23 Fractura de Muñeca
23 Fractura de Muñeca
23 Fractura de Muñeca
,.,
DE LA MUNECA
-
EPIDEMIOLOGÍA
■ En Estados Unidos, se co1nunicó en 1995 que la incidencia anual de frac-
turas del carpo era de más de 678 000.
■ El 7 % de las fracturas distales del radio se asocian con una fractura del
carpo.
■ Las fracturas del carpo abarcan el 18 % de todas las de mano/muñeca.
■ La incidencia aproximada de las fracturas del carpo es:
Escafoides (68,2 %).
■ Pira1nidal (18,3%).
■ Trapecio (4,3%).
• Se1nilunar (3,9 %).
Grande (1,9%).
Ganchoso (1,7%).
■ Pisiforme (1,3 %).
■ Trapezoide (0,4 %).
ANATOMÍA
■ El extremo distal del radio posee carillas articulares para el escafoides y
el semilunar, separadas por una cresta. La escotadura sigmoidea se ar-
ticula con el extre1no distal del cúbito.
■ El extre1no distal del cúbito se articula con la escotadura sigmoidea del
extre1no distal. La fóvea (base) de la apófisis estiloides del cúbito sirve de
inserción a la banda profunda del complejo de fibrocartílago triangular
en tanto que la banda superficial se inserta directamente en la apófisis
estiloides del cúbito.
■ Huesos del carpo (fig. 23-1):
■ Fila proximal: está formada por el escafoides (un puntal oblicuo que se
extiende entre las dos filas), el se1nilunar, el piramidal y el pisiforme.
Fila distal: el trapecio, el trapezoide, el grande y el ganchoso están co-
nectados entre sí y a la base de los metacarpianos por resistentes li-
gamentos que hacen que la fila distal sea relativamente inmóvil.
■ El hueso semilunar es clave para la estabilidad del carpo.
279
280 PARTE 111Fracturas y luxaciones del miembro superior
FIGURA 23-1. La muñeca está compuesta por dos filas de huesos que proporcionan
movilidad y transfieren las fuerzas: escafoides (E), semilunar (S), piramidal (Pi), pisiforme
(P), trapecio (Tr), trapezoide (T), grande (G), ganchoso (Ga). (Reproducida de: Bucholz
RW, Heckman JO, Court-Brown C, et al., eds. Rockwood and Green's Fractures in Adults.
6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.)
Capítulo 23 Fracturas de la muñeca 281
-:,-,Ligamento
piramidal-grande
n---Ligamento
cubitopiramidal
Ligamento
cubitosemilunar
Ligamento ame
radioescafogrande iosemilunar
FIGURA 23-2. La cápsula palmar está formada por dos ligamentos principales: el
ligamento radiosemilunar es el más profundo de los dos y se inserta en el piramidal,
formando de hecho el ligamento radiosemilunopiramidal. El componente más distal y
superficial se denomina con frecuencia ligamento arqueado o ligamento distal en V. El
componente radial de este ligamento es el ligamento radioescafogrande. El componente
cubital del ligamento arqueado es el ligamento piramidal-grande. (Reproducida de:
Bucholz RW, Heckman JO, Court-Brown C. et al., eds. Rockwood and Green's Fractures
in Adults. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.)
Ligamento
semilunopiramídal
Ligamento----+-<
escafotrapecio
Ligamento -------31.,;...4.,¡;;_
escafosemilunar
Ligamento
radioescafosemilunar
FIGURA 23-3. Los ligamentos intraarticulares intrínsecos conectan los huesos del
carpo adyacentes. (Reproducida de: Bucholz RW, Heckman JO, Court-Brown C, et al.,
eds. Rockwood and Green's Fractures in Adults. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams
& Wilkins; 2006.)
Arteria
radial - - - - ' - · ' 1
\1-t-Arteria
cubital
2
FIGURA23-4. Esquema de la vascularización de la cara palmar del carpo. La circulación
de la muñeca procede de las arterias radial. cubital e interósea anterior, y del arco
palmar profundo. 1, arco palmar radiocarpiano; 2, rama palmar de la arteria interósea
anterior; 3, arco palmar intercarpiano; 4, arco palmar profundo; 5, arteria recurrente.
