La Medicina de

Familia en el Mundo

Extraído del libro:

Gómez Gascón T, Ceitlin J.

“Medicina de Familia: la clave de un nuevo modelo”.

Madrid, semFYC - CIMF, 1997.

 Tomás Gómez Gascón

"Nada comienza de nuevo"1

Como dice Mc Whinney 2: "Los profundos cambios ocurridos en la medicina durante los
últimos tiempos, sólo pueden comprenderse a fondo si se consideran desde una perspectiva histórica.
No existe nada nuevo en esos cambios; la medicina ha estado cambiando constantemente desde sus
comienzos. Sólo el ritmo es diferente".

Es importante conocer la historia y tenerla presente. Esto es lo que se va a relatar en este

capítulo, describiendo especialmente la historia de los países de América y Europa, pero con
referencias a otros países. También se va a considerar brevemente el papel de las organizaciones
internacionales y la repercusión de los Pactos Regionales sobre la Medicina de Familia.

La Medicina de Familia procede de una rama más antigua de la medicina: la Medicina General.
Por eso, la historia de la Medicina de Familia es la de la Medicina General.

La profesión médica, tal como la conocemos hoy día, existe sólo desde el siglo XIX. Desde su
origen como medicina científica, como medicina técnica, en la antigua Grecia, la medicina se ha
ordenado en su labor asistencial en virtud de razones no estrictamente médicas, sino sociales y
económicas, estratificada en tres niveles: la asistencia al indigente extremo, la asistencia a los ricos
y poderosos y la zona intermedia, a la que pertenece justamente la Medicina de Familia, la Medicina
General en el sentido tradicional de la palabra. 3.

La profesión médica antes de 1800

Antes de esta fecha no había una profesión médica sino tres: los médicos, miembros de una
profesión aprendida mediante una formación universitaria, que se ocupaba de los trastornos
internos; los cirujanos-barberos, que eran artesanos cuya esfera abarcaba los tratamientos
externos y cualquier condición que requiriera intervención manual, con formación exclusivamente
empírica; y finalmente, los boticarios, que eran comerciantes que producían y vendían drogas 4.

Los médicos excluían de su práctica las manualidades quirúrgicas y el uso de medicamentos,

habitualmente mencionados en sus códigos de honor como "prácticas indignas" 5.

Esta división tripartita fue evolucionando por los acontecimientos, tanto en EEUU como en
Inglaterra.

Los cirujanos practicaban física y farmacia en orden a sobrevivir, los boticarios tuvieron que
asumir procedimientos quirúrgicos simples para no perder terreno con los anteriores.

El origen de la Medicina General se encuentra en una resolución del Parlamento Británico, que
en 1815, permitió a los boticarios diagnosticar y tratar las enfermedades 6. Esto se debió a que los
escasos médicos formados en las universidades servían a los aristócratas o acaudalados. Las
necesidades de la población eran atendidas por los boticarios y los barberos. A partir de 1815, los
boticarios, mediante el cumplimiento de ciertos requerimientos educativos, adquirieron el derecho a
ejercer la medicina, la obstetricia y la cirugía, dando así origen al Médico General del siglo XIX.

2
 El siglo XIX

En Europa y América del Norte fue la era del médico general 2. Un médico que integró la
mentalidad positivista de la ciencia en auge y que incorporó a su práctica la cirugía y la farmacopea,
así como la obstetricia. En esa época una sola persona era capaz de abarcar todo el conocimiento
médico existente, ya que éste era muy pequeño.

En el Reino Unido ha existido una tradición generalista muy importante en la medicina

inglesa. Existió solamente la dicotomía de médico o cirujano, el médico como transformación del
boticario, el cirujano como evolución del barbero. Por esta razón se le llamó "doctor" al médico y
"míster" al cirujano, los últimos producidos particularmente en la escuela de Edimburgo 7. Ya en 1844
se fundó la Asociación Nacional de Médicos Generales en Gran Bretaña 4.

