DOCUMENTOS

MEDICO LEGALES
DRA. PAOLA PANOZO B.
 HISTORIA CLÍNICA
 Es un documento de alto valor médico, gerencial, legal y académico.

 Describe toda la historia patológica del paciente, además de sus

datos generales, las actuaciones médico quirúrgicas, el transcurso o
evolución de la enfermedad, la epicrisis y convalecencia.

 Además contiene: documentos del servicio social, registro

administrativo, informes de radiología y laboratorio.
 DEFINICION DE HISTORIA CLINICA
 Es un documento medicolegal complejo que refleja los
cambios acaecidos en las formas de la prestación
asistencial y la relación médico-paciente y, a través de su
rol de medio de comunicación constituye una condición
sine quanon para la asistencia médica, un criterio lex artis y
un aspecto crítico de la responsabilidad médica.
 ASPECTOS JURIDICOS Y MEDICOLEGALES DE
INTERES
 OBLIGATORIEDAD
 Necesidad médico-asistencial antes que por una imposición jurídica.

 PROPIEDAD
 En el terreno ético se acepta que la HC le pertenece al paciente.

 Sin embargo, el soporte material de esa HC es suministrado por el

médico o la institución asistencial, quienes deben tener su custodia.
 ASPECTOS JURIDICOS Y MEDICOLEGALES DE
INTERES
 ACCESO
 Personal interviniente en el tratamiento médico y no médico.
 Así mismo con fines estadísticos, de investigación y control de
calidad de la institución.
 CONFIDENCIALIDAD
 Aspecto ligado estrechamente con lo anterior.
 Actualmente se fortalece mucho el secreto médico.
 Nacen: SECRETO MEDICO COMPARTIDO.- Entre el personal de salud
SECRETO MEDICO DERIVADO.- Cuando personal fuera
del área de salud accede a la HC.
 ASPECTOS JURIDICOS Y MEDICOLEGALES DE
INTERES
 CONSERVACIÓN Y CUSTODIA
 La conservación de la HC es un eslabón fundamental del que depende
el cumplimiento de las utilidades como documento médico-legal, pero
en especial en caso de reclamos por responsabilidad médica.
 Tiene que ser conservada por 5 años a partir del último acto médico.
 A partir del sexto año se los puede guardad en registros magnéticos u
otros que la tecnología pueda proporcionar.
 ASPECTOS JURIDICOS Y MEDICOLEGALES DE
INTERES
 EFICACIA PROBATORIA
 Es indiscutible su alto valor probatorio en especial en un juicio
de responsabilidad médica.
 Importante recordar: “lo no debidamente registrado se
presumirá como no realizado”.
 Debe ser confeccionada adecuadamente para así descartar la
pretendida malapraxis.
 ASPECTOS JURIDICOS Y MEDICOLEGALES DE
INTERES
 FALSEDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA
 En el área penal falsedad es aquella conducta mediante la
cual el agente pretende hacer aparecer como verdadero
aquello que en realidad no lo es.

 Cuando sufre la HC: alteraciones, enmiendas, supresiones o

perdida de la misma, lo cual está penado por ley.
ASPECTOS JURIDICOS Y MEDICOLEGALES DE
INTERES
 FALSEDAD MATERIAL.- Creación total de un documento falso, imitando o
alterando un documento que ya existe.
 FALSEDAD TOTAL .- Creación del documento falso tanto en su procedencia
como en su contenido .
 FALSEDAD MATERIAL PARCIAL O IMPROPIA.- Cuando se agrega o suprime
parcialmente el contenido de un documento ya elaborado.
 USO DE DOCUMENTO PUBLICO FALSO.- Uso del documento falso.
 DESTRUCCIÓN, SUPRESIÓN Y OCULTAMIENTO DE DOCUMENTO PÚBLICO.-
De un documento que pueda servir de prueba.
LOS CERTIFICADOS MÉDICOS
 LOS CERTIFICADOS MEDICOS
 El certificado médico es un testimonio escrito acerca del estado de salud

(actual o pasada) de un paciente, que el profesional extiende a su solicitud o

a la de sus familiares, luego de la debida constatación del mismo a través de

la asistencia, examen o reconocimiento.

