GPC Placenta Previa PDF

ACTUALIZACIÓN
2019
Diagnóstico y Manejo de
ANOMALÍAS EN LA INSERCIÓN
PLACENTARIA Y VASA PREVIA
Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica

GPC-IMSS-589-19
Diagnóstico y manejo de las anomalías en la inserción placentaria y vasa previa
Av. Marina Nacional 60, piso 9, ala “B”

Col. Tacuba, D.T. Miguel Hidalgo,
C. P. 11410, Ciudad de México.
www.gob.mx/salud/cenetec
Publicado por CENETEC

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Editor General
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Esta Guía de Práctica Clínica (GPC) fue elaborada con la participación de las instituciones públicas que
conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinación del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en
Salud. Los autores se aseguraron que la información sea completa y actual, por lo que asumen la
responsabilidad editorial por el contenido de esta guía; declaran que no tienen conflicto de interés y en caso de
haberlo, lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte su participación y la confiabilidad de
las evidencias y recomendaciones.
Las recomendaciones son de carácter general, por lo que no definen un curso único de conducta en un
procedimiento o tratamiento. Las recomendaciones aquí establecidas, al ser aplicadas en la práctica, podrían
tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clínico de quien las emplea como referencia, así como
en las necesidades específicas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles al
momento de la atención y la normatividad establecida por cada institución o área de práctica.
En cumplimiento de los artículos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisión
Interinstitucional del Cuadro Básico y Catálogo de Insumos del Sector Salud; y Primero del Acuerdo por el que se
establece que las dependencias y entidades de la Administración Pública Federal que presten servicios de salud
aplicarán, para el primer nivel de atención médica, el cuadro básico y, en el segundo y tercer nivel, el Catálogo
de insumos, las recomendaciones contenidas en las GPC; con relación a la prescripción de fármacos y
biotecnológicos deberán aplicarse con apego a los cuadros básicos de cada institución.
Este documento puede reproducirse libremente dentro del Sistema Nacional de Salud y sin autorización escrita,
sólo cuando sea usado para fines de enseñanza, en la práctica médica y en actividades no lucrativas. Queda
prohibido todo acto por virtud del cual el usuario pueda explotar o servirse comercialmente directa o
indirectamente, en su totalidad o parcialmente, o beneficiarse directa o indirectamente con lucro de cualquiera
de los contenidos, imágenes, formas, índices y demás expresiones formales que sean parte del mismo,
incluyendo la modificación o inserción de textos o logotipos.
En la elaboración de esta GPC se ha considerado integrar la perspectiva de género utilizando un lenguaje

incluyente y no sexista que permita mostrar las diferencias por sexo (femenino y masculino), edad (niños y niñas,
los/las jóvenes, población adulta y adulto mayor) y condición social, con el objetivo de promover la igualdad y
equidad así como el respeto a los derechos humanos en atención a la salud.
Debe ser citado como: Diagnóstico y manejo de las anomalías en la inserción placentaria y vasa previa Guía
de Práctica Clínica: Evidencias y Recomendaciones. México, CENETEC; 2019 [fecha de consulta]. Disponible
en: http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/GPC-IMSS-589-19/ER.pdf
Actualización: total.
ISBN en trámite
2
GRUPO DE DESARROLLO
AUTORÍA
Dr. Guillermo Jaime Ginecología y Centro Médico Médico adscrito al Colegio Mexicano
Barrera obstetricia. Naval servicio de de Ginecología y
Medicina Materno perinatología del Obstetricia
Fetal Centro Médico
Naval
Dra. Leidy Marcela Ginecología y Hospital Ángeles Médico adscrito al Colegio Mexicano
Martínez Adame obstetricia Metropolitano servicio de de Ginecología y
obstetricia del Obstetricia
Hospital Ángeles
Metropolitano
Dr. Armando Ginecología y Instituto Mexicano Médico adscrito al Colegio Mexicano
Alberto Moreno obstetricia del Seguro Social servicio de de Ginecología y
Santillán obstetricia de la Obstetricia
Unidad Médica de
Alta Especialidad
Hospital de Gineco-
Obstetricia No. 4.
“Luis Castelazo
Ayala”
Dra. Adriana Patricia Anestesiología. Secretaría de Salud Médico adscrito al Colegio Mexicano
Moncada Sánchez Medicina del dolor y Instituto Nacional de Anestesiología
cuidados paliativos de Ciencias Médicas
y Nutrición
“Salvador Zubirán”
Dra. Ivonne Ortíz Ginecología y Instituto Mexicano Médico adscrito al Colegio Mexicano
García obstetricia del Seguro Social servicio de de Ginecología y
obstetricia del Obstetricia
Hospital General de
Zona No. 47
Dra. Marisol Peraza Ginecología y Centro Médico de Médico adscrito al Colegio de
Reyes obstetricia las Américas servicio de Ginecología y
obstetricia del Obstetricia de
Centro Médico de Yucatán
las Américas
Dra. María Inés Yt Ginecología y Instituto Mexicano División de Apoyo a Colegio Mexicano
Castorena obstetricia del Seguro Social la Gestión, de Ginecología y
Coordinación de Obstetricia
Unidades Médicas
de Alta Especialidad
COORDINACIÓN METODOLÓGICA
Dr. Armando Ginecología y Instituto Mexicano Médico adscrito al Colegio Mexicano
Alberto Moreno obstetricia del Seguro Social servicio de de Ginecología y
Santillán obstetricia de la Obstetricia
Unidad Médica de
Alta Especialidad
Hospital de Gineco-
Obstetricia No. 4.
“Luis Castelazo
Ayala”
Dr. Antonio Barrera Medicina Interna Instituto Mexicano Coordinación
Cruz del Seguro Social Técnica de
Excelencia Clínica
3
BÚSQUEDA DE LA INFORMACIÓN
Dr. Humberto Medicina Interna Instituto Mexicano Coordinación
Media Chávez del Seguro Social Técnica de
Excelencia Clínica
VALIDACIÓN
Protocolo de Búsqueda
Dr. Antonio Barrera Medicina Interna Instituto Mexicano Coordinación
Cruz del Seguro Social Técnica de
Excelencia Clínica
Guía de Práctica Clínica
Dr. Jesús Carlos Ginecología y Secretaría de Salud Director del Academia Mexicana
Briones Garduño obstetricia. Hospital de de Cirugía
Medicina crítica en Ginecología y Academia Nacional
obstetricia Obstetricia del de Medicina
Hospital General de
México “Dr. Eduardo
Liceaga”
Dr. Claudio Ginecología y Instituto Mexicano Jefe de Área Médica Colegio Mexicano
Quinzaños obstetricia del Seguro Social en la Coordinación de Ginecología y
Fresnedo de Unidades Obstetricia
Médicas de Alta
Especialidad
4
ÍNDICE
1. Aspectos Generales ........................................................................................................................................... 6

1.1. Metodología........................................................................................................................................................ 6
1.1.1. Clasificación ............................................................................................................................................... 6
1.2. Actualización del año 2013 al 2019.......................................................................................................... 7
1.3. Introducción ....................................................................................................................................................... 8
1.4. Justificación ........................................................................................................................................................ 9
1.5. Objetivos..............................................................................................................................................................10
1.6. Preguntas clínicas ........................................................................................................................................... 11
2. Evidencias y Recomendaciones ................................................................................................................. 12
2.1. Diagnóstico ........................................................................................................................................................ 13
2.2. Tratamiento ...................................................................................................................................................... 20
2.3. Complicaciones .............................................................................................................................................. 33
2.4. Referencia .......................................................................................................................................................... 35
3. Anexos................................................................................................................................................................... 36
3.1. Diagramas de flujo........................................................................................................................................ 36
3.2. Cuadros o figuras.......................................................................................................................................... 40
3.3. Listados de recursos ................................................................................................................................... 46
3.3.1. Cuadro de medicamentos .............................................................................................................. 46
3.4. Protocolo de búsqueda ............................................................................................................................. 48
3.4.1. Búsqueda de GPC................................................................................................................................ 48
3.4.2. Búsqueda de revisiones sistemáticas ...................................................................................... 49
3.4.3. Búsqueda de ensayos clínicos aleatorizados ....................................................................... 49
3.4.4. Búsqueda de estudios observacionales................................................................................... 50
3.5. Cuadros de Evidencias ................................................................................................................................ 51
3.5.1. Evaluación de GPC a través del instrumento AGREE II .................................................... 51
3.6. Escalas de gradación ................................................................................................................................... 52
3.7. Cédula de verificación de apego a recomendaciones clave ................................................. 56
4. Glosario ................................................................................................................................................................. 58
5. Bibliografía .......................................................................................................................................................... 60
6. Agradecimientos .............................................................................................................................................. 66
7. Comité Académico .......................................................................................................................................... 67
8. Directorio Sectorial .......................................................................................................................................... 68
9. Comité Nacional de Guías de Práctica Clínica .................................................................................... 69
5
1. ASPECTOS GENERALES
1.1. Metodología
1.1.1. Cla sifica ción
Profesionales Ginecología y obstetricia, Medicina materno-fetal, Anestesiología, Medicina Interna.
de la salud
Clasificación CIE-10: O44.0 Placenta previa completa sin hemorragia; O44.1 Placenta previa completa con
de la hemorragia; O44.4 Implantación baja de placenta sin hemorragia; O44.5 Implantación baja
enfermedad de placenta con hemorragia Placenta accreta (O43.2) Placenta increta (O43.2) Placenta
percreta (O43.2) Vasa previa (O69.4).
Categoría de Primer, Segundo y Tercer nivel de Atención: Diagnóstico y Tratamiento

GPC
Usuarios Médicos gineco-obstétras, materno fetales, familiares, urgenciólogos. enfermeras y personal
potenciales de salud en formación (pregrado, servicio social y médicos residentes).
Tipo de Instituto Mexicano del Seguro Social
organización
desarrolladora
Población Mujeres en edad reproductiva, que cursen con embarazo o puerperio.
blanco
Fuente de
financiamiento / Instituto Mexicano del Seguro Social
Patrocinador
Intervenciones CIE-9MC: 74.0 Cesárea clásica, 74.1 Cesárea clásica baja (Kerr), 68.3 Histerectomía subtotal
y actividades abdominal, 68.4 Histerectomía total abdominal, 73.5 Parto asistido manualmente, 88.78
consideradas Ultrasonografía diagnóstica del útero grávido
Impacto
Mejorar el diagnóstico prenatal y en el manejo de las anomalías de la inserción placentaria y
esperado en
vasa previa. Disminuir la morbi-mortalidad materna y perinatal.
salud
Aspectos que no Promoción de la salud, Prevención, Pronóstico y Seguimiento.
cubre la GPC
Delimitación del enfoque y alcances de la guía
Elaboración de preguntas clínicas
Búsqueda sistemática de la información (Guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas,
ensayos clínicos, estudios de pruebas diagnósticas, estudios observacionales)
Metodología Evaluación de la calidad de la evidencia
Análisis y extracción de la información
Elaboración de recomendaciones y selección de recomendaciones clave
Procesos de validación
Publicación en el Catálogo Maestro
Métodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de búsqueda: Algoritmo de búsqueda reproducible en bases de
datos electrónicas, en centros elaboradores o compiladores de guías, revisiones
sistemáticas, ensayos clínicos, estudios de pruebas diagnósticas, estudios observacionales
Búsqueda en sitios Web especializados y búsqueda manual de la literatura.
sistemática de la Fecha de cierre de protocolo de búsqueda: junio/2019
información Número de fuentes documentales utilizadas: 69 fuentes del periodo al periodo: 01/01/2009 al
30/06/2019, especificadas por tipo en el anexo de Bibliografía.
Guías seleccionadas: 9. Revisiones sistemáticas: 12.
Ensayos clínicos: 4.Estudios observacionales: Cohorte: 16 retrospectivos: 13, Transversal: 1.
Otras fuentes seleccionadas: revisiones narrativas: 11, serie de casos: 2, consenso 1.
Conflicto Todos los integrantes del grupo de desarrollo han declarado la ausencia de conflictos de
de interés interés.
Año de Año de publicación: 2019. Esta guía será actualizada cuando exista evidencia que así lo
publicación determine o de manera programada, a los 3 a 5 años posteriores a la publicación.
6
1.2. Actualización del año 2013 al 2019
La presente actualización refleja los cambios ocurridos alrededor del mundo y a través del
tiempo respecto al abordaje del padecimiento o de los problemas relacionados con la salud
tratados en esta guía.
De esta manera, las guías pueden ser revisadas sin sufrir cambios, actualizarse parcial o
totalmente, o ser descontinuadas.
1. El título de la guía:
• Título desactualizado: Diagnóstico y manejo de las anomalías en la inserción

placentaria y vasos sanguíneos fetales.
• Título actualizado: Diagnóstico y manejo de las anomalías en la inserción
placentaria y vasa previa.
2. La actualización en evidencias y recomendaciones se realizó en:

• Diagnóstico.
• Tratamiento.
7
1.3. Introducción
La primera descripción de placenta previa se le atribuye a Portal en 1683, aunque no fue

sino hasta 1709 cuando Schacher fue el primero en demostrar, en un cadáver, la situación
exacta de una placenta con inserción anómala en el útero. La clasificación tradicional de
placenta previa en completa, parcial y marginal tuvo su origen en el siglo XIX, cuando los
médicos de la época palpaban el borde inferior de la placenta a través del orificio cervical.
Posteriormente, en 1930 se comenzaron a utilizar auxiliares diagnósticos como la
amniografía y la cistografía, mientras que en 1966 Gottesfeld introdujo el uso del ultrasonido
para el diagnóstico de las alteraciones placentarias y tres años después Kratochwil realizó la
primera descripción de la utilidad del ultrasonido endovaginal, que hasta nuestros días
continúa siendo el estándar de oro. Tradicionalmente el concepto de anomalías en la
inserción placentaria hace referencia a la placenta previa y al acretismo placentario, aunque
las definiciones de los tipos de placenta previa han variado considerablemente en los
últimos años. El equipo multidisciplinario de trabajo del Instituto Americano de Ultrasonido
en Medicina ha recomendado no emplear más los términos de placenta central total, previa
marginal o parcial y, en cambio sí utilizar los términos de placenta previa ante la presencia
del borde placentario sobre el orificio cervical interno, así como el término de inserción baja
de placenta cuando el borde inferior de la placenta se encuentre a menos de 20 mm del
orificio cervical interno, sin llegar a obstruirlo. Además, cabe señalar que se considerará
inserción placentaria normal a toda placenta cuyo borde inferior se encuentre por encima
de los 20 mm del orificio cervical interno. (Jauniaux E, 2018a) (Reddy U, 2014)
Con relación a la fisiopatología de estos trastornos placentarios, se ha descrito una

asociación entre daño endometrial y alteraciones durante la cicatrización uterina, que
pueden ocurrir durante la instrumentación uterina (como legrado) o durante el corte de las
paredes del útero como en la cesárea o miomectomía. De hecho, se ha establecido una
relación directamente proporcional entre el número de cesáreas y el riesgo para placenta
previa y acretismo (ver cuadro 1) (Shobeiri F, 2017). Otros factores de riesgo identificados son
la multiparidad, edad materna avanzada, tabaquismo, uso de cocaína, embarazo múltiple,
antecedente de haberse sometido a técnicas de reproducción asistida e incluso de haber
tenido una gestación con placenta previa (cuadro 2). (Silver R, 2015a) (Jauniaux E, 2018a)
Por otra parte, las anomalías en la placentación se asocian a diversas complicaciones

maternas y fetales, fundamentalmente relacionadas con la hemorragia obstétrica, de
hecho, el diagnóstico de placenta previa se asocia a un riesgo diez veces mayor de
hemorragia durante y después del nacimiento. Es preciso señalar, que el sangrado se asocia
a riesgo de transfusión, histerectomía, sepsis materna, tromboflebitis, coagulopatía, ingreso
a la Unidad de Cuidados Intensivos y muerte materna, mientras que las complicaciones
fetales más frecuentemente reportadas son las relacionadas con la prematurez. (Silver R,
2015a)
8
1.4. Justificación
Las anomalías en la inserción placentaria (placenta previa y acretismo placentario) se

asocian a graves complicaciones que se presentan principalmente durante el momento del
nacimiento y que causan altas tasas de morbimortalidad materna y perinatal, con la
consiguiente repercusión en el ámbito familiar, económico y social. A nivel mundial se ha
reportado que el sangrado asociado a placenta previa es causa del 2.3% de la mortalidad
perinatal, de hecho se ha observado un aumento del 20 al 46.5% de la tasa de
histerectomías por acretismo placentario e incluso se ha reportado una mortalidad
perinatal del 60% en casos de vasa previa no diagnosticada. (Silver R, 2015a)
La trascendencia del diagnóstico y el manejo correcto y oportuno de este espectro de