(Reproducida de: Bucholz RW, Heckman JO, Court-Brown C. et al., eds. Rockwood and
Green's Fractures in Adults. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.)
284 PARTE 111 Fracturas y luxaciones del miembro superior
MECANISMO DE LA LESIÓN
El mecanismo más frecuente es una caída con la mano extendida, lo que
ocasiona una fuerza de compresión axial con la muñeca en hiperexten-
sión. Los ligamentos volares son sometidos a tensión con fuerzas de com-
presión y de cizallamiento aplicadas a las estructuras dorsales, en espe-
cial cuando la extensión de la muñeca supera sus límites fisiológicos.
Una desviación cubital excesiva con supinación intercarpiana ocasiona
un patrón de lesión predecible, una lesión perisemilunar, que progresa
desde la zona radial del carpo hacia la zona media y, por último, hacia
la zona cubital.
Los mecanismos directos de lesión, como el de aplastamiento, deberían
alertar al clínico del posible desarrollo de un síndrome compartimenta!
de la mano.
VALORACIÓN CLÍNICA
La presentación clínica de las lesiones del carpo es variable, pero en ge-
neral el signo más constante es un dolor a la palpación muy localizado.
Capítulo 23 Fracturas de la muñeca 285
------ -
Fractura de escafoides con
e «inestabilidad dorsal
del segmento intercalado»
FIGURA 23-5. Representación esquemática de las inestabilidades del carpo. (A) Alinea-
ción longitudinal normal de los huesos del carpo con el eje del escafoides formando un
ángulo de 47 º con el eje del grande, del semilunar y del radio. (B) La inestabilidad volar
del segmento intercalado se asocia generalmente a la rotura del ligamento semiluno-
piramidal. (C) La inestabilidad volar del segmento intercalado se asocia a la rotura del
ligamento escafosemilunar o a una fractura desplazada del escafoides. (Reproducida de
Bucholz RW, Heckman JO, Court-Brown C, et al., eds. Rockwood and Green's Fractures
in Adults. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005.)
CLASIFICACIÓN
Clasificación de la Orthopaedic Trauma Association (OTA)
de las fracturas y de las fracturas-luxaciones del carpo
Véase Fracture and Oislocation Compendium, disponible en: http://ota.
org/ research/fracture-and-d islocation-co,n pend iu m
FRACTURAS ESPECÍFICAS
Escafoides
■ Las fracturas de escafoides son frecuentes y representan en torno al 50 %
a 80 % de las lesiones del carpo.
■ Casi 345 000 fracturas de escafoides ocurren anualmente en Estados
Unidos y contribuyen con l de cada 100 0 0 0 consultas al servicio de ur-
gencias.
■ Anatómicamente, el escafoides se divide en polo proximal, polo distal,
tubérculo y cintura; el 80 % del escafoides está tapizado por cartílago ar-
ticular (ñg. 23-6).
■ El 80 % de las fracturas del escafoides se presentan en su cintura, del 10 %
al 20 % incluyen el polo proximal, y el 5 % ocurre en su polo y tuberosidad
distales.
■ Las inserciones ligamentosas del escafoides incluyen el ligamento ra-
dioescafogrande, que se inserta de fonna variable en la cara cubital de
la cintura del escafoides, y el liga1nento intercarpiano dorsal, que pro-
porciona la principal vascularización al escafoides.
Capítulo 23 Fracturas de la muñeca 287
Fractura-- __ ,,,.
del polo proximal
Fractura
del cuerpo distal
Fractura
de la tuberosidad
Fractura
osteocondral distal
• Basada en el desplazamiento:
■ Estable: fracturas no desplazadas que no presentan ningún esca-
lón en ningún plano.
■ Inestable:
■ Desplazamiento > 1 mm.
■ > 10 de desplazamiento angular.
º
■ Conminución de la fractura.
■ Ángulo radiosemilunar > 15 .
º
Basada en la localización:
■ Polo proximal: 10% a 20%.
■ Polo distal y tuberosidad: 5 %.
■ Cintura: 80 %.
Oblicua horizontal: 13 % al 14 %.
Oblicua vertical: 8 % al 9 %.
Transversal: 45 % al 48 %.