 A través del tiempo se ha constituido en una práctica frecuente en los

consultorios de especialidades médicas vinculadas a la atención primaria,

transformándose en algunos casos, en el objetivo principal de la consulta.

 CERTIFICADO MÉDICO
 El Certificado Médico es un documento destinado a dejar constancia de cuatro
eventos resultado de una actividad médica:

 El nacimiento

 El estado de salud de un paciente en todas sus condiciones .

 El tratamiento prescrito que será resultado de una actividad intelectual médica

de acuerdo a los antecedentes y condiciones encontradas en un paciente.

 Constatar el fallecimiento de una persona (en los casos que determine la ley).
 CERTIFICADO MÉDICO
 Existen dos clases de certificados, aquellos que son
obligatorios por ley, entre los que podemos encontrar
el de defunción, nacimiento, etc., y aquellos llamados
simples, que son los que habitualmente redactamos
en nuestro consultorio.
CERTIFICADO DE NACIDO
VIVO
CERTIFICADO MÉDICO DE NACIDO VIVO
CERTIFICADO MÉDICO DE
DEFUNCIÓN
 CERTIFICADO MÉDICO DE DEFUNCIÓN
 Es un documento médico de singular valor :
 Médico legal: Certifica la muerte de una persona.
 Demográfico : Recoge información del difunto, del momento y
el lugar de la muerte , para el análisis poblacional,.
 Epidemiológico: que registra las causas de muerte con fines de
intervención sanitaria.
 La responsabilidad de confección recae únicamente en el
medico.
 Los datos a consignar se detallan en un formulario pre-
impreso.
CERTIFICADO MÉDICO DE DEFUNCIÓN
 QUIEN DEBE LLENAR EL CEMEUD?

La parte de DATOS DEL

FALLECIDO debe ser

llenado por un médico(a)

o por el personal de salud

que mejor conozca los

datos del fallecido, en

base a un documento de

identidad si existe.
 QUIEN DEBE LLENAR EL CEMEUD?
La parte B DATOS DE
LA DEFUNCIÓN debe
ser llenada por
medico(a) certificante.
Excepto donde aclare
que debe ser llenado
por otro tipo de
personal.
REGISTRO DE LA CAUSA DE DEFUNCIÓN

CAUSAS DE DEFUNCIÓN
 Son todas aquellas enfermedades, estados morbosos o
lesiones que produjeron la muerte o contribuyeron a
ella, y las circunstancias del accidente o de la violencia
que produjo dichas lesiones.
REGISTRO DE LA CAUSA DE DEFUNCIÓN
Causa básica de la defunción o Causa antecedente
originaria
 Es la enfermedad o lesión que inició la cadena de acontecimientos patológicos
que condujeron directamente a la muerte, o las circunstancias del accidente o
violencia que produjo la lesión fatal.

 La causa básica de defunción es definida como aquella causa que inicia esa
cadena de acontecimientos patológicos, aunque éste haya ocurrido muchos
años atrás.
 REGISTRO DE LA CAUSA DE DEFUNCIÓN

Causas antecedentes
 Es toda enfermedad o afección que haya ocurrido entre la causa directa de la
muerte y la causa básica de la defunción y como complicación de esta
última, siendo a la vez desencadenante de la causa directa o inmediata.

 Si existe más de una causa antecedente o interviniente el médico debe

anotarlas en los incisos b)y c) de la Parte I del Certificado, siempre que
guarden secuencia causal entre sí.
REGISTRO DE LA CAUSA DE DEFUNCIÓN

Causa directa o inmediata

 Es la enfermedad o afección que produce la muerte
directamente. El médico debe anotar esta causa en
el inciso a) de la Parte I del Certificado excluyendo
síntomas, signos y formas de morir.
 REGISTRO DE LA CAUSA DE DEFUNCIÓN
Causa contribuyente
 Es toda enfermedad o afección que contribuye a la muerte, es decir que en razón
de sus características colabora en el deceso, pero que no está relacionada con la
cadena de acontecimientos que se describe en la Parte I del Certificado.

