
membrana del estetoscopio. Habitualmente sigue un soplo telesistólico de
regurgitación, en crescendo, hasta el segundo ruido.

Frotes pericárdicos. Son ruidos ásperos que se deben al roce de las hojas inflamadas del pericardio
y se sobreponen a los ruidos normales. Conviene auscultarlos estando el paciente en apnea
espiratoria, sentado e inclinado hacia adelante. Se recomienda aplicar algo de presión con el
estetoscopio. Los ruidos se pueden auscultar en la sístole y en la diástole; cuando es ubican sólo en
la sístole se pueden confundir con un soplo. La localización es variable, pero se escuchan mejor en
el 3er espacio intercostal, a la izquierda del esternón. Podría palparse un frémito.

Soplos cardíacos.
Son ruidos producidos por un flujo turbulento que se genera por el paso de sangre en zonas
estrechas (estenosis), en condiciones hiperdinámicas (anemia, tirotoxicosis, embarazo, etc.), por
reflujo de sangre en válvulas incompetentes, en comunicaciones anormales (p.ej.: defecto
interventricular, ductus arterial persistente). Existen soplos que se auscultan en la sístole y otros, de
la diástole. Aunque la mayoría de los soplos representan alguna alteración orgánica, existen
algunos, especialmente en niños y adultos jóvenes, que se consideran funcionales, y sin mayor
importancia. Estos son los llamados soplos inocentes que se caracterizan porque ocurren en la
sístole, son de tipo eyectivo, no dan frémitos, nunca ocurren en la diástole y no se asocian a una
alteración orgánica.

Características de los soplos en las que conviene fijarse:

 Si ocurre en la sístole, en la diástole o en ambas fases del ciclo cardíaco.

 El momento en que se produce. Se usan los prefijos proto, meso y tele para referirse a
soplos que ocurren principalmente al comienzo, en la mitad o al final de la sístole o la
diástole, respectivamente (p.ej.: mesosistólico, si ocurre en la mitad de la sístole;
protodiastólico, si ocurre al comienzo de la diástole).
 Su relación con los ruidos cardíacos (p.ej.: el soplo de la estenosis mitral comienza
con el chasquido de apertura; el soplo de una estenosis aórtica, puede comenzar con
un clic aórtico, -que no siempre es audible- y que ocurre después del primer ruido).
 La intensidad del sonido. Para evaluar este aspecto, se dispone de una escala de 6
grados o niveles. La intensidad del soplo se expresa como una relación en la que en el
numerador se indica lo que corresponde al soplo y en el denominador el valor máximo
de la escala (p.ej.: soplo grado 2/6). Estos niveles de intensidad son los siguientes:
 Grado I: Cuando es difícil de escuchar en una sala silenciosa (incluso, es posible que
no todos los examinadores lo escuchen).
 Grado II. Débil, pero todos los examinadores los auscultan.
 Grado III. Moderadamente fuerte; claramente audible.
 Grado IV. Fuerte; comienza a palparse un frémito.
 Grado V. Muy fuerte y con frémito.
 Grado VI. Muy fuerte; se escucha, incluso, sin apoyar la membrana del estetoscopio
en la superficie del tórax; frémito palpable.
 La forma del soplo: en rombo, en decrescendo, holosistólico, continuo.
 Los soplos eyectivos que ocurren en la sístole y dependen del gradiente de presión que
se genera por la contracción del miocardio, tienen una forma de rombo: aumentan
hasta un máximo y luego disminuyen.
 Los soplos de regurgitación por incompetencia de una válvula aurículo-ventricular
comienzan con el primer ruido, permanecen relativamente constantes durante toda la
sístole y llegan hasta el segundo ruido o incluso lo engloban; se
denominan holosistólicos opansistólicos.
 Los soplos de regurgitación por incompetencia de una válvula aórtica o pulmonar,
ocurren en la diástole, comienzan inmediatamente después del segundo ruido y
disminuyen en intensidad hasta desaparecer (en decrescendo).
 Los soplos debidos a una estenosis de la válvula mitral o tricúspide, ocurren en la
diástole, después que se abre la válvula (chasquido de apertura), y disminuyen en
 intensidad hasta desaparecer (en decrescendo). Si el paciente está en ritmo sinusal, al
final de la diástole y justo antes del primer ruido, puede auscultarse un breve soplo en
crescendo debido a la contracción de la aurícula (refuerzo presistólico).
 El foco dónde se escucha más intenso y su irradiación.
 Si se modifica con la respiración o con algunas maniobras como hacer fuerza,
ejercicios, pujar o ponerse en cuclillas (p.ej.: el soplo de una insuficiencia tricúspide
aumenta con la inspiración al llegar más sangre a las cavidades derechas).
 El tono del sonido: alto, mediano, bajo. Los soplos de tonalidad baja se auscultan
mejor con la campana del estetoscopio.
 El timbre también puede ser diferente, siendo algunos de carácter áspero, roncos,
musicales, etc.

