PREPARACIÓN EUNACOM 2014:

HEMATOLOGÍA

Dra. Mónica del Prado A.

Médico U. Diego Portales
Internista U. de Chile –
Sede Oriente
 • Serie blanca:
CONTENIDOS • Neutropenia
• Neoplasias: leucemias
agudas, neoplasias
• Frotis e índice reticulocitario mieloides crónicas, linfoma,
• Serie roja: anemias, diagnóstico gamapatías monoclonales y
diferencial según VCM, tratamiento de mieloma múltiple.
anemia ferropénica, megalobástica y
de enfermedad crónica. • Aplasia medular y
mielodisplasia
• Dg diferencial de
pancitopenia.
• Neutropenia febril
• Coagulación • Oncología:
• Sd purpúricos, énfasis en Epidemiología
PTI, PTT y Von Willebrand
• Sd hemorragíparos, énfasis
en hemofilia
• Antiagregantes y
anticoagulantes
• Trombosis primarias y
secundarias
FROTIS
A: PMN hipersegmentados +
alts morfológicas gR : anemia
megaloblástica
B: PMN hiposegmentados
C: dismorfia GR
B + C = Sd mielodisplásico
La anemia de enfermedades crónicas se
caracteriza por:

1. ser macrocítica, hipocrómica y :30

arregenerativa
2. presentar valores de hemoglobina
inferiores a 7.0 grs/dl.
3. acompañarse de leucocitosis
4. acompañarse de trombopenia
5. presentar hiposideremia con
ferritina sérica alta
 ANEMIAS

centrales periféricas

I. Medular Invasión deficitarias Hemólisis Hemorrágicas

Epo.
Agudas y crónicas
Cualitativo neoplasias Mieloptisis interna
SMD. Hierro Extracorpusculares:
B12 y
Cuantitativo Mecánicas:
fólico externa
Hipoplasia CID, PTT, prótesis.
Intracorpusculares: Inmunológicos:
Enzimáticos ALO Y Auto anticuerpos.
Hemoglobinopatías Parasitarias, tóxicas
Alt. Membrana
Mayo Board 2009
ANEMIAS MICROCÍTICAS

Mayo Board 2009

Mayo Board 2009
 ANEMIA FERROPÉNICA

• Hierro  Ampliamente distribuido en el organismo

• Hb (67%)
• Rol estructural:
• Hb + Fe+3 metHb
• Hb + Fe+2
• Pool de reserva (27%)
• Ferritina
• Hemosiderina (Fe+3)
• Mioglobina (3,5%)
• Otros tejidos (0,2%)
• De transporte (<0,1%)
• Fe en plasma unido a transferrina
• Alto recambio
Saturación / Capacidad de Saturación
de Transferrina

Capacidad
de
Saturación

Saturación
Fisiología del Hierro

• Se absorbe en el duodeno, 10-20% respecto de la ingesta.

• La absorción aumenta en presencia de ácidos, citrato y ascorbato;
disminuye con aclorhidria, ingesta de té, leche, huevo, quinolonas y
fosfatos.
• La Transferrina es la molécula que liga Fe en el intestino.
• El exceso de Fe se acumula como Ferritina en el sistema retículo
endotelial (SRE).
Historia natural

1. Depleción de las reservas de Fe en el SRE sin anemia

2. Eritropoiesis anormal (microcitosis e hipocromía)
3. Anemia (puede acompañarse de trombocitosis)

• Manifestaciones Clínicas:
• Síntomas: fatiga, palidez, picca (hielo, arcilla, tomate)
• Hemograma: anemia, microcitosis, hipocromía,
trombocitosis
• Otros: glositis, estomatitis, gastritis atrófica, signo de
plummer-vinson (en EDA), coiloniquia, demencia
Etiología

• Pérdidas GI: 40% alta – 3% intestino delgado – 22% colon

– 34% no identificable
• Pérdidas No GI: sangrado genitourinario, hemólisis
intravascular, sangrado pulmonar (hemosiderosis,
bronquiectasias), pérdidas externas repetidas (donante,
postquirúrgico)
• Utilización excesiva Fe: administración exógena de EPO
• Pérdidas fisiológicas: menstruación, embarazo y lactancia
• Ingesta reducida: malabsorción (Enf Celiaca), Post
Gastrectomía o resección intestinal significativa,
aclorhidria, uso crónico de IBP.
Diagnóstico

• Clínica + Hemograma: sospecha frente a anemia microcítica

(VCM <80) e hipocrómica (descartando talasemia)
• Cinética de Fe (perfil de fierro): forma indirecta, más usada.
• Fe disminuido (<60 mcg/dl)
• TIBC aumentada (>450 mcg/dl)
• Saturación de Transferrina (Fe/TIBC) disminuida (<15%) à
Sensibilidad 80%, Especificidad 65%
• Ferritina disminuida (<12 mujeres, <30 hombres ng/ml) à
Sensibilidad 92%, Especificidad 98%
• Receptor soluble de transferrina aumentado
• Si puede tomar solo uno elija Ferritina serica
• Biopsia de Médula Ósea: forma directa y gold standard. Debe
usarse tinción especifica para Fe. No se usa habitualmente.
 Tratamiento

• Tratamiento de la causa es el pilar de la resolución a largo

plazo
• Favorecer absorción de la ingesta de Fe
• Agregar Vitamina C (250 mg)
• Tomar Fe lejos de las comidas
• Evitar uso de IBP o antiácidos; si IBP necesarios, el Fe
debe ir 2 hrs antes ó 4 hrs después del IBP
• Transfusiones de acuerdo al paciente, rara vez si es única
causa de anemia.
• Suplementación de Fierro oral:
• No usar medicamentos recubiertos o de liberación prolongada
(absorción proximal).
• Hay muchas preparaciones distintas de sales de Fe, siendo la
más común el Sulfato Ferroso. Lo importante, independiente
de cual se use, es el contenido de Fe elemental, ej: Sulfato
Ferroso 325 mg = 60 mg Fe elem.
• La dosis diaria es 150 – 200 mg Fe elem / día; normalmente 1
comp Sulf Ferroso c/8 hrs entre comidas
• No hay consenso de la duración del tratamiento. Usualmente
es hasta normalizar hemoglobina + 4 meses para llenar
depósitos, Ferritina ( 4-6 meses de tto)
• Uso de Fierro intravenoso
• Indicado en: hemodiálisis, enfermedades inflamatorias
intestinales, algunas neoplasias, intolerancia oral
Seguimiento

