Acta Médica

Grupo Ángeles

Volumen Número Enero-Marzo

Volume 3 Number 1 January-March 2005

Artículo:

Tromboembolia pulmonar

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 ARTÍCULO DE REVISIÓN

Tromboembolia pulmonar
Asisclo de J Villagómez Ortiz,* Saúl Hernández Silva,** Mayra S Castro Aldana,***
Villagómez
Abraham Maxil Sánchez***

INTRODUCCIÓN mente en miembros pélvicos, aunque ocasionalmente

puede provenir de los torácicos, sobre todo en aquellos
La tromboembolia pulmonar (TEP) es un padecimiento enfermos con catéteres venosos.
que se presenta con frecuencia de manera silenciosa y se Hablamos de trombosis venosa distal, cuando la obs-
asocia a elevada morbilidad y mortalidad, ya que hasta en trucción ocurre por debajo de las venas poplíteas y proxi-
el 50% o más de los casos no se diagnostica y en un por- males, cuando ocurre en estas últimas el riesgo de TEP es
centaje aún mayor no se implementan las medidas profi- mayor.
lácticas para evitarlo; tal vez una de las causas que pue-
den explicar lo anterior, es que en términos generales no EPIDEMIOLOGÍA
EPIDEMIOLOGÍA
se piensa en el problema por tanto no se previene, no se
diagnostica y por ende no se trata; en estudios de necrop- La verdadera incidencia de la enfermedad a nivel mun-
sia se ha encontrado que hasta en 75% de los casos el dial se desconoce; sin embargo, existen datos de algunos
diagnóstico no se hizo clínicamente. La mortalidad oscila países en donde la trombosis venosa profunda se consi-
entre 20 y 50%, aunque si se hace el diagnóstico en gene- dera la principal causa desencadenante de TEP y ésta se
ral es menor al 10%. La embolia pulmonar fatal es la cau- presenta con mayor frecuencia en pacientes con riesgo
sa de muerte hospitalaria prevenible más común, por lo para ella como son los casos de pacientes con inmoviliza-
que debería considerarse como un problema de salud gra- ción prolongada, cirugía mayor, primordialmente ortopé-
ve. Por otra parte la trombosis venosa profunda (TVP) ori- dica de la cadera, insuficiencia venosa crónica, obesidad,
gen en el mayor número de casos del trombo que migra a trombofilia (anticuerpos antifosfolípido, deficiencia de pro-
los vasos pulmonares, no es prevenida; tal vez porque teína C, deficiencia de proteína S, deficiencia de antitrom-
hemos minimizado el riesgo potencial que representa. En bina, disfibrinogenemia, mutación de factor V Leiden),
esta revisión analizaremos simultáneamente algunos de insuficiencia cardiaca.1-5 En un estudio realizado la déca-
los aspectos relevantes con respecto a la trombosis venosa da anterior en EUA se encontró que hasta 1% de los pa-
profunda y del tema que nos ocupa: la tromboembolia cientes hospitalizados cursan con TEP.6
pulmonar. Se estima que existen alrededor de 48-160 casos de
TVP por 100,000 habitantes y la mayoría de los émbolos
CONCEPTO
CONCEPTO que resultan en TEP fatal provienen de TVP de extremida-
des inferiores, sobre todo a nivel proximal (iliofemoral).
Tromboembolia pulmonar es la obstrucción parcial o com- Mientras que para la TEP la incidencia anual es de alrede-
pleta de una arteria o arterias pulmonares como conse- dor de 23 por 100,0007 aunque un informe en estudios
cuencia de la migración de un coágulo formado principal- de necropsia reportó hasta 630,000 episodios de TEP por
año y ésta puede ser la causa de muerte hasta en 50-
100,000 pacientes al año.8 Lamentablemente en las últi-
* Jefe de Terapia Intensiva. Hospital Ángeles, Clínica Londres. mas décadas se ha ido disminuyendo el número de estu-
** Médico adscrito de la Unidad de Terapia Intensiva. Hospi- dios de necropsia, lo que ha dificultado aún más establecer
tal Ángeles, Clínica Londres. con certeza la verdadera incidencia de la enfermedad y
*** Médico Residente de Terapia Intensiva. Hospital Angeles, de la muerte del enfermo.
Clínica Londres.
edigraphic.com En estudios de necropsia en 3 diferentes hospitales de
la ciudad de México se encontró una incidencia que osci-
Correspondencia:
Dr. Asisclo de J Vaillagómez Ortiz. la entre 9.6 y 15% de los casos revisados y se obtuvo una
Correo electrónico: Avilla@Clinicalondres.com certeza diagnóstica que osciló entre 18 y 36%.9-12
Hasta 25% de los pacientes que son enviados al hospi-
Aceptado: 29-11-2004 tal con sospecha de TEP y hasta 20% de los que cursan

ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES 33

 Villagómez Ortiz AJ y cols.

con dolor pleurítico por este problema, realmente lo tie-

nen.13 Cuadro I. Factores de riesgo para TVP.

Obesidad
FACTORES DE RIESGO
ACTORES Insuficiencia venosa crónica
Embarazo y puerperio
En un análisis referente a 1,000 pacientes y sus factores Poliglobulia
de riesgo para TVP, se encontró que los más comunes fue- Terapia estrogénica
ron: edad mayor de 40 años (que aumentó con relación a Trombofilia
la edad), obesidad y cirugía mayor; sin embargo, es facti- Inmovilización prolongada ≥ 3 días
ble que el factor de riesgo más importante está en rela- Cirugía mayor primordialmente ortopédica
ción con la cirugía de cadera que se puede asociar a una Insuficiencia cardiaca e IAM
Cáncer
incidencia de TVP de hasta un 45-70%, la cual se presen-
Edad > 40 años
ta en 20% en vasos proximales de miembros pélvicos, los Lupus eritematoso sistémico
que por supuesto tienen mayor riesgo de TEP que los va- Enfermedad vascular cerebral
sos distales.14-17 En otro estudio la inmovilización fue el Hipovolemia
factor de riesgo más común en cualquier edad para TEP.18 Síndrome de hiperviscosidad
Un estudio mostró que en pacientes mayores de 65 años Trauma quirúrgico y no quirúrgico
con TEP, hasta 65% habían estado en reposo en cama por
más de 4 días19 (Cuadro I).
Otros factores que aumentan el riesgo son: infarto agu-
do del miocardio, enfermedad vascular cerebral, poliglo- nución de pulsos, es altamente sugestivo de TVP masiva
bulia, fractura de fémur, politrauma, cáncer, viaje prolon- que incluye el segmento iliofemoral y debe catalogarse como
gado en automóvil o en avión (también denominado una urgencia médica. El diagnóstico deberá sospecharse y
síndrome de la clase turista), embarazo, puerperio, uso tratarse de forma inmediata, ya que casi el 40% de los ca-
de estrógenos, condiciones de hipercoagulabilidad.19-22 sos de TVP se asocian a TEP, demostrada esta última, me-
Definitivamente el factor de riesgo más importante para diante gammagrafía pulmonar.24
embolia pulmonar es la presencia de trombosis venosa Embolia pulmonar
pulmonar.. Es fundamental para su detección
profunda y el riesgo es mayor entre más proximal sea la temprana la historia clínica y para ello hay que estar alerta
obstrucción de los vasos de los miembros pélvicos. en detectar los factores de riesgo del enfermo; como in-
Se ha visto que los pacientes mayores de 65 años pre- movilización de una pierna o del hemicuerpo (ej. fractu-
sentan con frecuencia más de un factor de riesgo, hasta ras, reposo prolongado en cama, enfermedad vascular
en el 70% de los casos.23 cerebral, cirugía prolongada), antecedente de tromboem-
bolismo previo o historia familiar del mismo, cáncer acti-
CUADRO CLÍNICO
CUADRO vo, enfermedades con hipercoagulabilidad, embarazo y
puerperio entre los más frecuentes. Clínicamente puede
Trombosis venosa profunda. El cuadro clínico es conse- existir disnea, dolor torácico o pleurítico, insuficiencia
cuencia de la obstrucción del flujo venoso y es general- cardiaca derecha de reciente diagnóstico, hemoptisis, frote
mente inespecífico, aunque el cuadro clínico también de- pleural o saturación de oxígeno menor de 92% respiran-
penderá de la localización del vaso afectado, así como del do aire ambiente, también puede cursar con taquicardia,
grado de obstrucción. Las manifestaciones clínicas de la TVP taquipnea, angustia, síncope, desdoblamiento del 2° rui-
pueden pasar inadvertidas en un porcentaje considerable do pulmonar, diaforesis, fiebre y síntomas en miembros
de los casos; sin embargo, ante la presencia de un enfermo pélvicos. En ocasiones puede manifestarse como choque
con factores de riesgo que desarrolle de manera súbita o cardiogénico o peor aún cursar con muerte súbita como
progresiva, aumento de volumen generalmente debajo de primera manifestación de este padecimiento. La presen-
la obstrucción de uno de los miembros pélvicos es sugesti- cia de síncope y choque cardiogénico generalmente obe-
vo de esta entidad, máxime si este aumento por edema se decen a una tromboembolia pulmonar masiva (> 40% de
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acompaña de elevación de la temperatura y del dolor, aun-
que debemos reiterar que hasta en 50% de los casos las
obstrucción de los vasos pulmonares) o también puede
presentarse el síncope y choque en un paciente con una
manifestaciones pueden ser silentes y pasar inadvertidas. TEP submasiva con función cardiaca limítrofe, lo cual au-
Se puede asociar además a fiebre y del signo de Homan. La gura mal pronóstico. Es pues la embolia pulmonar masiva
presencia de edema masivo súbito y doloroso, con colora- la mayoría de las veces el resultado de múltiples trombos
ción violácea y flictenas, aunado con frecuencia a la dismi- y generalmente asociado a elevada mortalidad, sobre todo