El médico general del siglo XIX cumplía con las funciones que se atribuyen al médico de
familia actual. Era un conocedor de su comunidad, un consejero y líder, un estudioso constante, un
epidemiólogo práctico y un investigador.

Jenner fue quizá el primer médico especializado en medicina general 7.

En la época anterior a 1940 en todos los países existía el tipo de profesional médico que
atendía a toda la familia. Por la naturaleza de sus funciones se ganaba la confianza de todos y su
acción desbordaba el campo estrictamente médico, para convertirse en un consejero en los diversos
problemas que surgían en el seno del grupo familiar. Cada familia tenía su médico, en general siempre
el mismo, lo que permitía la continuidad de la atención 8.

La era de la especialización

El impacto del informe Flexner, del año 1910, tuvo repercusiones no sólo en los EEUU sino a
nivel continental y marcó el detrimento de la práctica general a favor del desarrollo de las
especialidades. En este informe se describían grandes deficiencias en los sistemas de aprendizaje de
las facultades de medicina de EEUU.

Adquirieron un gran auge los hospitales universitarios y la medicina general fue

desapareciendo del currículum y del profesorado.

Se produjo un gran avance en el campo de las especialidades, pero en detrimento de la

Medicina General y de la visión holística de la práctica médica. Se perdió la relación médico-paciente.
Esto no ocurrió tanto en Europa, sobre todo en países como Gran Bretaña o Dinamarca.

Hubo una total inversión de la razón generalistas-especialistas en Norteamérica entre 1930

y 1970, pasando de 80 a 20, a la opuesta de 20 a 80.

Después de la II Guerra Mundial, con la explosión tecnológica e informática, el proceso de

especialización y superespecialización adquirió su mayor esplendor. Los médicos se adentraban cada
vez más a fondo en la ciencia, alejándose de la comprensión de la persona concreta.

Hasta bien entrado el siglo XVIII sólo había algunos especialistas médicos -obstetras,
oculistas, pero en general la única división existente era entre internistas y cirujanos, devaluados
éstos en relación a los primeros. Dos hechos motivan la aparición del especialista: el progresivo
enriquecimiento y crecimiento de las técnicas diagnósticas y terapeúticas, que ya no pueden ser
dominadas plenamente por el médico en su totalidad y cuyo adecuado manejo requiere una
especialización; por otro lado, el momento socioeconómico correspondiente a la sociedad burguesa,
urbana, en la que hay un número de enfermos suficientemente grande, que requieren una atención
especializada y que permiten ya por su volumen que haya uno o más médicos encargados de ello 3.

Pero los médicos generales no permanecieron impasibles ante estos cambios. En 1947 un
grupo de 150 médicos generales estadounidenses crea la Academia Americana de Práctica General.

3
 En Gran Bretaña después de 1948 los médicos de cabecera británicos fueron totalmente
apartados del cuidado de sus propios pacientes en el hospital, excepto en unas pocas zonas rurales.
Tenían dos opciones: aceptar que aquello era el final de la práctica de medicina clínica y rigurosa en
medicina general y afrontar una vida de mediocridad bien remunerada, o desarrollar alguna nueva
ideología médica para la cual fuera innecesaria e irrelevante una base de especialista hospitalario.
Esta segunda opción fue la escogida por los fundadores del Royal College of General Practitioners en
1952. Su objetivo era simplemente salvar el honor y el amor propio de la medicina general británica,
pero casi ante su propia sorpresa, ello la impulsó a aceptar y hasta acoger con satisfacción la
realidad social 9.

En 1964 tuvo lugar la 1ª Conferencia Internacional de Colegios, Academias y Equivalentes

Académicos de Medicina General, auspiciada por el Colegio de Médicos Generales de Canadá, en
Montreal. Tuvo su origen en que un número creciente de organizaciones a lo largo del mundo estaban
preocupados con los cambios continuos que estaban afectando a la medicina general, precisamente
como resultado del rápido incremento del conocimiento médico, y los cambios políticos, sociales y
económicos que estaban influenciando la provisión de la atención médica de calidad 1.

