Acta Colomb Cuid Intensivo.

2018;18(1):31---42

Acta Colombiana de
Cuidado Intensivo
www.elsevier.es/acci

REVISIÓN

La monitorización intraabdominal, una medida

olvidada en UCI
Diana Borre Naranjo a , Amilkar Almanza Hurtado b,∗ , Carmelo Dueñas Castell c
y Guillermo Ortiz Ruiz d

a
Medicina Interna, Universidad de Cartagena, Cartagena, Colombia
b
Medicina Interna, Universidad del Sinu, Cartagena, Colombia
c
UCI, Gestión Salud, Universidad de Cartagena, Cartagena, Colombia
d
Medicina Interna, Universidad del Bosque, Hospital Santa Clara, Bogotá, Colombia

Recibido el 25 de enero de 2017; aceptado el 24 de octubre de 2017

Disponible en Internet el 8 de diciembre de 2017

PALABRAS CLAVE Resumen La hipertensión intraabdominal y el síndrome compartimental abdominal son pro-
Presión blemas frecuentes en el paciente crítico. Existe suficiente evidencia del impacto desfavorable
intraabdominal; de estas 2 condiciones en estos pacientes. Es fundamental la prevención, diagnóstico precoz y
Hipertensión manejo oportuno para evitar desenlaces fatales. El abordaje de estas condiciones se inicia con
intraabdominal; la medición de la presión intraabdominal. Esta medición es fácil, poco invasiva y costo efectivo.
Síndrome A pesar de ello la determinación de la presión intraabdominal no es frecuente en UCI y, obvia-
compartimental mente, esto puede generar desenlaces desfavorables. La presente revisión pretende actualizar
abdominal; al clínico en la frecuencia, los factores de riesgo, el abordaje diagnóstico y terapéutico de la
Paciente crítico hipertensión abdominal y el síndrome compartimental abdominal.
© 2017 Asociación Colombiana de Medicina Crı́tica y Cuidado lntensivo. Publicado por Elsevier
España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Intra-abdominal monitoring, a forgotten measure in ICU

Intra-abdominal
pressure; Abstract Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome are frequent
Intra-abdominal problems in the critical patient. There is sufficient evidence of the unfavourable impact of
hypertension; these two conditions on these patients. Prevention, early diagnosis, and timely management are
Abdominal essential to avoid fatal outcomes. The approach of these conditions begins with the measure-
compartment ment of intra-abdominal pressure. This measurement is easy, non-invasive, and cost effective. In
syndrome; spite of this, the determination of intra-abdominal pressure is not common in ICU and, obviously,
Critical patient

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: Dr.amilkar.almanza@gmail.com (A. Almanza Hurtado).

https://doi.org/10.1016/j.acci.2017.10.009
0122-7262/© 2017 Asociación Colombiana de Medicina Crı́tica y Cuidado lntensivo. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos
reservados.
32 D. Borre Naranjo et al.

this can lead to unfavourable outcomes. This review aims to update the clinician on the fre-
quency, risk factors, and the diagnostic and therapeutic approach to abdominal hypertension
and abdominal compartment syndrome.
© 2017 Asociación Colombiana de Medicina Crı́tica y Cuidado lntensivo. Published by Elsevier
España, S.L.U. All rights reserved.

Introducción --- HIA: elevación patológica, sostenida o repetida de la

PIA > 12 mmHg, que da lugar a trastorno funcional del con-
La hipertensión intraabdominal (HIA) se presenta en una tenido abdominal y los órganos extraabdominales.
amplia gama de condiciones médicas y quirúrgicas. Por ello --- SCA: se define como el aumento de la PIA sostenida por
se recomienda la medición de la presión intraabdominal encima de 20 mmHg, con o sin disminución de la presión
(PIA) en todo paciente críticamente enfermo o lesionado, de perfusión abdominal (< 60 mmHg) que se asocia con
aun cuando no exista un factor de riesgo conocido; el sín- disfunción o fallo de órganos de aparición reciente.
drome compartimental abdominal (SCA) se asocia con una --- Síndrome policompartimental: condición en la que 2 o
alta mortalidad (60-70%) y altos costos, es un gran desa- más compartimentos anatómicos han elevado las pre-
fío diagnóstico y terapéutico para el clínico, especialmente siones en su interior. Los 4 grandes compartimentos
porque su prevención, diagnóstico precoz y el tratamiento corporales se encuentran interconectados: cabeza, tórax,
oportuno se asocian a reducción de falla orgánica crónica, abdomen y extremidades. El abdomen tiene un papel
secuelas, procedimientos quirúrgicos, al tiempo que dis- central en la génesis del síndrome policompartimental,
minuyen la estancia hospitalaria, la rehabilitación y los siendo la elasticidad de la pared abdominal y el diafragma
costos1 . La presente revisión pretende resumir la eviden- los principales determinantes en la transmisión de las
cia actual y el estado del arte en el abordaje diagnóstico y presiones de un compartimento a otro3---5 .
terapéutico de la HIA y el SCA2 .
Epidemiología
Historia Malbrain et al. evaluaron, hace más de 10 años, la pre-
valencia de la HIA en el paciente crítico; en su estudio
En 1851 se observó que los esfuerzos espiratorios extremos multicéntrico, en 14 Unidades de Cuidados Intensivos (UCI)
producen la pérdida de pulso arterial y se pensó que podría de 6 países, incluyeron a 265 pacientes. Reportaron que,
tener importancia conocer la naturaleza y la magnitud de las al ingreso en la UCI, el 32% de los pacientes tenían PIA
presiones dentro de la cavidad abdominal. En 1865, Braune > 12 mmHg, con una incidencia de HIA del 30% y un 4% de
describió por primera vez las variaciones de la PIA en el ser SCA. En el estudio de Vidal et al., realizado en un solo cen-
humano, tomando las mediciones con un balón intrarrectal. tro con 93 pacientes, se encontraron hallazgos similares: la
Quincke, en 1878, demostró que al aumentar la PIA dismi- HIA se presentó en 31% de los pacientes al ingreso en la UCI
nuía el retorno venoso y Heinricus, en 1890, comprobó que y el 33% desarrolló HIA durante la estancia en la UCI a los
una PIA muy elevada impedía la respiración y producía la 7 días1,3 . Con las definiciones más recientes, se ha repor-
muerte en animales de experimentación. Finalmente, en tado una alta prevalencia en pacientes posquirúrgicos y en
1909, Weitz, estudió la PIA en pacientes con ascitis, con un pacientes críticos. Así, de los pacientes que ingresan en la
manómetro conectado al trocar de punción. Encontró valo- UCI, del 37 al 64% tiene HIA y del 4 al 12% presenta SCA6,7 .
res positivos de presión y determinó que la PIA resulta de la
combinación de las fuerzas de la presión hidrostática y de
la tensión de la pared abdominal1 . Clasificación