Características de los soplos, con especial referencia a si ocurren el la sístole o la diástole.

Soplos que ocurren en la sístole:

Soplos mesosistólicos o de tipo eyectivo.

Son los soplos más frecuentes de encontrar. Se caracterizan porque su intensidad es mayor en la
mitad de la sístole y, en general, terminan antes del segundo ruido (R 2). Su forma de rombo
(crescendo-decrescendo) no siempre es evidente y el espacio que existe entre el término del soplo y
R2 ayuda para diferenciarlos de los holosistólicos (o pansistólicos).

 Soplos inocentes. Se deben a la eyección de sangre desde el ventrículo

izquierdo a la aorta. Ocasionalmente podrían generarse por la eyección
del ventrículo derecho. No se asocian a enfermedad cardiovascular. Son
más frecuentes de encontrar en niños, adultos jóvenes y ocasionalmente
adultos mayores. Se escuchan en el 2º, 3º y 4º espacio intercostal, entre
el esternón y el ápex; son suaves y tienen poca irradiación.
 Soplos fisiológicos. Se deben a flujos turbulentos que se originan en
forma transitoria y se encuentran en anemia, embarazo, fiebre e
hipertiroidismo. Se parecen mucho a los soplos inocentes. Se identifican
por la condición de base a la que se asocian.
 Soplos eyectivos aórticos. Se auscultan mejor en la base, especialmente
en el segundo espacio paraesternal derecho, pero también en el borde
esternal izquierdo y el ápex. Se irradian a la base del cuello. Se podrían
escuchar mejor con el paciente sentado e inclinado hacia adelante.
Pueden ser precedidos por un clic de apertura de la válvula, que no
siempre se escucha. Se encuentran en estenosis aórtica (congénita,
reumática, degenerativa), estrechez del tracto de salida (p.ej.:
miocardiopatía hipertrófica), dilatación distal de la aorta, o aumento de
flujo en la sístole como ocurre en una insuficiencia aórtica. La mayoría
de los soplos inocentes y fisiológicos son de tipo eyectivo aórticos pero
se tratan aparte por no asociarse a una enfermedad cardiovascular.
 Cuando el soplo se escucha mejor hacia el ápex, se debe tener cuidado
de no confundir con un soplo de insuficiencia mitral.
 Soplos eyectivos pulmonares. Se auscultan mejor en el 2º y 3er espacio
paraesternal izquierdo. Si es fuerte, se puede irradiar al lado izquierdo
del cuello. Se encuentra en estenosis de la válvula pulmonar (más
frecuente en niños y de causa congénita) y en hipertensión pulmonar. Un
aumento de flujo también puede originar este soplo, tal como ocurre en
una comunicación interauricular (en esta condición, el soplo
mesosistólico se debe al aumento de flujo a través de la válvula
pulmonar y no por el flujo a través de la comunicación interauricular).

Soplos pansistólicos u holosistólicos.

Se caracterizan porque ocupan toda la sístole: comienzan inmediatamente después del primer ruido
(R1) y continúan hasta el segundo ruido (R2), manteniendo una intensidad bastante uniforme.