En 1966 se celebró la Segunda Conferencia Mundial, bajo el lema "El Renacimiento de la

Medicina General". El representante de la OMS declaró "para la OMS el médico general es el más
importante de todos " y "la formación del médico general es la de mayor importancia hoy y para
futuras generaciones".

Aparición de la especialidad de Medicina de Familia

Fueron determinantes dos informes en la comunidad médica para que la Medicina de Familia
se constituyera en especialidad, sobre todo en EEUU.

El primero fue el de la Comisión Millis en 1966, formada por técnicos y ciudadanos

estadounidenses, que confirmó la fragmentación de atención de la salud, y estableció que "es el
momento para una revolución, no para poner algunos remiendos". El segundo fue el del Ad Hoc
Committee on Education for Family Practice of the American Medical Association Council on Medical
Education, presidido por Willian R. Willard, que abogó por la formación de un nuevo tipo de
especialista: el médico de familia 10.

Estas reformulaciones comienzan de forma prácticamente simultánea en EEUU, Canadá,

Australia y Gran Bretaña, durante la década de los 60, con fuertes críticas a la exclusividad de la
especialización 8.

El Colegio de Médicos de Familia de Canadá fue fundado en 1954. Se exigía un mínimo de 50

horas anuales de formación continuada acreditada para ser miembro. En 1966 se establecen los
programas educativos de postgrado de Medicina de Familia.

En 1969 se aprobó a la Medicina de Familia como la vigésima especialidad médica en EEUU y

en 1969 se crean los programas educativos de postgrado de Medicina de Familia 11.

En Canadá y EEUU la estrategia de desarrollo de la Medicina familiar llevó a la creación de

departamentos universitarios, que, además de su función docente en el pregrado y postgrado,
asumieron la responsabilidad de desarrollar la investigación y la formación de profesores de
Medicina Familiar 12. De hecho, la Sociedad de Profesores de Medicina Familiar de EEUU se creó ya
en 1967 13.

En Gran Bretaña se puso en marcha el examen para ingresar como miembro en 1965 14. En
1968 el examen era ya la única manera de ingreso. A finales de los 60 existían varios sistemas de
formación postgraduada. La Comisión Real de Educación Médica propuso un programa de formación
de 5 años, después del año de internado (3 en hospital y 2 en atención primaria). Pero estos dos años
extra nunca se llegaron a materializar.

4
 En México la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de México percibió pronto
esta necesidad y en 1970 inicia el diseño de un plan alternativo en el pregrado que permitiera formar
médicos generales de contacto temprano y cercano a la comunidad y con una orientación diferente.
Surgió así en 1971 el Programa de Medicina General Integral. En 1975 la Facultad de Medicina de la
Universidad Nacional Autónoma de México establece el Departamento de Medicina General Familiar
y Comunitaria, primero en Latinoamérica. 15.

En Australia se estableció en 1973 el Programa de Medicina de Familia por el RACGP, que

comenzó con 250 residentes 16.

Se siguieron celebrando las reuniones bienales de médicos generales. En 1968 tuvo lugar la
3ª Conferencia Mundial con el lema: "Los Médicos Generales y la Medicina General son
irremplazables" y en 1970 se realizó la 4ª Conferencia con el lema "La Unidad Familiar en la Atención
de Salud". Se decidió establecer una Organización Mundial, con el nombre: WONCA (Organización
Mundial de Colegios, Academias y Asociaciones Académicas Nacionales de Médicos Generales y
Médicos de Familia) 1.

En 1972 se llevó a cabo la 5ª Conferencia Mundial de Medicina General y la 1ª Conferencia de

la WONCA, en Melbourne.