El límite superior de la PIA aceptado por la Sociedad Mun-

Definiciones dial de Síndrome Compartimental es 12 mmHg; refleja el
impacto que ejercen factores como la obesidad, la presencia
--- PIA: es la presión hidrostática, oculta dentro de la cavidad de ascitis, la diálisis peritoneal y el embarazo.
abdominal, generada por el contenido abdominal y las De acuerdo con el nivel de PIA, la HIA se clasifica en 4
estructuras adyacentes. En condiciones basales se sitúa grados de severidad, con implicación pronostica:
entre 5-7 mmHg.
--- Presión de perfusión abdominal: es la presión necesaria --- Grado I: IAP 12-15 mmHg.
para garantizar el flujo sanguíneo adecuado a los órganos --- Grado II: IAP 16-20 mmHg.
intraabdominales; se calcula de restar la PIA de la presión --- Grado III: 21 a 25 mmHg.
arterial media (PAM) y normalmente es de 60 mmHg. --- Grado IV: IAP > 25 mmHg.
La monitorización intraabdominal, una medida olvidada en UCI 33

De acuerdo con la duración, la HIA se clasifica en:

Tabla 1 Factores de riesgo para desarrollar HIA

--- Hiperaguda: elevación de la PIA que duran unos pocos Disminución del rendimiento de la pared abdominal
segundos o minutos, como resultado de la risa, el Insuficiencia respiratoria aguda
esfuerzo, la tos, estornudos, la defecación o la actividad Ventilación mecánica
física. Uso de PEEP o la presencia de auto-PEEP
--- Aguda: elevación de la PIA durante un período de horas; Cirugía abdominal (vascular, de compartimentos
se observa principalmente en pacientes quirúrgicos como abdominales estrechos)
resultado de un traumatismo o hemorragia intraabdomi- Traumatismo grave
nal. Decúbito prono, cabecera de la cama > 30◦
--- Subaguda: elevación de la PIA que ocurren durante un Alto índice de masa corporal, obesidad central
período de días y es la forma más encontrada en pacientes Neumonía basal
con patología médica. Hemoperitoneo
--- Crónica: elevación de la PIA que se desarrolla durante un Quemaduras con escaras abdominales
período de meses (es decir, embarazo) o años (obesidad Aumento del contenido intraabdominal
mórbida [9-14 mmHg], tumor intraabdominal, etc.)8---10 . Gastroparesia
Distensión gástrica
Según la fisiopatología, el SCA se clasifica en 3 tipos: Íleo
Vólvulo
Seudoobstrucción colónica
--- SCA primario: se produce debido a una patología abdo-
Tumor abdominal
minopélvica, como traumatismo penetrante, hemorragia
Hematoma retroperitoneal de pared abdominal
intraperitoneal, pancreatitis.
Alimentación enteral
--- SCA secundario: se produce debido a condiciones que no
Tumor intraabdominal o retroperitoneal
son originadas en la región abdominopélvica, como por
Laparotomía de control de daños
ejemplo gran volumen de reanimación, lesiones por que-
maduras. Relacionado con colecciones (sangre, líquidos, aire)
--- SCA recurrente: se produce después del tratamiento con Disfunción hepática con ascitis
éxito de un episodio anterior de SCA1,4,11 . Infección abdominal (pancreatitis, peritonitis, abscesos)
Hemoperitoneo
Neumoperitoneo
Factores de riesgo y causas de hipertensión Laparoscopia con excesivas presiones de inflación
intraabdominal Traumatismo grave
Diálisis peritoneal
Originalmente, se pensó que la HIA era típica del paciente Fuga capilar/reanimación hídrica
quirúrgico; actualmente se reconoce que puede ocurrir en Acidosis (pH < 7,2)
una amplia gama de condiciones médicas y quirúrgicas8 . Hipotensión
La Sociedad Mundial de Síndrome Compartimental se Hipotermia (temperatura corporal < 33)
estableció en el año 2004. El primer consenso se publicó en Politransfusión (10 U de sangre/24 h)
el año 2006 y su última actualización fue en el año 2013. En Coagulopatía (plaquetas < 55.000/mm3 o tiempo de
la tabla 1 se presentan los factores de riesgo para desarrollar protrombina > 15 s o tiempo parcial de tromboplastina >
HIA8,12,13 . 2 veces superior a la normal o razón internacional > 1,5
En la UCI, las principales causas que conducen a HIA y Reanimación masiva con líquidos (> 10 l cristaloide/24 h,
SCA son la sobrecarga de volumen, la sepsis abdominal y la con fuga capilar y balance positivo)
obstrucción intestinal3 . Pancreatitis
La reanimación masiva con líquidos en los pacientes con Oliguria
sepsis se asocia a un aumento de permeabilidad, retención Sepsis
de líquidos, formación de ascitis y, lógicamente, conducen a Traumatismo y/o quemaduras graves
HIA. Además, se genera edema intestinal, con ingurgitación Laparotomía de control de daños
de los vasos mesentéricos y el sistema linfático, a su vez; la
HIA disminuye el retorno venoso, creando un círculo vicioso
de la inflamación intestinal y mayor aumento de PIA3 .
La HIA se convierte en un desafío, en especial cuando
se asocia a compromiso de la ventilación, al perturbar las A su vez, el aumento de presión intratorácica (PIT) se aso-
relaciones abdominotorácicas, alterar la distribución de las cia a un aumento en la presión arterial pulmonar debido a la
presiones intratorácicas y generar impacto en la ventilación vasoconstricción pulmonar hipóxica y a compresión directa
mecánica4,8---11 . del parénquima pulmonar y sus vasos. El aumento de la PIT
En el paciente con ventilación mecánica, la alteración y de las presiones abdominales impide el drenaje linfático
en la mecánica pulmonar causada por el aumento de la PIA de los pulmones, provocando un aumento del agua pulmonar
resulta en un aumento de la presión pico, presión meseta y extravascular, lo cual, unido a la fuga capilar inducida por
presiones alveolares, con los consiguientes riesgos de baro- la sepsis, hace altamente probable el desarrollo de edema
trauma alveolar y volutrauma4,8---11 . pulmonar4,8---11 .
34 D. Borre Naranjo et al.