34 Acta Médica Grupo Ángeles

Tromboembolia pulmonar

cuando existen marcadas manifestaciones de disfunción

sustraídode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
ventricular
cihpargidemderecha (por estudios recientes sabemos que
ed odabor Cuadro II. Trombosis venosa profunda.
la disfunción cardiaca derecha se presenta hasta en el 50%
1. Historia clínica Factores de riesgo
de los casos de TEP). Cirugía mayor
A pesar de lo inespecífico del cuadro clínico deberá Cirugía ortopédica
sospecharse fuertemente de TEP en sujetos mayores de Cuadro clínico sugestivo
70 años con manifestaciones súbitas de disnea, tos, palpi- 2. Auxiliares de diagnóstico Doppler
taciones, dolor pleurítico, ansiedad, taquicardia y taquip- Venografía
nea19,20 y en enfermos con enfermedad pulmonar obs- Gammagrafía
tructiva crónica, cuando exista una exacerbación de la IRM*
sintomatología sin causa aparente que la explique, como
* Imagen de resonancia magnética
pudiera ser un proceso infeccioso agregado.
En un estudio realizado por Bell y colaboradores, se
encontró que de 328 pacientes con diagnóstico de TEP
corroborado por estudio de angiografía pulmonar, el do- otros métodos. El ultrasonido Doppler a color permite la
lor torácico se presentó en 88 de los pacientes, la disnea visualización directa del trombo, tiene como ventaja res-
en 85 casos, existió aprensión en 59 enfermos y hemopti- pecto al anterior que no es invasivo y que se puede reali-
sis en 30.1 zar en la cama del paciente; no obstante, se requiere per-
En ocasiones la primera manifestación clínica de la sonal experimentado es poco útil en enfermos obesos y
TEP es la asistolia que no responde al tratamiento, (hay su costo es elevado.26 La resonancia magnética con gado-
que recordar las 5 Ts que pueden producir asistolia: trom- linio puede ser de utilidad en casos de trombosis venosa
bosis pulmonar, trombosis coronaria, tamponade, neu- no oclusiva,27 aunque su costo también es elevado (Cua-
motórax a tensión e intoxicaciones)25 a la que se deno- dro II). Algunos clínicos en casos de demostración de la
mina muerte súbita, si esta hipotensión e insuficiencia TVP, si no presentan manifestaciones cardiopulmonares,
respiratoria aguda grave culminan en asistolia y con la no recomiendan algún otro estudio, ya que el tratamiento
vida del enfermo dentro del lapso de una hora de inicia- anticoagulante es el mismo y por el contrario la no de-
dos los síntomas. mostración de TVP no descarta TEP y por tanto se debe-
rán realizar los estudios pertinentes para realizar el diag-
DIAGNÓSTICO nóstico de esta última.
Embolia pulmonar
pulmonar.. Los gases arteriales no son de gran
Es probable que sea uno de los dilemas en medicina, ya ayuda diagnóstica, ya que un porcentaje considerable de
que la mayoría de las veces tratamos de fundamentar nues- enfermos cursan con normoxemia, tal vez la anormalidad
tro diagnóstico sólo en hallazgos clínicos y no realizamos más común en este estudio es la alcalosis respiratoria.
un diagnóstico de certeza de TEP, debido a los riesgos que La determinación del dímero D es útil, dado que un
conlleva efectuar algunos procedimientos o porque no se estudio negativo (dímero D < 500 ng/mL) tiene un valor
cuenta con ellos o no se realizan debido a su costo; sin predictivo negativo del 90%, aunque su especificidad es
embargo, la decisión deberá estar fundamentada en los de 45%, por lo que un valor negativo tiene utilidad para
aspectos clínicos con el uso apropiado de los auxiliares excluir la enfermedad, aunque el valor positivo tiene poco
del diagnóstico (Cuadro II). valor diagnóstico, aunque en un enfermo con un gamma-
grama ventilatorio perfusorio no diagnóstico el dímero D
AUXILIARES DEL DIAGNÓSTICO negativo puede ser de utilidad para descartar embolia
pulmonar.26,28
Trombosis venosa profunda. Si existe sospecha diagnós- El electrocardiograma suele ser anormal hasta en el 70%
