ABCDE Del Trauma Torácico PDF

REVISION PRIMARIA
Airways: Vías Aéreas

- Se debe evaluar la permeabilidad de la vía aérea y el intercambio de aire, escuchando el paso del aire a través de la nariz, de
la boca y de los campos pulmonares del paciente.
- Hay que inspeccionar la orofaringe en busca de cuerpos extraños y observar si hay tiraje intercostal o supraclavicular.
Breathing: Respiración
- El cuello y el tórax del paciente deben ser expuestos completamente para permitir la valoración de la respiración y de las
venas del cuello.
- Los signos importantes de las lesiones de tórax o hipoxia incluyen:
• Aumento de la frecuencia respiratoria.
• Cambio en la modalidad respiratoria.
- La cianosis es un signo tardío de hipoxia en pacientes traumatizados. (Su ausencia no indica correcta oxigenación).
LESIONES TORÁCICAS GRAVES QUE DEBEN SER RECONOCIDAS DURANTE LA REVISIÓN PRIMARIA:
1 NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
- Definición: lesión que compromete la pleura parietal del pulmón.
- Se desarrolla cuando ocurre una pérdida de aire desde el pulmón o a través de la pared del tórax, esto hace que
el aire entre en la cavidad torácica sin tener vía de escape, produciendo el colapso del pulmón afectado.
- El mediastino se desplaza hacia el lado opuesto, reduciendo el retorno venoso y comprimiendo el pulmón contralateral.
- Se ha clasificado como un shock obstructivo.
- Se caracteriza por los siguientes signos y síntomas:
• Dolor torácico
• Falta de aire
• Dificultad respiratoria
• Taquicardia
• Hipotensión
• Desviación traqueal en sentido contrario al lado de la lesión
• Ausencia de ruidos respiratorios en un hemitórax
• Elevación de un hemitórax sin movimientos respiratorios
• Distensión de las venas del cuello
• Cianosis
- Puede ser confundido inicialmente con el taponamiento cardiaco.

• Diferencia: el neumotórax cuenta con la presencia de hiperresonancia a la percusión, desviación de la tráquea y
ausencia de ruidos respiratorios en el hemitórax afectado.
- Tratamiento inmediato: descompresión inmediata. Se trata inicialmente insertando una aguja en el segundo espacio
intercostal, en la línea media-clavicular del hemitórax afectado.
- Esta maniobra, si es efectiva, convierte la lesión en un neumotórax simple.
- El espesor de la pared torácica está relacionado con el éxito de la punción.
• Aguja de 5 cm (50%)
• Aguja de 8 cm (90%)
- Tratamiento definitivo: requiere la colocación de un tubo torácico en el quinto espacio intercostal por delante de la línea
media axilar.
2 NEUMOTÓRAX ABIERTO
- Definición: apertura de la pared torácica de 2/3 del diámetro de la tráquea.
- Defectos grandes de la pared torácica que quedan abiertos.
- El aire tiende a seguir el camino de menor resistencia, dificultando una ventilación eficaz (hipoxia e hipercapnia).
- Tratamiento inicial: cerrando rápidamente el defecto con apósitos oclusivos estériles.
• Deben ser lo suficientemente grandes para cubrir los bordes de la herida y se deben fijar solo por tres de sus lados.
3 TÓRAX INESTABLE Y CONTUSIÓN PULMONAR

- Definición: es la fractura de 2 o más costillas en 2 o más segmentos.
- Un tórax inestable ocurre cuando un segmento de la pared del tórax pierde la continuidad ósea con el resto de la
caja torácica.
• Mecanismo de producción: resulta del trauma relacionado con múltiples fracturas costales.
- La presencia de un segmento torácico móvil da como resultado una alteración grave del movimiento normal de la pared.
Compromiso más importante: lesión pulmonar subyacente (contusión pulmonar).

- Causas principales de hipoxia:
• Dolor asociado con la restricción del movimiento de la pared torácica
• Lesión pulmonar subyacente
- Tratamiento inicial: ventilación adecuada, administración de oxígeno humidificado y reanimación con líquidos (se debe
tener controlar cuidadosamente para prevenir sobrehidratación).
- Tratamiento definitivo: asegurar adecuada oxigenación, administrar cuidadosamente los líquidos y suministrar analgesia
para mejorar la ventilación.
4 HEMOTÓRAX MASIVO
- Se produce por la acumulación rápida de más de 1500 ml de sangre, 1/3 o más de la volemia del paciente en la
cavidad torácica o 200 ml/hora en 2-4 horas.
- Causa más común: heridas penetrantes con lesión de vasos sistémicos o hiliares.
- Se presentan de forma dramática con hipotensión y shock.
• Auscultación: disminución de los ruidos respiratorios.

• Percusión: matidez.
- Tratamiento inicial: restitución del volumen sanguíneo y descompresión de la cavidad torácica.