La ventilación protectora es difícil en el paciente con mecánico que ejerce la PIA sobre los vasos y la respuesta
HIA, la transmisión de las presiones al espacio pleural adrenérgica que se desencadena por la reducción del gasto
puede suponer un tórax rígido, con reducción de la pre- cardíaco); a su vez, el aumento de la PIT comprime directa-
sión transpulmonar; aumento en el trabajo respiratorio y mente el corazón, reduciendo la distensibilidad ventricular
colapso pulmonar al final de la expiración, sobre todo en las y la contractilidad. Estos efectos se producen a niveles de
zonas peridiafragmáticas, alterando finalmente la adecuada PIA tan bajas como 10 mmHg. El aumento de la PIA produce
oxigenación1,3,8,9 . una elevación de la presión venosa central y de la presión
En un paciente con altas presiones de la vía aérea, se de oclusión en la arteria pulmonar (ambos valores utilizados
debe determinar si estas se deben a la rigidez torácica o para la valoración de la precarga); así, estos valores se ele-
pulmonar, especialmente en los casos de SDRA. La medición van erróneamente durante la HIA y, por tanto, no deberían
de la PIT y la PIA puede permitir diferenciar la causa del utilizarse como parámetros de la precarga1,12 .
problema y de esta forma modificar los parámetros del ven-
tilador, especialmente el nivel de presión positiva al final de
Efectos renales
la espirción (PEEP), o por el contrario, utilizar medidas para
disminuir la PIA5 .
En los pacientes en ventilación mecánica, con factores Los riñones son especialmente vulnerables al efecto de la
de riesgo para HIA, al ajustar los parámetros del ventilador, HIA dado su posición anatómica y su elevada demanda de
deben medirse las presiones respiratorias y la PIA. El obje- flujo vascular. Incrementos moderados en la PIA pueden
tivo es optimizar el soporte ventilatorio y evitar el aumento inducir disfunción renal, que se manifiesta como oliguria
de la PIA y sus potenciales efectos deletéreos14 . (PIA 15 mmHg) y como anuria (PIA 30 mmHg) en presencia de
De igual manera, y en forma lineal, se puede estimar normovolemia y con función renal inicial normal. La azoe-
que a medida que la presión abdominal (PIA) aumenta se mia prerrenal asociada a la disfunción renal inducida por
hace necesario aumentar la PEEP para evitar la reducción de la HIA no es sensible ni a la expansión de volumen, ni a la
volumen, cuando esta se hace superior a la presión positiva utilización de diuréticos de asa, sino más bien a reducción
al final de la espiración se produce un aumento progresivo rápida y adecuada la PIA. El efecto más directo a nivel renal
de la presión meseta por más del 50% pero los volúmenes de la elevación de la PIA es el aumento de la resistencia
corrientes se mantienen constantes independientemente de vascular renal, produciendo disminución del filtrado glome-
la PEEP aplicada. Por lo que se sugiere no hacer inferencias rular y aumento de la secreción de renina y angiotensina.
sobre las presiones torácicas en forma independiente, pues La redistribución de la microcirculación renal, con reduc-
el diafragma es una barrera que se mueve por influencias de ción del flujo capsular y un discreto aumento del flujo en
presiones a ambos lados pues la capacidad elástica de este la médula renal, podría explicar el descenso del volumen
y su fijación anatómica hacen que se produzca una disminu- urinario. La disminución paralela del flujo arterial y venoso
ción en su movimiento cefálico en respuesta al aumento de secundaria al aumento de la PIA ha llevado a proponer la
la presión abdominal15 . realización de estudios no invasivos como el Doppler renal
para detectar precozmente HIA1,12,16 .

Efectos sistémicos de la hipertensión Efectos en el flujo sanguíneo esplácnico,

intraabdominal hepatobiliar y función intestinal

Efectos en el aparato respiratorio La HIA se asocia a una reducción del flujo vascular en todos
los órganos esplácnicos, con alteraciones de la microcircu-
La HIA ocasiona la disminución de la excursión diafragmá- lación aun con cifras de PIA moderadas. Los cambios de
tica y, como consecuencia, disminución de la ventilación, flujo se asocian a alteraciones funcionales en intestino del-
disminución de la elasticidad pulmonar y de la capacidad gado, colon e hígado y con isquemia y edema intestinal, con
residual funcional, con aumento de la presión inspiratoria y aumento en el riesgo de translocación bacteriana. La mucosa
del espacio muerto fisiológico. Lo anterior se traduce en un intestinal es muy sensible a la hipoxia y como consecuencia
alto riesgo de desarrollar atelectasias, hipoxemia e hiper- de la HIA se producen en ella fenómenos isquémicos. Esto
capnia. El aumento de la presión pleural y de la presión pico implica la pérdida de la barrera intestinal, lo que produce
inspiratoria y la disminución de la distensibilidad pulmonar translocación bacteriana y favorece la aparición de SDMO;
ocurre a partir de valores de PIA de 15 mmHg1,12 . además, disminuye el flujo hepático total que se traduce en
alteraciones de las pruebas de función hepática. Reciente-
mente, la HIA se ha relacionado con el grado de tolerancia
Efectos cardiovasculares
a la nutrición enteral (NE) para establecer una escala de
fracaso gastrointestinal (tabla 2)1,12,17 .
El aumento de la PIA desplaza el diafragma, con el aumento
consecuente de la PIT entre el 20 y el 80% (se ha repor-
tado que la presión intra torácica es la mitad de la PIA). El Sistema nervioso central
aumento de la PIA da lugar a la disminución de la precarga (el
efecto mecánico directo de la PIA sobre la vena cava inferior El aumento de la presión intracraneal (PIC), relacionado con
y la vena porta provoca una disminución del retorno venoso), HIA, se describe a través de varios mecanismos indirectos; el
y aumento de la poscarga (consecuencia de la elevación aumento de la PIT y compresión de la cava inferior a la altura
de las resistencias vasculares sistémicas debido al efecto del diafragma generan un aumento de la presión venosa
La monitorización intraabdominal, una medida olvidada en UCI 35