 El médico debe anotar las causas contribuyentes en la Parte II. Las afecciones
triviales y otras que la persona fallecida haya podido padecer y que no aportaron
gravedad a la evolución de su enfermedad hacia la muerte, no deben ser
consignadas en la Parte I.
Ejemplo del llenado
CERTIFICADO MÉDICO
 CERTIFICADO MÉDICO
Las situaciones que llevan a la confección de los llamados Certificados Simples, se
diferencian en:
 Aquellos que acreditan alguna enfermedad que requiera o no baja laboral.
 Aquellos que acreditan aptitud física o psico-física y son requeridos por una
entidad, institución o trabajo. Estos, a su vez, se dividen en dos grupos:
 Los solicitados previamente al comienzo de alguna actividad laboral o de
destreza que requiera la conservación de algunos de los sentidos, cierta
capacidad intelectual, movimientos físicos o equilibrio psíquico, y en cuya
ausencia se ponga en riesgo al mismo paciente o a terceros.
 Los solicitados antes de iniciar alguna actividad física deportiva, tanto
competitiva como recreativa.
 CERTIFICADO MÉDICO
Es obligación del médico extender un certificado?
 Como dijimos, algunos certificados, como el de nacimiento y el de
defunción, son de confección obligatoria por ley.

 En el resto de las situaciones y como parte de la relación médico-paciente

se establece un contrato tácito, que si bien no genera un compromiso legal,
hace que la extensión del certificado donde se constata la concurrencia
del paciente o su enfermedad, sea un deber profesional inherente al propio
acto médico.
 CERTIFICADO MÉDICO
 El mismo se extiende a solicitud de la parte interesada, lo cual releva al
médico de la obligación del secreto profesional, aunque igual se debe
conservar exquisita prudencia acerca de la información que se hace
constar.

 La principal pregunta que debemos hacernos ante la solicitud de un

certificado es si corresponde o no su extensión, y acto seguido,
amparados en el principio de la justa causa; si la respuesta es sí,
extenderlo, y si es no, negarlo.
 CERTIFICADO MÉDICO
Existen situaciones donde el profesional de la salud se
encuentra amparado por la ley para negarse a extender un
certificado:
 Cuando considera que el diagnóstico enunciado perjudicará
al paciente.
 Cuando, a criterio del profesional, pueda ser utilizado con
fines ilícitos, o se pretenda acreditar una situación falsa.
 CARACTERÍSTICAS DEL CERTIFICADO MÉDICO
VERAZ

 El certificado debe ser reflejo fiel e indudable de la comprobación efectuada

personalmente por el profesional que lo expide.

LEGIBLE

 Debe estar escrito de puño y letra, con grafía clara o con un formato impreso
previamente que permita ser interpretado en su totalidad, evitando abreviaturas, siglas
y códigos.

 La falta de legibilidad o inteligibilidad puede ocasionar una ulterior aclaración ante las
autoridades.
 CARACTERÍSTICAS DEL CERTIFICADO MÉDICO

DESCRIPTIVO
 Debe constar el diagnóstico que motiva la certificación. En aquellos pacientes
en los que a partir del interrogatorio y el examen físico no se pueda llegar al
mismo, se recomienda hacer una descripción sindrómica. De esta manera se
evitan las contradicciones de un diagnóstico equivocado.

