Capítulo 93

Inestabilidad del carpo

M. Tyrrell Burrus, MD; A. Rashard Dacus, MD

• Radioescafosemilunar: es un conducto vas-

I. Aspectos generales cular y no un ligamento propiamente dicho.
b. Ligamentos cubitocarpianos palmares.
A. La estabilidad del carpo depende de tres factores
principales: • Cubitogrande: es el único ligamento que se
une a la cabeza del cúbito y el más superficial.
1. Geometría ósea normal.
• Cubitopiramidal.
2. Tensión adecuada de los ligamentos bajo carga.
• Cubitosemilunar.
3. Funcionamiento correcto de los estabilizadores
dinámicos: extensor cubital del carpo, extensor c. Ligamento radiocarpiano dorsal.
radial largo del carpo y extensor radial corto del • Tiene forma trapezoidal y va desde el bor-

8: Muñeca y mano
carpo. de dorsal del radio distal hasta el semilunar
B. De todas las lesiones del carpo, el 10% acaban pro- y el piramidal.
vocando inestabilidad. • Se relaciona con la estabilidad dorsal y pal-
C. Hasta el 30% de las fracturas intraarticulares del ra- mar de la primera fila del carpo; las lesio-
dio distal pueden provocar desgarros de alguno de nes de este ligamento conjuntamente con
los ligamentos intercarpianos. las de otros ligamentos intrínsecos hacen al
carpo más inestable.
D. De cada 100 pacientes consecutivos con esguince de
la muñeca, 19 tendrán signos de separación escafose- 2. Los ligamentos intrínsecos del carpo se originan
milunar en las proyecciones de puño cerrado. e insertan en el propio carpo y son más potentes
que los extrínsecos.

II. Anatomía y biomecánica (véase Capítulo 92) a. Ligamento interóseo escafosemilunar.

• Es el estabilizador principal de la muñeca y
A. Anatomía de los ligamentos (Figura 1) el que con más frecuencia se lesiona entre
todos los ligamentos del carpo.
1. Los ligamentos extrínsecos del carpo conectan el
• Es una estructura trilateral formada por
radio o el cúbito con los huesos del carpo. En ge-
tres haces: dorsal, palmar e interóseo; el
neral, los ligamentos palmares son más resistentes dorsal es el más poderoso.
que los dorsales.
• Aporta el momento de flexión al semilunar.
a. Ligamentos radiocarpianos palmares.
b. Ligamento interóseo semilunopiramidal: la
• Radioescafoideo o colateral radial. porción palmar es más importante.
• Radioescafogrande: se une a la cintura del c. Ligamento grandeganchoso.
escafoides y es el fulcro alrededor del cual
gira el hueso. • Es un ligamento grueso de 5 × 5 mm de sec-
ción transversal.
• Radiosemilunar largo.
• Tiene prolongaciones hacia el tercer y el
• Radiosemilunar corto. cuarto metacarpianos.
d. Ligamento intercarpiano dorsal.
• Va desde el tubérculo dorsal del piramidal
Ni el Dr. Burrus, el Dr. Dacus ni ninguno de sus familiares al polo distal del escafoides.
inmediatos han recibido regalías ni tienen acciones u op-
ciones sobre acciones de ninguna compañía ni institución • Juntamente con el ligamento radiocarpia-
relacionadas directa o indirectamente con el tema de este no dorsal, refuerza la cápsula dorsal elásti-
capítulo. ca de la muñeca.

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 Sección 8: Muñeca y mano
8: Muñeca y mano