alteraciones relacionadas con la placentación, puede coadyuvar a que se logre invertir la
balanza de una mayor proporción de muertes y complicaciones maternas y perinatales, por
lo que es de gran utilidad disponer de herramientas de gestión clínica, entre ellas guías de
práctica clínica, construidas con la mejor evidencia científica disponible en la que incluyan
recomendaciones clave para la atención de esta enfermedad con la participación de
equipos multidisciplinarios experimentados de los tres niveles de atención.
9
1.5. Objetivos
La Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y manejo de las anomalías en la inserción

placentaria y vasa previa forma parte del Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica, el
cual se instrumenta a través del Programa de Acción Específico: Evaluación y Gestión de
Tecnologías para la Salud, de acuerdo con las estrategias y líneas de acción que considera el
Programa Nacional de Salud 2019-2024.
La finalidad de este catálogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de
decisiones clínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia
disponible.
Esta guía pone a disposición del personal del primer, segundo y tercer nivel de atención
las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intención de
estandarizar las acciones nacionales acerca de:
• Describir las principales manifestaciones clínicas de las anomalías en la inserción

placentaria y de vasa previa.
• Describir los criterios diagnósticos actuales de las anomalías en la inserción
placentaria y de vasa previa.
• Identificar las intervenciones más eficaces y seguras para el tratamiento de las
pacientes con diagnóstico de placenta previa.
pacientes con diagnóstico de acretismo placentario.
pacientes con diagnóstico de vasa previa.
• Identificar las acciones más eficaces y seguras para predecir la hemorragia
masiva durante el nacimiento en pacientes con diagnóstico de anomalías en la
inserción placentaria y/o vasa previa.
• Identificar las complicaciones maternas y perinatales asociadas con las
anomalías en la inserción placentaria y de vasa previa.
• Señalar los criterios de referencia de las pacientes con diagnóstico de anomalías
en la inserción placentaria y vasa previa.
Lo anterior favorecerá la mejora en la calidad y efectividad de la atención a la salud

contribuyendo al bienestar de las personas, el cual constituye el objetivo central y la razón
de ser de los servicios de salud.
10
1.6. Preguntas clínicas
1. ¿Cuáles son las principales manifestaciones clínicas que se presentan en las

anomalías de inserción placentaria y de vasa previa?
2. ¿Cuáles son las pruebas diagnósticas con mayor exactitud para la detección de
anomalías de inserción placentaria y de vasa previa?
3. En mujeres embarazadas con diagnóstico de placenta previa, ¿cuáles son las

intervenciones con mayor eficacia y seguridad para su tratamiento?
4. En mujeres embarazadas con diagnóstico de acretismo placentario, ¿cuáles son las

intervenciones más eficaces y seguras para su tratamiento?
5. En mujeres embarazadas con diagnóstico de vasa previa ¿cuáles son las

intervenciones más eficaces y seguras para su tratamiento?
6. En mujeres embarazadas con diagnóstico de inserción anómala de placenta, ¿cuáles

son las acciones más eficaces y seguras para predecir y prevenir la hemorragia
masiva durante el nacimiento?
7. ¿Cuáles son las complicaciones maternas y perinatales asociadas con las anomalías
en la inserción placentaria y de vasa previa?
8. ¿Cuáles son los criterios de referencia y contra referencia de las pacientes con
anomalía en la inserción placentaria y/o vasa previa?
11
2. EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES
En apego al Manual Metodológico para la Integración de Guías de Práctica Clínica en el
Sistema Nacional de Salud1, las evidencias y recomendaciones incluidas en esta GPC fueron
realizadas en respuesta a los criterios de priorización de las principales enfermedades en el
Sistema Nacional de Salud. Por consiguiente, se convocó a un grupo de desarrollo
interdisciplinario de expertos que delimitaron el enfoque, los alcances y las preguntas
clínicas, que llevaron a cabo la búsqueda sistemática y exhaustiva de la información
científica y al obtener los documentos realizaron la lectura crítica, extracción y síntesis de la
evidencia. A continuación formularon las recomendaciones tomando en cuenta el contexto
de la evidencia según el rigor y la calidad metodológica de los estudios, considerando la
magnitud del riesgo-beneficio, costo-efectividad, valores y preferencias de los pacientes, así
como la disponibilidad de los insumos; finalmente se envió la GPC para validación por
expertos externos. Al contar con la versión final de la GPC, se presentó para su autorización
al Comité Nacional de Guías de Práctica Clínica para su publicación y difusión en el
Catálogo Maestro 2.
Los autores utilizaron para graduar las evidencias y recomendaciones, la escala3: GRADE,
SIGN, NICE, Shekelle, CTFPHC.
Logotipos y su significado empleados en los cuadros de evidencias y recomendaciones de

esta guía4.
Evidencia: información científica obtenida mediante la búsqueda sistemática, que da
E
respuesta a una pregunta clínica precisa y específica. Debe incluir la descripción del
estudio, tipo de diseño, número de pacientes, características de los pacientes o de la
población, contexto de realización, intervenciones, comparadores, medidas de resultados
utilizados, resumen de los resultados principales, comentarios sobre los problemas
específicos del estudio y evaluación general del estudio.
Recomendación clave: acción con el mayor impacto en el diagnóstico, tratamiento,

Rc pronóstico, reducción en la variación de la práctica clínica o en el uso eficiente de los
recursos en salud.
Recomendación: acción desarrollada de forma sistemática para ayudar a
R
profesionales y pacientes a tomar decisiones sobre la atención a la salud más apropiada a
la hora de abordar un problema de salud o una condición clínica específica. Debe existir
una relación lógica y clara entre la recomendación y la evidencia científica en las que se
basan, tiene que ser concisa, fácil de comprender y contener una acción concreta.
Punto de buena práctica (PBP): sugerencia clínica realizada por consenso de
 expertos, cuando la información obtenida de la búsqueda sistemática fue deficiente,

controvertida, inexistente o con muy baja calidad de la evidencia, por lo tanto, no se
graduará, con la finalidad de ayudar a los profesionales de la salud y a los pacientes a
tomar decisiones sobre la atención a la salud.
1
Metodología para la integración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. México: Secretaría de Salud, 2015. Disponible en
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/METODOLOGIA_GPC.pdf [Consulta 28/01/2019].
2
Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica (CMGPC). México: Secretaría de Salud. Disponible en https://www.gob.mx/salud/acciones-y-programas/catalogo-
maestro-de-guias-de-practica-clinica-cmgpc-94842 [Consulta 28/01/2019].
3
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las guías utilizadas como documento base conservaran la graduación de la escala original utilizada por cada
una de ellas.
4
Modificado del Grupo de trabajo para la actualización del Manual de Elaboración de GPC. Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud.
Actualización del Manual Metodológico [Internet]. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; Zaragoza: Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud
(IACS); 2016 [Febrero 2018]. Disponible en: [http://portal.guiasalud.es/emanuales/elaboracion_2/?capitulo]
12
2.1. Diagnóstico
1. ¿Cuáles son las principales manifestaciones clínicas que se
presentan en las anomalías de inserción placentaria y de vasa
previa?
EVIDENCIA / RECOMENDACIÓN NIVEL / GRADO
Una revisión sistemática con metaanálisis que incorporó 29

estudios observacionales (25 estudios retrospectivos y 4
E estudios de cohorte) con un total de 4687 pacientes, evaluó
la prevalencia de la hemorragia transvaginal previa al 2++
nacimiento en pacientes con diagnóstico de placenta previa. NICE
Se observó una prevalencia de hemorragia obstétrica del Fan D, 2017 a
51.6% (IC 95%; 42.7 – 60.6, I2 = 97.9) y se documentó una
correlación positiva entre prevalencia de hemorragia y
porcentaje de multíparas (r=0.534, p=0.027).
En pacientes con anomalías en la inserción placentaria se ha 3

descrito que el sangrado estimado intraoperatorio es de NICE
E 2000 a 5000 ml, con necesidad de hemotransfusión entre el
38 al 95% de los casos.
Booker W, 2019
La mayoría de los casos de placenta acreta se presentan en 3

pacientes con placenta previa, sin embargo, la ausencia de NICE
E placenta previa no excluye la presencia de acretismo. Silver R, 2015 a
En casos de vasa previa, la principal manifestación clínica es 4

el sangrado transvaginal obscuro, sin presencia de dolor, NICE
E seguido de alteraciones súbitas en el registro
cardiotocográfico (debido a la exanguinación fetal), que se
Norvilaitė K, 2016
asocia a una mortalidad perinatal del 60 al 100%.
Un estudio observacional retrospectivo en el que se 2+

incluyeron 184 pacientes, evaluó los cambios en los patrones NICE
E de la frecuencia cardiaca fetal en pacientes con diagnóstico
de vasa previa versus aquellos sin diagnóstico de vasa previa,
Baumfeld Y, 2016
describiendo que los cambios más frecuentes fueron:

registro categoría 2 (64% vs 51%, respectivamente, p =0.34),
desaceleraciones (61% versus 9%, respectivamente, p=0.02) y
línea basal anormal (27% versus 6%, respectivamente,
p=0.04).
En pacientes con sospecha clínica de anomalías de inserción C

placentaria o de vasa previa, se recomienda hospitalización, Shekelle
Rc realizar ultrasonido para confirmar el diagnóstico y
especuloscopía para evaluar la presencia de sangrado
Ministerio de
Salud Pública
procedente de cavidad uterina. Ecuador, 2017
13
R
Shekelle
No se recomienda realizar tacto vaginal en pacientes con
Ministerio de
sospecha de placenta previa.
Salud Pública
Ecuador, 2017
2. ¿Cuáles son las pruebas diagnósticas con mayor exactitud para la

detección de anomalías de inserción placentaria y de vasa previa?
Placenta previa
Los hallazgos de un estudio de cohorte prospectiva en el que

se incluyeron 1,214 mujeres con embarazo único, para
E evaluar la utilidad del ultrasonido abdominal como
herramienta de tamizaje para placenta previa durante el
segundo trimestre, concluyó que la medición de la distancia 2+
entre el borde inferior de la placenta y el orificio cervical NICE
interno, tomando como punto de cohorte 42 mm, se asoció Quant H, 2014
a una sensibilidad de detección de placenta previa del 93.3%,
y una especificidad del 76.7%. Al tomar como punto de
cohorte una distancia de 28 mm, la sensiblidad fue del 86.7%
y la especificidad del 90.5%, con un 99.6% de valor predictivo
negativo.
Se recomienda realizar ultrasonido abdominal de tamizaje D
R
para la detección de placenta previa en pacientes con SIGN
antecedente de cesárea previa, antecedente de placenta Jauniaux E, 2018 a
previa en gestaciones previas o con factores de riesgo para
anomalías de la inserción placentaria (ver cuadro 2).
Se recomienda que el ultrasonido sea la principal Fuerte

herramienta diagnóstica para la detección de las anomalías GRADE
Rc de inserción placentaria, es ideal que el estudio sea realizado
por personal capacitado (ver figuras 1 y 2).
Jauniaux E, 2018 c
En pacientes asintomáticas en las que el ultrasonido del
R
segundo trimestre del embarazo reporte una distancia del
borde placentario al orificio cervical interno (OCI) igual o D
mayor de 20 mm, se sugiere considerar como un hallazgo NICE
normal, mientras que cuando la distancia sea menor a 20 Reddy U, 2014
mm se debe realizar seguimiento ultrasonográfico y
confirmar el diagnóstico a las 32 semanas de gestación. No
existe contraindicación para realizar ultrasonido endovaginal
en pacientes con placenta previa (ver figuras 1 y 2).
14
En un estudio de observacional retrospectivo con 319 2+

pacientes con diagnóstico de placenta previa (n=121) y NICE
E placenta de inserción baja (n=198), se evaluó la migración
placentaria durante el tercer trimestre del embarazo. Se
Alouini S, 2019
midió la distancia entre el orificio cervical interno (OCI) y el

borde placentario inferior, mediante ultrasonido
endovaginal, entre las semanas 31-32 de gestación y se
realizó una segunda medición a las tres semanas posteriores.
Se observó que el 90% (58/64) de las pacientes con placenta
previa y cuya distancia entre el borde placentario y el OCI es
menor de 10 mm no se presentó migración placentaria,
mientras que en la mayoría que tuvieron una distancia arriba
de 1 centímetro, presentaron migración placentaria entre las
tres y cuatro semanas posteriores. Por otra parte, el volumen
promedio de hemorragia fue significativamente mayor en
pacientes cuya distancia entre el OCI y el borde placentario
es menor de dos centímetros (p<.001).
Se recomienda que la confirmación diagnóstica de placenta D
R
previa o inserción baja de placenta, sea a partir de las 32 SIGN
semanas de gestación. Jauniaux E, 2018 a
En un estudio transversal, se evaluó la sensibilidad y 2+

especificidad del ultrasonido abdominal versus ultrasonido NICE
E endovaginal para establecer el diagnóstico de placenta previa
en 81 pacientes embarazadas durante el tercer trimestre. Los
Petpichetchian C,
2018
hallazgos del estudio mostraron una sensibilidad del 86% (IC
95%; 78-94%) para el ultrasonido abdominal y del 95% (IC 95%;
91-100%) para el ultrasonido endovaginal (p=0.2), mientras que
la especificidad para ambos métodos fue del 93% (IC 95%; 88-
99%) con una efectividad diagnóstica del 89% (IC95% 82-96%)
para el ultrasonido abdominal y del 94% (IC95% 89-100%) para
el endovaginal. Para ambos métodos, el valor Kappa fue de
0.7(IC 95% 0.55-0.86).
Existe evidencia de que el diagnóstico de placenta previa 3

puede realizarse por ultrasonido abdominal, sin embargo el NICE
E ultrasonido endovaginal permite delimitar adecuadamente el
borde placentario inferior y su relación con el orificio cervical
D’Antonio F, 2014a
interno.
En pacientes con ultrasonido abdominal que reporta sospecha C
R
de placenta previa, se sugiere confirmar el diagnóstico Shekelle
mediante ultrasonido endovaginal. Ministerio de
Salud Pública
Ecuador, 2017
15
El ultrasonido endovaginal es una herramienta segura y

efectiva para el diagnóstico de placenta previa o inserción baja
 de placenta. En pacientes en las que se realiza ultrasonido
abdominal y se sospecha placenta de inserción baja, se sugiere
PBP
repetir el ultrasonido vía vaginal con la vejiga vacía.
El diagnóstico de inserción baja de la placenta se realiza

cuando el borde placentario se encuentre a menos de 20 mm
E
4
del OCI, sin llegar a cubrirlo; y el de placenta previa cuando el
NICE
borde placentario cubre o rebasa el OCI. Los términos de
Reddy U, 2014
placenta central total, parcial o marginal deben de ser
abandonados (figuras 1 y 2).
Se recomienda emplear el término de placenta previa cuando D
R
se tenga evidencia ultrasonográfica de que el borde inferior de SIGN
la placenta se encuentre sobre el orificio cervical interno. Jauniaux E, 2018 a
Se recomienda emplear el término de inserción baja de D
R
placenta cuando se tenga evidencia ultrasonográfica de que el SIGN
borde inferior de la placenta se encuentre a menos de 20 mm Jauniaux E, 2018 a
de orificio cervical interno, sin llegar a cubrirlo.
Acretismo placentario
En una revisión sistemática en la que se incluyeron 84 2++

estudios observacionales (series y reporte de casos) con una NICE
E población total de 1078 pacientes con diagnóstico de
anomalías de inserción placentaria, se observó que los signos
Jauniaux E, 2016
más frecuentes en acretismo placentario fueron perdida de

la zona de interfase (62.1%) y la presencia de vasos
confluentes (71.4%); en los casos de placenta increta fueron
pérdida de la zona de interfase (84.6%) e hipervascularidad
subplacentaria (60%), mientras que en los casos de placenta
percreta fueron la presencia de lagunas placentarias (82.4%)
y la hipervascularidad subplacentaria (54.5%).
Los hallazgos de una revisión sistemática en la que se 2++

incluyeron veinte estudios observacionales de diseño NICE
E retrospectivo, con una población total de 3209 casos de
placenta acreta, en la que se evaluó la exactitud diagnóstica
Pagani G, 2018
del ultrasonido para detectar anormalidades de la invasión

placentaria, mostró que el ultrasonido tiene una sensibilidad
del 90.6%, 93%, 89.5% y 81.2% para diagnóstico de acretismo,
incretismo, acretismo/incretismo y percretismo,
respectivamente, con una especificidad correspondiente de
97.1%, 98.4%, 94.7% y 98.9% (cuadro 3 y 4).
16
En una revisión sistemática con metaanálisis que incluyó 23 2++

estudios observacionales con una muestra de 3,707 NICE
E embarazos, se evaluó la exactitud diagnóstica del
ultrasonido prenatal en mujeres con alto riesgo de acretismo
D’Antonio F, 2013
placentario, concluyéndose que la exactitud diagnóstica del