 Soplos de regurgitación mitral. Se deben a una válvula incompetente

(insuficiencia mitral). Se auscultan mejor en el ápex y se irradian hacia
la axila; ocasionalmente se irradian al borde esternal izquierdo. Pueden
escucharse mejor en decúbito semilateral izquierdo. No aumentan con la
inspiración. En ocasiones, como cuando la insuficiencia mitral se debe a
una ruptura de cuerdas tendíneas, la irradiación puede ocurrir hacia la
base del corazón y se tienden a confundir con soplos de estenosis aórtica.
El primer ruido está disminuido.
 Soplos de regurgitación tricuspídea. Se auscultan cuando la válvula es
incompetente (insuficiencia tricuspídea). La causa más frecuente es por
insuficiencia y dilatación del ventrículo derecho, que puede ser
secundaria a hipertensión pulmonar, que a su vez, puede derivar de una
insuficiencia del ventrículo izquierdo. Son soplos holosistólicos que
aumentan con la inspiración profunda. Se escuchan mejor en borde
esternal izquierdo bajo. Se irradian a la derecha del esternón, y quizás
algo hacia la izquierda, pero no se irradian a la axila. A diferencia de una
insuficiencia mitral, en la insuficiencia tricuspídea ocurre lo siguiente:
 el soplo aumenta con la inspiración.
 se observa una onda "v" gigante en el pulso venoso yugular.
 podría existir un latido hepático que se siente al palpar el borde inferior
del hígado (no confundir con unreflujo hépato-yugular que es un
aumento de la ingurgitación yugular al aplicar presión en el borde del
hígado, y que se puede ver en cuadros congestivos).
 Soplos holosistólicos debidos a una comunicación interventricular
(CIV): Las manifestaciones dependen del tamaño de la comunicación.
Considerando una lesión que no se asocia a otras anormalidades, con un
cortocircuito de izquierda a derecha, se puede auscultar un soplo
holosistólico que es de alta intensidad y produce frémito. El segundo
ruido puede quedar oscurecido por la intensidad del soplo. Se ausculta
mejor en el 3º, 4º y 5º espacio paraesternal izquierdo, pero tiene una
 amplia irradiación. En la diástole, se puede escuchar un tercer ruido o un
soplo en decrescendo.

Soplos por el prolapso de un velo de la válvula mitral.

Son telesistólicos (ocurren en la segunda mitad de la sístole) y pueden ser precedidos por un clic
mesosistólico. Son difíciles de auscultar. En ocasiones, se encuentran en pacientes con pectum
excavatum.

Soplos que ocurren en la diástole:

 Soplos por insuficiencia de la válvula aórtica. Comienzan después del segundo

ruido y su intensidad va en decrescendo, hasta desaparecer. Se auscultan en la base,
borde esternal izquierdo e incluso en el ápex. Se escuchan mejor con el paciente
sentado, inclinado hacia adelante y en espiración, sin respirar por unos segundos. Se
auscultan con el diafragma del estetoscopio. Para reconocerlos conviene tener
presente otras manifestaciones que se pueden presentar:
o pulso céler o en martillo de agua: es un pulso amplio e hiperdinámico.
o otra característica del pulso en martillo de agua es que si el examinador toma el
antebrazo del paciente aplicando la superficie palpar de sus dedos sobre el área
del pulso radial, cerca de la muñeca, y levanta el antebrazo desde la posición
horizontal, notará el pulso con mayor amplitud.
o en el lecho ungueal se puede notar un latido cuando se le aplica una ligera
presión desde el borde de uña.
o la cabeza puede presentar una leve oscilación que sigue el ritmo del pulso.
o en el cuello se notan latidos amplios (danza arterial).
o la presión arterial diferencial está aumentada (diferencia entre la presión
sistólica y la diastólica); la presión sistólica está algo aumentada y la diastólica
presenta un descenso importante.
o en la región inguinal se podría escuchar un doble soplo femoral (sístole -
diástole).

En el caso de un reflujo severo se puede producir un ascenso del velo anterior de la

válvula mitral y producir una estenosis funcional capaz de dar un soplo como rodada
mitral (soplo de Austin Flint), que se ausculta en el ápex y hacia la axila, en decúbito
semilateral izquierdo. Por el efecto del reflujo aórtico sobre los velos de la válvula
mitral, impidiendo una apertura máxima, el primer ruido podría estar disminuido.

Otro soplo que se puede generar en forma secundaria por el aumento del flujo es de
tipo mesosistólico por eyección aórtica.

 Soplos por insuficiencia de la válvula pulmonar. Comienzan después del segundo

ruido y son en decrescendo. Ocurren en cuadros asociados a hipertensión pulmonar
(soplo de Graham Steell).
 Soplos por estenosis mitral. Comienzan con el chasquido de apertura. Tiene dos
componentes: un soplo en decrescendo inicial (rodada mitral), que corresponde a la
 fase de llenado rápido, y un refuerzo presistólico, en crescendo, que se debe a la
contracción auricular, y que se pierde cuando existe fibrilación auricular. Se auscultan
en el ápex, especialmente en decúbito semilateral izquierdo y con el paciente en
espiración. Podrían auscultarse mejor con la campana de estetoscopio. El primer ruido
es de mayor intensidad (los velos se encuentran en separación máxima al comenzar la
sístole). Por la congestión que ocurre hacia atrás de la válvula, P 2 es de mayor
intensidad y el segundo ruido se ausculta desdoblado; el ventrículo derecho se puede
llegar a palpar. El pulso arterial es de baja amplitud. Cuando el soplo mitral se debe a
la inflamación de los velos valvulares por una enfermedad reumática activa se le
denomina de Carey-Coombs.
 Soplos por estenosis tricuspídea. Tendrían características parecidas a lo que ocurre
en la estenosis mitral, pero son infrecuentes de encontrar. Se auscultan mejor hacia el
foco tricuspídeo. En una comunicación interauricular se puede escuchar un soplo con
estas características por el aumento de flujo a través de la válvula.