Figura 1 Ilustraciones que representan los ligamentos de la muñeca. A, Ligamentos palmares. B, Ligamentos dorsales. Huesos
C: grande; H: ganchoso; L: semilunar; P: pisiforme; R: radio; S: escafoides; T: piramidal; Td: trapezoide; Tm: trapecio; U:
cúbito. Arterias AIA: arteria interósea anterior; RA: arteria radial. Ligamentos palmares CH: ligamento grandegancho-
so palmar; LRL: ligamento radiosemilunar largo; PRU: ligamento radiocubital palmar; RSC: ligamento radioescafogran-
de; SC: ligamento escafogrande; SRL: ligamento radiosemilunar corto; STT: ligamento escafotrapeciotrapezoideo; TCP:
ligamento grandepiramidal; TTP: ligamento trapeciogrande; TH: ligamento piramidoganchoso palmar; TT: ligamento
trapeciotrapezoideo palmar; UC: ligamento cubitogrande; UL: ligamento cubitosemilunar; UT: ligamento cubitopira-
midal. Ligamentos dorsales CH: ligamento grandeganchoso dorsal; DIC: ligamento intercarpiano dorsal; DRC: ligamen-
to radiocarpiano dorsal; DRMA: ligamento deltoideo radial; LT: ligamento semilunopiramidal dorsal; SL: ligamento
escafosemilunar dorsal; TC: ligamento trapeciogrande dorsal; TH: ligamento piramidoganchoso dorsal; TT: ligamento
trapeciotrapezoideo dorsal. (Reproducida con la debida autorización de Berger RA: Arthroscopic anatomy of the wrist
and distal radioulnar joint. Hand Clin 1999;15:393-413.)

3. Espacio de Poirier. C. Cinemática del carpo

a. Está situado adyacente al grande proximal y 1. En la fila proximal no hay ninguna inserción ten-
en sentido cubital al ligamento radioescafo- dinosa.
grande en el suelo del túnel del carpo.
2. El movimiento de rotación comienza en la fila distal.
b. Esta zona es vulnerable a la inestabilidad, al no
3. Contrariamente a la proximal, la fila distal es rígida
disponer de uniones ligamentosas. En las luxa-
y los huesos que la componen apenas se mueven.
ciones perisemilunares, la fila distal del carpo se
separa del semilunar gracias a este espacio. 4. Durante la flexión de la muñeca:
B. Biomecánica del carpo a. La fila distal se flexiona y se desvía ligeramente
en sentido cubital.
1. La muñeca es una diartrosis biaxial deslizante
compleja cuyos planos de movimiento incluyen b. La fila proximal se flexiona de forma diferen-
flexión-extensión y desviación radial-cubital. cial, con mayor rotación sobre el escafoides,
2. La articulación mediocarpiana permite aproxi- seguido del piramidal y del semilunar. Esta fila
madamente 70° de extensión y flexión. se desliza en dirección dorsal durante la fle-
xión de la muñeca y en dirección palmar du-
3. La articulación mediocarpiana es la responsable
rante la extensión.
principal de las desviaciones de 20° y 40° cubi-
tal. 5. Durante la extensión de la muñeca:
4. El radio soporta el 80% de la carga axial transmi- a. La fila distal se extiende y se desvía ligeramen-
tida al carpo y el cúbito el 20% restante. te en sentido radial.

1088 Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 © 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons
 Capítulo 93: Inestabilidad del carpo

b. La fila proximal se extiende de forma diferen- a una fractura del escafoides proximal al liga-
cial, con mayor movimiento del escafoides, se- mento radioescafogrande.
guido por el piramidal y luego el semilunar.
b. Acaba provocando extensión del semilunar
6. Durante la desviación radial: con la flexión mediocarpiana debido a que el
semilunar sigue unido al piramidal mientras
a. Los tres huesos de la fila proximal se mueven
que el escafoides no puede ejercer su movi-
sinérgicamente hacia la flexión gracias, sobre
miento normal de flexión.
todo, al movimiento del escafoides.
c. Radiográficamente se manifiesta por un ángu-
b. El polo proximal del escafoides tira del semilu-
lo escafosemilunar mayor de 70° y un ángulo
nar hacia la flexión palmar; el piramidal hace
grandesemilunar mayor de 20°; la angulación
lo mismo por acción del ligamento interóseo
dorsal del grande de lugar a alineación radio-
semilunopiramidal.
lunogrande en zigzag.
7. Durante la desviación cubital, la extensión de la
2. Inestabilidad palmar de la fila proximal.
fila proximal comienza en el hueso piramidal.
a. Es mucho menos frecuente que la inestabilidad
8. La migración proximal del ganchoso fuerza al pi-
dorsal; puede ser una variante normal si el pa-
ramidal a la extensión, lo cual, a su vez, empuja
ciente tiene laxitud ligamentosa generalizada.
al semilunar y al escafoides a la extensión por ac-
ción del ligamento interóseo semilunopiramidal. b. Está causada por desgarro del ligamento inte-
El semilunar, que muchas veces está involucrado róseo semilunopiramidal.
en las inestabilidades, está en un equilibrio de
c. Provoca flexión del semilunar con la extensión
flexión-extensión con el escafoides, que normal-
mediocarpiana debido a que el semilunar sigue
mente empuja hacia la flexión, y con el piramidal,
unido al escafoides.