ultrasonido para invasión placentaria tuvo una sensibilidad
del 90.72% (IC 95%; 87.2-93.6%), especificidad del 96.94% (IC
95%; 96.3-97.5%). Por otra parte, el uso del Doppler mostró
una mejor exactitud diagnóstica con una sensibilidad del
90.74 (IC 95%; 85.2-94.7%) y especificidad del 87.68% (IC 95%;
84.6 – 90.4%).
Se recomienda el uso del ultrasonido como la primera Fuerte

opción para el diagnóstico de acretismo, incretismo o GRADE
Rc percretismo placentario (figura 3). Jauniaux E, 2018 c
En pacientes con diagnóstico de placenta previa, inserción D
R
baja de placenta o antecedente de cesárea previa, se SIGN
recomienda la búsqueda intencionada de signos Jauniaux E, 2018 a
ultrasonográficos de acretismo placentario.
Se recomienda que los signos ultrasonográficos diagnósticos Fuerte
R
de acretismo placentario sean descritos acorde a un GRADE
protocolo estandarizado. Jauniaux E, 2018 c
Los hallazgos de una revisión sistemática con meta análisis 2++

en la que se incluyeron 18 estudios observacionales, con un NICE
E total de 1,010 embarazadas con riesgo de invasión
placentaria, para evaluar la exactitud diagnóstica de la
D’Antonio F, 2014b
resonancia magnética en la detección del acretismo

placentario, concluyó que la resonancia tiene una
sensibilidad de 94.4% (IC 95%; 86.0 – 97.9%), especificidad de
84.0% (IC 95%; 76.0 – 89.8%), valor predictivo positivo de 5.91
(95% IC; 3.73 – 9.39) y valor predictivo negativo de 0.07 (IC
95%; 0.02 – 0.18). No se encontró diferencia significativa en la
sensibilidad (p=0.24) o la especificidad (p=0.91) entre el
ultrasonido y la RM para la detección de invasión placentaria
(cuadro 5).
En un estudio prospectivo en el que se incluyeron 100 2+

pacientes embarazadas con diagnóstico de placenta previa NICE
E diagnosticada en el tercer trimestre de la gestación, se
evaluó los principales hallazgos de la resonancia magnética
Bourgioti C, 2018
en pacientes gestantes con riesgo de acretismo placentario,

concluyendo una buena concordancia entre la resonancia
magnética y los hallazgos transoperatorios de invasión
placentaria a miometrio, vejiga y parametrios (K > 0.75, p <
0.001). Además, se observó que la presencia de bandas
17
oscuras intraplacentarias, la perdida de la continuidad

miometrial y la hipervascularidad en la interfase placentaria
tiene una asociación significativa (p<0.005) con pronóstico
materno y fetal adverso.
Se recomienda realizar resonancia magnética en pacientes con B
R
diagnóstico ultrasonográfico dudoso o no concluyente de Shekelle
acretismo placentario. Ministerio de
Salud Pública
Ecuador, 2017
El uso de la resonancia magnética no es esencial para el Débil
R
diagnóstico de acretismo, incretismo o percretismo placentario, GRADE
sin embargo, se recomienda su uso en el contexto de la Jauniaux E, 2018 c
evaluación de la extensión de invasión placentaria o ante la
presencia de áreas de difícil evaluación ultrasonográfica.
Los hallazgos de un estudio observacional retrospectivo en el 2-

que se incluyeron 85 pacientes con alto riesgo de anomalías en NICE
E la inserción placentaria, en el que se evaluó el valor diagnóstico
de la cistoscopia y del ultrasonido en el diagnóstico prenatal de
Liu Y, 2018
anomalías de la inserción placentaria, concluyó que la

cistoscopia tiene una sensibilidad del 25% (IC 95%; 9.8-46.7),
62.9% (IC 95%; 44.9-78.5) y 100% (IC 95%; 39.8-100) para el
diagnóstico de placenta acreta, increta y percreta,
respectivamente; mientras que en el ultrasonido fue de 37.5%
(IC 95%; 18.8-59.4), 74.3% (IC 95%; 56.7-87.5) y 100% (IC 95%; 39.8-
100) respectivamente.
En un estudio observacional retrospectivo en el que se 2-

incluyeron 56 pacientes con diagnóstico prenatal de placenta NICE
E acreta, se registraron los principales hallazgos cistoscópicos y
su relación con la severidad de la invasión placentaria. Entre los
Al-Khan A, 2019
principales hallazgos con mayor frecuencia fueron:

neovascularización (84%), abultamiento (71%) y pulsatilidad
arterial en el área de neovascularización (54%), este último
observado solo en casos de percretismo. Por otra parte, el
abultamiento se asoció con un aumento 12 veces mayor (OR =
11,6, IC95%: 2,94-46,33, P = 0,0005) para percreta, mientras que la
neovascularización incremento el riesgo 17 veces mayor (OR =
17,06, IC del 95%: 2,98-97,79, P = 0,0014). Además, la
neovascularización y / o la presencia de abultamiento de la
vejiga tienen un alto valor predictivo positivo para la placenta
increta y percreta (91.5% y 95.0%, respectivamente).
En pacientes con diagnóstico de acretismo placentario,

especialmente con sospecha de percretismo, se podrá
 considerar el uso de la resonancia magnética y de la
cistoscopía, para confirmar el diagnóstico y establecer el
PBP
grado de invasión placentaria.
18
Vasa previa
En un estudio de observacional retrospectivo en el que se

incluyeron 35 casos de vasa previa en embarazos únicos, se
E observó que la detección prenatal de vasa previa se
estableció en el 94.3% (33/35) de los casos mediante el uso de
ultrasonido, mientras que en los dos casos restantes se
realizó durante el trabajo de parto. Los criterios 2+
ultrasonográficos que tuvieron en cuenta para el diagnóstico NICE
de vasa previa fueron la presencia de vasos fetales sin Kulkarni A, 2018
protección, que se encontraban sobre o a una distancia de 4
cm del OCI, visibles por medio de ultrasonido endovaginal.
Los vasos estaban fijos a las membranas, sin cambios en los
exámenes subsecuentes y sin modificaciones con los
cambios de posición materna.
Los hallazgos de una revisión sistemática en la que se 2++

incluyeron dos estudios prospectivos y seis retrospectivos NICE
E (análisis cualitativo), para evaluar la efectividad del
ultrasonido prenatal en el diagnóstico de vasa previa, mostró
Ruiter L, 2015
que el ultrasonido Doppler transvaginal durante el segundo

trimestre permite el diagnóstico de todos los casos de vasa
previa, con una sensibilidad del 100% y especificidad del 99.0
– 99.8%.
Documentos de consenso han propuesto que el diagnóstico 3

de vasa previa se establezca cuando los vasos fetales se NICE
E encuentren a menos de 2 centímetros de distancia del
orificio cervical interno (OCI).
SMFM, 2015
Se recomienda el empleo del ultrasonido para establecer el B

diagnóstico prenatal de vasa previa (ver figura 4). SIGN
Rc Jauniaux E, 2018 b
Se recomienda el uso del ultrasonido abdominal y D
R
endovaginal, con imagen Doppler, para mejorar la SIGN
efectividad diagnóstica de la vasa previa. Jauniaux E, 2018 b
Para evitar internamientos innecesarios, se deberá confirmar

 la persistencia de vasa previa por ultrasonido entre las 30 a
34 semanas de gestación.
PBP
19
2.2. Tratamiento
3. En mujeres embarazadas con diagnóstico de placenta previa,
¿cuáles son las intervenciones con mayor eficacia y seguridad para su
tratamiento?
Los hallazgos de un estudio observacional retrospectivo en el 2+

que se incluyeron 1,071 pacientes para investigar el riesgo de NICE
E transfusión en mujeres embarazadas con anemia prenatal,
comparó el porcentaje de transfusiones posparto entre
Scholz R, 2018
pacientes gestantes anémicas versus pacientes gestantes

sanas, concluyéndose que fue necesario transfundir al 36%
de las pacientes anémicas y al 7% de las sanas (p< 0.001).
Se recomienda prevenir y tratar la anemia durante la etapa D
R
prenatal en pacientes con diagnóstico de placenta previa o SIGN
inserción baja de placenta. Jauniaux E, 2018 a
Los hallazgos de una revisión sistemática Cochrane en la que se 1++

incluyeron treinta ensayos clínicos controlados aleatorizados NICE
E con 7774 mujeres y 8158 recién nacidos, evaluó los efectos de la
administración de corticoesteroides prenatales versus placebo
Roberts D, 2017
sobre la morbimortalidad perinatal y materna en gestantes con

riesgo de parto pretérmino. Los resultados demostraron que el
tratamiento con corticoesteroides prenatales se asocia a
reducción de la muerte perinatal (RR 0.72, IC 95%; 0.58-0.89),
síndrome de distrés respiratorio (RR 0.66, IC 95%; 0.56 – 0.77),
hemorragia intraventricular (RR 0.55, IC 95%; 0.40 – 0.76),
enterocolitis necrotizante (RR 0.50, IC 96%; 0.32 – 0.78),
requerimiento de ventilación mecánica (RR 0.68, 95% IC 0.56-
0.84) e infecciones sistémicas en las primeras 48 horas de vida
(RR 0.60, IC 95%; 0.41-0.48). No se encontró incremento del
riesgo de corioamnionitis, endometritis o mortalidad materna
con el uso de corticoesteroides prenatales.
Se recomienda la administración de un esquema de A

corticoesteroides para la madurez pulmonar entre la semana Shekelle
Rc 24 a 34 de gestación en pacientes con diagnóstico de placenta
previa o inserción baja de placenta.
Ministerio de
Salud Pública
Ecuador, 2017
Un estudio clínico aleatorizado, doble ciego, controlado con 1+

placebo, que incluyó a 109 mujeres con diagnóstico de NICE
E placenta previa con al menos un episodio de sangrado
transvaginal tratadas con uteroinhibición por 48 horas y
Verspyck E, 2017
corticoesteroides prenatales, evaluó el impacto de la terapia

de mantenimiento con nifedipino versus placebo durante el
embarazo. No se encontró diferencia significativa en la
20
duración de gestación, en los resultados perinatales o en la

morbimortalidad materna. También, se documentó mayor
número de cesáreas de urgencia por hemorragia en
pacientes del grupo de nifedipino (RR 1.66, IC 95%; 1.05- 2.72).
No se recomienda la administración de tocolíticos con la C
R
finalidad de prolongar la gestación. SIGN
Jauniaux E, 2018 a
Se recomienda considerar la administración de tocolíticos C
R
por 48 horas (tiempo para administrar esquema de madurez SIGN
pulmonar) en pacientes con amenaza de parto pretérmino y Jauniaux E, 2018 a
diagnóstico de placenta previa o inserción baja de placenta.
Un estudio de cohorte de base poblacional, con información 2+

del Centro de Control de Enfermedades de los Estados NICE
E Unidos de América, evaluó las complicaciones perinatales de
los nacimientos en los embarazos con placenta previa a las
Balayla J, 2015
semanas 35, 36 y 37 de gestación, versus el de los neonatos

nacidos a las 38 semanas. Se analizó un total de 4 118 956
nacimientos, de los cuales 5,675 (0.1%) cumplieron el criterio
de inclusión. Entre los principales hallazgos del estudio se
mostró que el parto prematuro tardío se asoció con un
menor peso al nacer. Con relación a los recién nacidos a las
38 semanas, respecto al nacimiento a las 35, 36 y 37
semanas, no se observó mayor probabilidad de meconio,
sufrimiento fetal, anemia fetal, convulsiones neonatales,
aumento en la necesidad de uso de ventilador o muerte al
año de nacido.
Se recomienda programar el nacimiento entre la semana 36 C

a 37 de gestación en pacientes con diagnóstico de placenta SIGN
Rc previa o inserción baja de placenta y sin factores de riesgo o
comorbilidades asociadas.
Jauniaux E, 2018 a
Se recomienda programar el nacimiento entre la semana 34 C
R
a 36 de gestación en pacientes con diagnóstico de placenta SIGN
previa o inserción baja de placenta y antecedente de haber Jauniaux E, 2018 a
presentado uno o más episodios de sangrado transvaginal, o
presencia de factores de riesgo para nacimiento pretérmino.
Una revisión sistemática no Cochrane en a que se incluyeron 1+

diez estudios observacionales, evaluó el porcentaje de éxito NICE
E de parto vaginal en 592 pacientes con diagnóstico de
inserción baja de placenta o placenta previa confirmada por
Jansen C, 2019
ultrasonido vaginal. Entre los principales hallazgos, se

observó que el porcentaje de parto vaginal exitoso fue del
43% (IC 95%; 28-59) en pacientes cuyo borde placentario
inferior se encontraba de 0 a 10 mm del OCI, del 85% (IC
21
95%;70-96) con una distancia fue de entre 11 a 20 mm del OCI

y del y del 82% (IC 95%; 58-97) con una distancia mayor de 20
mm. Las mujeres con una distancia placentaria >20 mm del
OCI y entre 11-20 mm tuvieron significativamente mayor
probabilidad de tener un parto vaginal exitoso comparado
con una cesárea de emergencia por hemorragia (>20 mm: p
<0.01; OR 18.76, IC 95%; 8.83–39.88 y entre 11-20 mm: p < 0.01;
OR 9.90, IC 95%; 5.78–16.96).
Se recomienda considerar el nacimiento por vía vaginal en D
R
pacientes con diagnóstico de inserción baja de placenta, sin SIGN
sangrado transvaginal activo y que cuenten con condiciones Jauniaux E, 2018 a
obstétricas favorables.

que se incluyeron 84 mujeres con diagnóstico de placenta NICE
E previa anterior, comparó las complicaciones maternas
después de la incisión transplacentaria versus evitar incidir
Verspyck E, 2015
en la zona de inserción placentaria durante la cesárea. Entre

las principales conclusiones, se observó que evitar la incisión
transplacentaria se asoció a una reducción de la hemorragia
obstétrica (p=0.02), menor disminución de la hemoglobina
transoperatoria (p=0.005) y de la frecuencia de
hemotransfusión (p=0.02).
En pacientes con diagnóstico de inserción baja de placenta D
R
o placenta previa programadas para cesárea, se recomienda SIGN
realizar un ultrasonido obstétrico previo a la intervención Jauniaux E, 2018 a
con la finalidad de identificar con precisión la localización de
la placenta y determinar el sitio de incisión uterina.
La cesárea de pacientes con diagnóstico de inserción baja de

placenta o placenta previa, debe ser realizada por personal
 médico capacitado y se deberá considerar la realización de
una incisión media infraumbilical y evitar incidir la placenta
PBP
durante el momento de la histerotomía y la extracción del
recién nacido.
Un ensayo clínico controlado aleatorizado que incluyó a 104 1+

pacientes con placenta previa programadas para cesárea NICE
E electiva, evaluó el efecto de la ligadura de arterias uterinas
previo a la histerotomía versus la técnica de cesárea
Sanad A, 2018
convencional, mostró que se observó una pérdida hemática

intraoperatoria significativamente menor en el grupo de la
ligadura arterial versus grupo control (569.3 ± 202.1 ml vs.
805.1 ± 224.5 ml, p = 0.002), así como menor necesidad de
transfusión (p=0.003).
22
Los hallazgos de un estudio observacional retrospectivo, en el 2+

que se incluyeron 137 pacientes, en el que se analizó los factores NICE
E predictivos para el uso de la inserción del balón intrauterino y
evaluar la eficacia y los factores que afectan el fracaso del
Cho H, 2015
taponamiento uterino con un balón de Bakri durante la cesárea

en pacientes con placenta previa, con un sangrado mayor a
1000 ml y sin respuesta a uterotónicos. Se observó que sesenta
y cuatro pacientes (46,7%) requirieron taponamiento uterino
con balón durante la cesárea debido al sangrado posparto del
segmento uterino inferior, de los cuales 50 (78,1%) tenían
placenta previa total. La tasa de éxito global fue del 75% (48/64)
para los pacientes con placenta previa. Por otra parte, la historia
previa de cesárea, placenta anterior, trombocitopenia y
coagulopatía intravascular diseminada, fueron los factores que
incrementaron el fracaso del balón (todos p <0,05).
En caso de presencia de hemorragia obstétrica a pesar del C
R
uso de uterotónicos, se recomienda el uso de balones SIGN
intrauterinos o técnicas quirúrgicas conservadoras para el Jauniaux E, 2018 a
control de la hemorragia, como ligadura de arterias uterinas,
ligadura de arterias hipogástricas o suturas compresivas.
Se recomienda practicar histerectomía obstétrica si no se D
R
logra controlar la hemorragia con las técnicas del manejo SIGN
conservador. Jauniaux E, 2018 a
En un estudio de cohorte retrospectivo de 129 pacientes con 2+

placenta previa y sospecha de anomalías en la inserción NICE
E placentaria programadas para cesárea, se observó que en
95% de los casos la anestesia neuroaxial se eligió como la
Markley J, 2018
primera opción, y solo el 16% requirió conversión a anestesia

general, siendo los principales factores predictivos para la
conversión: la duración del acto quirúrgico (OR 1.54, IC 95%;
1.01-2.42) y el antecedente de más de 3 cesáreas (OR 6.45, IC
95%; 1.12-45.03).
Se recomienda la administración de anestesia regional durante D
R
el procedimiento de la cesárea en pacientes con diagnóstico de SIGN
placenta previa o inserción baja de placenta. Jauniaux E, 2018 a
23
4. En mujeres embarazadas con diagnóstico de acretismo

placentario, ¿cuáles son las intervenciones más eficaces y seguras
para su tratamiento?
Manejo no conservador
Los hallazgos de un estudio observacional retrospectivo, en 2+

el que se incluyeron 90 mujeres con diagnóstico NICE
E histopatológico de acretismo placentario, se investigó la
hipótesis de que otorgar tratamiento con enfoque
Shamshirsaz
2015
A,
multidisciplinario estandarizado (n=57) en comparación a no

otorgar tratamiento con enfoque multidisciplinario (n=33), se
asocia a una menor morbilidad materna, concluyó que las
pacientes atendidas por el equipo multidisciplinario tuvieron
una tendencia menor a transfusiones sanguíneas (p=0.025) y
a necesitar cesárea de urgencia (p=0.001). El pronóstico
neonatal fue similar en ambos grupos.
En un estudio observacional retrospectivo, en el que se 2+

revisaron los registros de 58,044 partos en un período de 10 NICE
E años, se identificaron 67 mujeres cuyos embarazos se
confirmaron histopatológicamente como placenta accreta,
Al-Khan A, 2014
increta o percreta (1/866), se investigó si el parto planificado y

el manejo quirúrgico protocolizado versus el manejo
convencional (no protocolizado) de la placenta acreta, se
asocia con mejores desenlaces. Entre los principales
hallazgos se registró que el manejo protocolizado se asoció a
menor cantidad de sangrado (p< 0.001), menor necesidad de
transfusión (p<0.01) y menores ingresos a la unidad de
cuidados intensivos (p<0.01).
Se recomienda que la cesárea de mujeres con diagnóstico D

de acretismo placentario sea practicada por un equipo SIGN
Rc especializado, multidisciplinario y con experiencia, en un
centro hospitalario que cuente con banco de sangre, terapia
Jauniaux E, 2018 a
intensiva de adultos y neonatal.