Tabla 2 Escala de falla gastrointestinal Tabla 3 Medición de PIA por vía intravesical
Puntuación Sintomatología clínica Paso 1 Medición de la PIA al final de la espiración en
el paciente ventilado
0 Función gastrointestinal normal
Paso 2 Posición: decúbito supino, 0 grados, con la
1 NE < 50% de las necesidades calculadas o sin
musculatura abdominal en reposo
NE 3 días después de una cirugía abdominal
Paso 3 Transductor: el «cero» del transductor de
2 Intolerancia a NE (alto volumen de residuo
presión debe localizarse a nivel de la cresta
gástrico, vómitos, distensión abdominal o
ilíaca y línea axilar media
diarreas severas) o HIA
Paso 4 Con la vejiga vacía, se instilan mediante sonda
3 Intolerancia a NE más HIA
vesical 25 ml de suero fisiológico a
4 Síndrome compartimental abdominal
temperatura ambiente
Fuente: Ruiz Ferrón et al.5 . Paso 5 Ocluir distalmente la sonda, inserta una aguja
de calibre 16 G o superior
Paso 6 Conectar el transductor de presión al monitor
yugular que, a su vez, dificulta el drenaje del plexo lumbar,
que registra los datos
con disminución de la absorción del líquido cefalorraquídeo
en la región de la cisterna lumbar y del sistema nervioso El consenso actual establece que la medición de la PIA en
central, aumentando la PIC. Esta hipótesis es acorde con enfermos de riesgo ha de practicarse cada 8-12 h. En caso de
la doctrina de Monroe-Kelly, que expresa que dado que el demostrar HIA, habría que monitorizar la PIA cada 4 h (véase
cráneo es un compartimento no expansible, el aumento de la figura 1)7 ; si el paciente tiene > 12 mmHg iniciar manejo
para reducir la PIA, con el objetivo de mantenerla inferior a
volumen de cualquier componente intracraneal determina
15 mmHg4,7 .
un aumento de la PIC. Como consecuencia del aumento de
la PIC, la presión de perfusión cerebral (PPC = PAM --- IAP) se
reduce. En el paciente politraumatizado con lesiones abdo- La medición de la PIA se puede realizar de forma directa
minales y cerebrales concomitantes, el aumento de la PIA o indirecta. De forma directa mediante catéter intraperito-
desde 4 mmHg hasta 15 mmHg produce un rápido incremento neal instalado para el drenaje de ascitis o diálisis peritoneal,
de la PIC de 10 hasta 16 mmHg1,12,16,17 . conectado a un transductor de presión intraperitoneal o
durante la cirugía laparoscópica; la medición directa se rea-
Monitorización de la presión intravesical liza principalmente en el ámbito experimental. Los métodos
indirectos para la medición de PIA incluyen intravesical, gás-
La palpación abdominal como método de evaluación de la trico, rectal, de útero y de la vena cava inferior. La medición
HIA no es fiable y con frecuencia subvalora el síndrome de de PIA por vía intravesical ha sido considerado el patrón oro,
comprensión intraabdominal. El perímetro abdominal (PA) al ser un procedimiento simple, de bajo costo y con per-
tampoco es útil, ya que la capacidad y la distensibilidad fil favorable de riesgo-beneficio para la vigilancia de la PIA
de la cavidad abdominal son muy variables y no siempre (tabla 3). Se recomienda su medición si 2 o más factores de
los incrementos de diámetros se asocian a aumentos de la riesgo están presentes; una medición de PIA basal debe ser
PIA y viceversa. Además, cavidades abdominales pequeñas obtenida y si la HIA está presente, las mediciones de la PIA
pueden presentar valores elevados de PIA. Malbrain et al. deben realizarse de forma seriada7 .
evaluaron la utilidad del PA para estimar la PIA en 26 pacien-
tes en la UCI. Ellos realizaron 230 mediciones (9,4 ± 4,6 por Técnica
cada paciente), cuyos resultados estimaron en promedio PIA
de 10,8 ±4,9 mmHg y PA de 101 ± 19,2 cm. Se llegó a la con- La medición de la PIA debe realizarse al final de la espira-
clusión de que existe pobre correlación entre la PIA y el PA; ción, con el enfermo en decúbito supino, en posición plana,
sin embargo, la correlación fue algo superior entre delta con la musculatura abdominal en reposo y con el «cero» del
PIA (la diferencia entre 2 mediciones consecutivas de PIA) y transductor de presión a nivel de la cresta ilíaca y línea axilar
delta PA (la diferencia entre 2 mediciones consecutivas PA); media. Para su determinación, con la vejiga vacía, se instilan
se demostró que la delta PIA era casi idéntica al delta PA mediante la sonda vesical 25 ml de suero fisiológico a tem-
con un sesgo de 0 ± 3 (intervalo de confianza del 95%: ---0,4 peratura ambiente. La sonda vesical se ocluye distalmente
a 0,4); el delta PA se puede utilizar como una estimación de y en la porción proximal de la sonda se inserta una aguja de
la evolución de PIA en el tiempo6,14,18 . calibre 16 G o superior, conectada a su vez a un transduc-
La radiografía simple de tórax o abdomen, la ecografía tor de presión que proporciona los datos registrados en el
abdominal y la tomografía computarizada (TC) son insensi- monitor. El consenso actual establece que la medición de la
bles a la presencia de un aumento de la PIA. Sin embargo, PIA en enfermos de riesgo ha de practicarse cada 8-12 h. En
puede estar indicados para determinar la causa (hemorragia, caso de demostrar HIA habría que monitorizar la PIA cada
hematoma, ascitis o absceso) y permiten definir la reali- 4 h (fig. 1)7 .
zación de procedimientos con el fin de disminuir la PIA Se recomienda medir la PIA si 2 o más factores de
(paracentesis o de drenaje de colecciones)19 . riesgo están presentes; sin embargo, la Sociedad Mundial
Las características en la TC asociadas a SCA incluyen de Síndrome Compartimental recomienda su medición en el
compresión de la vena cava inferior, abdomen redondo, com- paciente crítico aun si no existen factores de riesgo. Así, una
presión de órganos sólidos, el engrosamiento de la pared medición de PIA basal debe ser obtenida y, si la HIA está pre-
intestinal y la presencia de hernia inguinal bilateral19,20 . sente, las mediciones de la PIA deben realizarse de forma
36 D. Borre Naranjo et al.

Ingreso paciente a UCI

Diagnóstico de hipertensión intra-abdominal

Evaluar

Iniciar medidas médicas

Factores de riesgo:* Medidas que de líquidos

Medidas para Medidas para mejorar
1. Grupo1: disminución del rendimiento de la pared abdominal disminuyen la rigidez
evacuár el contenido el balance de líquidos
2. Grupo 2: aumento del contenido intra abdminal de la pared
abdominal gastrointestinal
3. Grupo 3: colecciones
4. Grupo 4: fuga capilar
Sondas
Sedación Furosemid a
nasogástricas o
Analgesia Albumina
rectales
Bloqueantes Ultra filtrado
Agentes
neuromusculares continuo
procinéticos
Medición Basal de la PIA
Si no se puede prevenir con medidas medicas el desarrollo de SCA

Estrategias quirúrgicas o percutáneas

5-7 mmHg > 12 mmHg > 20 mmHg

Laparotomía Drenaje
descompresiva percutáneo*
Revalorar factores Diagnóstico de
de riesgo durante Diagnóstico de
HIA SCA
estancia en UCI Figura 2 Manejo de la hipertensión intraabdominal y sín-
drome compartimental abdominal.