• Si se evacúan 1500 ml de sangre en forma inmediata o el paciente requiere transfusiones repetidas, se requiere una
toracotomía.
- Las heridas penetrantes de la pared anterior del tórax deben alertar al médico sobre la necesidad de una toracotomía por la
posibilidad de lesión de grandes vasos.
- Todas ellas pueden asociarse potencialmente a un taponamiento cardiaco.
5 TAPONAMIENTO CARDÍACO
- Causa más frecuente: lesión penetrante
- Se produce cuando una cantidad de sangre en su interior restringe la actividad cardiaca e interfiere con el llenado
cardiaco.
- Diagnóstico: se realiza mediante la triada clásica de Beck:
a. Elevación de la presión venosa
b. Disminución de la presión arterial
c. Disminución de los ruidos cardiacos.
- Métodos diagnósticos: ecocardiograma, FAST.

- Tratamiento: cirugía para liberar el taponamiento.
• Si no fuera posible el tratamiento quirúrgico, la pericardiocentesis puede ser tanto diagnóstica como terapéutica,
pero no es el tratamiento definitivo para el taponamiento cardiaco.
Circulación
- El pulso del paciente debe ser evaluado en su calidad, frecuencia y regularidad.
- Deben medirse la PA y evaluar la circulación periférica (color de la piel y la temperatura).
- El paciente debe estar conectado a un monitor cardiaco y a un oxímetro de pulso.
- Los pacientes que sufren un trauma torácico son susceptibles a lesiones del miocardio que pueden llevar a arritmias.
Déficit neurológico
• A: alerta
• V: responde ordenes verbales
• D: responde a estímulos dolorosos
• I: inconsciente
Exposición y protección
- Se debe descubrir al paciente para la exploración física adecuada.
- Al finalizar se deberá cubrir nuevamente al paciente para evitar el descenso de la temperatura.
REVISION SECUNDARIA
- La revisión secundaria requiere:
• Examen físico completo y detallado
• Placa de tórax de pie
• Gasometría (GSA)
• Monitorización con oxímetro de pulso
• Monitoreo continuo del trazo electrocardiográfico
LESIONES TORÁCICAS GRAVES QUE DEBEN SER RECONOCIDAS DURANTE LA REVISIÓN SECUNDARIA:
1 NEUMOTÓRAX SIMPLE
- Se produce por la entrada de aire al espacio virtual que existe entre la pleura visceral y la parietal.
- Ante la presencia de un neumotórax, los ruidos respiratorios en el lado afectado están disminuidos y la percusión
es hiperresonante.
- Diagnóstico: radiografía de tórax en espiración y de pie.

- Tratamiento: colocación de un tubo torácico a nivel del cuarto o quinto espacio intercostal justo delante de la línea axilar
media.
• Es necesario realizar una placa de tórax para confirmar la reexpansión pulmonar.
2 HEMOTÓRAX
- Causas más frecuentes de hemotórax:

1. Laceración pulmonar
2. Ruptura de un vaso intercostal o de la arteria mamaria interna.
- Tratamiento: colocación de un tubo torácico de grueso calibre.
- Si de manera inmediata se obtienen más de 1500 ml de sangre a través del tubo torácico, drena más de 200 ml/h durante 2
a 4 horas, o si es necesaria la transfusión de sangre, se debe considerar la posibilidad de una exploración quirúrgica.
3 CONTUSIÓN PULMONAR
- Puede producirse sin fracturas costales, particularmente en pacientes jóvenes sin las costillas totalmente osificadas.
- En adultos se asocia con frecuencia a fracturas costales y es la lesión torácica potencialmente mortal más frecuente.
4 LESIÓN DEL ÁRBOL TRAQUEOBRONQUIAL

- Son potencialmente fatales ya que frecuentemente no son diagnosticadas en la evaluación inicial.
- La mayoría de estas lesiones ocurren a 3 centímetros de la carina.
- Se necesita una intervención quirúrgica inmediata.
- Estos pacientes se presentan con:
• Hemoptisis
• Enfisema subcutáneo
• Neumotórax a tensión
- Una expansión incompleta del pulmón después de la colocación de un tubo de tórax sugiere una lesión del árbol
traqueobronquial.
- Diagnóstico: broncoscopia.
5 LESIÓN CARDIACA CERRADA

- Puede presentarse como una contusión del músculo miocárdico, ruptura de una cavidad cardiaca, disección y/o
trombosis de arterias coronarias o ruptura valvular.
- La ruptura de una cámara cardiaca se manifiesta con los signos típicos del taponamiento cardíaco.
- Los pacientes con contusión miocárdica pueden quejarse de malestar en el tórax, se atribuye a una contusión de la pared
torácica o a una fractura del esternón y/o de las costillas.
Diagnóstico de certeza: inspección directa del miocardio lesionado.
Secuelas clínicas: hipotensión, arritmias y/o alteraciones en la motilidad de la pared cardiaca.
- El evento traumático por sí mismo puede haber precipitado un episodio verdadero IAM.
6 RUPTURA AÓRTICA TRAUMÁTICA