tica de TVP será necesario realizar algunos procedimien- de los casos, de acuerdo al PIOPED,29 aunque la mayoría
tos como la flebografía, el cual es considerado como el de las alteraciones son inespecíficas como: taquicardia si-
estándar de oro; sin embargo, es un procedimiento inva- nusal, extrasístoles, presencia de onda P pulmonar o cual-
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sivo y no está exento de riesgos; dolor en sitio de punción
y aplicación del medio de contraste, puede haber reac-
quier alteración del ritmo o conducción, pero tal vez lo de
más importancia es la aparición de S1, Q3, T3 (obvia-
ciones de hipersensibilidad y pudiera presentarse trom- mente requerimos de antecedente de ECG sin estas alte-
bosis venosa, por lo que en la práctica regular ha sido raciones) o la aparición de bloqueo de rama derecha del
sustituido por estudios menos invasivos. Se debe indicar Haz de His. Mientras que el estudio de biometría hemáti-
sólo como confirmación diagnóstica en casos de duda con ca y estudios de coagulación no son útiles para el diagnós-

Volumen 3, No. 1, enero-marzo 2005 MG 35

 Villagómez Ortiz AJ y cols.

tico, pero sí para descartar otras causas, así como para con TEP,12,27,33 sobre todo cuando se trata de obstrucción
monitorear la anticoagulación de ser necesario.12 de vasos grandes. El ecocardiograma para algunos puede
La radiografía de tórax puede mostrar signos que pue- ser una alternativa diagnóstica, se puede realizar en la cama
den sugerir la existencia de TEP, pero son inespecíficos como del enfermo, se pueden encontrar dilatación de cavida-
son la presencia de derrame pleural, abombamiento del des derechas, trombos, hipertensión pulmonar, en casos
cono de la arteria pulmonar, imágenes de atelectasia, zo- graves luxación del septum;34-36 recientemente por me-
nas de oligohemia o compatibles con infarto pulmonar. dio de ecocardiografía transesofágica se ha visto que has-
El gammagrama ventilatorio perfusorio está probablemente ta 50% de los enfermos con TEP pueden tener disfunción
indicado como primer estudio diagnóstico en pacientes con del ventrículo derecho.
sospecha de TEP, de acuerdo al PIOPED (Figura 1) y de Mc- La angiografía es el estudio estándar de oro para el diag-
Master debe ser reportado como de baja, intermedia o alta nóstico, que puede asociarse a efectos indeseables im-
probabilidad, encontrando una probabilidad de 15%, 38% y portantes y a mortalidad alrededor del 0.5%, el estudio
79% en el de McMaster y de 9%, 30% y 68% en el estudio está contraindicado en insuficiencia renal o en pacientes
PIOPED,29,30 aunque no hay duda de que el estándar de oro gravemente enfermos.29,30,37
para el diagnóstico de TEP es la angiografía pulmonar, los
inconvenientes son que es un estudio invasivo, costoso, que DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
requiere de personal especializado para su realización y no
está exento de complicaciones. Cuando el síntoma pivote es la disnea deberá realizarse
Al parecer una alternativa al estudio angiográfico es la diagnóstico diferencial con asma grave, insuficiencia car-
tomografía helicoidal contrastada, la que ha mostrado una diaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica descom-
sensibilidad y especificidad hasta del 94% en manos ex- pensada, arritmias y neumonía, principalmente; los tres
perimentadas.12,31,32 Es excelente para identificar émbo- primeros ocupan hasta el 70% de las causas de disnea,
los en vasos principales y lobares, su problema es que es por lo que el enfoque diagnóstico incluirá los menciona-
incapaz para detectar émbolos pequeños.32 La imagen por dos padecimientos, mientras que si tiene dolor pleurítico
resonancia magnética es un buen estudio que si sale posi- las primeras posibilidades a descartar son: infección viral
tivo tiene un 89% de posibilidades de que esté cursando o idiopática, neumonía, trauma torácico y cáncer.12