8: Muñeca y mano
cuya fuerza de empuje normal es hacia la exten-
sión. d. Radiográficamente se manifiesta por un ángu-
lo escafosemilunar de menos de 30° y un án-
gulo radiosemilunar mayor de 15°.
III. Clasificación
3. Translocación cubital: toda la fila proximal está
desplazada en dirección cubital.
Las lesiones se clasifican según su cronicidad, gravedad,
alineación del carpo y patrón de inestabilidad. 4. Translocación dorsal.
A. Cronicidad a. La fila proximal está desplazada en dirección
dorsal.
1. Agudas: menos de tres semanas.
b. Generalmente es consecuencia de una fractura
2. Subagudas: entre tres y seis semanas. de radio distal mal consolidada con angula-
3. Crónicas: más de seis semanas. ción dorsal residual cuando el carpo comienza
a desplazarse dorsalmente.
B. Gravedad
D. Patrón de inestabilidad
1. Predinámicas: lesión ligamentosa sin desalinea-
ción. 1. Disociativa.

2. Dinámicas. a. La separación se da entre huesos de una mis-

ma fila del carpo.
a. Desalineación del carpo bajo sobrecarga.
b. Ejemplos: desgarro de los ligamentos escafose-
b. En las radiografías no aparecen anormalida- milunar o semilunopiramidal.
des salvo que se practiquen con determinadas
maniobras de sobrecarga. 2. No disociativa.

3. Estáticas. a. La separación se produce entre el radio y la fila

proximal o entre las filas proximal y distal.
a. Alteración fija de la alineación del carpo.
b. Ejemplos: luxación radiocarpiana y transloca-
b. En las radiografías estándar se aprecia patolo- ción cubital pura.
gía.
3. Compleja.
C. Alineación del carpo
a. Reúne características de las formas disociativa
1. Inestabilidad dorsal de la fila proximal. y no disociativa.
a. Está causada por el movimiento independiente b. Ejemplos: lesiones perisemilunares, luxación
del semilunar y el escafoides debido a la rotu- aislada de los huesos del carpo y luxación
ra del ligamento interóseo escafosemilunar o axial.

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 Sección 8: Muñeca y mano

milunar transescafoidea en fase III indica

fractura de escafoides y no rotura del liga-
mento escafosemilunar.
2. Inestabilidad escafosemilunar.
a. Diagnóstico.
• Dolorimiento en el espacio escafosemilu-
nar dorsal.
• Pruebas de Watson o del bamboleo escafo-
semilunar positivas.
• Radiografías.
ŊŊ Disociación escafosemilunar mayor de
2 mm (puede que sólo sea apreciable
en la radiografía anteroposterior con
Figura 2 Radiografías en proyección lateral que muestran el puño cerrado) y aumento del ángulo
luxaciones perisemilunares en fases III y IV. A, escafosemilunar (normal: de 30° a 60°).
Lesión perisemilunar en fase III en la que se apre-
cia luxación dorsal del carpo en relación con el ŊŊ Otros hallazgos incluyen la oblicuidad
semilunar. Obsérvese que el semilunar permanece del escafoides, el signo del anillo corti-
en la carilla semilunar del radio distal. B, Lesión cal (contorno cortical del polo distal del
perisemilunar en fase IV en la que se aprecia escafoides cuando se flexiona en sentido
que el semilunar está luxado en sentido palmar palmar) y la interrupción de la primera
respecto a la carilla semilunar del radio distal. En y segunda líneas de Gilula.
8: Muñeca y mano