Otros soplos cardíacos.

 En un ductus arterial persistente. Es una comunicación entre la aorta y la arteria

pulmonar que aumenta el flujo a nivel de los pulmones y corazón izquierdo. Se
escucha un soplo continuo, que abarca toda la sístole y gran parte de la diástole (soplo
en maquinaria). Es más intenso hacia el segundo ruido, llegando a ocultarlo. Se
ausculta en el segundo espacio intercostal izquierdo, debajo de la clavícula, y puede
acompañarse de frémito.
 En una comunicación interauricular (CIA). Se asocia a un cortocircuito de
izquierda a derecha. En la sístole se puede auscultar un soplo sistólico de eyección
pulmonar y en la diástole una rodada por el aumento de flujo a través de la válvula
tricúspide.

Cuadro resumen de alteraciones cardiovasculares asociadas a ruidos y soplos anormales:

1er Ruido 2º Ruido (R2) Ruidos Soplos Pulsos

(R1) agregado
s
Estenosis A2 podría estar Clic de Sístole: soplo Pulso
aórtica(Auscultar disminuido. apertura eyectivo en arterialparvus ytardu
en 2º espacio Posible (después rombo s. Latido de
paraesternal desdoblamien- de R1). (predominio ventrículo izquierdo
derecho, borde to paradójico Podría mesosistólico) sostenido.
esternal izquierdo y del segundo existir un .
ápex. Buscar ruido. cuarto
irradiación al ruido.
cuello).
Estenosis Desdoblamient Clic de Soplo Latido del ventrículo
pulmonar(Ausculta o amplio del eyección mesosistólico. derecho sostenido y
r en el 2º y 3er segundo ruido pulmonar. aumentado de
espacio intercostal (R2). Podría intensidad.
paraesternal Disminución de existir un
izquierdo). P2. cuarto
ruido (R4).
Insuficiencia Disminuid Posible Podría Sístole: soplo Latido del ápex
mitral(Auscultar de o aumento de ocurrir un holosistólico aumentado de
preferencia en el P2(por tercer (se extiende amplitud y puede
ápex y, eventual- congestión ruido (R3) hasta el estar prolongado.
mente, el borde hacia atrás). en casos segundo ruido
esternal izquierdo. severos. R2).
Buscar irradiación a
la axila).
1er Ruido 2º Ruido (R2) Ruidos Soplos Pulsos
(R1) agregados
Insuficiencia Si la Se podría Sístole: soplo Pulso venoso
tricuspídea(auscultar insuficiencia escuchar holosistólico yugular: onda
de preferencia en el tricuspídea un tercer que aumenta "v" gigante.
borde esternal está ruido (R3) con la Latido del
izquierdo y algo hacia determinada en el borde inspiración. ventrículo
la derecha). por esternal derecho
hipertensión izquierdo. aumentado de
pulmonar, amplitud y
P2estaría prolongado.
reforzado.
Posibilidad de
encontrar pulso
hepático.
Comunica-ción inter- El segundo Soplo Frémito
ventricular(auscultar ruido (R2) holosistólico palpable.
y palpar en 3º, 4º y 5º puede quedar que puede
espacio paraesternal oscurecido seguirse de un
izquierdo). por la soplo
intensidad del diastólico en
soplo decrescendo o
holosistólico. un tercer ruido.
Insuficiencia Si la A2 podría Diástole: Pulso céler.
aórtica(auscultar de insuficiencia estar soploen Presión arterial
preferencia en la base aórtica es disminuido. decrescendo. diferencial
del corazón y luego masiva, En casos aumentada.
para esternal izquierdo R1podría severos, soplo Danza arterial en
hasta el ápex). estar funcional de el cuello. Latido
disminuido. estenosis mitral del ventrículo
(Austin Flint) y izquierdo de
un soplo mayor amplitud
mesosistólico y desplazado
de eyección. hacia abajo y
lateral.
1er Ruido 2º Ruido (R2) Ruidos Soplos Pulsos
 (R1) agregados
Estenosis Aumentado. Aumento de P2y Chasquido En diástole: Pulso arterial
mitral(auscultar de desdoblamiento de apertura. rodada mitral, de forma
preferencia en el ápex, del segundo después del normal, pero
con el paciente en ruido (si existe chasquido de de amplitud
decúbito semilateral hipertensión apertura, y disminuida
izquierdo). pulmonar) refuerzo (parvus).
presistólico. Contracción
del ventrículo
derecho se
podría palpar.
Hipertensión P2 acentuado Clic de Soplo sistólico Pulso venoso
pulmonar. (podría ser eyección de eyección yugular con
palpable). pulmonar. pulmonar; onda "a"
Cuarto eventualmente gigante.
ruido (R4) soplo diastólico Latido
derecho. de regurgitación ventrículo
pulmonar derecho
(Graham- sostenido.
Steell).
Ductus Soplo continuo Pulso céler.
persistente(auscultar más intenso Presión
en el primer y segundo hacia el arterial
espacio intercostal segundo ruido diferencial
izquierdo, bajo la (soplo en aumentada.
clavícula). maquinaria). Latido vivo
Frémito. Posible de ventrículo
rodada mitral izquierdo.
(por aumento de
flujo).
Comunica-ción inter- Desdoblamiento Soplo sistólico Latido vivo
auricular (CIA). fijo del segundo de eyección del ventrículo
ruido. pulmonar. derecho.
Soplo diastólico
(rodada) a nivel
de la válvula
tricúspide.