Manejo:** medida olvidada; tal como se aprecia en la tabla 4, en

Grupo 1: sedación, analgesia, bloqueantes neuromusculares. la cual se resumen los resultados de estudios transversa-
Grupo 2: sondas nasogastricas o rectales, agentes proquinéticos.
Grupo 3: drenaje percutáneo les realizados en Italia, Brasil, Australia y Reino Unido, y
Grupo 4: furosemida, albúmina, ultrafiltración continua. multicéntricos; mediante encuestas a médicos, enfermeras
y miembros del equipo de salud de la UCI, se evaluaron el
conocimiento sobre la PIA y el SCA, la tasa de medición, el
Terapia fallida método empleado y las indicaciones que llevaron a su medi-
Según la causa: ción en UCI. Los datos encontrados revelaron que solo el 58%
(global) de los participantes respondieron el cuestionario; la
tasa más alta de respuesta se obtuvo en el estudio austra-
1) Drenaje percutáneo liano, dirigido solo a enfermeras de la UCI (86%). A pesar
2) Laparotomía des compresiva del conocimiento sobre la PIA y síndrome compartimental
reportado en los diferentes estudios (70%), la tasa de medi-
Figura 1 Propuesta de abordaje y monitorización de la PIA. ción global fue del 58%, siendo mayor en el estudio de Reino
Se recomienda medir la PIA si 2 o más factores de riesgo están Unido, donde midieron la PIA en al menos una ocasión en el
presentes. Los factores de riesgo se pueden agrupar según el 75% de los casos21---25 .
mecanismo fisiopatológica relacionado con el aumento de la
presión intraabdominal; en el grupo 1: factores que disminu-
yen el rendimiento de la pared abdominal; grupo 2: el aumento
Manejo
del contenido intraabdominal; grupo 3: colecciones, y grupo 4:
relacionados con fuga capilar, factores que pueden ser contro- En gran medida, el mejor tratamiento del HIA es la pre-
lado a través de las estrategias señaladas a continuación. vención. El reconocimiento de los factores de riesgo ha
Grupo 1: sedación, analgesia, bloqueantes neuromusculares. permitido detectar precozmente a los pacientes críticos en
Grupo 2: sonda nasogástrica o rectal, agentes procinéticos. mayor riesgo, con el fin de realizar monitorización seriada
Grupo 3: drenaje percutáneo. Grupo 4: furosemida, albúmina, de la PIA y optimizar la perfusión sistémica y la función
ultrafiltración continua. de los diferentes sistemas en el paciente con PIA elevada,
mediante estrategias medicas mínimamente invasivas y/o
seriada. La PIA en enfermos de riesgo ha de practicarse cada estrategias quirúrgicas. A continuación, resaltaremos las
8-12 h. En el caso de que se demuestre HIA, habría que moni- estrategias médicas.
torizar la PIA cada 4 a 6 h o de forma continua, si el paciente
tiene > 12 mmHg iniciar terapia médica para reducir la PIA, 1. Medidas que disminuyen la rigidez de la pared abdominal:
con el objetivo de mantenerla menor de 15 mmHg4,7 (fig. 2). sedación, analgesia, bloqueantes neuromusculares.
Estudios que evaluaron el conocimiento, tasa de 2. Medidas para evacuar el contenido gastrointestinal: son-
medición, método empleado y las indicaciones de la moni- das nasogástricas o rectales, agentes procinéticos.
torización de la PIA y el SCA, en UCI. 3. Medidas para mejorar el balance de líquidos: furosemida,
La medición de la PIA es fácil, poco invasiva y costo albúmina, ultrafiltración continua.
efectiva, a pesar de ello (no es frecuentemente) es una 4. Drenaje del líquido intraperitoneal: drenaje percutáneo.
 La monitorización intraabdominal, una medida olvidada en UCI
Tabla 4 Encuestas que han evaluado el conocimiento del equipo de salud sobre la PIA y el SCA
Autor Objetivo Instrumento Período Centros (n) Enviada a Tasa de Tasa de Indicaciones Razones de no Método Tasa global de
respuestas de medición de de medición medición utilizado conocimiento
la encuesta la PIA entre de PIA de guías de
las UCI WSACS
Brasil Evaluar el Encuesta con UCI9 Secretarias UCI 47% 34% Posterior a Falta de 91% vesical 78,20%
Silva y conocimiento de múltiples laparotomía conocimiento
Teles22 los médicos de respuestas urgente = 25% de la técnica
UCI sobre el (13 ítems) = 40%
diagnóstico y el
manejo del
síndrome
compartimental
abdominal
Transfusión Afirmaron Intervalo:
masiva = 18% nunca haber cada hora =
examinado a 18%, cada 2 h
pacientes con = 18%, cada
riesgo de 4 h = 27%,
HIA/SCA 32% según datos
clínicos = 37%
Otras Falta de
condiciones = conocimiento
57%. en
interpretarla
= 24%
Pérdida de
tiempo = 1%
Italia Investigar Encuesta 3 meses Hospitales (114) Médicos UCI 77 (67.5%) 51 (66.3%) Factores de Falta del kit = Vesical 100% 54,9% no
Biancofiore conocimiento y riesgo para 34,6%. conocían guía
y Bindi23 manejo de la HIA HIA = 64,7%
en UCI italianas
Cirugía previa Desconocer Intervalo cada
urgente = técnica = 4h
21,5% 23,0%