• Reticulocitosis aumenta al 5-7 días y es máxima a

los 10 días
• Hemoglobina aumenta 1 g/dL en 3 semanas
• Si no hay aumento acorde a lo esperado, considerar
otro diagnóstico, mala adherencia a tratamiento
(mal tolerado), pérdidas > reposición, a/hipoplasia
medular, malabsorción. En estos casos considerar
suplementar vía intravenosa.
Mayo Board 2009
ANEMIAS NORMOCÍTICAS

Mayo Board 2009

ANEMIAS NORMOCÍTICAS

Mayo Board 2009

ANEMIAS NORMOCÍTICAS

Mayo Board 2009

ANEMIA DE ENFS CRÓNICAS

• Generalidades
• La anemia más frecuente de los pacientes hospitalizados.
• Se considera normalmente en procesos infecciosos e inflamatorios
crónicos, pero se ha visto que puede presentarse en una gran variedad
de enfermedades, incluyendo cardiopatías crónicas, politraumatizados y
diabéticos.
• Fisiopatología  multifactorial
• a. disminución de la sobrevida del GR (hiperactividad del sistema
fagocítico mononuclear)
• b. defecto en el metabolismo del fierro (aumento de hepcidina
determinando disminución en la absorción intestinal y retención del Fe
en los macrófagos del SRE)
• c. respuesta eritropoiética disminuida (más importante como
mecanismo, resistencia y menor producción de EPO, inducida por IL1 y
TNFa)
Diagnóstico  de exclusión…
• Clínica + Hemograma: sospecha frente a anemia moderada
(Hb 10-11) normocítica normocrómica
• Índice reticulocitario disminuido (hiporegenerativa)
• Cinética de Fe (perfil de fierro):
• Fe disminuido (<60 mcg/dl)
• TIBC disminuido (<300 mcg/dl)
• Saturación de Transferrina (Fe/TIBC) normal,
distinguiéndola de anemia ferropriva
• Ferritina elevada (por fase aguda, aquí es mal indicador
de depósitos de fierro)
• Biopsia de Médula Ósea: puede ser útil, mostrando
depósitos de Fe normales o aumentados, sin incluirse en
precursores eritroides.
• Indicadores de inflamación elevados: VHS, PCR
• Medición de EPO plasmática no útil, escala semilogarítmica y
correlación poco precisa con el hematocrito
• Indice Receptor soluble de Transferrina (sTrF) / Ferritina:
permite excluir anemia ferropriva con un índice >2.0,
mientras que anemia por enfermedades crónicas suele tener
un índice <1.0.
Tratamiento

• Tratamiento de la Enfermedad de base es el pilar de la

resolución a largo plazo
• Descartar otras causas reversibles de anemia
• Suplementación con EPOrh:
• En algunas enfermedades crónicas como VIH/SIDA, Artritis
Reumatoide y algunas neoplasias
• Frente a niveles <500 mU/ml
• Aportar Fierro
• Para mantener depósitos con Saturación de Transferrina >20
• Transfundir de acuerdo a la necesidad
ANEMIAS NORMOCÍTICAS

Mayo Board 2009

OJO!! Anemia hemolítica  aumento de LDH, bilirrubina indirecta, disminución
de haptoglobina y elevación de los reticulocitos
Con o SIN coombs (+)  sólo traduce autoinmunidad
Esquistocitos  microangiopática! Mayo Board 2009
En una anemia por deficiencia de hierro, el tratamiento
sustitutivo oral debe suspenderse cuando se ha
normalizado:

1. la hemoglobinemia
2. la ferremia
3. el hematocrito
4. la saturación de la transferrina
5. la ferritina plasmática
¿Cuál de los siguientes exámenes de laboratorio permite deducir si
una anemia se debe preferentemente a pérdida de sangre,
destrucción de eritrocitos o disminución de su producción?

1. Determinación de índices
hematimétricos (VCM HCM CHCM)
2. Características morfológicas del glóbulo
rojo, al frotis.
3. Determinación de reticulocitos
4. Determinación seriada de niveles de Hto
y Hb.
5. Proporción de elementos eritroides en
médula
Paciente de 60 años, hombre, consulta por cuadro de compromiso el
estado general, astenia y adinamia. Laboratorio revela Hb 9, VCM 78,
GB y Plaquetas normales. Ferremia normal, % sat TIBC 25% (N), TIBC
200 (N), Ferritina 100 (Normal). VHS 45. Conducta más adecuada:

a) Administrar hierro oral y realizar endoscopia digestiva

alta y colonoscopía en búsqueda de sitio de sangrado.
b) Administrar 100 mg de hierro elemental al día hasta
normalizar los depósitos de hierro.
c) Transfundir 1 U de GR y proseguir con estudio de
anemia.
d) Estudiar causas de anemia de enfermedad crónica y
tratar de acuerdo a ello.
Paciente de 60 años, hombre, consulta por cuadro de compromiso el
estado general, astenia y adinamia. Laboratorio revela Hb 9, VCM 78,
GB y Plaquetas normales. Ferremia normal, % sat TIBC 25% (N), TIBC
200 (N), Ferritina 100 (N). VHS 45. Conducta más adecuada:

a) Administrar hierro oral y realizar endoscopia digestiva

alta y colonoscopía en búsqueda de sitio de sangrado.
b) Administrar 100 mg de hierro elemental al día hasta
normalizar los depósitos de hierro.
c) Transfundir 1 U de GR y proseguir con estudio de
anemia.
d) Estudiar causas de anemia de enfermedad crónica y
tratar de acuerdo a ello.
Paciente de 60 años, hombre, consulta por cuadro de compromiso el
estado general, astenia y adinamia. Laboratorio revela Hb 9, VCM 78, GB
y Plaquetas normales. Ferremia disminuida, % sat TIBC 10% (disminuido),
Ferritina 20 (N 15 - 200). VHS 45. Conducta más adecuada:

a) Administrar hierro oral y realizar endoscopia digestiva alta

y colonoscopía en búsqueda de sitio de sangrado.
b) Administrar 100 mg de hierro elemental al día hasta
normalizar los depósitos de hierro.
c) Transfundir 1 U de GR y proseguir con estudio de anemia.
d) Estudiar causas de anemia de enfermedad crónica y tratar
de acuerdo a ello.
Paciente de 60 años, hombre, consulta por cuadro de compromiso el
estado general, astenia y adinamia. Laboratorio revela Hb 9, VCM 78, GB
y Plaquetas normales. Ferremia disminuida, % sat TIBC 10% (disminuido),
Ferritina 20 (N 15 - 200). VHS 45. Conducta más adecuada:

a) Administrar hierro oral y realizar endoscopia digestiva alta

y colonoscopía en búsqueda de sitio de sangrado.
b) Administrar 100 mg de hierro elemental al día hasta
normalizar los depósitos de hierro.
c) Transfundir 1 U de GR y proseguir con estudio de anemia.
d) Estudiar causas de anemia de enfermedad crónica y tratar
de acuerdo a ello.
Mayo Board 2009
ANEMIAS MACROCÍTICAS

Mayo Board 2009

ANEMIAS MACROCÍTICAS

Mayo Board 2009

ANEMIAS MACROCÍTICAS

Mayo Board 2009

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA

• Anemia en donde existe una disminución de la síntesis del ADN

con detención de la maduración que compromete las tres
líneas celulares de la médula ósea (glóbulos rojos, glóbulos
blancos y plaquetas).
• 95% de los casos es consecuencia de una deficiencia de
vitamina B 12 y/o de ácido fólico.
• Clínica
• Manifestaciones clínicas y hematológicas son similares
• Manifestaciones neurológicas se presentan sólo en los casos
de deficiencia de vitamina B12.
• Tratamiento  está ligado a la causa que la produce.
 Anemia Megaloblástica
- Déficit de Vitamina B12 -

• Cianocobalaminas
• Solamente presente en animales de origen
animal
• Requerimientos diarios: 2 g
• Depósitos: 2000 - 5000 g
• Instalación del déficit: años....
 Vitamina B12

• B12 – proteína R
• Enzimas pancreáticas (favorecido en medio
alcalino) rompen esta unión
• B12 – FI (protege de jugos digestivos)
• Absorción en ileon (endocitosis)
• En plasma: transcobalamina II
Anemia Megaloblástica
- Déficit de Ácido Fólico -
• Verduras, frutas
• Absorción: yeyuno
• Depósitos: 2000 –5000 g
• Requerimientos: ~50 g
• Instalación precoz

Timidilato

Uridilato
 Diagnóstico

• Diagnóstico  Hemograma:
• En la serie roja:
• Macrocitosis con un Volumen corpuscular medio > 100 fL, y
generalmente la hemoglobina corpuscular media está
elevada(12)
• Frotis  Ovalocitos, dacriocitos, cuerpos de inclusión (Howell-
Jolly y anillos de Cabot)
• Incremento del índice de anisocitosis.
• En la serie blanca:
• Leucopenia en casos severos
• Signo precoz es la hipersegmentación de los neutrófilos.
• Recuento de plaquetas: no suele alterarse pero puede haber
trombocitopenia severa.
• Aspirado de médula ósea  hipercelular, con aumento
relativo de los precursores eritroides, núcleos de aspecto
inmaduro y citoplasma hemoglobinizado.
• Los precursores granulocíticos de gran tamaño (metamielocitos
gigantes) así como megacariocitos(12).
• Bioquímica:
• La determinación de cobalamina en suero debe ser
menor de 200 pg/ml, valor que debe demostrarse en al
menos dos determinaciones separadas(13) (Normal: 150-
900 pg/ml).
• Anemia perniciosa  3 pruebas dg:
• Prueba de absorción de la cobalamina (Prueba de Schilling)  se
inyecta por vía intramuscular 1000 μg de cobalamina no marcada para
saturar el transportador y se cuantifica la excreción urinaria de
cianocobalamina marcada con cobalto que es ingerido por vía oral, luego
la orina es colectada durante 24 horas.
• Los pacientes con malabsorción eliminan menos del
2%(4).
• Determinación de anticuerpos (Ac) anti- factor Intrínseco  Son
Inmunoglobulinas de tipo Ig G y son altamente específicos y constituye la
prueba de mayor valor diagnóstico(4).
• Los Ac anti- célula parietal tiene una sensibilidad del
80% pero una especificidad baja.(1)
• Examen histológico de la mucosa gástrica  se realiza el estudio
microscópico y macroscópico y la biopsia pondrá de manifiesto la
ausencia casi absoluta de células apriétales y principales(4).
• Tratamiento  íntimamente ligado a la causa.
• Corrección de la dieta
• Vit B12  1.000 UI diariamente por 1 semana, luego una vez
por semana durante un mes y después una vez por mes
durante toda la vida(1).
• Ácido fólico  5 a 10 mg/día hasta la normalización
hematológica y la comprobación de los niveles adecuados.
• Antes de iniciarse el tratamiento con folatos debe asegurarse que no haya deficiencia de
vitamina B12, ya que en estos casos el tratamiento puede conducir a un empeoramiento de
las manifestaciones neurológicas, por lo que es imprescindible la administración conjunta
con vitamina B12.
 RESUMEN
Plaquet Pancito-
Anemias / Caracts VCM IR Hb GB VHS Frotis
as penia
Anemia Ferropénica Micro < < N No> N No Anisocitosis, microcitosis,
poiquilocitosis
Anemia de enf No
< < N N > No Normal, rouleaux
crónicas micro
ERC Normo < < N N N No Normal
Hemorragias Normo > < N No> N No Normal
No
Hemólisis > < No< No< > Puede ser Tarjet cels
Macro
No Variabl
Enf medulares < Variable Variable Puede ser Variable: dacriocitos, GB
macro e
hiposegmentados, blastos
Anemia Macrocitos, GB
Macro < < No< No< No> Puede ser
megaloblástica multisegmentados
Alcoholismo Macro < < N N N No Macrocitos
DHC Macro < < N No< N Puede ser Macrocitos, tarjet cels