Otro acontecimiento decisivo fue la CONFERENCIA DE ALMA ATA, celebrada en 1978,

que impulsó la Atención Primaria y consecuentemente la Medicina de Familia. Esta Conferencia ha
sido muy criticada por considerar que sus recomendaciones sólo valían para países subdesarrollados,
pero ha jugado un papel importante a nivel mundial, y ha contribuido al desarrollo de la Medicina de
Familia en el resto de los países.

Las principales actividades sanitarias de más de 140 países aceptaron de forma unánime la
Declaración de Alma Ata, y posteriormente aprobaron estrategias sanitarias para conseguir "la salud
para todos en el año 2000". Estas estrategias situaban la Atención Primaria de Salud como la base
para alcanzar un nivel adecuado de salud para toda la población

Según H. Vuori "un país puede proclamar que posee una A.P. en el sentido más profundo del
término sólo si su sistema sanitario es justo e igualitario, si promueve la autorresponsabilidad en el
cuidado de la salud y la solidaridad internacional y asume un concepto amplio de salud" 17.

Evolución de la especialización en Medicina de Familia

En Europa la resolución 30/1977 del Comité de Ministros del Consejo de Europa recomendó a
todos los Estados miembros la potenciación de la Medicina Primaria como piedra angular del sistema
sanitario. Esto se concreta poco después con la Directiva de la Comunidad Económica Europea
86/457, que estableció la necesidad de una formación específica en Medicina General en todos los
países miembros, de al menos dos años de duración, y que es obligatoria a partir del 1/1/1995 para
ejercer en los sistemas públicos de todos los países de la Unión Europea 18.

En 1993 el Comité Permanente de Médicos de la Comunidad Europea publicó un documento

referido a formación, en el que se decía: "La política básica del Comité Permanente sobre la
formación en Medicina General estima que la formación postgraduada específica es esencial, y debe
durar como mínimo tres años" 19.

Posteriormente, la Conferencia de Consenso sobre Formación Específica en Medicina

General/de Familia de la Unión Europeé des Médecins Ordinaires (UEMO), celebrada en Copenhague
en 1994, ratifica la necesidad de que la formación debe ser de tres años 20.

Es destacable la evolución de la especialidad en algunos países europeos, tomando como un

5
ejemplo Gran Bretaña 21 22.

En 1981 se creó el Centro Internacional para la Medicina Familiar (CIMF), que ha jugado
desde entonces un papel fundamental en el desarrollo de la Medicina de Familia en los países de la
Península Ibérica y de América Latina. En 1981 existían 21 programas de residencia en medicina de
familia de 3 años, y en 1991 eran ya 200 programas en la región. Durante los años 80, bajo la
influencia del CIMF, se desarrollaron programas de formación en medicina de familia en Argentina,
Brasil, Colombia, Costa Rica, Cuba, República Dominicana, Ecuador, Paraguay Y Uruguay 23.

En 1991 se publicó la Declaración de la WONCA: "El papel del médico general/de familia
en los sistemas de atención de salud". Son de destacar dos afirmaciones del documento:

* "La Atención Primaria de Salud de alta calidad depende de la disponibilidad de médicos

generales/de familia bien entrenados, trabajando como miembros de equipos de salud en la
comunidad."
* "La Medicina General/ Familiar necesita ser firmemente establecida como la disciplina
central de la medicina, alrededor de la cual se ordenan las disciplinas médicas y de las
profesiones aliadas de la salud, para formar un equipo cooperativo en beneficio del individuo,
la familia y la comunidad" 24.

En noviembre de 1994 tuvo lugar en Ontario, Canadá, una Conferencia conjunta OMS-
WONCA, que está teniendo una gran repercusión. Fruto de ella, se publicó el Documento: "Haciendo
el ejercicio médico y la formación médica más adecuadas a las necesidades de la población: la
contribución del médico de familia" 25.

