URGENCIA UROLOGICAS

Priapismo
Definición
El priapismo, definido como una erección peneana con una duración igual o superior a cuatro horas
en ausencia de estímulo sexual o después de que éste haya terminado, es una patología
relativamente poco común pero que sin embargo puede llegar a representar una verdadera
emergencia urológica. La importancia de su estudio radica en la posibilidad que tiene la enfermedad
de producir una disfunción eréctil permanente en caso de no ser diagnosticada y tratada
prontamente, o cuando el tratamiento inicial no logra ser efectivo
El priapismo consiste en un estado de erección patológica y mantenida del pene, no relacionado con
el estímulo sexual, secundario a una alteración de los mecanismos hemodinámicos que producen la
detumescencia.
Epidemiologia
Clasificación
 Priapismo de alto flujo (PAF)
 Priapismo de bajo flujo (PBF),
Llamados también priapismo no isquémico (el de alto flujo) e isquémico (el de bajo flujo),
respectivamente. Esencialmente esta clasificación posibilitará un enfoque diagnóstico y terapéutico
inicial del cuadro, además de permitir una cierta apreciación del pronóstico funcional del órgano
afectado, teniendo en cuenta que la disfunción eréctil se asocia con mayor prevalencia al PBF
Etiología
Origen venooclusivo
La inyección de sustancias vasoactivas (papaverina, fentolamina, prostaglandina E1) en el espacio
intracavernoso para el tratamiento de la disfunción eréctil se ha convertido en la primera causa de
priapismo , hecho que también está documentado cuando su administración es por vía oral. Existe,
además, otro listado numeroso de fármacos que pueden producir un problema venooclusivo:
antihipertensivos como la hidralazina, el prazosin o los antagonistas del calcio; psicofármacos
fundamentalmente los neurolépticos ya sean convencionales (clorpromazina, tioridazina) o atípicos
(risperidona, olanzapina) por su efecto antagonista alfa-1; anticoagulantes (warfarina, heparina) ;
andrógenos como la testosterona; omeprazol, e incluso hay descritos casos en relación con dosis
excesivas de sildenafilo .
Además de los fármacos y, por supuesto, los idiopáticos existen otros grupos de causas:
– Sustancias de abuso: alcohol, marihuana, cocaína. La cocaína, además, puede producir
priapismos de alto flujo que son rebeldes al tratamiento12. Incluso hay algún caso descrito
producido por la inyección intracavernosa de esta droga
– Enfermedades hematológicas como el mieloma o algún tipo de leucemia. Dentro de este grupo, la
más típica es la drepanocitosis o anemia de células falciformes, entidad afortunadamente poco
frecuente en nuestro medio. Su mecanismo parece estar en relación con la obstrucción al drenaje
producido por el apilamiento de hematíes falciformes en las venas del cuerpo cavernoso. Además,
también puede producir priapismos de alto flujo
– Neoplasias: vejiga, próstata, recto. La extensión local puede producir obstrucción venosa y
dificultad para el drenaje de los cuerpos cavernosos
– Enfermedades neurológicas que causan una alteración del mecanismo neurológico de la erección:
encefalopatías, esclerosis múltiple, compresión medular, traumatismos medulares, y otras.
– Otras menos frecuentes: infecciosas (tularemia, parotiditis, ricketsiosis, paludismo), inflamatorias
(prostatitis, tromboflebitis), amiloidosis, enfermedad de Fabry, gota y otras causas (monóxido de
carbono, nutrición parenteral)
Origen arterial
Casi siempre se debe a un traumatismo perineal o peneal que origina una fístula15 y desparrama
sangre arterial en el cuerpo cavernoso. Muchos de estos traumatismos se producen al practicar
ciclismo. Más raramente está en relación con la laceración de alguna arteria tras la inyección
intracavernosa para el tratamiento de la impotencia. También con frecuencia es idiopático

Fisiopatología
El priapismo es una urgencia urológica poco frecuente que puede estar en relación con dos
mecanismos fisiopatológicos claramente diferenciados: obstrucción de la salida venosa de los
cuerpos cavernosos (priapismo venooclusivo) o bien por la llegada a aquéllos de un exceso de flujo
arterial (priapismo arterial)
La erección del pene depende básicamente de tres mecanismos:
 La relajación del músculo liso cavernoso
 La relajación arteriolar
 La mayor resistencia del flujo venoso de salida.