La combinación de una estenosis con una insuficiencia en una determinada válvula se denomina
"enfermedad..." de la válvula respectiva (p.ej.: enfermedad mitral, enfermedad aórtica). Las
manifestaciones podrán ser una sumatoria de los signos que determinan una y otra lesión, o
aquellos que dependan de la lesión que predomina.

La estenosis tricuspídea habitualmente es de origen reumático y se asocia a una estenosis mitral

que es más evidente al auscultar. Lo que sería más propio de la estenosis tricuspídea es una
ingurgitación de las venas yugulares, con onda "a" gigante. El chasquido de apertura y la rodada
diastólica tienden a quedar ocultas por los ruidos equivalentes debidos a la estenosis mitral.
En una estenosis pulmonar se encuentra el latido del ventrículo derecho sostenido y se ausculta un
soplo sistólico de eyección pulmonar. Podría existir una onda "a" aumentada en el pulso venoso
yugular. También se podría auscultar un clic de eyección pulmonar y un desdoblamiento del
segundo ruido.

La coartación de la aorta se caracteriza por una estenosis que habitualmente se encuentra después
del origen de la subclavia izquierda. Hacia proximal, se desarrolla circulación colateral que tiende a
compensar el menor flujo que existe a distal. Se encuentra hipertensión arterial en las extremidades
superiores e hipotensión en las inferiores; también se percibe diferencia en la amplitud de los
pulsos (los femorales se palpan pequeños). En la región interescapular se puede auscultar un soplo
telesistólico.

Algunas maniobras especiales:

Para diferenciar el soplo de una estenosis aórtica con el de una miocardiopatía hipertrófica se
solicita al paciente que puje (maniobra de Valsalva) con lo que la cantidad de sangre que llega al
ventrículo izquierdo disminuye: el soplo de estenosis aórtica disminuye y el de la miocardiopatía
hipertrófica aumenta. Con el mismo fin, si se le coloca el paciente en cuclillas, el retorno venoso y
la sangre que llega a los ventrículos aumenta: el soplo de la estenosis aórtica aumenta y el de la
miocardiopatía hipertrófica disminuye.

Definiciones incorporadas al glosario de términos: débito cardíaco, débito sistólico,

dextrocardia, hipertrofia, precarga y poscarga de los ventrículos, presión arterial diferencial, situs
inverso.

Preguntas:

1. ¿Dónde se palpa el choque del ápex cardíaco?

2. ¿Dónde se auscultan mejor los ruidos de la válvula mitral, tricúspide, aórtica y pulmonar?
3. ¿Cómo se gradúa la intensidad de los soplos?
4. ¿Qué variaciones se pueden encontrar en el segundo ruido con la respiración?
5. ¿Qué soplos son predominantemente mesosistólicos?
6. ¿Qué soplos son holosistólicos?
7. ¿Qué se encuentra en una estenosis mitral?
8. ¿Qué se encuentra en una insuficiencia mitral?
9. ¿Qué se encuentra en una insuficiencia aórtica?
10.¿Que se encuentra en una estenosis aórtica?
11.¿Cómo diferencia una insuficiencia tricuspídea de una insuficiencia mitral?
12.¿Qué se encuentra en una hipertensión pulmonar?
13.¿Cómo es el soplo de un ductus persistente?
14.¿Qué soplo predomina en una comunicación interventricular pura?
15. ¿Qué soplos se pueden encontrar en una comunicación interauricular pura de alto flujo?