■ Polo proximal: 5% al 7%.
Tratamiento
■ Indicaciones de tratamiento conservador:
Fractura no desplazada aguda (menos de 4 semanas) del Lercío d is-
tal.
• Fracturas de la tuberosidad.
■ Tratamiento conservador:
El trata1niento convencional incluye el uso de un yeso grande en es-
piga del pulgar durante 6 se1nanas, limitación de la rotación del an-
tebrazo con la 1nuñeca en ligera flexión y desviación radial leve, con
ca1nbio a un yeso en espiga corto del pulgar a las 6 semanas hasta la
consolidación.
• No obstante, hay controversia acerca del uso de inmovilización larga
o corta, la posición óptima de Ja 1nuñeca y la necesidad de inmovili-
zación del pulgar.
• Tiempo aproximado de consolidación:
■ Tercio distal: 6 a 8 semanas.
■ Tercio medio: 8 a 12 semanas.
■ Tercio proximal: 12 a 24 semanas.
■ Tratamiento en caso de sospecha de una fractura de escafoides:
En pacientes que han sufrido un traumatismo y presentan hallazgos
positivos durante la exploración, pero las radiografías son normales,
está indicada la inmovilización durante 1 a 2 semanas con un yeso
que incluya el pulgar.
• Si continúan los síntomas, deben repetirse las radiografías.
Si todavía hay dolor pero las radiografías son normales, considerar
la realización de una RM.
• Si es necesario un diagnóstico precoz, considerar la realización de
una RM o una TC de forma inmediata.
290 PARTE 111Fracturas y luxaciones del miembro superior
■ Seudoartrosis.
■ Técnicas quirúrgicas:
■ La mayoría implica la síntesis con tornillos.
■ Hay controversia de las técnicas abiertas frente a las percutáneas.
■ En las seudoartrosis y en las fracturas con un desplazamiento
inaceptable es necesario utilizar u na técnica abierta.
■ Las técnicas cerradas son apropiadas para las fracturas agudas
1nínimamente desplazadas.
■ Independiente1nente de la técnica usada, el tornillo debe insertarse
en el tercio medio del eje central del escafoides. ya que esta posi.cíón
proporciona la máx.ima estabilidad y rigidez, mejora la alineación
de la f ractura y disminuye el tiempo hasta su consolidación.
■ El abordaje volar entre el flexor radial del carpo y la arteria radial
proporciona una buena exposición para la reducción abierta con fi-
jación interna (RAFI), y para la reparación del ligamento radioesca-
fosemilunar. El abordaje volar es el menos perjudicial para la vascu-
larización del vulnerable polo proximal.
■ El tipo de inmovilización postoperatoria es discutible, pero suele
constar de un yeso corto en espiga del pulgar durante 6 semanas.
■ El retorno a los deportes se produce en un mínimo de 3 meses.
■ Complicaciones:
■ Retraso de la consolidación, seudoartrosis y consolidación en mala posi-
ción: se observan con más frecuencia cuando se retrasa el tratamiento,
así co.mo en las fracturas proximales del escafoides. Pueden requerir
fijación quirúrgica e injerto óseo para lograr la consolidación.
■ Osteonecrosis: se produce especiahnente en las fracturas del polo
proximal, debido a su poca vascularización.
■ Podría también ocurrir una lesión de la rama sensitiva dorsal del ner-
vio radial.
Capítulo 23 Fracturas de la muñeca 291
Semilunar
■ El seinilunar es el cuarto hueso del carpo que se fractura con más fre-
cuencia, después del escafoides, el piramidal y el trapecio.
■ Se ha denominado al semilunar «piedra angular del carpo», debido a
que se sitúa, bien protegido, en la concavidad de la fosa semilunar del
radio distal, anclado por los ligamentos interóseos al escafoides y aJ pi-
ramidal, y distalmente se articula con la cabeza convexa del grande.
■ Su irrigación procede de los arcos carpianos proximales, dorsal y volar,
que forman tres anastomosis variables dentro del semilunar.
■ El mecanismo de su lesión es típicamente una caída sobre la mano en ex-
tensión y la muñeca en hiperextensión, o bien un traumatismo directo
con la muñeca en extensión.