37
 38
Tabla 4 (continuación)
Autor Objetivo Instrumento Período Centros (n) Enviada a Tasa de Tasa de Indicaciones Razones de no Método Tasa global de
respuestas de medición de de medición medición utilizado conocimiento
la encuesta la PIA entre de PIA de guías de
las UCI WSACS
Pérdida de
tiempo = 15%
Comité Investigar Encuesta 25 meses Miembros WSACS Médicos de UCI = 22,4% n = --- tabla 3 tabla 4 Vesical = Global 43 ±
ejecutivo conocimiento y interactiva (nov. 2006 63,9% Enfermeros 1.000 91,90% 15%
de la manejo del (53 ítems) hasta dic. = 10,6% Médicos Peritoneal
WSACS consenso, 2008) en formación = directo = 1,2%
definiciones y 7,3%. Terapia Transesofá-
Wise lineamientos de respiratoria = gico 0 = 0,3%
et al.24 las WSACS 0,6%. Enfermeras Combinación
en formación = = 6,3%.
0,2%. Otros = Combinación
3,3% = 6,3%
Australia 1) Evaluar el Encuesta 7 meses 5 UCI de Australia Enfermeras de 86% No evaluado Cirugía Falta de No evaluado 73,30%
Hunt conocimiento UCI abdominal = conocimiento
et al.25 sobre las 79,6% de la técnica
directrices = 62,2%
actuales HIA y
SCA y las técnicas
de medición,
predictores para
el desarrollo de
la HIA Y SC
2) Identificar las
barreras en el
reconocimiento
de la HIA y SC

D. Borre Naranjo et al.

 La monitorización intraabdominal, una medida olvidada en UCI
Tabla 4 (continuación)
Autor Objetivo Instrumento Período Centros (n) Enviada a Tasa de Tasa de Indicaciones Razones de no Método Tasa global de
respuestas de medición de de medición medición utilizado conocimiento
la encuesta la PIA entre de PIA de guías de
las UCI WSACS
Reino Unido Evaluar: el Encuesta o --- Hospitales Médico principal 66,20% Medición del Laparotomía No sé cómo Vesical 100% Conocimiento
Ravishankar conocimiento cuestionario quirúrgicos. de la UCI 75,9%, en al de urgencia= 27,2% de SCA 98,2%.
y Hunter21 sobre SCA; la postal Cirugía general menos una 3,8% Solo el 1,5%
utilidad clínica de (media de 4 a 5 ocasión de los
la monitorización ciruja- encuestados
del IAP; los nos/hospital) (n = 2) no
métodos (207) tenía ningún
empleados para conocimiento
medir el PIA; en previo de
qué pacientes es hipertensión
medida la PIA y intraabdomi-
con qué nal y
frecuencia ACS
Laparotomía Piensa que es Intervalos: de
de urgencia inútil = 36,4% 0-4 h = 15,4%
con
reanimación
masiva = 2,9%
No sé cómo 4-8 h 26,9%
interpretar
los resultados
= 33,3%
Nunca admita 12 h 10.9%
pacientes con
HIA= 3%
Una vez cada
24 h 2,9%

39
40 D. Borre Naranjo et al.

Posición: la posición del cuerpo ideal es la supina, la ele- órganos, duración de la ventilación mecánica. A partir de
vación de la cabecera de la cama (> 45◦ ) que se utiliza este estudio, se propone realizar seguimiento del EVLWI
comúnmente para reducir el riesgo de neumonía asociada en el paciente ventilado bajo monitorización hemodinámica
al ventilador, aumenta la PIA10 . como herramienta valiosa para guiar el manejo de fluidos,
Manejo del dolor y la ansiedad: el manejo óptimo del cuyo balance positivo es un factor de riesgo para el desarro-
dolor y alivio de la ansiedad son fundamentales en el llo de HIA17 .
paciente crítico; se sugiere el bloqueo neuromuscular como El último consenso de la Sociedad Mundial de Síndrome
medida temporal con el fin de reducir el tono de la muscu- Compartimental no recomienda el uso de diuréticos para
latura toracoabdominal16 . eliminar líquidos en el paciente hemodinámicamente esta-
Descomprensión esofágica o colónica: la descompresión ble con HIA, ni la realización de terapia de reemplazo renal
con sonda, ya sea a nivel gástrico o colónica, se debe reali- o la administración de albúmina con el mismo objetivo16 ,
zar en presencia de dilatación del tracto gastrointestinal; su al no demostrar ningún beneficio adicional. Sin embargo,
uso rutinario no se recomienda al no demostrar beneficios Cordemans et al. utilizaron no solo una de las estrategias
adicionales1,4,7 . Por muchos años se consideró obligatoria la anteriores, sino la combinación de ellas en pacientes con
descompresión a través de sonda nasogástrica después de la ventilación mecánica con lesión pulmonar aguda, aumento
cirugía abdominal, al considerar que el íleo postoperatorio del EVLWI y aumento de la PIA; tales estrategias fueron:
provocaba una tasa mayor de complicaciones, incluyendo
infección de la herida, fuga de la anastomosis y dehiscencia 1. Altos niveles de presión positiva al final de la espiración
de la pared abdominal; este concepto ha sido cuestionado a PEEP (incrementar la PEEP de acuerdo con la PIA, PEEP
través de los años y existen muy pocos estudios para aclarar cm de H2O = PIA en mmHg).
la eficacia de la sonda nasogástrica.
Agentes procinéticos: se sugiere el uso de neostigmina Estrategia restrictiva de fluidos:
para el tratamiento del íleo que no responde a otras medi-
das simples o cuando ha fracasado la terapia conservadora; --- Reanimación con pequeños volúmenes de albumina hiper-
Ponec et al., en su estudio prospectivo, doble ciego, contro- tónica (20%), bolos de 200 ml en 60 min 2veces el primer
lado con placebo, evaluaron la utilidad de la neostigmina, día y posteriormente, se revaloraba de acuerdo a los nive-
inhibidor de acetilcolinesterasa, utilizada para la descom- les de albumina 30 g/l.
presión colónica, en presencia de una condición médica --- Eliminación de líquidos con furosemida (dosis de carga
donde la motilidad del colon es ineficaz, ya sea por la esti- intravenosa de 60 mg, seguida de una infusión de 60 mg/h
mulación simpática excesiva, disfunción del parasimpático durante las primeras 4 h y 5-10 mg/h a partir de entonces,
o ambos. La respuesta clínica esperada fue el paso de fla- de acuerdo con la tolerancia hemodinámica)
tos o heces con una reducción en la distensión abdominal --- Ultrafiltrado continuo mediante terapia de reemplazo
30 min después de la inyección de 2 mg IV de neostigmina, renal en los pacientes con oligoanuria para llevar a un
vigilando la presencia efectos secundarios como dolor abdo- balance de fluidos negativo.
minal, exceso de salivación, vómitos y bradicardia.
Balance hídrico y variables de fuga capilar: el balance Con la combinación de las estrategias, se demostraron
hídrico es el equilibrio de líquidos durante el día, el cual una disminución del ELWI y de la PIA, una mejoría de la
se calcula restando la producción de orina de la ingesta oxigenación y un menor número de días de ventilación mecá-
de líquidos, incluyendo tanto los fluidos administrados por nica, con repercusión cardiovascular y/o renal escasa. La
vía intravenosa como por vía enteral. La fuga capilar es el dificultad que esta intervención tendría es la necesidad de
aumento de la permeabilidad vascular causada por la infla- realizarse más allá de una semana, pues durante la primera
mación sistémica que se asocia a altos niveles de PCR y bajos semana no hubo diferencias significativas26,27 .
niveles de albumina (el índice se estima a partir de la rela-
ción entre los niveles de PCR y albumina multiplicados por Medidas quirúrgicas
100); el aumento del índice de fuga capilar en el paciente
críticamente enfermo conduce a edema intersticial y for- Las medidas quirúrgicas para prevenir el desarrollo de SCA
mación de tercer espacio durante la reanimación inicial. incluyen: la descompresión abdominal (por laparotomía o
El índice de fuga capilar tiene un curso bifásico y el ter- una fasciotomía mínimamente invasiva); cierre abdominal
cer día del choque parece ser un punto de inflexión crucial temporal; evitar complicaciones de la herida; la reconstruc-
(homeostasis de citosinas), que coincide con la curación de ción durante la misma estancia hospitalaria o como último
los trastornos de la microcirculación y «cierre» de la fuga recurso, la hernia ventral planeada para reconstrucción de
capilar17 . la pared abdominal retardada16 .
El balance hídrico, el índice de fuga capilar, el índice
de agua pulmonar extravascular (EVLWI) y la PIA son herra-
mientas valiosas en el pronóstico del paciente críticamente Reanimación de control de daños
enfermo. Esta variables fueron evaluadas por Cordemans
et al., en el año 2012; ellos concluyeron que la sobre- Todas las estrategias de atención del paciente quirúrgico en
carga de líquidos se asocia alteración de la función de peligro de muerte confluyen bajo la denominación: reani-
órganos, mientras que las estrategias para limitar la ingesta mación de control de daños; muchas veces el tratamiento
de líquidos e incluso promover su eliminación mejoran los quirúrgico debe ser retrasado hasta la corrección de con-
resultados clínicos: mortalidad a los 28 días, disfunción de diciones médicas, como son la acidosis, la hipotermia y la
La monitorización intraabdominal, una medida olvidada en UCI 41