 Además el mismo puede ser leído por personas ajenas a la medicina o formar
parte de un expediente administrativo o judicial.
 En los casos en los que se requiera de más exámenes
complementarios para hacer la certificación se
recomienda utilizar la fórmula de la negativa “…al
momento del examen no hay evidencias clínicas de
alteraciones…” y de esta manera evitar afirmaciones
infundadas.
 CARACTERÍSTICAS DEL CERTIFICADO MÉDICO

COHERENTE
 La coherencia debería surgir de la comprobación adecuada
efectuada personalmente y de un relato ajustado estrictamente a lo
observado en el momento de atender al paciente. Esto, que parece
una obviedad, se transforma en la práctica en un error frecuente
que se pone en evidencia frente a sucesivos certificados que se
contradicen con los anteriores.
 CARACTERÍSTICAS DEL CERTIFICADO MÉDICO

DOCUMENTADO

 El testimonio del médico debe quedar documentado en libro de guardia, historia clínica o ficha

de consultorio, de manera tal que fundamente lo expresado en el mismo y ante una eventual

investigación judicial, sustente la veracidad de lo certificado.

LIMITADO

 Esta característica hace referencia a la necesidad de aclarar en el texto del certificado la

actividad para la cual se considera apto al paciente, evitando de esta manera que el

certificado sea utilizado con fines para los cuales el paciente no está en condiciones.
 CARACTERÍSTICAS DEL CERTIFICADO MÉDICO

FORMAL
El certificado es un testimonio escrito y requiere un marco
acorde al mismo:
 Utilización de papel con membrete (recetario particular o
institucional).
 Estar firmado y sellado.
 Contar con los datos de identificación del paciente (nombre,
apellido, documento de identidad, edad, sexo, historia clínica).
 Contar con los datos de expedición: lugar, fecha y hora de
expedición del mismo.
CERTIFICADO MEDICO EN BOLIVIA
Este certificado se
puede descargar de
internet, colocando en
el buscador:
Certificado Médico
Bolivia
RECETA MÉDICA
 RECETA MEDICA
 La receta (latin recipe , que significa recíbase o
tómese), prescripción o fórmula, es la nota que
escribe el médico , en la que indica los fármacos
requeridos , el modo de presentación y la
administración para ser cumplida por el paciente.
 RECETA MEDICA
 Se entiende por receta el documento normalizado
por el cual los facultativos médicos legalmente
capacitados prescriben la medicación al paciente
para su dispensación por las farmacias.
PARTES DE LA RECETA MEDICA
 PARTES DE LA RECETA MEDICA
Para aclarar:
 TOMAR : Si es de uso interno
 APLICAR: Para una pomada o loción.
 INSERTAR: Supositorios y óvulos.
 COLOCAR: Gotas
 INYECTAR: para viales intramusculares e intravenosas.
 ASPECTOS FORMALES DE LA RECETA MEDICA

 Lenguaje e idioma.- Usar lenguaje correcto y oficial.

 Nombre de los medicamentos.- con nombres genéricos o

patentados (Comercial).

 Marca registrada.- Deben dar la droga indicada en la receta.

 Sistema métrico.- Deben expresarse en el sistema métrico

decimal, ej: 5 ml.
 ASPECTOS LEGALES DE LA RECETA MEDICA

 La prescripción o receta puede constituirse en un documento legal

ante la justicia , especialmente en caso de intoxicaciones o
envenenamientos, y tráfico de estupefacientes que puede
determinar la responsabilidad ante aquella por parte del médico ,
del farmacéutico o terceros .

 Llevar registro o copia de las recetas.

 Realizarlas con tinta indeleble y en forma legible.
CONSENTIMIENTO
INFORMADO
 QUE ES EL CONSENTIMIENTO INFORMADO?

 Según el Código de ética y deontología del Colegio

Médico de Bolivia, se establece según su: Artículo 22
que el consentimiento informado y escrito debe ser
aplicado en cualquier método diagnóstico o terapéutico
necesario con su debido registro en la historia clínica
correspondiente.
 QUE ES EL CONSENTIMIENTO INFORMADO?

