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    luz mery melo mendez
    Este documento es una autorización de servicios médicos expedida el 22 de septiembre de 2020 para Logán Gael Riáscos Melo, un recién nacido de 0 años de edad. Se autoriza una evaluación oftalmológica con potenciales visuales evocados monofocales en el Hospital José María Hernández solicitada por el Hospital de Orito. El paciente cancelará el 11.5% del valor de la atención como copago, hasta $251,929.

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    Título original

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    AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS

    Solicitada el: 22/09/2020 13:56:33 No. Solicitud: NO REPORTADO


    Autorizada el: 22/09/2020 13:56:56 No. Autorización: (POS - 3824) P042 - 133493793
    Impresa el: 22/09/2020 13:56:56 Código EPS: EPS037

    Afiliado: RC.1123336792 RIASCOS MELO LOGAN GAEL


    Edad: 0. Fecha Nacimiento: 09/08/2020 Típo afiliado: BENEFICIARIO (A)
    Dirección Afiliado: VERERDA ALTAMIRA Departamento: PUTUMAYO 86 Municipio: ORITO 320
    Teléfono afiliado: (8) - 3112277986 Teléfono celular afiliado: 3112277986 Correo electrónico:
    I.P.S. Primaria : E.S.E. HOSPITAL ORITO

    Solicitado por : E.S.E. HOSPITAL JOSE MARIA HERNANDEZ


    Nit: 891200679 - 1 Código: 860010003801
    Dirección: CLL. 14 N 17 - 26 BARRIO OBARRIOEO Departamento: PUTUMAYO 86 Municipio: MOCOA 001
    Teléfono: (8) - 4205320 - 4296126

    Ordenado por: INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL


    Remitido a : REHABILITACION DIRIGIDA MEDICAMENTE - REDIME LTDA
    Nit: 814000839 - 5 Código: 520010014501
    Dirección: CRA 33 # 12-A-44 BARRIO SAN IGNACIO Departamento: NARIÑO 52 Municipio: PASTO 001
    Teléfono: (2) - 3003002082

    Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA


    Origen: ENFERMEDAD GENERAL
    Dx: B258 OTRAS ENFERMEDADES DEBIDAS A VIRUS CITOMEGALICO

    * CODIGO CANT DESCRIPCION


    952302 1 POTENCIALES VISUALES EVOCADOS MONOFOCALES 952302

    Afiliado cancela de Copago el 11.5% del valor de la atención, y hasta $251,929

    Manejo integral segun guía: NO

    Firma Afiliado ó Acudiente


    Autorizador: CLAUDIA PATRICIA DAVILA OROZCO
    Teléfono:
    Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

    Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado.La pertinencia estará sujeta a la revisión de
    Auditoria Médica.

    Valido por 180 días a partir de la fecha de Autorización.

    * * Referencia - Cuenta Medica: P042-165623324


    Registro impreso por: CLAUDIA PATRICIA DAVILA OROZCO

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