coagulopatía, las cuales pueden coexistir. La reanimación neuromuscular transitorio de ser necesario y la descompre-
de control de daños se caracteriza por el control rápido de sión enteral en los casos de dilatación gástrica.
la hemorragia, hipotensión permisiva, transfusión de hemo- En el paciente traumatizado se recomienda la reani-
derivados con la administración de una proporción 1:1:1 mación de control de daños para evitar el balance global
de glóbulos rojos: plasma fresco congelado: plaquetas y positivo y así mismo la disfunción de órganos; finalmente,
minimizar la administración de fluidos. La reanimación de cuando la terapia medica falla, las estrategias quirúrgicas
control de daños puede ser guiada por marcadores como el deben ser empleadas con el fin de disminuir las secuelas, la
lactato y el déficit de base y, recientemente, con el uso de rehabilitación prolongada y los altos costos derivados de la
tromboelastografía, logrado identificar el déficit específico atención hospitalaria en el paciente con SCA.
de los componentes de cascada de la coagulación16 .
Conflicto de intereses
Laparotomía exploratoria y abdomen abierto
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Históricamente se ha constituido como la técnica quirúr-
gica más utilizada para el manejo y descompresión del SCA Bibliografía
con una mortalidad alrededor del 50% fuera del contexto
de cirugía para el control de daños por traumatismo grave, 1. Piacentini E, Pereto CF. Hipertensión intraabdominal y sín-
donde por el contrario ha demostrado disminución de la drome compartimental abdominal. Enferm Infec Microbiol Clin.
mortalidad28 . Tradicionalmente, las indicaciones para abdo- 2010;28:2---10.
men abierto incluyen la cirugía para el control de daños, el 2. Bauer JJ, Gelernt IM, Salky BA, Kreel I. Is routine postope-
SCA y la sepsis abdominal. Actualmente, no se recomienda rative nasogastric decompression really necessary? Ann Surg.
su uso rutinario en los pacientes con sepsis, aun cuando está 1985;201:233.
comúnmente se asocia a aumento de la presión abdominal. 3. Malbrain M, Marik PE, Witters I, Cordemans C, Kirkpatrick AW,
Roberts DJ, et al. Fluid overload, de-resuscitation, and outco-
El abdomen abierto se asocia a un aumento de las compli-
mes in critically ill or injured patients: A systematic review with
caciones perioperatorias inmediatas, desnutrición, estancia suggestions for clinical practice. Anaesthesiol Intensive Ther.
hospitalaria prolongada y la necesidad de más procedimien- 2014;46:361---80.
tos quirúrgicos. Se requieren ensayos controlados aleatorios 4. Shaheen AW, Crandall ML, Nicolson NG, Smith-Singares E,
prospectivos que demuestran la superioridad de los diferen- Merlotti GJ, Jalundhwala Y, et al. Abdominal compartment
tes métodos para el manejo del abdomen abierto; el cierre syndrome in trauma patients: New insights for predicting out-
de la pared abdominal debe realizarse durante la estancia comes. J Emerg Trauma Shock. 2016;9:53.
hospitalaria, mediante un protocolo estandarizado, con el 5. Ruiz Ferrón F, Tejero Pedregosa A, Ruiz García M, Ferrezuelo
fin de prevenir las adherencias viscerales y la pérdida de la Mata A, Pérez Valenzuela J, Quirós Barrera R, et al. Presión
cobertura de los tejidos blandos. intraabdominal y torácica en pacientes críticos con sospecha de
hipertensión intraabdominal. Med Intensiva. 2011;35:274---9.
6. Malbrain ML, Chiumello D, Pelosi P, Wilmer A, Brienza N, Mal-
cangi V, et al. Prevalence of intra-abdominal hypertension
Catéter de drenaje in critically ill patients: A multicentre epidemiological study.
Intensive Care Med. 2004;30:822---9.
Cuando la descompresión quirúrgica no es factible, el tra- 7. Vidal MG, Weisser JR, Gonzalez F, Toro MA, Loudet C,
tamiento alternativo como el drenaje percutáneo debe ser Balasini C, et al. Incidence and clinical effects of intra-
considerado en el paciente con evidencia de líquido libre o abdominal hypertension in critically ill patients. Crit Care Med.
sangre intraperitoneal como causa de HIA. El drenaje per- 2008;36:1823---31.
cutáneo guiado por ecografía es simple y rentable. Se puede 8. Papavramidis TS, Marinis AD, Pliakos I, Kesisoglou I, Papavra-
hacer a pie de cama del paciente. En el estudio de Cheat- midou N. Abdominal compartment syndrome-Intra-abdominal
hypertension: Defining, diagnosing, and managing. J Emerg
ham y Safcsak, un estudio de casos y controles que incluyo
Trauma Shock. 2011;4:279.
a 62 pacientes con HIA y SCA con líquido o sangre intraperi- 9. Frezza EE, Shebani KO, Robertson J, Wachtel MS. Morbid obesity
toneal, el drenaje percutáneo demostró ser tan eficaz como causes chronic increase of intraabdominal pressure. Dig Dis Sci.
la laparotomía descompresiva en la disminución de la PIA y 2007;52:1038---41.
logró evitar la laparotomía descompresiva hasta en el 81% de 10. De Keulenaer B, de Waele J, Powell B, Malbrain M. What is
los casos. Sin embargo, los factores determinantes de fra- normal intra-abdominal pressure and how is it affected by posi-
caso del drenaje percutáneo incluyeron un drenaje menor tioning, body mass and positive end-expiratory pressure? Int
de 1.000 ml y la disminución de menos de 9 mmHg en las Care Med. 2009;35:969---76.
primeras 4 h posterior a la inserción del catéter29,30 . 11. Reintam A, Parm P, Kitus R, Kern H, Starkopf J. Primary and
secondary intra-abdominal hypertension ----different impact on
ICU outcome. Int Care Med. 2008;34:1624---31.
12. Carrillo-Esper R, Sosa García JO. Presión intraabdominal: su
Conclusiones
importancia en la práctica clínica. Med Int Mex. 2010;26:48---62.
13. Hunter J. Abdominal compartment syndrome: An under-
Se recomienda el trabajo en equipo en la UCI con el obje- diagnosed contributory factor to morbidity and mortality in the
tivo de dirigir los esfuerzos hacia la ejecución de protocolos critically ill. Postgrad Med J. 2008;84:293---8.
que eviten la HIA sostenida, garantizando el manejo optimo 14. Torquato JA, Lucato JJJ, Antunes T, Barbas CV. Interaction
del dolor y alivio de la ansiedad en los pacientes críti- between intra-abdominal pressure and positive-end expiratory
camente enfermos con PIA elevada, utilizando el bloqueo pressure. Clinics. 2009;64:105---12.
42 D. Borre Naranjo et al.

