INTRODUCCIÓN:

La transfusión de componentes sanguíneos constituye uno de los tratamientos médicos

más exitosos ante determinados problemas de salud. Sin embargo, según se ha
desarrollado la medicina transfusional, los efectos secundarios que puede provocar animan
a tomar mayor cautela al realizar la transfusión. Gracias a medidas muy caras y complejas
de análisis las infecciones postransfusionales han sido, después de la tragedia asociada al
VIH, controladas, pero la vida cada vez más prolongada de nuestros pacientes, las
intervenciones y tratamientos agresivos predisponen a mayor número de transfusiones y
complicaciones transfusionales de distinta índole. Por otra parte, debemos garantizar un
abastecimiento correcto de componentes sanguíneos que nos permitan abordar
adecuadamente aquellas situaciones en las que su transfusión sea imprescindible.
El control estricto de la transfusión nos aporta seguridad para el paciente porque:
1.-Evita complicaciones por mal uso.
2.-Disminuye la exposición al riesgo transfusional.
3.-Garantiza la disponibilidad de componentes sanguíneos para los pacientes en los
que su eficacia es incuestionable y determinante en su enfermedad.
Por todo ello, en mayo de 2010, la 63ª Asamblea de la Organización Mundial de la Salud
adoptó la resolución: WHA63.12 en la que se insta a los Estados Miembros a desarrollar
estrategias para un uso seguro y racional de los productos sanguíneos, lo que se engloba
en el término PBM (Patient Blood Manegement).
En el presente trabajo, exponemos nuestra Estrategia PBM(SPBM) vertebrada sobre la
relevancia de la Reducción de Transfusión de Componentes Sanguíneos (RTCS),
implantada durante los años 2013 y 2014 en el Hospital Universitario Santa Cristina de
Madrid, aportando los resultados del año 2015 y su evolución hasta septiembre de 2016.
Para valorar los resultados se establece la comparación con el año 2012 en el que aún no
se había tomado ninguna de las medidas incluidas en la estrategia que se aborda en este
trabajo.

ESTRATEGIA DE REDUCCIÓN DE TRANSFUSIÓN:

1ºValoración del centro de aplicación:
El Hospital es un pequeño y antiguo centro hospitalario en la Ciudad de Madrid, que acoge
pacientes de toda la Comunidad de Madrid(CAM) remitidos desde otros centros
hospitalarios o desde la coordinación de lista de espera quirúrgica, definido en la Consejería
de Sanidad como Hospital de Apoyo. Por este motivo, la mayor parte de la actividad (77.57%
en 2015) es programada. Medicina Interna es el servicio no quirúrgico con más actividad y
en 2015 tuvo 841 ingresos con un perfil de pacientes de edad elevada y también controla
la Unidad de Cuidados Paliativos. En el área quirúrgica, la especialidad que con más
probabilidad requiere transfusión es Traumatología y Cirugía Ortopédica, realizando 167
Prótesis de Cadera (GRD:818) y 386 Prótesis de Rodilla (GRD:209) en el año 2015 y, por
otra parte Ginecología, aunque con necesidad transfusional claramente inferior. El resto de
unidades quirúrgicas y médicas, así como otros GRD de Traumatología, pueden requerir
actividad transfusional de forma muy ocasional.

2ºActividad transfusional a controlar:

Tipo de componentes y unidades peticionarias:
En la Comunidad de Madrid todos los componentes sanguíneos transfundidos proceden
del suministro centralizado en el Centro de Transfusiones de la Comunidad de
Madrid(CTCM). Por el tipo de patologías que se abordan en nuestro centro los
componentes sanguíneos que se utilizan de forma mayoritaria son Concentrados de
Hematíes(CH), Unidades Transfusionales de Plaquetas(PQ) y Unidades de Plasma Fresco
Congelado(PFC). De forma muy ocasional se precisan CH fenotipados o con alguna otra
característica específica.
Todas las unidades clínicas y quirúrgicas pueden solicitar una transfusión de alguno de los
componentes sanguíneos para ser transfundido en el área de hospitalización o en el
hospital de día. Pero, como ya se ha comentado, son los pacientes de servicios de
Traumatología y Cirugía Ortopédica,Ginecología y Medicina Interna los que tendrán el
control de más del 90% de las transfusiones. El hospital no tiene servicio de urgencias para
la atención de pacientes extrahospitalarios pero los servicios quirúrgicos y Medicina Interna
pueden ser requeridos para la atención de los pacientes ingresados. A todos los pacientes
que son valorados para una posible intervención en Traumatología, se les realiza un estudio
inmunohematológico con su analítica preoperatoria con el fin de conocer con antelación el
grupo sanguíneo y si el paciente tiene algún tipo de Anticuerpo(Ac) irregular que pudiera
interferir en su posterior transfusión, requiriendo para ello la reserva de hematíes
fenotipados.
3ºMedidas implantadas en la SPBM:
Medidas orientadas a disminuir la necesidad transfusional:
-Controles analíticos preoperatorios:
-Hemograma: se realiza en el preoperatorio, antes de la valoración del
anestesista y, si es necesario, se completa al realizar la validación en el laboratorio con un
estudio de los parámetros férricos, de B12 o valoración morfológica. Si el paciente presenta
una ferropenia que no confiere una patología relevante se le indica tratamiento con hierro
i.v. Considerando que la situación idónea del paciente que va a ser sometido a una
intervención con alto nivel de riesgo hemorrágico, por ejemplo de prótesis de rodilla o
cadera, debe ser de completa normalidad incluyendo depósitos férricos, para obviar la
necesidad transfusional. Si el anestesista valora que la patología del paciente requiere un
estudio más completo de la anemia, su respuesta al tratamiento con hierro o tiene otras
alteraciones en su hemograma, sobre todo trombopenias, será remitido a la Consulta de
Hematología para estudio y control. Los pacientes con anemias de proceso crónico (APC)
son valorados ante la posibilidad de que puedan beneficiarse del tratamiento con
Eritropoyetina. El paciente anciano con frecuencia presenta anemia multifactorial, con
implicación en el desarrollo de la misma de un componente de ferropenia, APC por
pluripatología y déficits nutricionales por problemas en la implantación de una nutrición que
se adapte a sus caracterísiticas socioambientales y compatibles con dicha pluripatología.
El control de estas anemias conlleva no sólo la normalización de los parámetros de su
hemograma sino también de una mejor situación general del paciente que además de
disminuir la necesidad transfusional puede incidir en la recuperación posterior del paciente.
-Estudio de coagulación: igual que el hemograma se incluye de forma
sistemática en los análisis preoperatorios, determinándose Tiempo de Protrombina(TP),
Tiempo de Tromboplastina Parcial activado(APTT) y Fibrinogneo derivado. Se valora
cualquier alteración de estos parámetros aunque no se considere que puedan provocar por
si mismos un problema en el desarrollo de la intervención. Pero estos parámetros engloban
la actividad de todas las vías implicadas en el proceso de coagulación y, si bien, una
pequeña alteración fácilmente será compensada con otro factor para que no provoque una
hemorragia relevante, si en el transcurso de la intervención se produce una complicación
inesperada, los cambios de coagulación que puedan concurrir serán controlados de forma
más eficaz y la posibilidad de añadir desequilibrios hemostáticos será mucho menor.
-Control de perioperatorio de pacientes anticoagulados: a estos pacientes se
les estudia la coagulación también el mismo día de la intervención y se valora la necesidad
de realizar terapia puente y cuál debe utilizarse según el paciente.
-Estudios de parámetros férricos: como ya se ha comentado en las
intervenciones con más riesgo hemorrágico es importante contar con unos depósitos
férricos normales para conseguir una respuesta hematopoyética adecuada frente al
sangrado propio de la intervención.
-B12: si hay datos que sugieran un déficit de esta vitamina también se
determinará el nivel y se dará pauta para lograr una recuperación previa a la intervención.