Fármacos Macro < < No< No< N Puede ser Variable

Hipotiroidismo Macro < < N N N No Macrocitos
 RESUMEN
Plaquet Pancito-
Anemias / Caracts VCM IR Hb GB VHS Frotis
as penia
Anemia Ferropénica Micro < < N No> N No Anisocitosis, microcitosis,
poiquilocitosis
Anemia de enf No
< < N N > No Normal, rouleaux
crónicas micro
ERC Normo < < N N N No Normal
Hemorragias Normo > < N No> N No Normal
No
Hemólisis > < No< No< > Puede ser Tarjet cels
Macro
No Variabl
Enf medulares < Variable Variable Puede ser Variable: dacriocitos, GB
macro e
hiposegmentados, blastos
Anemia Macrocitos, GB
Macro < < No< No< No> Puede ser
megaloblástica multisegmentados
Alcoholismo Macro < < N N N No Macrocitos
DHC Macro < < N No< N Puede ser Macrocitos, tarjet cels

Fármacos Macro < < No< No< N Puede ser Variable

Hipotiroidismo Macro < < N N N No Macrocitos
¿Cuál de las siguientes patologías puede ser causa
de anemia hemolítica?

1. Leucemia mieloide crónica

2. Mielodisplasia
3. Lupus eritematoso sistémico
4. Leucemia mieloblástica
5. Hipotiroidismo
Paciente de 75 años, que presenta desde hace tres meses compromiso del estado general, disnea
de esfuerzos progresiva, actualmente de pequeños esfuerzos. Examen físico: intensa palidez cetrina
de piel y mucosas, con tinte subictérico de las escleras. FC 110/min, discreto edema pretibial, sin
otros hallazgos. Hemograma: GR 1.200.000 x l; hematocrito 17%; Hb 6,5 g/dl; leucocitos 2.300 x l;
plaquetas 54.000 x l; reticulocitos 0,4%. Fórmula leucocitaria normal. Caracteres morfológicos:
anisocitosis ++, macrocitosis ++, poiquilocitosis +. Ferremia 200 g/dl Capacidad total de fijación de
Fe 300 g/dl LDH 630 U/lt. El diagnóstico más probable es una anemia:

1. ferropriva por sangramiento

digestivo crónico
2. por síndrome mielodisplásico
3. por enfermedad inflamatoria crónica
4. Megaloblástica
5. hemolítica
Paciente de 75 años, que presenta desde hace tres meses compromiso del estado general, disnea
de esfuerzos progresiva, actualmente de pequeños esfuerzos. Examen físico: intensa palidez cetrina
de piel y mucosas, con tinte subictérico de las escleras. FC 110/min, discreto edema pretibial, sin
otros hallazgos. Hemograma: GR 1.200.000 x l; hematocrito 17%; Hb 6,5 g/dl; leucocitos 2.300 x l;
plaquetas 54.000 x l; reticulocitos 0,4%. Fórmula leucocitaria normal. Caracteres morfológicos:
anisocitosis ++, macrocitosis ++, poiquilocitosis +. Ferremia 200 g/dl Capacidad total de fijación de
Fe 300 g/dl LDH 630 U/lt. El diagnóstico más probable es una anemia:

1. ferropriva por sangramiento Pancitopenia

digestivo crónico Anemia
2. por síndrome mielodisplásico megaloblástica
3. por enfermedad inflamatoria crónica DHC
Fármacos
4. Megaloblástica
Hemólisis
5. hemolítica Enfermedades
medulares
Paciente de 75 años, que presenta desde hace tres meses compromiso del estado
general, disnea de esfuerzos progresiva. Examen físico: intensa palidez cetrina de piel y
mucosas, con tinte subictérico de las escleras. FC 110/min, discreto edema pretibial, sin
otros hallazgos. Hemograma: GR 1.200.000 x l; hematocrito 17%; Hb 6,5 g/dl;
leucocitos 2.300 x l; plaquetas 54.000 x ; reticulocitos 10%. Fórmula leucocitaria
normal. Caracteres morfológicos: anisositosis. Ferremia 200 g/dl Capacidad total de
fijación de Fe 300 g/dl LDH 630 U/lt. El diagnóstico más probable es una anemia:

1. ferropriva por sangramiento digestivo crónico

2. por síndrome mielodisplásico
3. por enfermedad inflamatoria crónica
4. Megaloblástica
5. hemolítica
Paciente de 75 años, que presenta desde hace tres meses compromiso del estado
general, disnea de esfuerzos progresiva. Examen físico: intensa palidez cetrina de piel y
mucosas, con tinte subictérico de las escleras. FC 110/min, discreto edema pretibial, sin
otros hallazgos. Hemograma: GR 1.200.000 x l; hematocrito 17%; Hb 6,5 g/dl;
leucocitos 2.300 x l; plaquetas 54.000 x ; reticulocitos 10%. Fórmula leucocitaria
normal. Caracteres morfológicos: anisositosis. Ferremia 200 g/dl Capacidad total de
fijación de Fe 300 g/dl LDH 630 U/lt. El diagnóstico más probable es una anemia:

1. ferropriva por sangramiento digestivo crónico

2. por síndrome mielodisplásico
3. por enfermedad inflamatoria crónica
4. Megaloblástica
5. hemolítica
Paciente de 75 años, que presenta desde hace tres meses compromiso del estado
general, disnea de esfuerzos progresiva. Examen físico: intensa palidez cetrina de piel y
mucosas, con tinte subictérico de las escleras. FC 110/min, discreto edema pretibial, sin
otros hallazgos. Hemograma: GR 1.200.000 x l; hematocrito 17%; Hb 6,5 g/dl;
leucocitos 2.300 x l; plaquetas 54.000 x ; reticulocitos 0,4%. Fórmula leucocitaria
normal. Caracteres morfológicos: macrocitosis, GR dismórficos, segmentados
hiposegmentados. Ferremia 200 g/dl Capacidad total de fijación de Fe 300 g/dl LDH
630 U/lt. El diagnóstico más probable es una anemia:

1. ferropriva por sangramiento digestivo crónico

2. por síndrome mielodisplásico
3. por enfermedad inflamatoria crónica
4. Megaloblástica
5. hemolítica
Paciente de 75 años, que presenta desde hace tres meses compromiso del estado
general, disnea de esfuerzos progresiva. Examen físico: intensa palidez cetrina de piel y
mucosas, con tinte subictérico de las escleras. FC 110/min, discreto edema pretibial, sin
otros hallazgos. Hemograma: GR 1.200.000 x l; hematocrito 17%; Hb 6,5 g/dl;
leucocitos 2.300 x l; plaquetas 54.000 x ; reticulocitos 0,4%. Fórmula leucocitaria
normal. Caracteres morfológicos: macrocitosis, GR dismórficos, segmentados
hiposegmentados. Ferremia 200 g/dl Capacidad total de fijación de Fe 300 g/dl LDH
630 U/lt. El diagnóstico más probable es una anemia:

1. ferropriva por sangramiento digestivo crónico

2. por síndrome mielodisplásico
3. por enfermedad inflamatoria crónica
4. Megaloblástica
5. hemolítica
Mayo Board 2009
¿Cuál de las siguientes situaciones clínicas
puede ser causa de neutropenia?

1. Infarto del miocardio :30

2. Tabaquismo
3. Embarazo normal 20% 20% 20% 20% 20%

4. Infección viral
5. Uso de corticoides.

1. 2. 3. 4. 5.
Un paciente adulto presenta esplenomegalia de 12 cm bajo el
reborde costal, baja de peso, leucocitos de 100.000 mm3, no
presenta anemia ni trombopenia. El diagnóstico más probable
es:

1. leucemia mieloide crónica

2. leucemia aguda linfoblástica
3. leucemia aguda mieloblástica
4. mieloma múltiple
5. mielodisplasia
Mayo Board 2009
 Enfs. de Enfermedades de la Enfermedades de la
la célula madre línea mieloide línea linfoide
Leucemias linfoblásticas
Aplasia medular Mielodisplasia
agudas
Neoplasias mieloides cr Leucemia linfocítica crónica
Leucemia mieloide aguda Linfomas
Mieloma múltiple y
gammapatías
Pancitopenia
Anemia
megaloblástica
DHC
Fármacos
Hemólisis Disminución de series Aumento de series
Enfermedades
medulares Neoplasias mieloides
Aplasia medular
crónicas
Leucemia linfocítica
Mielodisplasia
crónica
Leucemias agudas
Mieloptisis (linfomas, mieloma múltiple, cá
sólidos)
Mayo Board 2009
SD MIELOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS ó
NEOPLASIAS MIELOIDES CRÓNICAS

Mayo Board 2009

Dg dif Policitemia

Mayo Board 2009

Dg dif Trombocitosis

Mayo Board 2009

Hombre de 60 años que al examen físico presenta palidez y
esplenomegalia de 7 cms bajo el reborde costal, sin
adenopatías. El hemograma muestra anemia leve normocítica
normocrómica, leucocitosis de 70.000/ mm3, con gran
desviación a izquierda, sin blastos y plaquetas de 450.000/mm3.
¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. Síndrome linfoproliferativo crónico

2. Policitemia vera
3. Mielofibrosis primaria
4. Trombocitosis esencial
5. Leucemia mieloide crónica
Hombre de 60 años que al examen físico presenta palidez y
esplenomegalia de 7 cms bajo el reborde costal, sin
adenopatías. El hemograma muestra anemia leve normocítica
normocrómica, leucocitosis de 70.000/ mm3, con gran
desviación a izquierda, sin blastos y plaquetas de 450.000/mm3.
¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. Síndrome linfoproliferativo crónico

2. Policitemia vera
3. Mielofibrosis primaria
4. Trombocitosis esencial
5. Leucemia mieloide crónica
La forma de presentación más frecuente de la
leucemia mieloide crónica incluye:

1. anemia, leucopenia y
esplenomegalia.
2. leucocitosis, trombocitosis y
esplenomegalia.
3. anemia, leucocitosis,
trombocitopenia e infecciones.
4. anemia, fiebre, esplenomegalia y
hemorragias.
5. leucopenia, baja de peso, fiebre y
esplenomegalia.
Paciente de sexo femenino, 30 años de edad, sin antecedentes
mórbidos de importancia. Consulta por cuadro de dos semanas de
evolución de disnea de mínimos esfuerzos, astenia, adinamia y
metrorragia abundante. Al examen físico vigil, orientada, VEC
conservado, pálida +++, Cardiopulm sin alteraciones, abdomen BDI RHA
+, sin masas ni visceromegalias, equimosis espontáneas en ambas
piernas y adenopatías palpables a nivel cervical, axilar e inguinal
bilateral. Exs de lab: Hb 4, GB 50.000 80% blastos, plaquetas 10.000. Dg
más probable:

a) Linfoma no hodgkin
b) Linfoma hodgkin
c) Leucemia mieloide crónica
d) Leucemia mieloide aguda
e) Leucemia linfoblástica aguda.
Paciente de sexo femenino, 30 años de edad, sin antecedentes
mórbidos de importancia. Consulta por cuadro de dos semanas de
evolución de disnea de mínimos esfuerzos, astenia, adinamia y
metrorragia abundante. Al examen físico vigil, orientada, VEC
conservado, pálida +++, Cardiopulm sin alteraciones, abdomen BDI RHA
+, sin masas ni visceromegalias, equimosis espontáneas en ambas
piernas y adenopatías palpables a nivel cervical, axilar e inguinal
bilateral. Exs de lab: Hb 4, GB 50.000 80% blastos, plaquetas 10.000. Dg
más probable:

a) Linfoma no hodgkin
b) Linfoma hodgkin
c) Leucemia mieloide crónica
d) Leucemia mieloide aguda
e) Leucemia linfoblástica aguda.
Paciente de 70 años, sin antecedentes mórbidos de importancia,
consulta por cuadro de seis meses de disnea moderada
progresiva, sin ortopena, astenia, adinamia y cefalea. Al examen
físico vigil, orientada, VEC conservado, pálida +++, Cardiopulm y
abdomen sin alteraciones, equimosis espontáneas en ambas
piernas, sin adenopatías. Exs de lab: Hb 4, GB 1000, PMN 25%,
plaquetas 20.000. ïndice reticulocitario 0,5%. Frotis: disminución
de las tres series, sin otras alteraciones. Diagnóstico más
probable:

a) Aplasia medular
b) Mielodisplasia
c) Anemia hemolítica
d) Leucemia linfoblástica aguda
e) Anemia megaloblástica
Paciente de 70 años, sin antecedentes mórbidos de importancia,
consulta por cuadro de seis meses de disnea moderada
progresiva, sin ortopena, astenia, adinamia y cefalea. Al examen
físico vigil, orientada, VEC conservado, pálida +++, Cardiopulm y
abdomen sin alteraciones, equimosis espontáneas en ambas
piernas, sin adenopatías. Exs de lab: Hb 4, GB 1000, PMN 25%,
plaquetas 20.000. ïndice reticulocitario 0,5%. Frotis: disminución
de las tres series, sin otras alteraciones. Diagnóstico más
probable:

a) Aplasia medular
b) Mielodisplasia
c) Anemia hemolítica
d) Leucemia linfoblástica aguda
e) Anemia megaloblástica
Mujer de 30 años, asintomática, se detecta hace una semana un nódulo
en el cuello. Al examen físico se confirma nódulo cervical bajo de 2 x 3 cm
al lado derecho, firme y no doloroso. El resto del examen físico es normal.
Tiene hemograma, perfil hepático y lactato deshidrogenasa normales. La
radiografía de tórax muestra ensanchamiento del mediastino superior
concordante con adenopatías.
¿Cuál de los siguientes diagnósticos es el más probable?

1. Mononucleosis infecciosa
2. Enfermedad por arañazo de gato
3. Linfoma
4. Metástasis de carcinoma digestivo
5. Tuberculosis
Mujer de 30 años, asintomática, se detecta hace una semana un nódulo
en el cuello. Al examen físico se confirma nódulo cervical bajo de 2 x 3 cm
al lado derecho, firme y no doloroso. El resto del examen físico es normal.
Tiene hemograma, perfil hepático y lactato deshidrogenasa normales. La
radiografía de tórax muestra ensanchamiento del mediastino superior
concordante con adenopatías.
¿Cuál de los siguientes diagnósticos es el más probable?

1. Mononucleosis infecciosa
2. Enfermedad por arañazo de gato
3. Linfoma
4. Metástasis de carcinoma digestivo
5. Tuberculosis
Mujer de 30 años, asintomática, se detecta hace un mes un nódulo en el
cuello. Al examen físico se confirma nódulo cervical bajo de 2 x 3 cm al
lado derecho, firme y no doloroso. El resto del examen físico es normal.
Tiene hemograma, perfil hepático, lactato deshidrogenasa y radiografía de
tórax normales. Sin encontrar foco infeccioso, se indican antiinflamatorios
y control en un mes. Este nódulo persiste. Conducta más adecuada:

1. Tranquilizas a la paciente, es normal tener ganglios cervicales

de ese tamaño.
2. Intentar otra dosis de antiinflamatorios y antibióticos de
amplio espectro
3. Ecografía cervical
4. Derivar a cirugía, medicina interna o hematología para
evaluar biopsia ganglionar
Mujer de 30 años, asintomática, se detecta hace un mes un nódulo en el
cuello. Al examen físico se confirma nódulo cervical bajo de 2 x 3 cm al
lado derecho, firme y no doloroso. El resto del examen físico es normal.
Tiene hemograma, perfil hepático, lactato deshidrogenasa y radiografía de
tórax normales. Sin encontrar foco infeccioso, se indican antiinflamatorios
y control en un mes. Este nódulo persiste. Conducta más adecuada:

1. Tranquilizas a la paciente, es normal tener ganglios cervicales

de ese tamaño.
2. Intentar otra dosis de antiinflamatorios y antibióticos de
amplio espectro
3. Ecografía cervical
4. Derivar a cirugía, medicina interna o hematología para
evaluar biopsia ganglionar
Paciente de 50 años, sexo masculino, antecedentes de HTA
hace 10 años y DM tipo 2 no IR hace 3 años. Acude a un control
de rutina con exs que revelan: Hb 9, VCM 90, GB y plaquetas
normales. Frotis rouleaux, Creatinina 2, BUN 40, Na 140, K 4, Ca
14, Fósforo 3,5, OC proteinuria +++ GR 0-2x, GB 0-2x, Ecografía
renal muestra riñones de 12 cm simétricos, sin
hidroureteronefrosis ni litiasis. Eco vesical, Próstata grado II,
vejiga de lucha. Dg más probable

a) Nefropatía diabética – Anemia secundaria a ERC

b) Nefropatía hipertensiva – Anemia secundaria a ERC
c) Mieloma múltiple
d) Hiperparatiroidismo secundario
e) ERC postrenal secundaria a uropatía obstructiva baja
Paciente de 50 años, sexo masculino, antecedentes de HTA hace 10
años y DM tipo 2 no IR hace 3 años. Acude a un control de rutina con
exs que revelan: Hb 9, VCM 90, GB y plaquetas normales. Frotis
rouleaux, Creatinina 2, BUN 40, Na 140, K 4, Ca 14, Fósforo 3,5, OC
proteinuria +++ GR 0-2x, GB 0-2x, Ecografía renal muestra riñones de
12 cm simétricos, sin hidroureteronefrosis ni litiasis. Eco vesical,
Próstata grado II, vejiga de lucha. Dg más probable

a) Nefropatía diabética – Anemia secundaria a ERC

b) Nefropatía hipertensiva – Anemia secundaria a ERC
c) Mieloma múltiple
d) Hiperparatiroidismo secundario
e) ERC postrenal secundaria a uropatía obstructiva baja
Mayo Board 2009
 Enfs. de Enfermedades de la Enfermedades de la
la célula madre línea mieloide línea linfoide
Leucemias linfoblásticas
Aplasia medular Mielodisplasia
agudas
Neoplasias mieloides cr Leucemia linfocítica crónica
Leucemia mieloide aguda Linfomas
Mieloma múltiple y
gammapatías
Pancitopenia
Anemia
megaloblástica
DHC
Fármacos
Hemólisis Disminución de series Aumento de series
Enfermedades
medulares Neoplasias mieloides
Aplasia medular
crónicas
Leucemia linfocítica
Mielodisplasia
crónica
Leucemias agudas
Mieloptisis (linfomas, mieloma múltiple, cá
sólidos)
NEUTROPENIA FEBRIL