que se incluyeron 77 mujeres con sospecha de acretismo NICE
E placentario, para investigar los beneficios clínicos de las
mujeres que tuvieron nacimiento no programado (n=38) versus
Bowman Z, 2014
nacimiento programado (n=39), se observó que el grupo de

mujeres con nacimiento no programado presentaron
significativamente más complicaciones hemorrágicas (86.8 vs
35.9%, p<0.001), menor edad gestacional al nacimiento (32.3 vs
35.7 semanas de gestación, p<0.001) y mayor porcentaje de
actividad uterina (47.4% vs 2.6%, p<0.001). Además, se observó
que cada episodio de sangrado prenatal se asoció a un
aumento en el riesgo de nacimiento no programado (OR 3.8, IC
95%; 1.8-7.8).
24
En pacientes con diagnóstico de placenta acreta, increta o Fuerte

percreta, se recomienda programar el nacimiento entre la GRADE
Rc semana 34 a 36 de gestación. Se deberá considerar anticipar el
nacimiento en casos de sangrado transvaginal persistente,
American College
of Obstetricians
preeclampsia, trabajo de parto, ruptura de membranas, and
compromiso del bienestar fetal o desarrollo de comorbilidades Gynecologists,
maternas. 2018
Un estudio observacional descriptivo de serie de casos, en el 3

que se incluyeron 16 pacientes con diagnóstico de acretismo NICE
E placentario, a las que se les realizó cesárea histerectomía con la
variante de realizar ligadura de arterias hipogástricas y
Villegas C, 2019
pinzamiento de las arterias ováricas y uterinas antes de la

extracción del feto, mediante histerotomía fúndica vertical, así
como dejando la placenta in situ para posteriormente realizar la
histerectomía con técnica convencional, describió un tiempo
quirúrgico promedio de 123 minutos, sangrado de 887 ml,
hemoglobina postquirúrgica de 11.5 g/dl y estancia
intrahospitalaria de 2.8 días, sin casos de muerte materna
documentados.
En un estudio descriptivo de base poblacional de Inglaterra, en 2+

el que se incluyeron 134 mujeres con diagnóstico de placenta NICE
E acreta, para describir su manejo y desenlace, concluyó que el
dejar la placenta in situ durante la cesárea histerectomía se
Fitzpatrick K, 2014
asoció a una reducción significativa del sangrado (p < 0.001) y

de la necesidad de transfusión (p < 0.001).
En pacientes con acretismo placentario se recomienda realizar C

cesárea histerectomía, dejar la placenta in situ y evitar intentar SIGN
Rc separar la placenta de las paredes uterinas. Jauniaux E, 2018 a
Durante la cesárea histerectomía, con la finalidad de facilitar la 4

exposición del campo quirúrgico se emplea la incisión media NICE
E infraumbilical, y una vez que se ha ingresado a la cavidad
abdominal, se deberá de realizar una inspección completa de la
Perez-Delboy A,
2014
pelvis, especialmente en la cara anterior del útero, pues es el
sitio más común de invasión placentaria.
En pacientes con diagnóstico de acretismo placentario se Débil
R
recomienda realizar una incisión media infraumbilical, ya que GRADE
permite una mejor exploración de la cavidad abdominal y una Allen L, 2018
mejor exposición de los tejidos.
La histerectomía subtotal puede no ser efectiva en el manejo 3

de la placenta increta o percreta, debido a la potencial invasión NICE
E placentaria hacia el cérvix. Allen L, 2018
25
En pacientes con placenta acreta, increta o percreta se Fuerte
R
recomienda realizar histerectomía total abdominal dejando la GRADE
placenta in situ en vez de realizar histerectomía subtotal. Allen L, 2018
En pacientes con placenta acreta, increta o percreta el uso de 4

uterotónicos puede causar separación parcial de la placenta, lo NICE
E que puede generar un sangrado masivo. Matsubara S, 2013
En pacientes con diagnóstico de acretismo placentario no se Fuerte
R
recomienda el uso de uterotónicos para la profilaxis de la GRADE
hemorragia obstétrica. Allen L, 2018
Durante la disección del plano vesico-uterino, puede ser 4

necesario realizar una cistostomía para separar la vejiga del NICE
E útero y poder continuar la histerectomía. Perez-Delboy A,
2014
En casos de percretismo a vejiga, se recomienda considerar la Fuerte
R
cistotomía intencional y realizar la escisión del tejido afectado. GRADE
Allen L, 2018
En caso de hallazgo transoperatorio incidental de acretismo D
R
placentario, se recomienda realizar histerectomía obstétrica SIGN
dejando la placenta in situ (figura 5). Jauniaux E, 2018 a
En caso de que, durante un hallazgo incidental transoperatorio

de acretismo placentario no se cuente con los recursos
 materiales y humanos suficientes y adecuados para su manejo,
en ausencia de inestabilidad materna o fetal y previo a la
PBP
realización de histerotomía, se podrá considerar el traslado
inmediato de la paciente a un centro hospitalario que cuente
con banco de sangre, terapia intensiva de adultos y terapia
intensiva neonatal.
Los hallazgos de un estudio observacional retrospectivo en el 2-

que se incluyeron 21 pacientes con diagnóstico de placenta NICE
E acreta en grado variable, a las que se realizó embolización de
las arterias uterinas con polvo de gelatina una vez concluida la
Campos B, 2013
cesárea, se describió que la embolización fue satisfactoria en

ocho pacientes antes de la histerectomía, al mostrar
disminución significativa en la cantidad de sangrado, lo cual
traduce menos morbilidad y mortalidad de las pacientes; se
26
observaron sangrados menores a 1 500 cm3 en la mayoría de

las pacientes. Cabe señalar, que las pacientes ingresaron a la
Unidad de Cuidados Intensivos, y dos días después se inició
manejo con metotrexato y posteriormente se les realizó
histerectomía. El metotrexato se usa con el objetivo de
conseguir la necrosis de la placenta.
En un ensayo clínico aleatorizado se evaluó el efecto de los 1+

catéteres profilácticos con balón en la morbilidad hemorrágica NICE
E en mujeres con diagnóstico prenatal de placenta acreta. Se
incluyeron 27 pacientes: 13 pacientes en el grupo de
Salim R, 2015
intervención (colocación de balón en la división anterior de las

arterias iliacas internas) y 14 pacientes en el grupo control. No
se observaron diferencias significativas respecto al porcentaje
de cesárea histerectomía (46.2% vs 50%, p=0.84), en el número
medio de paquetes transfundidos (5.2 ± 6.2 vs 4.1 ± 3.8 unidades,
p=0.90), ni en la pérdida sanguínea estimada (4950 ± 5051 ml vs
4709 ± 3434 ml, p=0.72).
En una revisión sistemática con meta-análisis se evaluó la 2++

efectividad de las intervenciones endovasculares para el control NICE
E de hemorragia en pacientes con alteraciones en la
placentación. El estudio incluyó 69 estudios observacionales,
Shahin Y, 2018
con un total de 1,811 pacientes, edad promedio 32.9 años, rango

23-39 años a las que se les practicaron técnicas de intervención
endovascular (embolización primaria de las arterias uterinas o
colocación de balón en las arterias iliacas, en la aorta abdominal
o en arterias uterinas). Se observó que la intervención
endovascular es efectiva (p < 0.0001, diferencia de medias -
893.24 ml, IC 95%; 1389 – 397ml) para el control de la
hemorragia obstétrica en pacientes con inserción anómala de
placenta y se asocia a disminución en la tasa de histerectomía
(p=0.03, OR 0.27, IC 95%; 0.08 – 0.89).Es importante, considerar
las limitaciones metodológicas del estudio, particularmente
una importante heterogeneidad de los estudios , lo que se
puede explicar por la inclusión de reporte de casos, series de
casos, estudios de cohorte retrospectiva, con pobre tamaño de
muestra y de un solo centro, así como la inclusión de diferentes.
Intervenciones endovasculares..
Dada la falta de estudios que avalen su seguridad y efectividad, D
R
no se recomienda el uso rutinario de procedimientos de SIGN
radiología intervencionista para el manejo del acretismo Jauniaux E, 2018 a
placentario.
No se recomienda realizar rutinariamente técnicas de ligadura, Débil
R
oclusión o embolización de arterias uterinas. GRADE
Sentilhes L, 2018
27
Manejo conservador
Los hallazgos de una revisión sistemática no Cochrane, en la 2++

que se incluyeron doce estudios de cohorte y ocho series de NICE
E casos, con un total de 295 pacientes con diagnóstico de
acretismo placentario, para evaluar las tasas de éxito y fracaso
Mei J, 2015
del tratamiento radiológico o quirúrgico conservador, mostró

que 177 pacientes fueron manejadas con embolización arterial
y se observó una tasa de éxito del 89.8%, con necesidad
posterior de histerectomía del 11.3%, presentación posterior de
la menstruación de 87.1% y embarazo subsecuente del 30%. En
42 pacientes, se empleó la oclusión arterial por balón, con un
78.6% de éxito y necesidad posterior de histerectomía del 19%.
En 76 pacientes, se practicaron técnicas de preservación
uterina (suturas compresivas y técnicas de desarterialización),
con un éxito del 63.2%, necesidad posterior de histerectomía
del 30%, presentación posterior de la menstruación del 81.1% y
muerte materna del 3.7%.
Una revisión de 119 casos de placenta acreta, para describir las 3

complicaciones asociadas con las tres estrategias quirúrgicas NICE
E más utilizadas: resección local, histerectomía o dejar la placenta
in situ, así como revisar el desenlace con relación a las
Clausen C, 2014
necesidades de transfusión, con los diferentes intervenciones,

mostró que con el tratamiento conservador, donde la placenta
se deja in situ para reabsorción, parece estar asociada con
complicaciones graves a largo plazo de hemorragia e
infecciones, de hecho el 58% requirió histerectomía, el 61%
tuvieron complicaciones 24 horas después de la cirugía, 44%
presentó hemorragia posoperatoria y el 25% infección.
En un estudio observacional retrospectivo multicéntrico, que 2+

incluyó a 36 mujeres con diagnóstico de placenta acreta para NICE
E investigar los desenlaces maternos en las que recibieron
manejo conservador (dejar la placenta in situ sin realizar
Miyakoshi K, 2018
histerectomía), se describió una tasa de éxito del 69%, con una

reabsorción placentaria completa promedio a los 89 días (rango
de 6 – 510 días). El 30.5% requirió histerectomía en los 30 días
posteriores a la cesárea.
Los hallazgos de un estudio observacional descriptivo en el que 2-

se incluyeron ocho pacientes con diagnóstico de acretismo NICE
E placentario y que fueron manejadas de manera conservadora,
dejando la placenta in situ y realizando embolización arterial
Su H, 2017
después de la cesárea, señaló que se logró la preservación

uterina en el 25% de los casos, con una media de pérdida
sanguínea de 528 ± 499 ml, presencia de coagulopatía en 37.5%,
sepsis en 25% y ningún caso de muerte materna.
28
Debido a la limitada cantidad de evidencia, se recomienda D
R
realizar técnicas para preservar el útero solo en el contexto de SIGN
contar con estabilidad hemodinámica materna, con un equipo Jauniaux E, 2018 a
quirúrgico experto en un centro hospitalario de tercer nivel y
después de haber firmado un consentimiento informado y
explicado los principales riesgos a la paciente (cuadro 6).
En un estudio cuasiexperimental en el que se incluyeron 24 2+

pacientes con diagnóstico de placenta acreta y que se NICE
E encontraban hemodinámicamente estables, para evaluar la
eficacia del uso de metotrexato como parte del manejo
Lin K, 2015
conservador, mostró que durante el período de seguimiento (8–

60 meses), 8 pacientes (33 %) presentaron expulsión placentaria
espontánea, el 45.8% requirió dilatación y curetaje, mientras
que el 20.8% no presentó respuesta favorable. El 25% presentó
sangrado vaginal persistente y el 25% complicaciones
infecciosas. Por otra parte, posterior a la administración de
metotrexato, se observó una disminución más rápida con
respecto a la hormona gonadotropina coriónica humana
después del segundo curso (79.6 ± 11.8 vs. 62.8 ± 12.5%, P = 0.004)
y de los índices vasculares después del primer curso (33.4 ± 23.5
vs. -2.5 ± 38.4%, P = 0.024 de VI).
No se ha observado evidencia convincente que apoye el uso de 4

metotrexato para el manejo conservador (placenta in situ) en NICE
E pacientes con diagnóstico de acretismo placentario. De hecho,
existe preocupación por el reporte de efectos adversos como
Fox K, 2015
nefrotoxicidad o pancitopenia.
No se recomienda el uso de metotrexato como terapia Fuerte
R
adyuvante del manejo conservador del acretismo placentario. GRADE
Sentilhes L, 2018
5. En mujeres embarazadas con diagnóstico de vasa previa, ¿cuáles

son las intervenciones más eficaces y seguras para su tratamiento?
Las pacientes con diagnóstico de vasa previa y ausencia de 4

signos clínicos de emergencia o sugestivos de interrupción de NICE
E la gestación, deberán hospitalizarse entre las 30 y 34 semanas
de gestación, con la finalidad de establecer monitorización fetal
Norvilaitė K, 2016
intermitente (dos a tres veces por día) y evaluación

ultrasonográfica periódica.
29

que se incluyó a 109 mujeres con diagnóstico de vasa previa, NICE
E para evaluar los principales desenlaces maternos y fetales al
comparar el manejo intrahospitalario (n=75) versus manejo
Fishel B, 2019
ambulatorio (n=34), concluyó que las pacientes del grupo de

manejo intrahospitalario recibieron más esquemas de madurez
pulmonar (57.3 vs 26.4%, p = 0.002), y tuvieron menos
nacimientos por cesárea de urgencia (34.6 vs 58.8%, p < 0.001),
en comparación con el grupo de manejo ambulatorio. No se
observaron diferencias significativas en complicaciones
transoperatorias, ni en la morbilidad neonatal.
Se recomienda la hospitalización de pacientes con diagnóstico Débil
R
prenatal de vasa previa entre las 30 a 34 semanas de gestación. GRADE
SMFM, 2015
En un estudio observacional retrospectivo en el que se 2+

incluyeron 35 casos de vasa previa en embarazos únicos, para NICE
E describir la experiencia de la detección de rutina de vasa previa
y evaluar los factores que contribuyen a los casos perdidos de
Kulkarni A, 2018
vasa previa, se reportó que todas las pacientes tuvieron una