Todo esto debe realizarse en el menor tiempo posible y originando los menores
desplazamientos para el paciente pues, como ya se ha comentado, son pacientes de
diversos puntos de la CAM y con frecuencia ancianos por el tipo de intervenciones que se
realizan.
Medidas orientadas a disminuir la solicitud de transfusión:
-Pautas restrictivas: no se ha demostrado que la recuperación de un paciente
mejore utilizando pautas más liberales en la transfusión, una hemorragia supone un gran
estímulo para el sistema hematopoyético, si dicho estímulo es bloqueado con un aporte
excesivo de hematíes, al mejorar el transporte de oxígeno y controlar los cambios de
volumen sanguíneo, el paciente tendrá una mejoría en el momento de la transfusión pero
posteriormente su recuperación posterior puede ser más lenta. Un paciente con más de
8gr/dL de Hb sin comorbilidad sobre todo cardiológica no debe ser transfundido. De igual
modo, en las anemias de proceso crónico que afecta de forma muy importante a los
pacientes de Medicina Interna, la transfusión inadecuada puede ampliar el bloqueo
hematopoyético y empeorar la respuesta del paciente.
-Uso de amchafibrin: es un fármaco fibrinolítico conocido desde hace muchas
décadas y que en los últimos años ha sido ampliamente estudiado y aplicado a este campo
ha favorecido de forma fundamental la reducción del sangrado quirúrgico. En nuestro centro
se utiliza de forma sistemática en prótesis de rodilla y cadera si no hay una contraindicación
clara para su uso. También se utiliza en aquellas intervenciones con menor riesgo de
sangrado quirúgico pero en las que la coagulación del paciente presente pequeñas
alteraciones que no sean susceptibles de un tratamiento específico por tratarse de déficits
de factores leves, trombopenias leves que no aconsejen la transfusión de plaquetas
preoperatoria y también en la presencia de Ac antifosfolípidos, ya que aunque su principal
problema es la asociación a complicaciones tromboembólicas, también provocan con
mayor frecuencia complicaciones hemorrágicas, máxime cuando deben ser asociados a
tratamientos antiagregantes o anticoagulantes.
-Cambio de mentalidad: tan importante como las medidas más concretas. La
formación más extendida entre todos los especialistas, incluidos hematólogos es la idea de:
“un par de bolsas de sangre nunca le vendrá mal”. Esto se ha cambiado por la idea de ver
la sangre como cualquier fármaco que puede provocar muchas complicaciones y sólo será
adecuada si se pone en el momento correcto y en la cantidad correcta. Si la decisión de
transfusión se realiza en función de unos criterios clínicos y analíticos cada unidad a
transfundir debe ser valorada con el mismo rigor. Se insta a los facultativos a que valoren
la transfusión unidad a unidad, lógicamente excepto en los procesos hemorrágicos no
controlados o muy severos.
Controles de la solicitudes realizadas:
-Desde el laboratorio cualquier solicitud de hematíes que no se corresponda a una
analítica de anemia severa es valorada por hematología que contactará con el médico
prescriptor para reevaluar y confirmar la necesidad transfusional.
-Cualquier petición de plasma o plaquetas debe ser autorizada por el hematólogo.
4ºModo de implantación de la Estrategia:
-Sesiones clínicas con los Servicios más afectados: Anestesia y Reanimación(son
los principales prescriptores independientemente del tipo de cirugía) y Medicina Interna
para poner en marcha todas las fases descritas.
-Atención directa a cualquier duda de pacientes concretos. Para el médico prescriptor
asumir la decisión de transfusión o no en un momento determinado, le aporta confianza que
se traducirá en un seguimiento de los planteamientos realizados.
-Establecer en todas las reuniones del Comité de Transfusión como un objetivo
constante la reducción de la transfusión.
-Implicar al personal técnico del Banco de Sangre en el control de las peticiones de
transfusión solicitando el control del hematólogo en los casos indicados.
-Implicar a todo el personal del hospital en la Estrategia con charlas donde se
exponen las líneas fundamentales de actuación. En algunos centros se plantean problemas
logísticos para realizar la transfusión de unidad a unidad por quejas del personal que tiene
que transportarlo. Hacer ver a todos que su trabajo afecta directamente a la Seguridad de
los Pacientes favorece su colaboración.
-Agilizar los estudios más complejos para que no supongan un retraso en la
programación de intervenciones y que predispondría negativamente a los pacientes y otros
facultativos al control de las alteraciones menores.
-Explicar como la cadena transfusional funciona si todo el personal colabora con la
donación o promoción de la donación de sangre(realizamos dos maratones de donación al
año) y a la vez concienciados de un control estricto de la transfusión.