• Definiciones
• Neutropenia: recuento absoluto de neutrófilos (RAN) <
500 céls/mm3.
• Fiebre: Una medición de temperatura axilar > 38,5ºC o
dos mediciones > 38,0ºC espaciadas por al menos una
hora.
 DETERMINACIÓN DE RIESGO

• Riesgo  de infección invasora altamente letal

• Alto riesgo (NFAR)
• Paciente portador de una neoplasia que infiltre extensamente la médula
ósea (leucemias agudas, algunos linfomas, algunos tumores sólidos)
• Inicio de quimioterapia con neutropenia <1000.
• Neutropenia de instalación rápida a partir del día 8 a 10 de iniciada la
quimioterapia.
• Neutropenia menor de 100 x mm3.
• Neutropenia con duración proyectada mayor de 7 días.
• Neutropenia asociada a mucositis intensa.
Manejo secuencial o ambulatorio
Manejo hospitalizado

+ foco
Cobertura anti SA si
sospecha:
- Infx asociada a CVC
- Compromiso óseo,
articular o cutáneo
Un paciente de 30 años presenta púrpura petequial y
equimótico asociado a gingivorragia y epistaxis. ¿Cuál de
los siguientes exámenes debe realizarse en primer lugar?

1. Factor von Willebrand

2. Tiempo de sangría
3. Recuento de plaquetas
4. Tiempo de protrombina
5. Tiempo parcial de
tromboplastina activada (TPTA)
 Esquema de la Coagulación

Injuria Vascular

Subendotelio expuesto
.

Hemostasia Adhesión, Liberación, Agregación, Tapón

Primaria Plaquetario

Hemostasia Coagulación ( Tapón hemostático)

Secundaria Formación de fibrina

FIBRINOLISIS
Características Alteraciones Déficit de Factores.
Plaquetarias.

Sitio de Sangramiento. Piel y mucosas. Sangrado músculos

y articulaciones

Sangrado x heridas. sí Poco frecuente.

Petequias. Presentes Ausentes.

Equimosis. Pequeñas y Grandes, palpables.
superficiales.
Hematomas/ Raro Frecuente.
Hemartrosis
Hemorragías post Inmediatas, Tardías, severas.
Cirugía. moderadas
 VASCULARES PLAQUETARIOS

Fragilidad
Capilar
Vasculitis Cualitativos
Cuantitativos
 SINDROMES HEMORRAGÍCOS

TRASTORNOS FACTORES DE
COAGULACIÓN.
PLAQUETARIOS

Cuantitativos. Cualitativos Congénitos Adquiridos

producción
Hemofilia CID
Congénitas

destrucción Hepatopatia
Enf. VW.
Adquiridas
secuestro Otros F TACO

otros
¿Qué manifestación clínica permite hacer el
diagnóstico diferencial entre un trastorno
primario y uno secundario de la hemostasia?

1. Metrorragia
2. Hemartrosis
3. Sangramiento precoz post
extracción dentaria
4. Epistaxis
5. Hematuria
MIR 2009
MIR 2009
Enferme- T. de Comp
Hb Gb Plaq TP TTPK Crea P. hepát
dad sangría neuro
PTI N N Bajas Alto N N N N N
PTT / SHU Baja N Bajas Alto N N N o An N N o An
CID N N Bajas Alto An An N N N
Von
N N N Alto N N o an N N N
Willebrand
Hemofilia N N N N o alto N An N N N
No No
DHC N N o alto An N N N o An N
bajo bajo
TACO N N N N o alto An N N N N
Heparina NF N N N N o alto N An N N N

Siendo N: normal, An: anormal, plaq: plaquetas

 Enferme- Comp
Hb Gb Plaq T. de sangría TP TTPK Crea P. hepát
dad neuro
PTI N N Bajas Alto N N N N N
PTT / SHU Baja N Bajas Alto N N N o An N N o An
CID N N Bajas Alto An An N N N
Von
N N N Alto N N o an N N N
Willebrand
Hemofilia N N N N o alto N An N N N
No No
DHC N N o alto An N N N o An N
bajo bajo
TACO N N N N o alto An N N N N
Heparina NF N N N N o alto N An N N N

Siendo N: normal, An: anormal, plaq: plaquetas

CAUSAS DE TROMBOCITOPENIA
 OJO!! Embarazo
- Dilucional
- Gestacional
- Compl: HELLP, PE

Mayo Board 2009

 Tendrán alteraciones
del resto del
hemograma y frotis!
Mayo Board 2009
Mayo Board 2009
 OJO
- CID: alt además
TP y TTPK
- PTT / SHU:
Anemia hemolítica
microangiopática

Mayo Board 2009

 Trombocitopenia con
todo el resto normal =
PTI!
- Primario
- Secundario
Virus (VIH y otros)
Autoinmune (LES ej)
Paraneoplásico
Fármacos