■ La evaluación clínica muestra dolor a la palpación en la parte dorsal de
la muñeca, sobre el radio distal y el semilunar, así como dolor a la movi-
lización.
■ Valoración por la imagen: las proyecciones posteroanterior y lateral de la
muñeca no son adecuadas para el diagnóstico de una fractura del se-
milunar, ya que los detalles óseos no suelen ser evidentes debido a la su-
perposición de densidades.
Pueden ser útiles las proyecciones oblicuas, aunque la TC es mejor
para demostrar estas fracturas.
La RM se utiliza cada vez más para determinar las modificaciones
en la vascularización que se asocian a la lesión y a su consolidación,
y es la prueba de i1nagen de elección para el diagnóstico de la enfer-
1nedad de Kienb6ck.
■ Clasificación: las fracturas agudas del semilunar pueden clasificarse en
cinco grupos:
Fracturas frontales del polo palmar que afectan a las arterias nutri-
cias palmares.
Fracturas subcondrales de la superficie articular proximal sin lesión
importante de los vasos nutricios.
Fracturas frontales del polo dorsal.
Fracturas transversas del cuerpo.
Fracturas frontales transarticulares del cuerpo del semilunar.
■ Tratamiento:
Las fracturas no desplazadas deben tratarse con un yeso o una fé-
rula antebraquiopalmar o braquiopahnar, y a continuación realizar
un seguimiento periódico para valorar la progresión de la consolida-
ción de la fractura.
Las fracturas desplazadas o anguladas necesitan tratamiento qui-
rúrgico para conseguir una adecuada aposición que permita la for-
mación de anastomosis vasculares.
■ A menudo en las fracturas desplazadas del labio palmar del se1nilu-
nar, el hueso grande presenta subluxación volar con relación a se-
milunar y radio. Cuando esto ocurre, está indicada la RAFI del labio
palmar del semilunar.
292 PARTE 111 Fracturas y luxaciones del miembro superior
■ Complicaciones:
Osteonecrosis: en función del grado de afectación, la osteonecrosis
puede representar la complicación más devastadora de las fracturas
del semilunar, con colapso avanzado y evolución hacia una artrosis
radiocarpiana. Esto obliga a realizar otras intervenciones quirúrgi-
cas para aliviar el dolor, que incluyen el acortainiento radial, la os-
teotomía radial en cuña o el alargamiento cubital, o la realización de
intervenciones de rescate como la carpectomía de la fila proximal y
la denervación de la muñeca. (Nota: en la mayoría de los casos, la en-
fermedad de Kienbock es id iopática.)
Piramidal
■ El piramidal es el hueso del carpo que se fractura con más frecuencia
después del escafoides.
■ La mayoría de las fracturas del piramidal son por avulsión o por impac-
tación, y pueden estar asociadas a lesiones ligamentosas.
■ Con mayor frecuencia la lesión se produce con la muñeca en extensión y
desviación cubital, lo cual ocasiona una fractura por compresión-ciza-
llamiento debido al choque de la apófisis estiloides del cúbito contra la
parte dorsal del piramidal.
■ La exploración muestra dolor a la palpación en la cara dorsal de la mu-
ñeca, inmediatamente por detrás del pisiforme, así como dolor a lamo-
vilidad de la muñeca.
■ Valoración por la imagen:
Las fracturas transversas del cuerpo suelen identificarse en la pro-
yección posteroanterior.
Las fracturas dorsales del piramidal no son fáciles de apreciar en las
radiografías con las proyecciones anteroposterior y lateral de la mu-
ñeca debido a la superposición del semilunar. Para visualizar la parte
dorsal del piramidal, es útil obtener una proyección lateral oblicua
.,
en pronac1on.
■ Tratamiento:
• Las fracturas no desplazadas del cuerpo o las fracturas con un pe-
queño fragmento dorsal pueden tratarse con un yeso antebraquio-
palmar o una férula durante 6 semanas.
Las fracturas desplazadas pueden ser susceptibles de RAFI con cla-
vos/tornillos en el piramidal, sola o en combinación con clavos en se-
milunar o ganchoso.
El piramidal puede extirparse por completo si no puede repararse.