En el preámbulo se dice: "El constante y deseado progreso para una atención sanitaria
adecuada, cualitativa con mejor coste-eficacia y equitativa, requiere una movilización activa del total
de los profesionales sanitarios. Los médicos de familia son considerados como personas que poseen
una situación fundamental a la hora de proporcionar una atención sanitaria global, continuada,
coordinada y personalizada. Su papel, a la vez que los demás profesionales de atención primaria, es
considerado muy importante para llevar a cabo una utilización óptima de los recursos sanitarios. En el
futuro, su papel, dentro de los sistemas sanitarios, llegará a ser incluso más importante si son
capaces de mejorar la coordinación de la salud individual y de los servicios sanitarios comunitarios".

Se establecieron veintiuna recomendaciones de gran interés.

Uno de los resultados de esta Conferencia es convocar reuniones regionales para profundizar
en las recomendaciones aprobadas. En septiembre de 1996, en Buenos Aires, se ha realizado la
primera reunión regional de estas características, para toda América, con el lema: "Medicina
Familiar en la Reforma de los Servicios de Salud". Fue organizada por el CIMF y contó con
representantes de toda América: expertos de OPS, CIMF, de Europa, decanos de Facultades de
Medicina, y representantes de todas las Asociaciones Nacionales de Medicina de Familia y de los
Ministerios de Salud. Se aprobó la Declaración de Buenos Aires, que tendrá una importante
repercusión para el crecimiento de la Medicina de Familia en todo el continente americano, y también
en el resto del Mundo.

En otros muchos países está habiendo una evolución hacia la Medicina de Familia. Se van a
comentar como ejemplo China y los Países del Este de Europa.

En la República Popular de China hay un gran número de médicos que ejercen en la

comunidad. Sin embargo, se considera que su calidad no es satisfactoria. La inadecuada formación de
los que ejercen en los servicios primarios ha causado una falta de confianza en la población y, por
esto, falta de confianza en sus propias habilidades. Por tanto, se ha organizado un programa de
formación en medicina de familia/medicina general, y se ha implementado como tarea prioritaria por
la Sociedad de Medicina General de Pekín y por el Centro Docente de Medicina de Familia/Medicina
General de la Universidad Capital de Ciencias médicas en Pekín 26.

En el Este de Europa se están produciendo grandes cambios desde la desaparición de la

6
Unión Soviética. En la mayoría de estos países la Atención Primaria se dispensaba en policlínicas, con
pediatras, internistas y ginecólogos, sin médicos generales. En los últimos años ha surgido una
preocupación creciente por potenciar el papel de la medicina de familia como eje del sistema
sanitario. En Estonia, en 1991, se inició un programa de postgrado de Medicina de Familia de dos años
de duración. En la república Checa se están creando departamentos universitarios de medicina de
familia. Rumania ha iniciado la formación postgraduada específica, con ayuda del RCGP británico y ha
reconocido la medicina de familia como una especialidad 27.

Conclusión

Es importante destacar que la Medicina Familiar es la única especialidad médica que no ha

surgido del progreso de las ciencias médicas y tecnológicas, sino por la presión de atender imperiosas
necesidades sociales, tanto de las comunidades como del Estado 8.

Este origen social de la Medicina Familiar imprime su sello a los principios que la rigen y a la
naturaleza misma y objetivos de todas sus actividades, que persiguen la atención integral al ser
humano, dentro de su contexto familiar y sus interrelaciones con el medio ambiente y la comunidad
de la cual forma parte. En síntesis se trata de la humanización de la medicina. 8.

La Medicina de Familia es la combinación de la tradición humanista, del antiguo médico de

cabecera, con el desarrollo tecnológico de la segunda mitad del siglo XX, dentro del marco producido
por la colectivización de la asistencia médica.

Nuestro reto, como médicos de familia, es lograr una armoniosa combinación de estos
elementos y "ser los protagonistas de una etapa nueva en la historia de la asistencia al enfermo",
según palabras del Prof. Laín Entralgo 3.

7
BIBLIOGRAFÍA

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24. WONCA. El papel del médico general/de familia en los sistemas de atención de salud. MF 1992; 4:
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26. Zeyi. C. China. en: Haciendo el ejercicio médico y la formación médica más adecuados a las
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