15. Cortes-Puentes GA, Gard KE, Adams AB, Faltesek KA, Ander- 24. Wise R, Roberts DJ, Vandervelden S, Debergh D, de Waele JJ,
son CP, Dries DJ, et al. Value and limitations of transpulmonary de Laet I, et al. Awareness and knowledge of intra-abdominal
pressure calculations during intra-abdominal hypertension. Crit hypertension and abdominal compartment syndrome: results
Care Med. 2013;41:1870---7. of an international survey. Anaesthesiol Intensive Ther.
16. Kirkpatrick AW, Roberts DJ, de Waele J, Jaeschke R, Malbrain 2014.
ML, De Keulenaer B, et al. Intra-abdominal hypertension and the 25. Hunt L, Frost SA, Newton PJ, Salamonson Y, Davidson PM. A
abdominal compartment syndrome: Updated consensus defini- survey of critical care nurses’ knowledge of intra-abdominal
tions and clinical practice guidelines from the World Society hypertension and abdominal compartment syndrome. Aust Crit
of the Abdominal Compartment Syndrome. Intensive Care Med. Care. 2016.
2013;39:1190---206. 26. Cordemans C, van Regenmortel N, Schoonheydt K, Dits H, Huber
17. Sánchez-Miralles A, Castellanos G, Badenes R, Conejero R. W, Malbrain ML. Fluid management in critically ill patients: The
Síndrome compartimental abdominal y síndrome de distrés role of extravascular lung water, abdominal hypertension, capi-
intestinal agudo. Med Intensiva. 2013;37:99---109. llary leak, and fluid balance. Ann Intens Care. 2012;2:1---12.
18. Malbrain ML, Van Regenmortel N, Schoonheydt K, Dits H. Can 27. Cordemans C, de Laet I, van Regenmortel N, Schoonheydt K,
the abdominal perimeter be used as an accurate estimation of Dits H, Martin G, et al. Aiming for a negative fluid balance in
intra-abdominal pressure? Crit Care Med. 2009;37:316---9. patients with acute lung injury and increased intra-abdominal
19. Vikrama K, Shyamkumar N, Vinu M, Joseph P, Vyas F, pressure: A pilot study looking at the effects of PAL-treatment.
Venkatramani S. Percutaneous catheter drainage in the treat- Ann Intens Care. 2012;2:1---11.
ment of abdominal compartment syndrome. Can J Surg. 28. Johnson JW, Gracias VH, Schwab CW, Reilly PM, Kauder DR,
2009;52:E19---20. Shapiro MB, et al. Evolution in damage control for exsanguina-
20. Saunders M, Kimmey M. Systematic review: Acute colonic ting penetrating abdominal injury. J Trauma Acute Care Surg.
pseudo-obstruction. Aliment Pharmacol Ther. 2005;22:917---25. 2001;51:261---71.
21. Ravishankar N, Hunter J. Measurement of intra-abdominal pres- 29. Peng T, Dong L-M, Zhao X, Xiong J-X, Zhou F, Tao J, et al.
sure in intensive care units in the United Kingdom: A national Minimally invasive percutaneous catheter drainage versus open
postal questionnaire study. Br J Anaesth. 2005;94:763---6. laparotomy with temporary closure for treatment of abdomi-
22. Silva JPL, Teles F. Assessment of intensivists’ knowledge nal compartment syndrome in patients with early-stage severe
on abdominal compartment syndrome. Rev Bras Anestesiol. acute pancreatitis. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci.
2012;62:534---7. 2016;36:99---105.
23. Biancofiore G, Bindi M. Measurement and knowledge of intra- 30. Cheatham ML, Safcsak K. Percutaneous catheter decompression
abdominal pressure in Italian Intensive Care Units. Minerva in the treatment of elevated intraabdominal pressure. Chest.
Anestesiol. 2007;74(1-2):5---8 [quiz 9]. 2011;140:1428---35.