Pisiforme
■ El pisiforme es el último hueso carpiano en osificarse (por lo general a
la edad de 12 años) y puede presentar un aspecto fragmentado no pato-
lógico antes.
■ Las fracturas del pisiforme son raras.
■ El 1necanismo de la lesión puede ser un traumatismo directo sobre la
Capítulo 23 Fracturas de la muñeca 293
cara volar de la muñeca o una caída sobre la mano con esta en dorsi-
flexión.
La exploración muestra dolor a la palpación en la cara volar de la región
cubital de la muñeca, con dolor ala extensión pasiva conforme se aplica
tensión al flexor cubital del carpo.
■ Valoración por la imagen: las fracturas del pisifonne no se observan bien
en las proyecciones estándar de la muñeca; las proyecciones especiales
incluyen la proyección lateral de la muñeca con el antebrazo en 20º a45 º
de supinación (en esta proyección puede confundirse el pisiforme en su-
pinación con una luxación de los huesos del carpo) o una proyección del
túnel carpiano (proyección oblicua con 20 º de supinación, con la muñeca
en desviación radial y semisupinación).
■ El tratamiento de las fracturas no desplazadas o mínimamente des-
plazadas consiste en una férula o un yeso antebraquiopalmar durante
6 semanas. Las fracturas desplazadas pueden necesitar la escisión del
fragmento, bien de forma precoz, en el caso de un fragmento muy des-
plazado, o tardía en caso de una fractura del pisiforme que evoluciona a
una seudoartrosis dolorosa después de 2 o 3 meses.
Trapecio
■ Las fracturas del trapecio suponen aproximadamente del 3% al 5% de
todas las fracturas de los huesos del carpo.
■ Las fracturas del cuerpo del trapecio generalmente involucran a una de
sus cuatro facetas articulares y conducen a una subluxación del pulgar
y de la articulación carpo1netacarpiana.
■ En torno a un 60 % de los casos presentan malos res uIta dos debido a la
artrosis secundaria.
La mayoría son fracturas por avulsión de la cresta o fracturas verticales
del cuerpo.
El mecanismo de la lesión es una carga axial sobre el pulgar cuando está
en aducción, que impacta la base del primer metacarpiano sobre la su-
perficie articular del trapecio.
Las fracturas por avulsión pueden producirse por un mecanismo de
desviación, tracción o rotación forzada del pulgar.
Un traumatismo directo sobre el arco pahnar produce una avulsión de
la cresta del trapecio por tracción del ligamento transverso del carpo.
■ La exploración muestra dolor a la palpación sobre la zona radial de la
muñeca, acompañado de dolor con la movilidad de la primera articula-
ción carpometacarpiana.
■ Valoración por la imagen: incluye proyecciones estándar posteroanterior,
lateral y de Robert del pulgar.
Es posible eliminar la superposición de la base del primer metacar-
piano con la proyección de Roberto con una proyección posteroan-
terior verdadera de la primera articulación carpometacarpiana y del
trapecio realizada con la mano en pronación máxima.
• Es necesaria una proyección del túnel carpiano para visualizar ade-
cuada1nente las fracturas de la cresta del trapecio.
294 PARTE 111 Fracturas y luxaciones del miembro superior
■ Tratamiento:
En general, las fracturas no desplazadas pueden tratarse con una fé-
rula o un yeso antebraquiopalmar que incluya el pulgar, inmovili-
zando la primera articulación carpometacarpiana, durante 6 sema-
nas.
Las indicaciones de la RAFI son la afectación de la articulación car-
pometacarpiana, c o n > l mm de separación, las fracturas con1ninu-
tas y las fracturas desplazadas.
■ El abordaje quirúrgico es el de «Wagner» con una incisión curvilínea
entre la piel libre de vello y la que tiene vello, sobre el borde radial de
la eminencia tenar.
Las f racturas con minutas necesitan un injerto óseo suplementario.
■ Complicaciones:
La artrosis postraumática puede ocasionar una disminución del
rango de movilidad o dolor a la movilidad en la primera articulación
carpo1netacarpiana. Una lesión irreparable de la articulación nece-
sitará una artrodesis o una artroplastia de resección.