Mayo Board 2009

Mayo Board 2009
PTI

Mayo Board 2009

Mayo Board 2009
Paciente de 30 años, sin antecedentes mórbidos de importancia,
consulta por cuadro de seis meses de menstruaciones abundantes y
equimosis espontáneas. Examen general anodino. Lab: Hb 13, Gb 6000,
plaquetas 20.000, frotis macroplaquetas, creatinina 0,6, pruebas
hepáticas normales, LDH normal, TP y TTPK normales. Conducta más
correcta:

a) Hospitalizar en UTI para manejo de púrpura trombocitopénico

trombótico
b) Hospitalizar en UTI para manejo de Coagulación intravascular
diseminada
c) Solicitar exámenes generales, serología viral, panel autoinmune
e iniciar corticoides orales
d) Solicitar exámenes generales, serología viral, panel autoinmune,
iniciar inmunosupresores
e) Solicitar mielograma para diagnóstico de aplasia medular
Paciente de 30 años, sin antecedentes mórbidos de importancia,
consulta por cuadro de seis meses de menstruaciones abundantes y
equimosis espontáneas. Examen general anodino. Lab: Hb 13, Gb 6000,
plaquetas 20.000, frotis macroplaquetas, creatinina 0,6, pruebas
hepáticas normales, LDH normal, TP y TTPK normales. Conducta más
correcta:

a) Hospitalizar en UTI para manejo de púrpura trombocitopénico

trombótico
b) Hospitalizar en UTI para manejo de Coagulación intravascular
diseminada
c) Solicitar exámenes generales, serología viral, panel autoinmune
e iniciar corticoides orales
d) Solicitar exámenes generales, serología viral, panel autoinmune,
iniciar inmunosupresores
e) Solicitar mielograma para diagnóstico de aplasia medular
Enferme- T. de Comp
Hb Gb Plaq TP TTPK Crea P. hepát
dad sangría neuro
PTI N N Bajas Alto N N N N N
PTT / SHU Baja N Bajas Alto N N N o An N N o An
CID N N Bajas Alto An An N N N
Von
N N N Alto N N o an N N N
Willebrand
Hemofilia N N N N o alto N An N N N
No No
DHC N N o alto An N N N o An N
bajo bajo
TACO N N N N o alto An N N N N
Heparina NF N N N N o alto N An N N N

Siendo N: normal, An: anormal, plaq: plaquetas

Enferme- T. de Comp
Hb Gb Plaq TP TTPK Crea P. hepát
dad sangría neuro
PTI N N Bajas Alto N N N N N
PTT / SHU Baja N Bajas Alto N N N o An N N o An
CID N N Bajas Alto An An N N N
Von
N N N Alto N N o an N N N
Willebrand
Hemofilia N N N N o alto N An N N N
No No
DHC N N o alto An N N N o An N
bajo bajo
TACO N N N N o alto An N N N N
Heparina NF N N N N o alto N An N N N

Siendo N: normal, An: anormal, plaq: plaquetas

Enferme- T. de Comp
Hb Gb Plaq TP TTPK Crea P. hepát
dad sangría neuro
PTI N N Bajas Alto N N N N N
PTT / SHU Baja N Bajas Alto N N N o An N N o An
CID N N Bajas Alto An An N N N
Von
N N N Alto N N o an N N N
Willebrand
Hemofilia N N N N o alto N An N N N
No No
DHC N N o alto An N N N o An N
bajo bajo
TACO N N N N o alto An N N N N
Heparina NF N N N N o alto N An N N N

Siendo N: normal, An: anormal, plaq: plaquetas

Mayo Board 2009
Mayo Board 2009
COAGULOPATIA ADQUIRIDA

Mayo Board 2009

MIR 2009
MIR 2009
Hombre de 22 años con antecedentes de equimosis secundarias a
traumatismos leves, alveolorragias por extracciones dentarias y
epistaxis. Existen antecedentes familiares de cuadros similares. ¿Cuál es
el diagnóstico más probable?

1. Hemofilia A
2. Hemofilia B
3. Trombastenia de Glanzmann
4. Déficit congénito de factor XII
5. Enfermedad de von Willebrand
Hombre de 22 años con antecedentes de equimosis secundarias a
traumatismos leves, alveolorragias por extracciones dentarias y
epistaxis. Existen antecedentes familiares de cuadros similares. ¿Cuál es
el diagnóstico más probable?

1. Hemofilia A
2. Hemofilia B
3. Trombastenia de Glanzmann
4. Déficit congénito de factor XII
5. Enfermedad de von Willebrand
Hombre de 22 años, sin antecedentes mórbidos ni cirugías previas, se
realiza cirugía electiva por pólipos nasales. Inicialmente sin incidentes, a
las 8 hrs de post operatorio inicia sangrado profuso a nivel local. Se
realizan exámenes que demuestran: Hb 13, Gb 8.000, plaquetas
150.000, frotis normal, TP 80%, TTPK 45 (prolongado). Creatinina
normal. Al revisar antecedentes, los exámenes preoperatorios eran
similares. Diagnóstico más probable:

1. Hemofilia A
2. Hemofilia B
3. Trombastenia de Glanzmann
4. Déficit congénito de factor XII
5. Enfermedad de von Willebrand
Hombre de 22 años, sin antecedentes mórbidos ni cirugías previas, se
realiza cirugía electiva por pólipos nasales. Inicialmente sin incidentes, a
las 8 hrs de post operatorio inicia sangrado profuso a nivel local. Se
realizan exámenes que demuestran: Hb 13, Gb 8.000, plaquetas
150.000, frotis normal, TP 80%, TTPK 45 (prolongado). Creatinina
normal. Al revisar antecedentes, los exámenes preoperatorios eran
similares. Diagnóstico más probable:

1. Hemofilia A
2. Hemofilia B
3. Trombastenia de Glanzmann
4. Déficit congénito de factor XII
5. Enfermedad de von Willebrand
La causa más frecuente de una alteración
adquirida de la hemostasia en mujeres es:

1. insuficiencia renal crónica.

2. insuficiencia hepática.
3. uso de antibióticos.
4. uso de antiinflamatorios.
5. uso de anticonceptivos orales
TROMBOSIS

Mayo Board 2009

En Chile, la primera causa oncológica de
muerte en mujeres, es:

1. cáncer cérvico uterino.

2. cáncer de pulmón.
3. cáncer de mama.
4. cáncer de vesícula biliar.
5. linfoma no Hodgkin.