interrupción del embarazo por vía cesárea, con una edad
gestacional media de 34.9 ± 1.69 semanas, peso fetal de 2416 ±
430 gramos y con una sobrevida del 100% de los neonatos. En
33 (94.3%) pacientes el diagnóstico se realizó de forma prenatal,
las cuales tuvieron una interrupción del embarazo mediante
cesárea, 21/33 de forma electiva y 12/33 mediante cesárea de
urgencia (8 por parto pretérmino, 2 por ruptura de membranas
y 2 por sangrado), a todas se les administró un ciclo de cortico
esteroides a las 32 ± 2.3 semanas. En el grupo de diagnóstico
prenatal el Apgar fue de 9 (rango de 6-9) al minuto y de 9
(rango de 7-9) a los 5 minutos, mientras que en el grupo sin
diagnóstico prenatal el Apgar fue de 4 y 6 al minuto y 5 y 9 a los
cinco minutos.
Un estudio multicéntrico observacional retrospectivo en el que 2+

se incluyeron 49 casos documentados de vasa previa, investigó NICE
E los resultados maternos y perinatales de las estrategias
diagnósticas y terapéuticas del protocolo de manejo de dicha
Swank M, 2016
entidad. Se observó que el 83.6% de las pacientes (n=41)

tuvieron un nacimiento programado por cesárea, con una
media de edad gestacional de 35 semanas de gestación, el
16.4% (n=8) requirió nacimiento urgente por cesárea (debido a
sangrado transvaginal en siete casos y a alteraciones en la
frecuencia cardiaca fetal en un caso), a una edad gestacional
media de 34.6 semanas. Al 76% (n=37) del total de las pacientes
se les administró uno o dos ciclos de corticoesteroides
prenatales. No se presentaron muertes neonatales o
complicaciones maternas o fetales, y solo un neonato requirió
hemotransfusión.
30
El manejo óptimo de la vasa previa es controversial, debido a la 4

falta de información al respecto. Sin embargo, se acepta que el NICE
E nacimiento deberá ser vía cesárea y procurando anticiparse al
inicio del trabajo de parto y a la ruptura de membranas.
Silver R, 2015 a
Se recomienda la administración de un esquema de B
R
corticoesteroides para la madurez pulmonar fetal en mujeres CTFPHC
con diagnóstico de vasa previa, entre la semana 28 a 32 de Gagnon R, 2017
gestación.
En caso de confirmación diagnóstica de vasa previa en el tercer D
R
trimestre y ante la ausencia de signos de alarma, se SIGN
recomienda programar la interrupción del embarazo vía Jauniaux E, 2018 b
cesárea entre las 34 y 36 semanas de gestación.
Se recomienda realizar cesárea de urgencia para el tratamiento B
R
de la vasa previa rota. SIGN
Jauniaux E, 2018 b
En pacientes con diagnóstico de vasa previa existe un alto 4

riesgo de hemorragia y exanguinación fetal aguda durante la NICE
E ruptura de membranas. Silver R, 2015 a
Se recomienda realizar cesárea de urgencia en casos de Fuerte
R
pacientes con diagnóstico prenatal de vasa previa y que GRADE
presenten ruptura de membranas o trabajo de parto. SMFM, 2015
Se recomienda que la interrupción del embarazo de pacientes
R
Débil
con diagnóstico de vasa previa sea en un centro hospitalario
GRADE
con la capacidad de realizar una transfusión neonatal de
SMFM, 2015
urgencia.
Dadas las complicaciones potenciales asociadas a la ruptura de

 vasa previa (exanguinación fetal y alta mortalidad perinatal), no
se debe retrasar la interrupción de la gestación.
PBP
En un estudio de casos y controles en el que se incluyeron 29

mujeres con embarazo único y diagnóstico de vasa previa en el
E
2-
segundo trimestre y a las que se les realizó seguimiento
NICE
periódico de la longitud cervical (cada 7 a 14 días) mediante
Maymon R, 2018
ultrasonido endovaginal desde el diagnóstico hasta el
momento del nacimiento, se observó que la tasa de
31
acortamiento cervical fue significativamente menor en las

pacientes a las que se realizó cesárea electiva en comparación
con las que requirieron cesárea de urgencia (0.7 mm/semana;
0.1-2.0 vs 1.5 mm/semana; 0.25-3.0, p = 0.011). Además, se
documentó que por cada milímetro/semana que disminuye la
longitud cervical aumentó 6 veces el riesgo de cesárea de
urgencia (OR 6.5; IC 95%, 1.02-41-20; p= 0.027).
Durante el seguimiento de las pacientes con diagnóstico de
 vasa previa se deberá considerar la medición periódica de la

longitud cervical (semanal o quincenal) como parte del control
prenatal.
PBP
6. En mujeres embarazadas con diagnóstico de inserción anómala de

placenta, ¿cuáles son las acciones más eficaces y seguras para
predecir y prevenir la hemorragia masiva durante el nacimiento?

incluyeron 71 pacientes con diagnóstico de placenta previa a las NICE
E que se les realizaron mediciones de longitud cervical, mediante
ultrasonido endovaginal, cada 2 semanas, desde las 24
Sekiguchi A, 2015
semanas de gestación y hasta el nacimiento, se observó que

una longitud cervical menor o igual a 35 mm se asoció a mayor
riesgo de presentar una cesárea pretérmino por hemorragia
masiva (OR 4.67, IC 95%; 1.66 -13.10, p=0.006).

incluyeron a 214 mujeres con embarazo único y diagnóstico de NICE
E placenta previa, se evaluaron los principales factores de riesgo
asociados a cesárea de urgencia, concluyendo que los
Ruiter L, 2016
principales predictores de cesárea de urgencia fueron el

antecedente de cesárea (OR 4.7, IC 95%; 1.2-12), un episodio de
sangrado durante el embarazo (OR 7.5, IC 95% 2.5-23), dos
episodios de sangrado (OR 14, IC 95%; 4.3-47), tres o más
episodios de sangrado (OR 27, IC 95%; 8.3-90) y la necesidad de
trasfusión sanguínea (OR 6.4, IC 95% 1.7-23).
Un estudio observacional retrospectivo que incluyó a 238 2+

pacientes con embarazo único y diagnóstico de placenta NICE
E previa, evaluó los factores asociados a transfusión masiva (más
de 8 paquetes globulares en las primeras 24 horas de
Kim J, 2017
puerperio), describiendo que los factores de riesgo

significativos (p < 0.05) fueron: edad gestacional menor de 37
semanas, cesárea previa, placenta anterior, apariencia
esponjosa del cérvix (vascularidad cervical definida como 5 o
más áreas hipoecogenicas > 5mm de diámetro) y sospecha de
acretismo placentario. A cada indicador se le asignó el valor de
32
un punto, y se propuso un score de predicción de transfusión

masiva en placenta previa (cuadro 7).
En pacientes con diagnóstico de inserción anómala de placenta

que van a ingresar a quirófano, se deberá considerar la
 instalación de dos catéteres venosos periféricos y un catéter
arterial para el monitoreo de la presión arterial (PA) y la toma de
PBP
muestras sanguíneas que permitan decisiones dinámicas.
El manejo de las pacientes con placenta acreta presenta un 4

riesgo importante de hemorragia masiva y complicaciones NICE
E asociadas, como coagulopatía por consumo, falla orgánica
múltiple y muerte. Además, existe un mayor riesgo de
Silver R, 2015 b
complicaciones quirúrgicas. Es frecuente el requerimiento de

transfusiones sanguíneas y el ingreso a cuidados intensivos
tanto de la madre como del neonato. Los resultados mejoran
cuando la atención se lleva a cabo en centros con experiencia
multidisciplinaria y experiencia en el cuidado de la placenta
acreta.
Se recomienda que las unidades hospitalarias que atienden D
R
pacientes con diagnóstico de inserción anómala de placenta SIGN
cuenten con un protocolo de hemorragia masiva, que incluya Jauniaux E, 2018 a
disponibilidad inmediata de sangre grupo O negativo y
capacidad para realizar un cruce sanguíneo de emergencia.
Durante el control prenatal de las pacientes con diagnóstico de

inserción anómala de placenta o de vasa previa, se le deberá
 explicar la alta posibilidad de uso de hemoderivados, los riesgos
potenciales (médicos y quirúrgicos) de su patología y deberán
PBP
firmar un consentimiento informado.
2.3. Complicaciones
7. ¿Cuáles son las complicaciones maternas y perinatales asociadas
con las anomalías en la inserción placentaria y de vasa previa?
Los hallazgos de una revisión sistemática no Cochrane en la 1+

que se incluyeron 79 estudios y un total de 1421 pacientes, se NICE
E evaluó la relación de las anormalidades de inserción placentaria
con el riesgo de parto pretérmino y complicaciones perinatales.
Vahanian S, 2015
Se concluyó que la tasa de parto pretérmino para placenta de

inserción baja, placenta previa, placenta acreta, vasa previa e
inserción velamentosa de cordón fue de 26.9%, 43.5%, 57.7%,
81.9%, y 37.5%, respectivamente. Se encontró significancia
estadística para el riesgo de parto pretérmino en pacientes con
placenta previa (RR: 5.32; IC 95%, 4.39-6.45), vasa previa (RR: 3.36
IC 95% 2.76-4.09) e inserción velamentosa de cordón (RR, 1.95;
33
95% IC, 1.67-2.28). La relación con las principales complicaciones

neonatales en placenta previa fue: ingreso a terapia intensiva
neonatal (RR, 4.09; IC 95%, 2.80-5.97), muerte neonatal (RR 5.44;
IC 95% 3.03-9.78) y muerte perinatal (RR 3.01; IC 95% 1.41-6.43).
En casos de vasa previa se observó incremento en muerte
perinatal (RR 4.52; IC 95% 2.77-7.39).
Una revisión sistemática no Cochrane en el que fueron 2++

incluidos 29 estudios observacionales, mostró que en pacientes NICE
E embarazadas con diagnóstico de placenta previa la prevalencia
general de hemorragia prenatal es del 51.6% (IC 95%, 42.7-60.6,
Fan D, 2017 a
I2 = 97.9).
Los hallazgos de una revisión sistemática no Cochrane que 1+

incluyó 11 estudios y 5146 pacientes con diagnóstico de NICE
E embarazo único y placenta previa describió la incidencia de
hemorragia postparto, concluyendo que la incidencia general
Fan D, 2017 b
fue de 22.3% (IC 95%; 15.8 ± 28.7%); en el subgrupo de placenta

previa fue de 27.4% y en el subgrupo de placenta de inserción
baja fue de 14.5%. Además, se observó una incidencia menor de
hemorragia obstétrica en casos de placenta de inserción baja
(OR: 0.36, IC 95% 0.30-0.44 p= 0.001).
En un estudio observacional prospectivo que evaluó la 2+

presencia de complicaciones relacionadas con las anomalías de NICE
E inserción placentaria, en el que se incluyeron 30 pacientes con
diagnóstico de placenta previa después de la semana 28 de
Khirasaria D, 2017
gestación, mostró que las principales complicaciones

prenatales fueron: presentación pélvica (20%), situación
transversa (10%), sangrado del primer y segundo trimestre
(26.6%), anemia severa (6.6%) e hipertensión asociada al
embarazo (3.33%). Durante el nacimiento, se observó que el
86% requirió hemotransfusión, el 43% presentó choque
hipovolémico, el 33.3% hemorragia obstétrica y el 3.33% tuvo
acretismo placentario. La morbilidad perinatal fue del 40% del
total de casos (23.34% requirió ingreso a terapia intensiva
neonatal y 16.66% requirió reanimación avanzada). La incidencia
de muerte perinatal fue de 6.66%, secundario a asfixia y
prematuridad.

que se evaluó el curso de 98 embarazos con diagnóstico de NICE
E inserción baja de placenta, excluyendo sospecha de acretismo y
vasa previa, mostró que el 25% de los casos presentó sangrado
Wortman A, 2016
transvaginal que requirió cesárea de urgencia. La hemorragia

en el tercer trimestre antes del parto se reportó en el 44% y se
asoció con una hemorragia tardía que requirió cesárea en el
51% en comparación con el 4% de las personas sin hemorragia
en el tercer trimestre (p <0,001).
34
En un estudio observacional de base poblacional en el que se 2+

incluyeron 586 pacientes con diagnóstico de vasa previa, para NICE
E determinar los factores de riesgo de parto prematuro asociados
con vasa previa, mostró que el 63% de los neonatos que
Yeaton-Massey A,
2019
nacieron antes de las 37 semanas, presentando un OR de 3.5 (IC
95%; 1.5-8.6) para prematuridad entre 24-27 sdg, un OR de 10.8
(IC 95; 7.4-15.8) para prematuridad entre 28-32 sdg y un OR de
17.5 (IC 95%; 14.7-20.7) para prematuridad entre 32-36 sdg.
2.4. Referencia
8. ¿Cuáles son los criterios de referencia y contra referencia de las
pacientes con anomalía en la inserción placentaria y/o vasa previa?
Una encuesta por correo que incluyó a 508 médicos generales y 3

obstétras, para determinar sus conocimientos, patrones de NICE
E atención y preferencias de tratamiento para mujeres con
placenta acreta, reportó que el 23.8% de los médicos refieren a
Wright J, 2013
pacientes con placenta acreta a un sub-especialista y el 20.4%

las refiere a la unidad de tercer nivel más cercana.
En caso de hallazgo incidental de placenta acreta durante la 4

laparotomía, el médico deberá considerar la posibilidad de NICE
E realizar una referencia urgente a un centro hospitalario que
cuente con los recursos necesarios para su atención.
Silver R, 2015 b
Se recomienda referir a unidades hospitalarias de segundo o B
R
tercer nivel a mujeres con hallazgos ultrasonográficos SIGN
sugestivos de anomalías de inserción placentaria y de vasa Jauniaux E, 2018 a
previa.
Se recomienda el traslado a una unidad de tercer nivel a toda B
R
mujer gestante con diagnóstico de vasa previa. CTFPHC
Gagnon R, 2017
35
3. ANEXOS
3.1. Diagramas de flujo
Algoritmo 1. Dia gnóstico y ma nejo de la pla centa previa
36
Algoritmo 2. Dia gnóstico y ma nejo de la pla centa a creta
37
Algoritmo 3. Dia gnóstico y ma nejo de la va sa previa
38
Algoritmo 4. Acciones pa ra predecir y prevenir la hemorra gia ma siva en

pa cientes con inserción a nóma la de pla centa
39
3.2. Cuadros o figuras

Cuadro 1. Riesgo de acretismo placentario según el número de cesáreas previas.
Numero de cesárea Riesgo de acretismo

(%)
Primera 3
Segunda 11
Tercera 40
Cuarta 61
Quinta o más 67
Fuente: Jauniaux E. Prenatal ultrasound diagnosis and outcome of placenta previa accrete after cesarean delivery: a
systematic review and meta-analisis. Am J Obstet Gynecol. 2017;217(1):27-36.
Cuadro 2. Principales factores de riesgo para alteraciones de la placentación.
Factor Riesgo reportado