Sospecha clínica
(dolor torácico, disnea, ansiedad)

Factores de riesgo
No (cuadro 1) Sí

Diagnóstico diferencial Análisis clínico

(neumomía, IAM, pericarditis, pneumotórax) (cuadro clínico, factores de riesgo,
auxiliares del diagnóstico)
Se inicia anticoagulación

ECG, gases arteriales, dímero D, radiografía

de toráx, si continúa la sospecha la primera
gammagrafía pulmonar, ecocardiograma
tomografía helicoidal, arteriografía*

Se descarta TEP
(inicio de tratamiento específico)
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Se confirma TEP

* Estándar de oro.

Estabilidad hemodinámica TEP masiva o disfunción VD Figura 1. Ruta diagnóstica para trombo-
(anticoagulación) (trombólisis)
embolia pulmonar.

36 Acta Médica Grupo Ángeles

Tromboembolia pulmonar

FACTORES DE MAL PRONÓSTICO

ACTORES canza el 5%.42-44 Si el TTPa es superior a 2.5 veces se
recomienda detener la infusión de heparina 1 hora y re-
Son factores de mal pronóstico la presencia de cáncer, ducir la dosis de infusión en 100-200 U/h y tomar un TTPa
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia de control en 4-6 h, si el TTPa es entre 1.25 y 1.5 se
cardiaca izquierda, cirugía dentro de los últimos 3 meses, aumenta la infusión en 100 U/h y se toma un control de
historia de tromboflebitis e inmovilización prolongada.12 TTPa en 4-6 h y si el TTPa es menor a 1.25 veces, se
administra un bolo de 5,000 U, se aumenta la dosis de
TRATAMIENT
TRAT O
AMIENTO infusión en 200 U/h y se checa el TTPa en 4-6 h. Otra
forma de lograr la anticoagulación es con heparina están-
Idealmente debemos de evitar los cuadros de TEP po- dar administrando un bolo inicial de 5,000 a 10,000 U,
tencialmente prevenibles, es decir aquellos pacientes con seguido de una infusión de 1,000 U/h, sin embargo pare-
factores de riesgo identificados deberán recibir profilaxis ce que el objetivo de anticoagulación se alcanza más rápi-
para TVP. do con el primer método y con menor riesgo de compli-
Con este propósito la aspirina no es útil con grado de caciones. Se ha señalado que respecto a la heparina
recomendación IA de acuerdo al 7° Consenso sobre Tera- estándar contra la heparina de bajo peso molecular, de
pia Antitrombótica y Trombolítica del ACCP,38 se deben acuerdo a la opinión de expertos, es superior esta última
usar métodos mecánicos primordialmente en pacientes en pacientes con estabilidad hemodinámica y con la ven-
con alto riesgo de hemorragia (recomendación IC), o como taja de que no requiere monitoreo de la anticoagulación
terapia adjunta al anticoagulante (grado recomendación (grado de recomendación D en medicina basada en evi-
2A), movilización temprana y persistente en pacientes >40 dencia).12,45,46 Es recomendable mantener la hepariniza-
años y con bajo riesgo (recomendación IC), paciente qui- ción al menos 5-7 días, sobre todo en casos de embolia
rúrgico con alto riesgo de hemorragia sólo profilaxis me- pulmonar masiva. El antídoto de la heparina en caso de
cánica (recomendación IA), en pacientes con riesgo hemorragia importante es el sulfato de protamina, 1 mg
moderado y cirugía mayor se puede utilizar heparina es- de protamina antagoniza 100 U de heparina recién admi-
tándar 5,000 U SC cada 12 h o HBPM cada 24 h, en nistrada.