RESULTADOS:
Como se señaló en la introducción, se realiza la comparación de los datos de transfusión
en el año 2012 con el 2015, ya que la implantación de la SPBM se realizó durante el año
2013 y 2014. Finalmente se realizará también una comparación con los datos del año en
curso, hasta septiembre de 2016.

Transfusión en el año 2012

Concentrados de Hematíes: 616Unidades
Unidades Transfusionales de plaquetas: 11 Unidades
Plasma Fresco Congelado: 47 Unidades.
La distribución de CH por unidades peticionarias fue la siguiente:

Concentrados de Hematíes
Urología 8
Traumatología 392
Medicina Interna 118
Urgencias* 27
Ginecología 71

*Urgencias se asocia más a un concepto de necesidad de la intervención que un espacio

físico determinado, pero en nuestro centro puede ser variable según el personal que realiza
la adscripción.
Transfusión en el año 2015:
Concentrados de Hematíes: 343 Unidades
Unidades Transfusionales de plaquetas: 10 Unidades
Plasma Fresco Congelado: 11 Unidades
La distribución de CH por unidades peticionarias fue la siguiente:

Concentrados de Hematíes
Urología 0
Traumatología 209
Medicina Interna 70
Urgencias* 18
Ginecología 46

700

600

500

400

300

200

100

0
CH Plaquetas Plasma

2012 2015

Las diferencias que se pueden observar si se comparan en el caso del servicio con más
unidades transfundidas: Traumatología y los GRD que más se asocian a transfusión, se
observan: en 2012 se transfundió una ratio de CH por paciente de 0,95 ( 273 Prótesis de
rodilla y 138 prótesis de cadera) y en 2015 una ratio de 0,37(386 Prótesis de rodilla y 167
Prótesis de cadera). Esto supone una reducción neta del 61,1% en este tipo de
intervenciones. En Urología la reducción es del 100% y en Ginecología en ausencia de los
datos referentes a las intervenciones concretas la reducción bruta es del 35,22%. Así mismo
en Medicina Interna la reducción es del 41%.

En el presente año 2016 se ha mantenido la tendencia descendente de la transfusión en

nuestro centro, y aunque distintas circunstancias de la dinámica del hospital nos hacen
tomar los cambios con cautela, ya que también ha habido una disminución de la actividad
quirúrgica, sin embargo la reducción neta de la transfusión se ha mantenido. 258 CH en
2015 y 160 en 2016, 5 Plaquetas en 2015 y 6 en 2016, 9 Plasmas en 2015 y 2 en 2016. En
Traumatología la reducción ha sido del 41% frente a una disminución de actividad en torno
al 25%.
Durante el año 2015 sólo se observó una reacción transfusional, en una paciente en la que
no se aplicaron varias medidas de las establecidas en la SPBM: paciente diagnosticada de
Enfermedad de Von Willebrand que posteriormente no se confirmó, no remitida para
valoración a la Consulta de Hematología y tras la solicitud de transfusión de plasma no se
consulta al hematólogo para valoración de dicha transfusión.
La reducción de la hemorragia en intervenciones de Traumatología puso en evidencia la
infrautilización de los sistemas de recogida de sangre de la zona de
intervención( recuperadores) para posterior autotransfusión y ya sólo se utilizan en
situaciones puntuales.

CONCLUSIONES:
-Todo el personal del hospital debe implicarse en las medidas de Seguridad del
Paciente para que realmente sean eficaces.
-Estrategias integrales son necesarias para lograr los mejores resultados en la
reducción del riesgo transfusional, en este caso disminuyendo la exposición al riesgo
-Los protocolos solo son eficaces si se mantiene el control de su desarrollo de forma
continuada.
-La Estrategia desarrollada ha aportado una mayor Seguridad para los pacientes
permitiendo una reducción de costes asociado a la disminución de unidades transfundidas
y al abandono de los recuperadores de sangre. No se han podido evaluar la disminución de
costes asociado tanto a esto como a la diferencia en los resultados de salud de los
pacientes y la ausencia de complicaciones que puede conllevar la transfusión.
In this paper the strategy for reducing transfusion as a first step transfusional risk control
based on the decreased exposure to that risk