Trapezoide
■ Debido a la fonna y la posición del trapezoide, es el hueso carpiano que
menos se fractura. Una carga axial transmitida a través del segundo me-
tacarpiano puede ocasionar su luxación, con más frecuencia dorsal, con
rotura asociada de los ligamentos capsulares.
Un traumatismo directo debido a lesiones por estallido o aplastamiento
puede ocasionar una fractura del trapezoide, aunque a menudo se aso-
cia a otras lesiones.
■ La exploración muestra dolor en la zona proximal a la base del segundo
metacarpiano, con un grado variable de protrusión dorsal que repre-
senta la luxación del trapezoide. El rango de movilidad de la segunda
articulación carpometacarpiana es doloroso y está limitado.
■ Valoración por la imagen: las fracturas pueden identificarse en la proyec-
ción posteroanterior debido a la pérdida de las relaciones normales entre
la base del segundo metacarpiano y el trapezoide. Para el diagnóstico,
puede ser útil la comparación con la muñeca contralateral no lesionada.
El trapezoide, o sus fragmentos, pueden superponerse sobre el trapecio
o sobre el grande, y puede haber un desplazamiento proximal y dorsal
del segundo metacarpiano.
Si hay superposición ósea, las proyecciones oblicuas o la TC son úti-
les para realizar el diagnóstico.
■ Tratamiento:
Las fracturas no desplazadas pueden tratarse con una férula o un
yeso antebraquiopalmar durante 6 semanas.
Las indicaciones de RAFI incluyen fracturas desplazadas, en especial
aquellas con subluxación de la articulación carpometacarpiana. Estas
pueden tratarse por reducción cerrada y clavos percutáneos o RAFI por
abordaje estándar dorsal con agujas (davillos) de Kirschner o torniUos,
prestando atención al restableci1n iento de la congruencia articular.
Capítulo 23 Fracturas de la muñeca 295
■ Complicaciones:
• Si no se restablece la congruencia articular, en ocasiones se produce
una artrosis postraumática en la segunda articulación carpometa-
carpiana.
Grande
■ La lesión aislada del hueso grande es poco frecuente, pues ocupa una po-
sición relativamente protegida.
■ La fractura del grande se asocia con más frecuencia a un patrón de lesión
del arco 1nayor (fractura-luxación transescafoidea, transgrande y peri-
semilunar). Una variación de esta lesión es el «síndrome escafogrande»,
en el cual se produce una fractura del grande y del escafoides sin luxa-
ción asociada.
■ El mecanismo de lesión suele ser por traumatismo directo por una fuerza
de aplastamiento o carga axial en el radio del dedo medio que origina
fracturas carpiana o metacarpiana asociadas.
■ La exploración 1nuestra dolor localizado a punta de dedo, así como dolor
variable con la flexión dorsal de la muñeca conforme el grande impacta
sobre el borde dorsal del radio.
■ Las f racturas del grande suelen identificarse en las proyecciones están-
dar del escafoides.
■ Para el diagnóstico puede ser necesaria una TC.
■ Tratamiento: las fracturas del grande requieren su reducción para dis-
minuir el riesgo de osteonecrosis. Si no puede realizarse una reducción
cerrada, está indicada la RA FI para restablecer la anatomía normal, ge-
neralmente con agujas de Kirschner o tornillos de compresión.
■ Complicaciones:
Artrosis mediocarpiana: está causada por el colapso del grande como
resultado del desplazamiento del polo proximal.
Osteonecrosis: es rara, pero ocasiona una limitación funcional; enfa-
tiza la necesidad de un diagnóstico preciso y una reducción estable.
Ganchoso
■ El ganchoso puede fracturarse a través de la superficie articular distal,
a través de otras superficies articulares o a través del gancho.
■ Puede producirse una fractura de la superficie articular distal junto
con una subluxación del cuarto o quinto 1netacarpiano cuando se trans-
mite una fuerza axial desde la diáfisis del metacarpiano al dar un puñe-
tazo o por una caída.
■ Las fracturas del cuerpo del ganchoso generalmente se producen por un
traumatismo directo o por aplastamiento de la mano.
■ Con cierta frecuencia puede producirse una fractura del gancho durante
la práctica de deporte, cuando la palma de la mano es golpeada por un
objeto (p. ej., un bate de béisbol, un palo de golf o un palo de hockey).