La detumescencia está mediada por el sistema nervioso simpático cuyo neurotransmisor, la
noradrenalina, actúa sobre los receptores alfa-1. Este estímulo causa vasoconstricción de las
arterias peneanas y contracción del músculo trabecular, lo que se traduce en una reducción del flujo
arterial y en el colapso de los espacios lacunares. La contracción del músculo trabecular causa la
descompresión de las vénulas de los cuerpos cavernosos permitiendo así su drenaje. Por lo tanto, el
priapismo puede explicarse básicamente por dos mecanismos: exceso de flujo arterial en el pene o
dificultad para el drenaje venoso de los cuerpos cavernosos, lo que condiciona la distinción de los
dos tipos de priapismo: venooclusivo y arteria
Priapismo venooclusivo (isquémico o de bajo flujo)
Es el mecanismo o variante más frecuente y peligrosa. Representa una verdadera emergencia
urológica 11, debido a su potencial para provocar fibrosis y disfunción eréctil permanentes hasta en
el 57 % de los pacientes que consultan después de 48 h de instaurado el cuadro
Se trata esencialmente de una entidad patológica mediada “ por una relajación anormal del músculo
liso cavernoso que lleva a la venooclusión” . Lo anterior provocará un remansamiento de sangre en
los CC, llevando a un aumento de presiones que eventualmente impedirá la llegada de
oxihemoglobina a las células de la zona y provocará acidosis, hipercapnia e isquemia sostenidas
debido a la acumulación local de carbaminohemoglobina potenciada por el denominado efecto Bohr.
Debido a los acontecimientos anteriores, la evolución de la enfermedad termina en necrosis de las
células musculares lisas de la zona, que posteriormente serán reemplazadas por fibroblastos, y al
carecer éstos de capacidad de distensibilidad, se generan casos graves de disfunción eréctil
permanente. Al evaluar la microestructura del tejido eréctil en casos de priapismo, se ha encontrado
que la reacción tisular más común y temprana en esta patología era el edema intersticial, mientras
que la necrosis de las células musculares de los CC no se presentaba sino hasta pasadas 24 h de la
instauración del cuadro clínico isquémico
Se produce por una dificultad para el drenaje de los cuerpos cavernosos, ya sea por una obstrucción
intraluminal o extraluminal, completa o incompleta. Al no ser posible la salida, se condiciona también
una obstrucción en el flujo de entrada de sangre arterial y, en consecuencia, se produce una
isquemia de los cuerpos cavernosos que, cuando se prolonga en el tiempo, origina fibrosis y
alteración permanente de la función eréctil. Por lo tanto, es importante tener en cuenta que la sangre
depositada en los cuerpos cavernosos es, en este tipo de priapismo, de características venosas
Priapismo arterial (no isquémico o de alto flujo)
Es muchísimo menos frecuente que el anterior.
El PAF, llamado también priapismo no isquémico , resulta de un fluj o arterial continuo y excesivo
hacia los espacios lacunares de los CC, casi siempre como resultado de una fístula arterial-lacunar
secundaria a una laceración violenta de la arteria cavernosa por un mecanismo traumático. Lo
anterior generaría una comunicación directa entre los vasos sanguíneos intracavernosos y las
trabéculas locales, y permitiría un paso incontrolado de sangre mediado por gradientes de presión.
Este tipo de priapismo se caracteriza por no generar estasis sanguínea, ni hipercapnia o acidosis
locales, debido a que la entrega de oxihemoglobina a los tejidos no se encuentra impedida
En otras palabras, Se debe a un exceso de flujo arterial sobre los cuerpos cavernosos que
condiciona una dificultad para su drenaje. De ahí que la sangre acumulada tenga unos valores
gasométricos similares a los de la sangre arterial, por lo que no habrá isquemia y por ello no se
producirán las complicaciones del venooclusivo.
Es importante recordar que la irrigación arterial de los senos cavernosos procede de la arteria
cavernosa, rama de la pudenda interna, y ésta, a su vez, es rama de la hipogástrica.