Tratamientos de infertilidad OR 1.97; IC 95% 1.45–2.66; P <
0.001
Cesarea previa OR 1.76; IC 95% 1.48–2.09; P <
0.001
Edad materna avanzada OR 1.08; IC 95% 1.07–1.09; P <
0.001
Tabaquismo OR 1.42; IC 95% 1.30-1.54
Fuente: Shobeiri F. Smoking and placenta previa: a meta-analysis. J Matern Fetal Neonatal Med. 2017;30(24):2985.
Cuadro 3. Descripción de los principales signos ultrasonográficos presentes en el

acretismo placentario.
Signo ultrasonográfico Descripción Modo del ultrasonido
Pérdida de la zona de Pérdida o irregularidad del plano hipoecoico retroplacentario. Escala de grises
interfase
Lagunas placentarias Presencia de numerosas lagunas, que a menudo contienen flujo Escala de grises
turbulento visible en escala de grises.
Interrupción de la Pérdida o interrupción de la pared vesical (banda o línea hiperecoica Escala de grises
pared vesical entre la serosa uterina y la luz vesical).
Adelgazamiento Grosor miometrial retroplacentario menor a 1 mm o indetectable. Escala de grises
miometrial
Masas focales exofiticas Tejido placentario que atraviesa la serosa uterina y que se extiende más Escala de grises
allá de ésta. Se observa más frecuentemente en el lúmen vesical.
Flujos en lagos Presencia de señal Doppler color dentro de las lagunas placentarias. Se Doppler color
placentarios divide en:
• Difuso: patrón que muestra canales vasculares difusamente
dilatados y dispersos por toda la placenta, tejidos miometriales y
cervicales circundantes.
• Focal: patrón que muestra lagos vasculares irregulares y
sonolucentes con flujos turbulentos distribuidos regional o
focalmente dentro del área placentaria intraparenquimatosa.
Vascularidad Aumento de la señal Doppler detrás del lecho placentario. Doppler color
subplacentaria
Hipervascularidad Aumento de la señal Doppler entre el miometrio y la pared posterior de la Doppler color
uterovesical vejiga, incluye los vasos que parecen extenderse desde la placenta, a
través del miometrio y más allá de la serosa uterina hasta la vejiga u otros
órganos. Usualmente se observan de forma perpendicular al miometrio.
40
Fuente: Pagani G, et al. Diagnostic accuracy of ultrasound in detecting the severity of abnormally invasive placentation: a
systematic review and meta-analysis. Acta Obstet Gynecol Scand. 2018;97(1):25-37
Cuadro 4. Sensibilidad y especificidad de los signos ultrasonográficos para el

diagnóstico de acretismo placentario.
Signo Placenta Acreta Placenta Increta Placenta Percreta

ultrasonográfico Sensibilidad Especificidad Sensibilidad Especificidad Sensibilida % Especificidad
% (95% IC) % (95% IC) % (95% IC) % (95% IC) (95% IC) % (95% IC)
Lagunas 74.8 87.9 88.6 77.4 76.3 74.0
placentarias (55.4-87.6) (52.6-97.9) (55.3-98.0) (46.8-93.0 (42.2-93.4) (45.0-90.9)
Pérdida de la zona 74.9 92.0 91.6 86.4 88.1 71.1
de interfase (33.5-94.6) (688-98.3) (59.9-98.8) (64.8-95.7) (64.7-96.8) (42.2-89.2)
Adelgazamiento 100 85.0 54.2 74.4 85.7 76.0
miometrial (31.0-100) (72.9-92.5) (32.8-74.4) (64.2-73.1) (57.2-98.2) (66.4-84.0)
Masas focales - - - - 85.7 76.0
exofiticas 57.2-98.2) (66.4-84.0)
Interrupción de la 17.0 96.8 29.8 98.4 62.0 97.5
pared vesical (0.06-85.8) (86.0-99.3) (5.13-76.8) (90.7-99.8) (23.2-89.8) (90.9-99.4)
Flujo en lagos 81.2 84.0 82.0 94.4 45.2 75.3
placentarios (57.2-93.3) (65.4-93.6) (60.6-93.1) (72.6-99.1) (27.3-64.0) (69.8-80.2)
generales
Flujos en lagos 33.3 91.5 38.0 96.8 50.0 87.1
placentarios (16.5-54.0) (86.4-95.2) (24.7-52.8) (92.6-98.9) (18.7-81.3) (78.6-93.2)
difusos
Flujo en lagos 65.0 90.2 62.8 98.6 20.0 80.6
placentarios (40.8-84.6) (84.5-90.3 (46.7-67.0) (94.9-99.8) (2.52-55.6) (71.2-88.1)
focales
Vascularidad 40.7 95.5 9.3 70.0 40.0 92.5
subplacentaria (22.4-61.2) (91.3-98.0) (5.7-14.2) (55.4.8-82.1) (12.2-73.8) (85.1-96.9)
Hipervascularidad 12.3 90.8 59.1 87.2 86.2 88.2
uterovesical (2.59-100) (75.2-97.0) (10.8-94.5) (73.4-94.4) (60.0-96.3) (71.9-95.6)
Fuente: Pagani G, et al. Diagnostic accuracy of ultrasound in detecting the severity of abnormally invasive placentation: a
systematic review and meta-analysis. Acta Obstet Gynecol Scand. 2018;97(1):25-37
Cuadro 5. Sensibilidad y especificidad de la resonancia magnética para el diagnóstico

de acretismo placentario.
Signo en la resonancia % Sensibilidad % Especificidad OR Valor predictivo Valor predictivo

magnética (IC 95%) (IC 95%) (IC 95%) positivo (IC 95%) negativo (IC 95%)
Edema uterino 79.1 (60.3–90.4) 90.2 (76.2–96.4) 34.8 (7.46- 162.4) 8.06 (2.93 – 22.2) 0.23 (0.11 – 22.2)
Intensidad de señal 78.6 (57.7–90.8) 87.7 (50.4–98.0) 26.2 (3.8 – 177.8) 6.38 (1.22 – 33.5) 0.24 (0.12 – 0.52)
heterogénea
Líneas 87.9 (70.9–95.6) 71.9 (55.6–84.0) 18.6 (4.12 – 83.8) 3.13 (1.76 – 5.56) 0.17 (0.06 – 0.48)
interplacentarias
oscuras en T2
Interrupción focal del 92.0 (79.2–97.2) 75.6 (50.4–90.4) 35.5 (5.1 – 250.9) 3.77 (1.54 – 9.23) 0.11 (0.03 – 0.35)
miometrio
Imagen vesical de 80.0 (28.0–99.5) 98.6 (92.2–100) 119 (9.9 – 1436) 31.5 (5.9 – 168) 0.28 (0.07 – 1.09)
“tienda de campaña”
41
Fuente: D’Antonio F. Prenatal identification of invasive placentation using magnetic resonance imaging: Systematic review
and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2014;44:8–16.
Cuadro 6. Principales riesgos maternos asociados al manejo conservador de la

placenta acreta.
Situación clínica Porcentaje

reportado
Hemorragia obstétrica 51.5%
Necesidad de hemotransfusión 41.9%
Infección 28.1%
Necesidad de histerectomía 21.2%
Morbilidad materna severa 6%
Sepsis 4.2%
Trombosis venosa profunda/embolia 2.4%
pulmonar
Necrosis uterina 2.1%
Choque séptico 0.6%
Fístula vesicouterina 0.6%
Muerte materna 0.6%
Fuente: Sentilhes L. FIGO Placenta Accreta Diagnosis and Management Expert Consensus Panel. FIGO consensus guidelines
on placenta accreta spectrum disorders: Conservative management. Int J Gynaecol Obstet. 2018 Mar;140(3):291-298.
Cuadro 7. Escala de predicción de transfusión masiva en placenta previa.
Puntaje* Sensibilidad % Especificidad Valor Valor

% predictivo predictivo
positivo % negativo %
2 74.1 77.7 33.3 95.2
3 58.0 95.6 66.6 93.8
4 38.7 99.5 92.3 91.5
Sospecha de 35.4 98.5 78.5 91.0
acretismo
*Se otorga un punto por cada factor de riesgo: edad gestacional menor de 37 semanas, cesárea previa, placenta
anterior, apariencia esponjosa del cérvix. La sospecha de acretismo placentario se evalúa independientemente.
Fuente: Kim JW. Development of a scoring system to predict massive postpartum transfusion in placenta previa totalis. J
Anesth. 2017;31(4):593-600.
42
Figura 1. Imagen ultrasonográfica de inserción baja de placenta. Puede observarse la

distancia entre el borde placentario y el orificio cervical interno.
Con autorización de Robert Silver. Fuente: Silver RM. Abnormal Placentation: Placenta Previa, Vasa Previa, and
Placenta Accreta. Obstet Gynecol. 2015;126(3):654-68.
Figura 2. Imagen ultrasonográfica de placenta previa. Se observa el borde placentario

inferior que rebasa y cubre el orificio cervical interno.
Con autorización de Viridiana Cruz Rodríguez
43
Figura 3. Imagen ultrasonográfica de acretismo placentario. Se observa la presencia de

lagunas placentarias y pérdida de la zona de interfase.
Con autorización de Viridiana Cruz Rodríguez.
Figura 4. Imagen ultrasonográfica de vasa previa. Se observa la presencia de vasos fetales

debajo de la presentación fetal.
Con autorización de Kristina Norvilaité. Fuete: Norvilaitė K, Peštenytė A, Bužinskienė D, Drąsutienė G,

Arlauskienė A, Poškus T, et al. Vasa praevia: a case report and literature review. Acta Medica Lituanica
2016;23(1):11-16
44
Figura 5. Imagen correspondiente a un hallazgo incidental de placenta acreta.
Con autorización de Jorge Carlos Quijano Villanueva
45
3.3. Listados de recursos

3.3.1. Cua dro de medica mentos
Medicamentos mencionados en la guía e indicados en el tratamiento de anomalías en la inserción placentaria y vasa
previa del Cuadro Básico y Catálogo de Insumos del Sector Salud:
Medicamentos
Clave Principio activo Presentación Efectos adversos Interacciones Contraindicaciones
010.000.4241.00 Dexametasona Cada ámpula Hipertensión, edema no Con fenobarbital, efedrina Hipersensibilidad a
contiene: Fosfato cerebral, cataratas, y rifampicina se acelera su corticoesteroides, infecciones
sódico de glaucoma, úlcera péptica, eliminación, la sistémicas, diabetes mellitus
dexametasona euforia, insomnio, indometacina y la aspirina descontrolada, glaucoma,
equivalente a 8 comportamiento aumentan el riesgo de gastritis. Precauciones:
mg psicótico, hipokalemia, hemorragia Hipertensión arterial
hiperglucemia, acné, gastrointestinal. sistémica.
erupción, retraso en la
cicatrización, atrofia en los
sitios de inyección,
debilidad muscular,
síndrome de supresión.
010.000.2141.00 Fosfato sódico de Cada ampolleta Irritación gástrica, úlcera Disminuye su efecto con: Hipersensibilidad al fármaco,
betametasona contiene: 4 mg péptica, euforia, insomnio, fenobarbital, fenitoína, diabetes mellitus, glaucoma,
de hipokalemia, rifampicina al aumentar infecciones graves, irritación
betametasona. hiperglucemia, aumenta su biotransformación. gastrointestinal, osteoporosis,
la susceptibilidad a Aumenta la irritación hipertensión arterial,
infecciones, osteoporosis, gastrointestinal con Síndrome de Cushing,
glaucoma, hipertensión antiinflamatorios no miastenia gravis, psicosis,
arterial. En niños se puede esteroideos y alcohol. convulsiones.
detener el crecimiento y Incrementa la
desarrollo con el uso hipokalemia producida
crónico. por tiacidas y furosemide.
010.000.1760.00 Metotrexato sódico Envase con un Anorexia, náusea, vómito, La sobredosificación Hipersensibilidad al fármaco.
frasco ámpula. dolor abdominal, diarrea, requiere de folinato de
ulceraciones, perforación calcio intravenoso. Los
gastrointestinal, salicilatos, sulfas, fenitoína,
estomatitis, depresión de fenilbutazona y
la médula ósea, tetraciclinas aumentan su
insuficiencia hepática y toxicidad. El ácido fólico
renal, fibrosis pulmonar, disminuye su efecto.
neurotoxicidad.
010.000.0597.00 Nifedipino cápsulas Náusea, mareo, cefalea, Con betabloqueadores se Hipersensibilidad al fármaco,
rubor, hipotensión arterial, favorece la hipotensión e choque cardiogénico,
estreñimiento y edema. insuficiencia cardiaca, la bloqueo auriculoventricular,
ranitidina disminuye su hipotensión arterial, asma y
biotransformación y con betabloqueadores.
jugo de toronja puede
aumentar su efecto
hipotensor, con diltiazem
disminuye su depuración
y fenitoina su
biodisponibilidad.
47
3.4. Protocolo de búsqueda

La búsqueda sistemática de información se enfocó en documentos obtenidos con la temática de
Diagnóstico y manejo de las anomalías en la inserción placentaria y vasa previa. Se realizó en
PubMed, sitios Web especializados de GPC y del área clínica.
Criterios de inclusión:
• Documentos escritos en español e inglés

• Documentos publicados los últimos 10 años 5
• Documentos enfocados diagnóstico y tratamiento.
• Documentos enfocados a humanos
Criterios de exclusión:
• Documentos escritos en otro idioma.
3.4.1. Búsqueda de GPC

Se realizó la búsqueda en PubMed, utilizando el (los) término(s) MeSH placenta previa, placenta
accreta y vasa previa considerando los criterios de inclusión y exclusión definidos. Se obtuvieron
748 resultados, de los cuales se utilizaron 69 documentos.
ALGORITMO DE BÚSQUEDA RESULTADO

(("Vasa Previa/diagnosis"[Mesh] OR "Vasa Previa/diagnostic imaging"[Mesh] OR
"Vasa Previa/mortality"[Mesh] OR "Vasa Previa/surgery"[Mesh] OR "Vasa
Previa/therapy"[Mesh]) OR ("Placenta Accreta/classification"[Mesh] OR "Placenta
Accreta/complications"[Mesh] OR "Placenta Accreta/diagnosis"[Mesh] OR
"Placenta Accreta/diagnostic imaging"[Mesh] OR "Placenta Accreta/drug
therapy"[Mesh] OR "Placenta Accreta/surgery"[Mesh] OR "Placenta
Accreta/therapy"[Mesh])) OR ("Placenta Previa/complications"[Mesh] OR 748
"Placenta Previa/diagnosis"[Mesh] OR "Placenta Previa/diagnostic
imaging"[Mesh] OR "Placenta Previa/drug therapy"[Mesh] OR "Placenta
Previa/prevention and control"[Mesh] OR "Placenta Previa/surgery"[Mesh] OR
"Placenta Previa/therapy"[Mesh]) AND (("2008/01/01"[PDAT] : "2019/06/30"[PDAT])
AND "humans"[MeSH Terms] AND (English[lang] OR Spanish[lang]) AND
"adult"[MeSH Terms])
5
Periodo recomendado de búsqueda para GPC de nueva creación, en caso de ser escasa o nula la información, extender la
búsqueda a 10 años. Cuando la GPC es de actualización, la búsqueda se realiza a partir de la fecha de cierre del protocolo de
búsqueda de la GPC.
Además se realizó la búsqueda de GPC en los sitios Web especializados enlistados a continuación:
SITIOS WEB 6 ALGORITMO DE BÚSQUEDA # DE # DE DOCUMENTOS

RESULTADOS UTILIZADOS
OBTENIDOS
GIN Placenta previa 1 0
Placenta previa, placenta accreta
NICE 0 0
y vasa previa
Placenta previa, placenta accreta
SIGN 0 0
y vasa previa
GUIASALUD Placenta previa 0 0
NHS Evidence Placenta previa 13 0
TOTAL 14 0
3.4.2. Búsqueda de revisiones sistemá tica s

Se realizó la búsqueda en PubMed con el (los) término(s) MeSH placenta previa, placenta accreta y
vasa previa considerando los criterios de inclusión y exclusión definidos. Se obtuvieron 12 resultados,
de los cuales se utilizaron 9 documentos.

("placenta praevia"[All Fields] OR "placenta previa"[MeSH Terms] OR
("placenta"[All Fields] AND "previa"[All Fields]) OR "placenta previa"[All
Fields]) OR ("placenta accreta"[MeSH Terms] OR ("placenta"[All Fields] AND
"accreta"[All Fields]) OR "placenta accreta"[All Fields]) OR ("vasa
12
previa"[MeSH Terms] OR ("vasa"[All Fields] AND "previa"[All Fields]) OR "vasa
previa"[All Fields]) AND ((Guideline[ptyp] OR Practice Guideline[ptyp]) AND
("2009/01/01"[PDAT] : "2019/06/30"[PDAT]) AND "humans"[MeSH Terms] AND
(English[lang] OR Spanish[lang])).
Además, se buscaron revisiones sistemáticas en los sitios Web especializados enlistados a

continuación:
SITIOS WEB ALGORITMO DE BÚSQUEDA # DE # DE DOCUMENTOS

RESULTADOS UTILIZADOS
OBTENIDOS
COCHRANE
placenta previa accreta 3 0
LIBRARY
TOTAL
3.4.3. Búsqueda de ensa yos clínicos a lea toriza dos 7

La búsqueda se realizó en PubMed de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) de acuerdo a los criterios
definidos, utilizando el (los) término(s) MeSH placenta previa, placenta accreta y vasa previa. Se
obtuvieron 21 resultados, de los cuales se utilizaron 4 documentos.
6
Realizar la búsqueda en sitios Web de GPC con temáticas específicas (SOGC y RCOG en ginecología; AAN en neurología;
NCCN en oncología, entre otros)
7
Solo en caso de temas con poca información publicada, en las que GPC y RS no son suficientes para desarrollar
satisfactoriamente la guía.
49

(("Vasa Previa/diagnosis"[Mesh] OR "Vasa Previa/diagnostic imaging"[Mesh]
OR "Vasa Previa/mortality"[Mesh] OR "Vasa Previa/surgery"[Mesh] OR "Vasa
Previa/therapy"[Mesh]) OR ("Placenta Accreta/classification"[Mesh] OR
"Placenta Accreta/complications"[Mesh] OR "Placenta
Accreta/diagnosis"[Mesh] OR "Placenta Accreta/diagnostic imaging"[Mesh]
OR "Placenta Accreta/drug therapy"[Mesh] OR "Placenta
Accreta/surgery"[Mesh] OR "Placenta Accreta/therapy"[Mesh])) OR
("Placenta Previa/complications"[Mesh] OR "Placenta
Previa/diagnosis"[Mesh] OR "Placenta Previa/diagnostic imaging"[Mesh] OR 21
"Placenta Previa/drug therapy"[Mesh] OR "Placenta Previa/prevention and
control"[Mesh] OR "Placenta Previa/surgery"[Mesh] OR "Placenta
Previa/therapy"[Mesh]) AND (("2008/01/01"[PDAT] : "2019/06/30"[PDAT]) AND
"humans"[MeSH Terms] AND (English[lang] OR Spanish[lang]) AND
"adult"[MeSH Terms]) AND ((Randomized Controlled Trial[ptyp] OR Clinical
Trial[ptyp]) AND ("2008/01/01"[PDAT] : "2019/06/30"[PDAT]) AND
"adult"[MeSH Terms]).
3.4.4. Búsqueda de estudios observa ciona les