Esta fractura generalmente ocurre en la base del gancho, aunque tam-
bién puede producirse una fractura-avulsión de la punta del gancho.
296 PARTE 111Fracturas y luxaciones del miembro superior
Fracturas
del trapecio
mayor
A B
FIGURA 23-8. Zonas vulnerables del carpo. (A} Una lesión del arco menor sigue una
trayectoria curva a través de la apófisis estiloides del radio, de la articulación medio-
carpiana y del espacio semilunopiramidal. Una lesión del arco mayor pasa a través del
escafoides, del grande y del piramidal. (B) Pueden considerarse las lesiones de los
arcos menor y mayor como tres estadios de fractura perisemilunar o de inestabilidades
ligamentosas. (Reproducida de: Johnson RP. The acutely injured wrist and its residuals.
Clin Orthop. 1980;149:33-44.)
DISOCIACIÓN ESCAFOSEMILUNAR
■ Esta lesión es el análogo ligamentoso de una fractura de escafoides; cons-
tituye la lesión Iigamentosa más frecuente e importante de la muñeca.
■ El proceso patológico subyacente es una rotura del radioescapulosemiJu-
nar y los ligamentos interóseos escapulosemilunares de base dorsal.
■ El mecanismo de la lesión es una carga sobre el carpo cuando este se en-
cuentra en extensión y desviación cubital.
■ Los hallazgos clínicos incluyen equimosis y dolor a la palpación en la mu-
ñeca. El polo proximal del escafoides puede ser dorsal mente prominente.
Los signos de disociación escafosemilunar son dolor con la prensión, dis-
1ninución de la fuerza con la prensión repetida, prueba de Watson positiva
(v. anteriormente, fracturas del escafoides) y dolor con los movimientos
de flexión-extensión o desviación cubital-radial de la muñeca.
■ Valoración por la imagen: solicitar proyecciones posteroanterior, lateral,
posteroanterior con el puño cerrado en supinación, y con desviación ra-
dial y cubital. Los signos clásicos de la disociación escafosemilunar en
la proyección posteroanterior son:
El «signo de Terry Thomas»: ensanchamiento del espacio escafosemilu-
nar > 3 m1n (normal < 2 mm).
■ El < signo del anillo cortical» producido por la flexión anormal del es-
cafoides.
Ángulo escafosemilunar > 70 º en la proyección lateral de muñeca
por extensión del semilunar por deformidad asociada DISI.
■ Tratamiento:
■ Se ha descrito la reducción asistida por artroscopia con enclavado
percutáneo con agujas, con resultados variables.
■ La incapacidad para lograr o mantener la reducción es una indicación
para la RAFI. Se realiza habitualmente mediante un abordaje dorsal,
con reducción y estabilización del intervalo escafosemilunar dor-
sal, reparando si es posible el ligamento interóseo escafosemilunar y
realizando una capsulodesis dorsal. La reconstrucción se mantiene
en posición con agujas de Kirschner. En caso necesario, es posible re-
parar los ligamentos de la muñeca mediante un abordaje volar.
Las roturas crónicas escafosemilunares pueden tratarse mediante
reconstrucción osteotendinosa-ósea o procedilnientos de tenodesis/
capsulodesis.
■ Complicaciones:
Inestabilidad recurrente: el fracaso de la reducción cerrada o abierta
Capítulo 23 Fracturas de la muñeca 301
DISOCIACIÓN SEMILUNOPIRAMIDAL
■ Estas lesiones im.plican la rotura del fascículo distal del ligamento ra-
diosemilunopiramidal volar, bien como un estadio III de lesión del arco
1nenor en una inestabilidad perisemilunar o como resultado de una
fuerza que ocasiona una desviación radial excesiva junto con una pro-
nación intercarpiana. También se lesionan los ligamentos interóseo se-
milunopiramidal y radiosemilunopiramidal dorsal.
■ La rotura del ligamento semilunopiramidal puede ser secundaria a trau-
matismo agudo o degeneración/procesos infla1natorios.