enfermos con alto riesgo heparina estándar cada 12 h o La dosis recomendada de enoxaparina es de 1 mg/kg
HBPM cada 24 h más método mecánico.38 cada 12 h para pacientes hospitalizados, la nadroparina
Las alternativas de tratamiento son la heparina no frac- también es otra alternativa, aunque se tiene menos expe-
cionada y las heparinas de bajo peso molecular. riencia con ella debido a que no había sido aceptada por
Desde el mismo momento de sospecha de embolia la FDA en Estados Unidos.47,48
pulmonar, se debe iniciar anticoagulación (recomendación Se recomienda administrar un antagonista de vitamina K
IC);39 en caso de TEP es recomendable la administración vía oral simultáneamente con heparina durante 2-3 días,
de oxígeno, primordialmente cuando existe hipoxemia, mientras se alcanza estabilidad del enfermo y el grado de
ya que en ausencia de ésta, es cuestionable su uso, anal- anticoagulación deseado (INR > 2).38,39 La monitorización
gésicos si cursa con dolor pleurítico, en donde se obtie- se hace mediante el estudio de tiempo de protrombina, tra-
nen resultados satisfactorios con indometacina12 o algún tando de mantener el INR entre 2 y 3, momento en el que
otro antiinflamatorio no esteroideo. estamos en posibilidad de descontinuar la heparina y la anti-
La piedra angular del tratamiento será la anticoagula- coagulación se mantendrá durante 3 meses en casos de TVP
ción con heparina que tiene como propósito evitar la re- y 3 meses en caso de primer episodio de TEP con factor de
currencia de otro evento de TEP y obviamente un cuadro riesgo reversible, si es idiopática al menos 6-12 meses con
de TEP fatal, eventualidad que puede reducirse hasta en antagonista de vitamina K IA, si son dos o más episodios de
60-70%.39-41 TEP el tratamiento deberá ser por tiempo indefinido 2A,38 al
En la TEP no masiva se puede utilizar heparina están- igual que cuando existan factores de riesgo para recurrencia
dar o HBPM IA,38,39 en TEP masiva la heparina estándar se mantendrá por un plazo mucho mayor y en algunos casos
es el tratamiento de elección, la dosis con la que se tienen será necesario de por vida. En caso de hemorragia importan-
mejores resultados es de 80 mg/kg en bolo IV, seguida de te por sobreanticoagulación es recomendable utilizar plas-
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una dosis de sostén de 18 mg/kg/h, haciendo los ajustes
necesarios para alcanzar la anticoagulación apropiada; el
ma fresco congelado y vitamina K,49 aunque la última re-
quiere de 48-72 para hacer efecto.
monitoreo para tal efecto se realizará con el tiempo par- En Europa se está probando el uso de inhibidores de
cial de tromboplastina activada (TTPa) para mantenerse trombina como argatroban y leperudin.
entre 1.5 y 2.5 veces el control (promedio 2); la hemorra- La trombólisis está indicada en aquellos casos de TEP
gia como complicación de esta terapéutica a lo sumo al- masiva, es decir aquellos que cursan con inestabilidad

Volumen 3, No. 1, enero-marzo 2005 MG 37

 Villagómez Ortiz AJ y cols.

hemodinámica y que no responden:rop al tratamiento ini-

odarobale FDP REFERENCIAS
cial con heparina, tratamiento que deberá establecerse
independientementeVC deedla AS,
edad del enfermo; sin em-
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Volumen 3, No. 1, enero-marzo 2005 MG 39