La búsqueda se realizó en PubMed de estudios observacionales de acuerdo a los criterios definidos,
utilizando el (los) término(s) MeSH placenta previa, placenta accreta y vasa previa. Se obtuvieron
398 resultados, de los cuales se utilizaron 43 documentos. Al revisar la bibliografía de los documentos
obtenidos se identificaron <número > referencias con información relevante que fue utilizada en la
actualización de la GPC

(("Vasa Previa/diagnosis"[Mesh] OR "Vasa Previa/diagnostic imaging"[Mesh]
OR "Vasa Previa/mortality"[Mesh] OR "Vasa Previa/surgery"[Mesh] OR "Vasa
Previa/therapy"[Mesh]) OR ("Placenta Accreta/classification"[Mesh] OR
"Placenta Accreta/complications"[Mesh] OR "Placenta
Accreta/diagnosis"[Mesh] OR "Placenta Accreta/diagnostic imaging"[Mesh]
OR "Placenta Accreta/drug therapy"[Mesh] OR "Placenta
Accreta/surgery"[Mesh] OR "Placenta Accreta/therapy"[Mesh])) OR
("Placenta Previa/complications"[Mesh] OR "Placenta
Previa/diagnosis"[Mesh] OR "Placenta Previa/diagnostic imaging"[Mesh] OR 398
"Placenta Previa/drug therapy"[Mesh] OR "Placenta Previa/prevention and
control"[Mesh] OR "Placenta Previa/surgery"[Mesh] OR "Placenta
Previa/therapy"[Mesh]) AND (("2008/01/01"[PDAT] : "2019/06/30"[PDAT]) AND
"adult"[MeSH Terms]) AND ((Observational Study[ptyp] OR Comparative
Study[ptyp] OR Review[ptyp] OR Case Reports[ptyp]) AND
("2008/01/01"[PDAT] : "2019/06/30"[PDAT]) AND "humans"[MeSH Terms] AND
(English[lang] OR Spanish[lang]) AND "adult"[MeSH Terms])
Se incluyó entre las fuentes consultadas un consenso. En resumen, en el desarrollo de este

protocolo de búsqueda se obtuvieron un total de 748 resultados, de los cuales se utilizaron
69 en la integración de esta GPC.
50
3.5. Cuadros de Evidencias

3.5.1. Eva lua ción de GPC a tra vés del instrumento AGREE II 8
DOMINIO EVALUACIÓN
GPC DOMINIO 1 DOMINIO 2 DOMINIO 3 DOMINIO 4 DOMINIO 5
6 GLOBAL
Allen L. FIGO consensus guidelines on
placenta accreta spectrum disorders:
18 19 41 19 20 14 131/81.3%
Nonconservative surgical
management.
American College of Obstetricians and
Gynecologists. Placenta Accreta 13 19 46 19 19 12 128/79.45%
Spectrum.
Gagnon R. SOGC Reaffirmed
Guidelines. No. 231-Guidelines for the 19 19 47 20 20 14 139/86.3%
Management of Vasa Previa.
Jauniaux E. FIGO Placenta Accreta
Diagnosis and Management Expert
Consensus Panel. FIGO consensus
18 19 41 19 20 14 131/81.3%
guidelines on placenta accreta
spectrum disorders: Prenatal diagnosis
and screening.
Ministerio de Salud Pública. Anomalías
de la inserción placentaria y vasos
20 16 43 15 20 13 127/78.8%
sanguíneos fetales. Guía de Práctica
Clínica.
Royal College of Obstetricians and
Gynaecologists. Placenta Praevia and
18 17 50 19 24 14 142/88.2%
Placenta Accreta: Diagnosis and
Management.
Royal College of Obstetricians and
Gynaecologists. Vasa praevia: diagnosis 19 19 52 18 24 13 145/90%
and management.
Sentilhes L. FIGO Placenta Accreta
Diagnosis and Management Expert
Consensus Panel. FIGO consensus
18 19 41 19 20 14 131/81.3%
guidelines on placenta accreta
spectrum disorders: Conservative
management.
Society of Maternal-Fetal (SMFM)
Publications Committee; Sinkey RG,
16 19 35 19 24 14 127/78.8%
Odibo AO, Dashe JS. Diagnosis and
management of vasa previa.
8
Los cuadros de evidencia aplican para las GPC bajo metodología GRADE
3.6. Escalas de gradación

Escala GRADE
Criterios GRADE
para jerarquizar el grado de calidad de la evidencia
Paso 1
Paso 2
Grado inicial de la Paso 3 Nivel de calidad de
Reducir nivel (-1 o -2)
evidencia según el Aumentar nivel (+1 o +2) si: evidencia
si:
diseño
ECA Calidad metodológica
Calidad alta Limitaciones metodológicas serias (- ALTO
Grado 4 1)
Fuerza de la asociación (intervención vs.
Estudios Cuasi- Limitaciones metodológicas muy
variable de resultado)
experimentales serias (-2)
Magnitud efecto fuerte (+1) RR >2 e IC <0.5 en MODERADO
Calidad moderada Consistencia
dos o más estudios observacionales
Grado 3 Trabajo con resultados
Magnitud de efecto muy fuerte (+2) RR >5 e IC
E. Observacional inconsistentes (-1)
<0.2
Calidad baja Aplicabilidad BAJO
Todo o nada
Grado 2 Diferencia en población,
Gradiente de respuesta relacionado con la
intervenciones o variables de
dosis (+1)
Otros diseños resultado (-1 o -2)
Factores de confusión (-1 si perjudican el efecto)
Calidad muy baja Otras MUY BAJO
Grado 1 o 0 Datos confusos o imprecisos (-1)
Probabilidad de sesgos (-1)
Significado de los niveles de calidad de la evidencia

Calidad de la
Definición
evidencia
Alta Hay una confianza alta en que el estimador del efecto se encuentra muy cercano al efecto real
Hay una confianza moderada en el estimador del efecto: es probable que el estimador del
Moderada efecto se encuentre cercano al efecto real pero hay la posibilidad que existan diferencias
substanciales
La confianza en el estimador del efecto es baja: el estimador del efecto puede ser
Baja
substancialmente diferente al efecto real
Hay una confianza muy baja en el estimador del efecto: es muy probable que el estimador del
Muy baja
efecto sea substancialmente diferente al efecto real
Criterios GRADE
Estimación del grado de la recomendación
Grado Prerrequisitos Implicaciones
La mayoría de los especialistas bien
Fuerte Calidad de la evidencia alta
formados elegirá esta opción
Balance favorable
Débil La recomendación debe ser seguida
daño/beneficio
Muchos de los especialistas bien informados
Basado en el consenso (punto Calidad de la evidencia
elegirán esta opción, pero una sustancial
de buena práctica) moderada o alta
minoría no
Implicaciones de la fuerza de las recomendaciones desde diferentes perspectivas

(pacientes, clínicos y gestores)
Recomendación fuerte Recomendación débil
La mayoría de las personas La mayoría de las personas en esta situación estarían de
Para pacientes
estarían de acuerdo con la acuerdo con la acción sugerida, pero muchos no lo estarían.
acción recomendada y sólo

una pequeña proporción
no lo estaría.
Las herramientas formales Reconoce que diferentes opciones serán apropiadas para
para la toma de decisiones cada paciente individual y que se deberá alentar a que cada
probablemente no serán paciente alcance una decisión de manejo coherente con
Para profesionales
necesarias para ayudar a sus valores y preferencias. Las herramientas para la toma de
de la salud
las personas a tomar decisiones pueden ser útiles como ayuda para la toma de
decisiones coherentes con decisiones coherentes con los valores y preferencias de cada
sus valores y preferencias. persona.
El desarrollo de políticas en salud requerirá considerables
debates y la participación de los diversos grupos de interés.
Para tomadores La mayoría de las personas
La documentación adecuada del proceso de toma de
de decisiones y deberían recibir la
decisiones para una recomendación débil podría utilizarse
gestores intervención recomendada.
como una medida de calidad, en particular, si está basada
en evidencia de alta calidad.
Fuente: Guyatt, G.H., et al., GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ, 2008. 336(7650):
p. 924-6. Jaeschke, R., et al., Use of GRADE grid to reach decisions on clinical practice guidelines when consensus is elusive. BMJ, 2008. 337: p. a744.
Niveles de evidencia para estudios de terapia por NICE

Nivel de Interpretación
Evidencia
1++ Meta-análisis de gran calidad, RS de EC con asignación aleatoria o EC con asignación aleatoria
con muy bajo riesgo de sesgos
1+ Meta-análisis de gran calidad, RS de EC con asignación aleatoria o EC con asignación aleatoria
con bajo riesgo de sesgos
1- Meta-análisis de gran calidad, RS de EC con asignación aleatoria o EC con asignación aleatoria
con alto riesgo de sesgos*
2++ RS de alta calidad de estudios de cohortes o de casos-controles, con muy bajo riesgo de
confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de que la relación sea causal
2+ Estudios de cohortes o de casos-controles bien realizados, con bajo riesgo de confusión, sesgos
o azar y una moderada probabilidad de que la relación sea causal
2- Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo*
3 Estudios no analíticos, como informe de casos y series de casos
4 Opinión de expertas/os
*Los estudios con un nivel de evidencia con signos “-“ no deberían utilizarse como base para elaborar una recomendación,.
Adaptado de Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
Grados de recomendación para estudios de terapia (NICE)

Grados de Interpretación
Recomendación
A Al menos un meta-análisis, o un EC con asignación aleatoria categorizados como 1++, que
sea directamente aplicable a la población blanco; o una RS o un EC con asignación aleatoria
o un volumen de evidencia con estudios categorizados como 1+, que sea directamente
aplicable a la población diana y demuestre consistencia de los resultados.
B Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados de 2++, que sean directamente
aplicables a la población blanco y que demuestren globalmente consistencia de los
resultados, o evidencia que pueda extrapolarse de estudios calificados como 1++ o 1+
C Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados de 2+, que sean directamente
aplicables a la población objeto y que demuestren globalmente consistencia de los
resultados, o extrapolación de estudios calificados como 2++
D Evidencia nivel 3 o 4, o extrapolación de estudios calificados como 2+, o consenso formal.
D (BPP) Un buen punto de práctica (BPP) es una recomendación para la mejor práctica basado en la
experiencia del grupo que trabajo la guía.
Fuente: National Institute for Clinical Excellence (NICE). Guidelines Development methods. Guideline Development Methods-
Chapter 7: Reviewing and grading the evidence. London: NICE update March 2005.The guidelines manual 2009.
53
Escala de Shekelle
Categoría de la evidencia Fuerza de la recomendación
I a. Evidencia para metaanálisis de los estudios A. Directamente basada en evidencia
clínicos aleatorios. categoría I.
I b. Evidencia de por lo menos un estudio clínico
controlado aleatorio.
II a. Evidencia de por lo menos un estudio controlado B. Directamente basada en evidencia
sin aleatoriedad. categoría II o recomendaciones extrapoladas
II b. Al menos otro tipo de estudio cuasi experimental de evidencia I.
o estudios de cohorte.
III. Evidencia de un estudio descriptivo no C. Directamente basada en evidencia
experimental, tal como estudios comparativos, categoría III o en recomendaciones
estudios de correlación, casos y controles y revisiones extrapoladas de evidencias categorías I o II
clínicas.
IV. Evidencia de comité de expertos, reportes D. Directamente basadas en evidencia
opiniones o experiencia clínica de autoridades en la categoría IV o de recomendaciones
materia o ambas. extrapoladas de evidencias categorías II o III.
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ, 1999; 3:18:593-59.
Grados de recomendación de la Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC)

Grados de Interpretación
recomendación
A Existe buena evidencia para recomendar la intervención clínica de prevención
B Existe evidencia moderada para recomendar la intervención clínica de
prevención
C La evidencia disponible es contradictoria y no permite hacer recomendaciones a
favor o en contra de la intervención clínica preventiva; sin embargo, otros
factores podrían influenciar en la decisión
D Existe evidencia moderada para NO recomendar la intervención clínica de pre-
vención
E Existe buena evidencia para NO recomendar la intervención clínica de
prevención
I Existe evidencia insuficiente (cualitativa y cuantitativamente) para hacer una
recomendación; sin embargo, otros factores podrían influenciar en la decisión
Escala SIGN
NIVELES DE EVIDENCIA
Metanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos de alta calidad
1++
con muy
Metanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos bien realizados
1+
con poco riesgo de sesgo.
Metanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos con alto riesgo
1-
de sesgo.
Revisiones sistemáticas de estudios de cohortes o de casos y controles o estudios de
pruebas diagnósticas de alta calidad, estudios de cohortes o de casos y controles de
2++
pruebas diagnósticas de alta calidad con riesgo muy bajo de sesgo y con alta
probabilidad de establecer una relación causal.
Estudios de cohortes o de casos y controles o estudios de pruebas diagnósticas bien
2+ realizadas con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una
relación causal.
54
2- Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo.
3 Estudios no analíticos, como informes de casos y series de casos.
4 Opinión de expertos.
FUERZA DE LAS RECOMENDACIONES

Al menos un metanálisis, revisión sistemática de ECA, o ECA de nivel 1++, directamente
aplicables a la población diana, o evidencia suficiente derivada de estudios de nivel 1+,
A
directamente aplicable a la población diana y que demuestren consistencia global en los
resultados.
Evidencia suficiente derivada de estudios de nivel 2++, directamente aplicable a la
B población diana y que demuestren consistencia global en los resultados. Evidencia
extrapolada de estudios de nivel 1++ o 1+.
Evidencia suficiente derivada de estudios de nivel 2+, directamente aplicable a la
C población diana y que demuestren consistencia global en los resultados. Evidencia
extrapolada de estudios de nivel 2++.
D Evidencia de nivel 3 o 4. Evidencia extrapolada de estudios de nivel 2+.
Los estudios clasificados como 1– y 2– no deben usarse en el proceso de elaboración de

recomendaciones por su alta posibilidad de sesgo.
PUNTO DE BUENA PRÁCTICA

Práctica recomendada basada en la experiencia clínica y el consenso del equipo

redactor.
Fuente: Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Forming guideline recommendations. En: SIGN 50: A guideline
developeers´handbook: Edinburgh: SIGN; 2008.
55
3.7. Cédula de verificación de apego a recomendaciones clave