■ Los hallazgos clínicos son inflamación sobre el área alrededor del pira-
midal y dolor a la palpación dorsal, típicamente a un través de dedo dis-
tal a la cabeza del cúbito. Las lesiones crónicas se presentan con dolor
crónico vago del lado cubital de la muñeca.
Prueba del peloteo (prueba del cizalla miento o del crujido): el desplaza-
miento dorsal-volar del piramidal sobre el semilunar aumenta la ex-
cursión en comparación con el lado contralateral normal, así como
una crepitación dolorosa.
Prueba de compresión cubital: Implica un «chasquido» doloroso con
compresión axial y desviación cubital de la muñeca durante la pro-
nación.
■ Valoración por la imagen: las radiografías posteroanteriores de la mano
raramente demuestran un ensanchamiento del espacio semilunopira-
midal, pero puede observarse una pérdida de continuidad en el contorno
regular de la fila proximal del carpo.
Proyección en desviación radial: puede mostrar el piramidal en posi-
ción de flexión dorsal con el complejo escafosemilunar intacto en fle-
xión palmar. Una proyección lateral puede revelar un patrón VIST in-
tercalado.
La vista bilateral de puño cerrado con la 1nuñeca en máxima desvia-
ción cubital y radial puede mostrar una disociación semilunopirami-
dal.
■ Tratamiento:
■ La disociación semilunopiramidal aguda con deformidad mínima
puede tratarse con una férula durante 4 se1nanas seguida por un yeso
corto o férula durante 4 semanas más.
Para mantener la reducción puede ser necesaria una reducción ce-
rrada con enclavado del semilunar sobre el piramidal.
Una angulación o una reducción inaceptable con tratamiento con-
servador pueden necesitar una RAFI mediante abordaje combinado
dorsal y volar, con enclavado del piramidal sobre el semilunar y re-
paración de los ligamentos.
302 PARTE 111 Fracturas y luxaciones del miembro superior
■ Complicaciones:
La inestabilidad recurrente requiere la reconstrucción de los liga-
mentos con refuerzo capsular. Sí la inestabilidad recurrente persiste,
puede ser necesaria una artrodesís semilunopíramidal, ju_nto con un
acortamiento cubital para tensar los ligamentos cubitocarpianos vo-
lares.
DISOCIACIÓN CUBITOCARPIANA
■ La avulsión o la rotura del fibrocartílago triangular de la apófisis esti-
loides del cúbito ocasiona u na pérdida de sujeción de la zona cubital de
la muñeca.
■ El semilunar y el piramidal quedan «descolgados» con respecto ala por-
ción distal del cúbito, y adoptan una posición en semisupinación y fle-
xión palmar, quedando el cúbito distal luxado en dirección dorsal.
■ La exploración revela una prominencia dorsal del cúbito distal con des-
plazamiento volar de la porción cubital del carpo.
■ Valoración por la imagen: la proyección posteroanterior puede mostrar
una avulsión de la apófisis estiloides del cúbito y ensanchamiento de la
articulación radiocubital distal. El desplazamiento dorsal de la porción
distal del cúbito en la proyección lateral verdadera en ausencia de frac-
tura-avulsión de la apófisis estiloides cubital sugiere una rotLtra del fi-
brocartílago triangular.
■ La RM puede demostrar una rotura del fibrocartílago triangular y
ad icíonalmente lesiones condrales y derrame.
■ Tratamiento: es posible reparar quirúrgicamente el fibrocartílago trian-
gular mediante un abordaje dorsal entre los compartimentos extenso-
res 5.º y 6.º.
• Puede ser necesaria una RA FJ de un gran fragmento de la apófisis es-
tiloides del cúbito, si está desplazado y afecta a la base o a la fóvea.
■ Complicaciones:
■ Inestabilidad recurrente: aparece con o sin una intervención quirúr-
gica previa y puede ocasionar dolor y Iimitación funcional, que pue-
den ser progresivas y requieren procedimientos de reconstrucción.
■ Neuropatía cubital: la irritación del nervio cubital en el canal de Guyon
o de su ra1no sensitivo dorsal puede producir síntomas sensitivos
transitorios. Es raro que la lesión sea permanente, pero la persisten-
cia de los síntomas pasadas 12 semanas a 1nenudo hace necesaria una
exploración quirúrgica.