Clínica
Los antecedentes ya ayudan a diferenciar un tipo del otro: mientras que el arterial está casi siempre
en relación con un traumatismo en las horas o días previos, en el venooclusivo se indagará la
posible administración de inyecciones intracavernosas, ingestión de fármacos o la existencia de las
enfermedades que lo pueden ocasionar.
Por otra parte, suelen existir diferencias en la sintomatología
En el priapismo venooclusivo el estado isquémico provoca que el paciente se presente, en
general, agitado y con una erección rígida y extremadamente dolorosa de varias horas de evolución.
En el priapismo arterial al no existir obstrucción ni isquemia, suele ser indoloro y el pene suele
hallarse en un estado de erección incompleta o parcial, de consistencia elástica y no es doloroso al
tacto.
Exámenes y paraclínicos
Además de la clínica en sí, los estudios complementarios que confirmarán el diagnóstico son
básicamente tres:
Hemograma: El estudio hematológico es fundamental para investigar la presencia de enfermedades
malignas hematopoyéticas o discrasias sanguíneas como etiología de priapismo
Gasometría cavernosa: Es muy útil en urgencias por su facilidad, accesibilidad y rapidez, ya que nos
permite distinguir si este espacio está lleno de sangre arterial o venosa dependiendo de si existen o
no hipoxia y acidosis (incluso, si hay dudas, se puede comparar con una gasometría arterial). Por
cuanto una presión de oxígeno (PO2) menor de 30 mmHg asociada a una presión de dióxido de
carbono (PCO2) mayor de 60 mmHg y a un pH menor o igual a 7,25 resulta diagnóstica de
priapismo isquémico
Ecografía Doppler: También permite valorar el flujo de los cuerpos cavernosos.
Arteriografía selectiva: Por último, la prueba que demostrará con certeza, en el caso de los
priapismos arteriales, la existencia de una fístula arteriocavernosa. La arteriografía peneana debe
considerarse en los pacientes que se presentan con un cuadro clínico confirmado de PAF y que
resulta reluctante al tratamiento conservador tras un periodo adecuado de espera, con el fi n de
realizar una embolización selectiva del vaso sanguíneo afectado
Tratamiento
La identificación rápida del mecanismo fisiopatológico es prioritaria, ya que, si bien el objetivo
terapéutico es común y consiste en recuperar y mantener la flacidez peneana conservando a su vez
la capacidad eréctil, en los priapismos venooclusivos (isquémicos) se requiere una actuación
urgente, inmediata, mientras que los de origen arterial (no isquémicos) permiten una mayor demora
y en consecuencia programar su tratamiento. Por otra parte, las medidas recomendadas serán
distintas según se trate de uno u otro tipo
Priapismo venooclusivo
Dado que hasta el 57 % de los pacientes que presentan PBF durante más de 48 h mostrarán algún
grado de fibrosis peneana permanente, esta variante de la patología se reconoce como una
verdadera emergencia urológica y debe llevar al clínico a imponer una terapia adecuada y de
manera pronta. Es necesaria una intervención con carácter urgente que irá encaminada a tratar de
aumentar el flujo de salida de los cuerpos cavernosos para favorecer el flujo de entrada y su
oxigenación.
- La aspiración de los CC con una jeringa heparinizada se considera la primera línea de
tratamiento. La mencionada técnica puede ser complementada con la perfusión
intracavernosa de solución salina normal (0,9 %) para liberar pequeños coágulos que
pudiesen haberse formado
- Si la terapéutica anterior falla, puede recurrirse a la instilación intracavernosa de un agente
vasoconstrictor, repitiendo la dosis cada 5 min hasta que se haya logrado una detumescencia
completa. La fenilefrina ha sido sugerida como el medicamento de elección por ser un
agonista α1 puro. La dosis recomendada es 300 a 500 mg intracavernosos cada 5 a 10
minutos hasta una dosis máxima de 1,5 mg de fenilefrina.
La preparación se puede hacer de dos formas, dependiendo si es para inyección o irrigación.
Para inyección se utiliza una solución de 1 mg de fenilefrina por cada ml de suero fisiológico,
 con dosis de 0,2-0,3 ml por inyección que se puede repetir varias veces sin que la dosis total
sobrepase los 1-1,5 mg. Para la irrigación se diluyen 10 mg de fenilefrina en 1.000 ml de
suero fisiológico y se administran con cada irrigación 20-30 ml de la dilución. NOTA: Durante
la administración será necesaria la monitorización electrocardiográfica y de presión arterial,
ya que son posibles efectos indeseables las crisis hipertensivas y arritmias.