- La recuperación es posible si la ruptura aórtica es identificada y tratada de inmediato.
- Los pacientes con ruptura aórtica que pueden salvarse son los que sufren una laceración incompleta del ligamento
arterioso de la aorta.
- La continuidad se mantiene por una adventicia intacta o un hematoma contenido en el mediastino, que evita la muerte
inmediata o la exanguinación
Característica común: hematoma contenido.
- Los signos y síntomas específicos de la ruptura de aorta están generalmente ausentes.
- Signos radiológicos:
• Ensanchamiento del mediastino
• Obliteración del botón aórtico
• Desviación de la tráquea hacia la derecha
• Depresión del bronquio principal izquierdo
• Elevación del bronquio principal derecho
• Obliteración del espacio entre la arteria pulmonar y la aorta
• Desviación del esófago
• Ensanchamiento de la línea paratraqueal
• Presencia de una sombra pleural apical
• Hemotórax izquierdo
• Fracturas de la primera o segunda costilla o de la escápula
Diagnóstico: tomografía helicoidal de tórax con contraste (TAC), angioTAC o una aortografía, ecocardiograma transesofágico.
Tratamiento: reparación primaria de la aorta o en la resección del área traumatizada y colocación de un injerto.
7 LESIÓN TRAUMÁTICA DEL DIAFRAGMA

- Es diagnosticada con mayor frecuencia en el lado izquierdo.
- El trauma cerrado produce desgarros radiales que llevan a la herniación.
- El trauma penetrante produce pequeñas perforaciones que tardan tiempo, a veces años, para desarrollar una hernia
diafragmática.
La presencia de la elevación del diafragma derecho en la radiografía de tórax puede ser el único hallazgo de una lesión derecha
- Si se sospecha una laceración del diafragma izquierdo, hay que colocar una SNG. Si aparece en la cavidad torácica, es
confirmatorio.
Tratamiento: reparación directa.
8 LESIÓN ESOFÁGICA CONTUSA

- Las lesiones del esófago son más comunes en el trauma penetrante.
- La lesión esofágica debe ser tenida en cuenta en cualquier paciente con neumotórax izquierdo o hemotórax sin
fractura costal, que ha recibido un golpe severo en el epigastrio, y que presenta dolor o shock desproporcionado con respecto
a la lesión aparente.
- La presencia de aire mediastinal también sugiere este diagnóstico.
Tratamiento: drenaje del espacio pleural y del mediastino con reparación directa de la lesión a través de una toracotomía.
OTRAS MANIFESTACIONES DE LESIONES TORACICAS
1 ENFISEMA SUBCUTÁNEO
- Es el resultado de una lesión de la vía aérea, lesión pulmonar o una lesión por explosión.
- Aunque el enfisema no requiere tratamiento, se deben tratar las lesiones que causaron esta situación.
2 LESIÓN TORÁCICA POR APLASTAMIENTO

Hallazgos asociados:
• Presencia de plétora y petequias en la parte superior del torso, la cara y los brazos, secundarias a una compresión
aguda y temporal de la vena cava superior.
3 FRACTURAS COSTALES, DEL ESTERNÓN Y DE LA ESCÁPULA

- Alteran la movilidad del tórax y producen dolor dificultando la ventilación, la oxigenación.
- Costillas superiores (1 a 3): están protegidas por las estructuras óseas de las extremidades superiores (escápula, el húmero
y la clavícula).
• Las fracturas de la escápula, 1-2 costilla y esternón sugieren una lesión GRAVE de la cabeza, el cuello, la médula
espinal, los pulmones y los grandes vasos.
• La mortalidad es de 35%.
Tratamiento: reparación quirúrgica de las fracturas esternales o de la escápula.
- Costillas medias (4 a 9): son las que con mayor frecuencia se lesionan en un trauma cerrado.
• Riesgo importante de producir lesiones intratorácicas.
- Costillas bajas (10 a 12): deben despertar la sospecha de lesiones hepatoesplénicas.
Diagnóstico: radiografía de tórax.
- La mortalidad se duplica en el anciano con respecto a los pacientes jóvenes.
- En caso de fracturas costales, está contraindicado poner tela adhesiva, cinturones costales o fijación externa.
- Es importante el alivio del dolor para facilitar una ventilación adecuada.

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Airways: Vías Aéreas

- Puede ser confundido inicialmente con el taponamiento cardiaco.

3 TÓRAX INESTABLE Y CONTUSIÓN PULMONAR

Compromiso más importante: lesión pulmonar subyacente (contusión pulmonar).

• Auscultación: disminución de los ruidos respiratorios.

- Tratamiento inicial: restitución del volumen sanguíneo y descompresión de la cavidad torácica.

- Métodos diagnósticos: ecocardiograma, FAST.

- Diagnóstico: radiografía de tórax en espiración y de pie.

- Causas más frecuentes de hemotórax:

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