 A la fecha, es una exigencia ética y un derecho recientemente

reconocido por las legislaciones, incluida la nueva
Constitución Política del Estado (CPE) en su artículo 44 que
establece que: "ninguna persona será sometida a intervención
quirúrgica examen médico o de laboratorio sin su
consentimiento o el de terceros legalmente autorizados salvo
peligro inminente de vida".
 CONCEPTO
 El consentimiento informado es el derecho de un paciente o
comunidad a conocer en forma clara y detallada, las intervenciones
que se realizarán sobre él/ellos, las razones de dicha decisión, los
resultados esperables o riesgos potenciales y posibilidades alternas
que favorezcan un resultado óptimo en bien de los implicados, sin
que exista coerción o presión alguna sobre la decisión final a ser
tomada.
 PROCEDIMIENTO DE APLICACIÓN DEL CI
Para la aplicación del CI deben intervenir:
 El paciente: como receptor de la información, y responsable de la toma de
decisión, el cual tiene el derecho de exigir en cualquier momento de la
consulta o internación, que se le explique en forma clara, detallada y
sencilla los aspectos relacionados a su salud, obteniendo respuestas a sus
interrogantes, así como a solicitudes sobre aclaración de riesgos o
beneficios potenciales del tratamiento, o de intervenciones similares.
 PROCEDIMIENTO DE APLICACIÓN DEL CI

 Profesional en salud: o responsable de la atención

clínica del paciente, que será el que dispone el
acercamiento oportuno para brindar la información
necesaria y suficiente respecto a intervenciones,
tratamientos de forma clara y sencilla.
 PROCEDIMIENTO DE APLICACIÓN DEL CI

 La información: Debe ser emitida de forma clara, con

lenguaje sencillo dando a conocer los tratamientos,
intervenciones, internación clínica además de dar a
conocer los riesgos, beneficios, complicaciones, secuelas y
alternativas para el mejoramiento de la salud del
paciente.
 PROCEDIMIENTO DE APLICACIÓN DEL CI

Es requisito que la información sea extendida de forma

comprensible, verídica y de acuerdo a las necesidades y
requerimientos del paciente. Esta información, puede ser:
 Verbal.- El lenguaje que brinda el profesional debe ser,

comprensible, emitiendo información clara y precisa,

utilizando idealmente el idioma materno, que en caso de
no ser conocido por el profesional, deberá hacer uso de
un traductor.
 PROCEDIMIENTO DE APLICACIÓN DEL CI

 Escrita: Siendo necesario en casos de: intervenciones

quirúrgicas, procedimientos invasivos, procedimientos
diagnósticos o terapéuticos que tengan riesgos, cuando la
efectividad de estos sean dudosos o requiera de otras
intervenciones y tratamientos no curativos.
 PROCEDIMIENTO DE APLICACIÓN DEL CI
El CI escrito debe incluir los siguientes datos:
 Nombre y apellido del paciente y profesional tratante.

 Explicación de la enfermedad, causas, prevención, complicaciones.

 Nombre del procedimiento que se aplicará denotando

especificaciones del procedimiento en lenguaje sencillo.

 Explicar los beneficios que se pueden esperar después del

tratamiento y consecuencias. Información sobre posibles riesgos,
complicaciones, mortalidad y secuelas. Planteo de alternativas de tratamiento.
 PROCEDIMIENTO DE APLICACIÓN DEL CI

 Explicación sobre el tipo de anestesia y sus riesgos.

 Autorización para obtener fotografías, registros gráficos para difundir los resultados.

 Posibilidad de revocar el consentimiento. Satisfacción del paciente por la información recibida y

evacuación de dudas.

 Fecha y firma aclarada del médico, paciente y testigos si es necesario.

 El documento firmado registrado con bolígrafo azul debe ser archivado en la historia clínica del
paciente. El paciente tiene derecho a cambiar de opinión en cualquier momento.

 Se sugiere entregar al paciente una copia con la firma de testigos con tiempo suficiente para que
pueda ser repasado y aclarado en caso de existir dudas.
GRACIAS!!!