Otros agentes adrenérgicos pueden ser también utilizados (Tabla 2).

Si el episodio de priapismo se ha resuelto exitosamente, el paciente puede ser dado de alta

con indicaciones precisas y analgésicos orales. Si la resolución no es completa debido a
edema, erección parcial o dolor persistente, se recomienda la observación y debe realizarse
con frecuencia examen peneano con aspiración de los cuerpos cavernosos o ultrasonido
dúplex Doppler. Pueden administrarse agonistas adrenérgicos (por vía intracavernosa y/u
oral) con un período de intervalo establecido, con el fin de inducir detumescencia completa. Si
se considera que el cuadro clínico es secundario a una anemia de células falciformes, debe
iniciarse un tratamiento agresivo con hidratación, oxigenación y alcalinización sistémica para
prevenir el aumento de la tasa de ciclaje

- Si, después de haber repetido la primera línea de tratamiento varias veces, la resolución del
priapismo isquémico no se puede lograr, esta indicado la intervención quirúrgica. En los
pacientes con un cuadro refractario al tratamiento médico inicial podrá recurrirse a una
terapéutica quirúrgica que conecte los CC con el glande del pene o con el cuerpo esponjoso,
con el fin de evitar el mecanismo venooclusivo responsable de mantener la tumescencia del
miembro en esta entidad.
El tratamiento inicial puede incluir el llamado procedimiento de Winter, que incluye el paso de
una jeringa de biopsia a través del glande del pene hacia el cuerpo cavernoso
Todas las técnicas de derivación están indicadas en la fase de isquemia avanzada y acidosis,
cuando los métodos terapéuticos mas conservadores (punción-aspiración e inyección de
agonistas alfaadrenérgicos) han fracasado en la restauración del drenaje venoso de los
cuerpos cavernosos. Puestos que los mecanismos patogénicos afectan sobre todo a los
cuerpo cavernosos, la mayoría de los procedimientos quirúrgicos utilizan como drenaje
venosos las vías del glande y del cuerpo esponjoso.
Todas las técnicas persiguen la creación de cortocircuitos por donde se drena la sangre
acumulada en los cuerpos cavernosos.
Priapismo arterial
Manejo expectante
A la luz de la evidencia actual, el tratamiento expectante en el PAF es considerado “una opción
válida”, en vista que no se ha encontrado una relación consistente entre esta patología y un daño
tisular importante, incluso en cuadros clínicos de larga evolución. Esta noción se apoya también en
los reportes existentes sobre casos de PAF con resolución espontánea
Manejo quirúrgico
Al no existir un proceso isquémico, no suele dar lugar a complicaciones, por lo que el tratamiento no
tiene tanta premura como en el de origen venooclusivo y, en consecuencia, se puede diferir. El
objetivo terapéutico consistirá en disminuir el flujo de entrada mediante una embolización selectiva,
con coágulo autólogo o de otro tipo, de la arteria lacerada, que logra de forma inmediata la
detumescencia. La utilización de trombos autologos para la embolización permite la resolución
posterior de la obstrucción arterial producida y la restauración del flujo sanguineo normal hacia los
cuerpos cavernosos
La ultrasonografía (ecografía) Doppler resulta importante en esta patología, pues permite una
confirmación del caso con el fin de excluir un PBF que requiera de una aproximación terapéutica
más agresiva. El vaso sanguíneo directamente implicado en la aparición de la enfermedad puede
ser identificado de manera confiable por medio de la arteriografía selectiva o la ecografía Doppler, lo
que permite realizar un mejor enfoque terapéutico con base en los hallazgos e identificar el vaso
para la embolización
Para la embolización pueden utilizarse tanto materiales absorbibles (gelatina, trombo autólogo como
no absorbibles (coils). Según los reportes actuales, el material más usado para la embolización
selectiva en casos de PAF parece ser la esponja de gelatina.
En casos refractarios al tratamiento anterior, puede recurrirse a la ligadura quirúrgica arterial como
terapia de segunda línea