Diagnóstico(s) Clínico(s): Anomalías en la inserción placentaria y vasa previa
CIE-10: O44.0 Placenta previa completa sin hemorragia; O44.1 Placenta previa completa con hemorragia; O44.4
Implantación baja de placenta sin hemorragia; O44.5 Implantación baja de placenta con hemorragia Placenta accreta
CIE-10/CIE-9
(O43.2) Placenta increta (O43.2) Placenta percreta (O43.2) Vasa previa (O69.4).
Código del CMGPC: GPC-IMSS-589-19
TÍTULO DE LA GPC
Calificación de las
recomendaciones
POBLACIÓN BLANCO USUARIOS DE LA GUÍA NIVEL DE ATENCIÓN
Ginecología y obstetricia,
Mujeres en edad (Cumplida: SI=1,
Medicina materno-fetal,
reproductiva, que cursen Primer, segundo y tercero NO=0,
Anestesiología, Medicina
con embarazo o puerperio No Aplica=NA)
Interna
DIAGNÓSTICO
En pacientes con sospecha clínica de anomalías de inserción placentaria o de vasa previa, se
recomienda hospitalización, realizar ultrasonido para confirmar el diagnóstico y especuloscopía para
evaluar la presencia de sangrado procedente de cavidad uterina
Se recomienda que la confirmación diagnóstica de placenta previa o inserción baja de placenta, sea a
partir de las 32 semanas de gestación.
En pacientes con ultrasonido abdominal que reporta sospecha de placenta previa, se sugiere confirmar
el diagnóstico mediante ultrasonido endovaginal.
Se recomienda el uso del ultrasonido abdominal y endovaginal, con imagen Doppler, para mejorar la
efectividad diagnóstica de la vasa previa.
El uso de la resonancia magnética no es esencial para el diagnóstico de acretismo, incretismo o
percretismo placentario, sin embargo, se recomienda su uso en el contexto de la evaluación de la
extensión de invasión placentaria o ante la presencia de áreas de difícil evaluación ultrasonográfica
TRATAMIENTO
Se recomienda prevenir y tratar la anemia durante la etapa prenatal en pacientes con diagnóstico de
placenta previa o inserción baja de placenta.
Se recomienda la administración de un esquema de corticoesteroides para la madurez pulmonar entre
la semana 24 a 34 de gestación en pacientes con diagnóstico de placenta previa o inserción baja de
placenta.
No se recomienda la administración de tocolíticos con la finalidad de prolongar la gestación.
Se recomienda programar el nacimiento entre la semana 34 a 36 de gestación en pacientes con
diagnóstico de placenta previa o inserción baja de placenta y antecedente de haber presentado uno o
más episodios de sangrado transvaginal, o presencia de factores de riesgo para nacimiento pretérmino.
Se recomienda considerar el nacimiento por vía vaginal en pacientes con diagnóstico de inserción baja
de placenta, sin sangrado transvaginal activo y que cuenten con condiciones obstétricas favorables.
En pacientes con diagnóstico de inserción baja de placenta o placenta previa programadas para
cesárea, se recomienda realizar un ultrasonido obstétrico previo a la intervención con la finalidad de
identificar con precisión la localización de la placenta y determinar el sitio de incisión uterina.
En caso de presencia de hemorragia obstétrica a pesar del uso de uterotónicos, se recomienda el uso
de balones intrauterinos o técnicas quirúrgicas conservadoras para el control de la hemorragia, como
ligadura de arterias uterinas, ligadura de arterias hipogástricas o suturas compresivas.
Se recomienda practicar histerectomía obstétrica si no se logra controlar la hemorragia con las
técnicas del manejo conservador.
Se recomienda que la cesárea de mujeres con diagnóstico de acretismo placentario sea practicada por
un equipo especializado, multidisciplinario y con experiencia, en un centro hospitalario que cuente con
banco de sangre, terapia intensiva de adultos y neonatal.
En pacientes con diagnóstico de placenta acreta, increta o percreta, se recomienda programar el
nacimiento entre la semana 34 a 36 de gestación. Se deberá considerar anticipar el nacimiento en
casos de sangrado transvaginal persistente, preeclampsia, trabajo de parto, ruptura de membranas,
compromiso del bienestar fetal o desarrollo de comorbilidades maternas.
56
En pacientes con acretismo placentario se recomienda realizar cesárea histerectomía, dejar la placenta
in situ y evitar intentar separar la placenta de las paredes uterinas.
No se recomienda el uso de metotrexato como terapia adyuvante del manejo conservador del
acretismo placentario.
Se recomienda realizar cesárea de urgencia para el tratamiento de la vasa previa rota.
Se recomienda referir a unidades hospitalarias de segundo o tercer nivel a mujeres con hallazgos
ultrasonográficos sugestivos de anomalías de inserción placentaria y de vasa previa.
RESULTADOS
Total de recomendaciones cumplidas (1)
Total de recomendaciones no cumplidas (0)
Total de recomendaciones que no aplican al caso evaluado (NA)

Total de recomendaciones que aplican al caso evaluado
Porcentaje de cumplimiento de las recomendaciones evaluadas (%)
Apego del expediente a las recomendaciones clave de la GPC (SI/NO)
57
4. GLOSARIO
Acretismo placentario: termino general para referirse a una placenta adherente parcial o totalmente a
la pared uterina. De acuerdo con el grado de invasión puede dividirse en:
- Placenta acreta: adherencia sin que las vellosidades coriales penetren en el miometrio.
- Placenta increta: invasión de las vellosidades coriales al miometrio.
- Placenta percreta: invasión de las vellosidades coriales de la serosa y órganos vecinos.
Anomalías de la inserción placentaria: conjunto de anomalías ocasionas por una inadecuada inserción
o invasión placentaria y que se asocian con un incremento en la morbilidad y mortalidad para el
binomio.
Borde placentario: limite placentario inferior con el orificio cervical interno, debe de ser medido en
milímetros.
Exanguinación: es la forma más grave de hemorragia con pérdida de gran o todo el volumen
sanguíneo. Es una hemorragia en la que hay una pérdida inicial de la volemia del 40 %, seguida de
una pérdida superior a 250 ml por minuto y, si no se controla, el paciente perderá la mitad de su
volumen circulatorio en 10 minutos.
Hemorragia masiva: es cualquier pérdida de sangre que lleva a choque hemorrágico, la pérdida de la
volemia en un período de 24 horas, la pérdida del 50% del volumen sanguíneo en un período de 3
horas o la pérdida hemática a un ritmo de 150 mL/minuto durante 10 minutos o más.
Inserción velamentosa del cordón: los vasos umbilicales se insertan en las membranas ovulares entre el
amnios y corion, a una distancia del borde placentario, los cual alcanzan circundados solo por un
pliegue de amnios y carece de gelatina de Wharton.
OCI (orificio cervical interno): parte que delimita el canal endocervical con la cavidad endometrial.
Placenta: Órgano multifuncional de alta eficiencia con funciones metabólicas, endocrinas y de

intercambio gaseoso para satisfacer las demandas de nutrientes y gases del feto, garantizando a la vez
que sus productos de deshecho sean eliminados.
Placenta previa: placenta que se inserta en el segmento uterino inferior en el tercer trimestre de la
gestación, próxima o cubriendo el orificio cervical interno. Se divide en:
- Implantación baja: la placenta está implantada en el segmento uterino inferior, el borde

placentario se encuentra a menos de 2 cm del orificio cervical interno.
- Placenta previa: la placenta cubre o sobrepasa el orificio cervical interno.
Registro cardiotocográfico: método diagnóstico para evaluar el bienestar fetal que consiste en la
representación gráfica de forma simultánea de la actividad uterina y de la frecuencia cardiaca fetal en
un periodo determinado de tiempo.
Restricción del crecimiento intrauterino: método diagnóstico para evaluar el bienestar fetal que
consiste en la representación gráfica de forma simultánea de la actividad uterina y de la frecuencia
cardiaca fetal en un periodo determinado de tiempo.
Tamizaje: es la aplicación sistemática de un procedimiento diagnóstico a una población dada y en un

intervalo definido.
Transfusión masiva: definida como la transfusión de 8 unidades globulares o más en 24 horas o el

reemplazo de más del 50% del volumen en 4 horas.
Ultrasonido Doppler: ultrasonido que emplea como base física al efecto Doppler. Una emisión de un
impulso sónico con una frecuencia conocida choca con alguna partícula de movimiento (eritrocito) y
presenta un cambio; a través de medir la diferencia entre frecuencia emitida y frecuencia recibida es
posible determinar tanto la velocidad como la dirección de los eritrocitos.
Ultrasonido obstétrico: aplicación de la ultrasonografía a la obstetricia, se utiliza para visualizar, feto,

placenta, líquido amniótico y cordón umbilical.
Ultrasonido transvaginal o endovaginal: ultrasonido que se realiza por vía endovaginal, con un
transductor intracavitario, no requiere de ventana sónica y ofrece imágenes de mayor poder de
resolución, particularmente las relacionadas con el cérvix y el segmento uterino.
Vasa previa: trayecto de vasos sanguíneos fetales sin la protección habitual de la placenta o el cordón
umbilical a través de las membranas fetales, ya sea a nivel del OCI o por delante de la presentación
fetal.
59
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2019;39(3):475-480. doi: 10.1038/s41372-019-0319-8.
65
6. AGRADECIMIENTOS
Se agradece a las autoridades del Instituto Mexicano del Seguro Social, así como del
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, Centro Médico
Naval, Hospital Ángeles Metropolitano, Centro Médico de las Américas e Instituciones
por las gestiones realizadas para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que
desarrolló la presente guía asistiera a los eventos de capacitación en Medicina Basada en la
Evidencia y temas afines, coordinados por el Instituto Mexicano del Seguro Social, y el
apoyo, en general, al trabajo de los autores.
Asimismo, se agradece a las autoridades de la Academia Mexicana de Cirugía, Academia

Nacional de Medicina e Instituto Mexicano del Seguro Social que participaron en los
procesos de validación en esta guía.
Finalmente, se agradece a los siguientes expertos temáticos por la aportación de las

imágenes empleadas en la presente guía: Robert Silver, Viridiana Cruz Rodríguez, Kristina
Norvilaité y Jorge Carlos Quijano Villanueva.
66
7. COMITÉ ACADÉMICO
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

COORDINACIÓN DE UNIDADES MÉDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD
COORDINACIÓN TÉNICA DE EXCELENCIA CLÍNICA
Dr. Efraín Arizmendi Uribe Coordinador de Unidades Médicas de Alta

Especialidad
Dra. Dulce Alejandra Balandrán Duarte Coordinadora Técnica de Excelencia Clínica
Dr. Antonio Barrera Cruz Jefe del Área del Desarrollo de Guías de Práctica
Clínica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa del Área de Implantación y Evaluación de
Guías de Práctica Clínica
Dra. Judith Gutiérrez Aguilar Jefa del Área de Innovación de Procesos
Dra. Virginia Rosario Cortés Casimiro Coordinadora de Programas Médicos
Dra. Aidé María Sandoval Mex Coordinadora de Programas Médicos
Dr. Juan Humberto Medina Chávez Coordinador de Programas Médicos
Dr. Manuel Vázquez Parrodi Coordinador de Programas Médicos
Lic. Ismael Lozada Camacho Analista Coordinador
Lic. Óscar Percastegui Cerna Analista Coordinador
67
8. DIRECTORIO SECTORIAL
Secretaría de Salud
Dr. Jorge Carlos Alcocer Varela
Secretario de Salud
Instituto Mexicano del Seguro Social

Lic. Zoé Alejandro Robledo Aburto
Director General
Instituto de Seguridad y Servicios

Sociales de los Trabajadores del Estado
Mtro. Luis Antonio Ramírez Pineda
Director General
Sistema Nacional para el Desarrollo

Integral de la Familia
Lic. María del Rocío García Pérez
Titular del Organismo SNDIF
Petróleos Mexicanos
Ing. Octavio Romero Oropeza
Director General
Secretaría de Marina Armada de México

Almte. José Rafael Ojeda Durán
Secretario de Marina
Secretaría de la Defensa Nacional

Gral. Luis Cresencio Sandoval González
Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General

Dr. José Ignacio Santos Preciado
Secretario del Consejo de Salubridad General
68
9. COMITÉ NACIONAL DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
Dra. Asa Ebba Christina Laurell Presidenta

Subsecretaria de Integración y Desarrollo del Sector Salud
Dr. Hugo López-Gatell Ramírez Titular
Subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud
Dr. Alejandro Mohar Betancourt Titular
Titular de la Comisión Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Mtra. Angélica Ivonne Cisneros Lujan Titular
Comisionada Nacional de Protección Social en Salud
Dra. María Eugenia Lozano Torres Titular
Secretaria Técnica del Consejo Nacional de Salud
Dr. José Ignacio Santos Preciado Titular
Secretario del Consejo de Salubridad General
Gral. Bgda. M.C. Ramón Arturo Valdés Espinosa Titular
Director General de Sanidad Militar de la Secretaría de la Defensa Nacional
Contralmirante SSN. M.C.N.P. DERM. Luis Alberto Bonilla Arcaute Titular
Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretaría de Marina Armada de México
Contralmirante SSN. M.C.N.P. DERM. Luis Alberto Bonilla Arcaute Titular
Director de Prestaciones Médicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Víctor Hugo Borja Aburto Titular
Director Médico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Rodolfo Lehmann Mendoza Titular
Subdirector de Servicios de Salud de Petróleos Mexicanos
Lic. Rubén Ernesto Martínez Rodríguez Titular
Directora General de Integración del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Rigoberto González Piña Titular
Director General de Rehabilitación del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Onofre Muñoz Hernández Titular
Comisionado Nacional de Arbitraje Médico
Dr. Sebastián García Saisó Titular
Director General de Calidad y Educación en Salud
Dra. Elsa Ladrón de Guevara Morales Titular
Director General de Evaluación del Desempeño
Act. Juan Carlos Gómez Martínez Titular
Director General de Información en Salud
Dr. Francisco Ramos Gómez Titular y Suplente del presidenta
Director General del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud del CNGPC
Dr. Marco Antonio Cantú Cuevas Titular 2019-2020
Secretario de Salud del Estado de Morelos
C.P. Adolfo Enrique Clausen Iberr Titular 2019-2020
Secretario de Salud Pública del Estado de Sonora
Dr. Sergio Velázquez García Titular 2019-2020
Secretario de Salud y Director General del Instituto de Servicios de Salud del Estado de Aguascalientes
Dra. Teresita Corona Vázquez Titular
Presidenta de la Academia Nacional de Medicina de México
Dr. Juan Miguel Abdo Francis Titular
Presidente de la Academia Mexicana de Cirugía
Dr. Javier Mancilla Ramírez Titular
Presidente de la Academia Mexicana de Pediatría
Lic. Héctor Valle Mesto Asesor Permanente
Presidente Ejecutivo de la Fundación Mexicana para la Salud, A.C.
Dr. Julio César Gómez Fernández. Asesor Permanente
Presidente de la Asociación Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, A.C.
Dr. Heberto Arboleya Casanova Asesor Permanente
Presidente de la Asociación Mexicana de Hospitales, A.C.
Dr. Roberto Simón Sauma Asesor Permanente
Presidente de la Asociación Nacional de Hospitales Privados, A.C.
Dr. Sigfrido Rangel Frausto Asesor Permanente
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atención a la Salud
Dr. Jesús Ojino Sosa García Secretario Técnico
Director de Integración de Guías de Práctica Clínica
69

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ACTUALIZACIÓN

Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica

Av. Marina Nacional 60, piso 9, ala “B”

Publicado por CENETEC

En la elaboración de esta GPC se ha considerado integrar la perspectiva de género utilizando un lenguaje

1. Aspectos Generales ........................................................................................................................................... 6

Categoría de Primer, Segundo y Tercer nivel de Atención: Diagnóstico y Tratamiento

1.2. Actualización del año 2013 al 2019

• Título desactualizado: Diagnóstico y manejo de las anomalías en la inserción

2. La actualización en evidencias y recomendaciones se realizó en:

La primera descripción de placenta previa se le atribuye a Portal en 1683, aunque no fue

Con relación a la fisiopatología de estos trastornos placentarios, se ha descrito una

Por otra parte, las anomalías en la placentación se asocian a diversas complicaciones

Las anomalías en la inserción placentaria (placenta previa y acretismo placentario) se

La trascendencia del diagnóstico y el manejo correcto y oportuno de este espectro de

La Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y manejo de las anomalías en la inserción

• Describir las principales manifestaciones clínicas de las anomalías en la inserción

Lo anterior favorecerá la mejora en la calidad y efectividad de la atención a la salud

1.6. Preguntas clínicas

1. ¿Cuáles son las principales manifestaciones clínicas que se presentan en las

3. En mujeres embarazadas con diagnóstico de placenta previa, ¿cuáles son las

4. En mujeres embarazadas con diagnóstico de acretismo placentario, ¿cuáles son las

5. En mujeres embarazadas con diagnóstico de vasa previa ¿cuáles son las

6. En mujeres embarazadas con diagnóstico de inserción anómala de placenta, ¿cuáles

Logotipos y su significado empleados en los cuadros de evidencias y recomendaciones de

Evidencia: información científica obtenida mediante la búsqueda sistemática, que da

Recomendación clave: acción con el mayor impacto en el diagnóstico, tratamiento,

Recomendación: acción desarrollada de forma sistemática para ayudar a

Punto de buena práctica (PBP): sugerencia clínica realizada por consenso de

 expertos, cuando la información obtenida de la búsqueda sistemática fue deficiente,

EVIDENCIA / RECOMENDACIÓN NIVEL / GRADO

Una revisión sistemática con metaanálisis que incorporó 29

En pacientes con anomalías en la inserción placentaria se ha 3

La mayoría de los casos de placenta acreta se presentan en 3

En casos de vasa previa, la principal manifestación clínica es 4

asocia a una mortalidad perinatal del 60 al 100%.

Un estudio observacional retrospectivo en el que se 2+

describiendo que los cambios más frecuentes fueron:

En pacientes con sospecha clínica de anomalías de inserción C

2. ¿Cuáles son las pruebas diagnósticas con mayor exactitud para la

EVIDENCIA / RECOMENDACIÓN NIVEL / GRADO

Los hallazgos de un estudio de cohorte prospectiva en el que

Se recomienda realizar ultrasonido abdominal de tamizaje D

Se recomienda que el ultrasonido sea la principal Fuerte

En pacientes asintomáticas en las que el ultrasonido del

En un estudio de observacional retrospectivo con 319 2+

midió la distancia entre el orificio cervical interno (OCI) y el

Se recomienda que la confirmación diagnóstica de placenta D

En un estudio transversal, se evaluó la sensibilidad y 2+

Existe evidencia de que el diagnóstico de placenta previa 3

En pacientes con ultrasonido abdominal que reporta sospecha C

El ultrasonido endovaginal es una herramienta segura y

repetir el ultrasonido vía vaginal con la vejiga vacía.

El diagnóstico de inserción baja de la placenta se realiza

Se recomienda emplear el término de placenta previa cuando D

Se recomienda emplear el término de inserción baja de D

EVIDENCIA / RECOMENDACIÓN NIVEL / GRADO

En una revisión sistemática en la que se incluyeron 84 2++

más frecuentes en acretismo placentario fueron perdida de