este patrón de lesión hay notable incidencia de

síndrome del túnel carpiano agudo. (Reproducida b. Clasificación.
con la debida autorización de Jones DB, Kahar S:
Perilunate dislocations and fracture-dislocations. J • Fases descritas por Watson y colaboradores.
Hand Surg 2012;37[10]:2168-2173.)
ŊŊ Fase I, predinámica: dolor escafose-
milunar, radiografías normales y prue-
ba de Watson positiva.
4. Adaptativa.
ŊŊ Fase II, dinámica: dolor escafosemilu-
a. Desalineación secundaria a problemas proxi- nar y alteraciones en las radiografías
males o distales al carpo. con sobrecarga.
b. Ejemplo: consolidación viciosa del radio. ŊŊ Fase III, estática: la inestabilidad es evi-
E. Ejemplos concretos de inestabilidad dente incluso en las radiografías sin so-
brecarga.
1. Luxación perisemilunar.
ŊŊ Fase IV, degenerativa: se aprecian cam-
a. Se asocia con mucha frecuencia a síndrome del bios artrósicos en las radiografías.
túnel carpiano agudo.
• Clasificación artroscópica de Geissler.
b. Radiográficamente se manifiesta por interrup-
ción de las líneas de Gilula. ŊŊ Fase I: pérdida de la concavidad del es-
pacio escafosemilunar debida a abulta-
c. Clasificación: se basa en el fallo secuencial de miento del ligamento interóseo.
las estructuras óseas o ligamentosas perise-
milunares en sentido antihorario de radial a ŊŊ Fase II: incongruencia del espacio esca-
cubital. fosemilunar (a consecuencia de la fle-
xión asimétrica del escafoides).
• Fase I: disociación escafosemilunar o frac-
tura de escafoides. ŊŊ Fase III: separación del espacio escafo-
semilunar, al que puede llegarse con el
• Fase II: luxación grandesemilunar. artroscopio (Figura 3).
• Fase III: rotura semilunopiramidal o frac- ŊŊ Fase IV: puede pasarse un artroscopio
tura del piramidal (Figura 2, A). de 2,7 mm desde el espacio mediocar-
• Fase IV: luxación del semilunar de la fosa piano hasta el radiocarpiano (signo del
semilunar del radio (Figura 2, B). carril positivo).
• Si en cualquiera de estas fases hay una frac- c. Colapso escafosemilunar avanzado: es la fase
tura en vez de lesión ligamentosa, se añade final de una inestabilidad escafosemilunar no
el prefijo calificador “trans-” al nombre del tratada a la que se asocian deformidad e ines-
hueso. Por ejemplo, una luxación perise- tabilidad dorsal de la primera fila del carpo.

1090 Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 © 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons
 Capítulo 93: Inestabilidad del carpo

• La inestabilidad trae como consecuencia

desalineación del carpo, alteración de la
transmisión de las fuerzas y eventualmente
artrosis.
ŊŊ La flexión dorsal del semilunar y la
flexión palmar del grande provocan
incongruencia de la articulación medio-
carpiana.
ŊŊ Las cargas se desvían hacia el dorso del
radio durante la flexión palmar del es-
cafoides.
ŊŊ La carilla articular radiosemilunar está
libre de artrosis.
• Clasificación.
ŊŊ Fase I: cambios degenerativos en la es-
tiloides radial.
ŊŊ Fase II: cambios degenerativos en la fosa
escafoidea y en la apófisis estiloides.
ŊŊ Fase III: cambios degenerativos en la ar- Figura 3 Imagen de artroscopia del espacio mediocarpiano
ticulación grandesemilunar. en la que se aprecia una lesión escafosemilunar en

8: Muñeca y mano
fase III de Geissler, que se reconoce por la posibi-
ŊŊ Fase IV: artitis pancarpiana; esta fase lidad de pasar y girar el artroscopio en el espacio
es discutida, pues hay quienes sostienen escafosemilunar.
que la artitis pancarpiana no se corres-
ponde con la patología del colapso es-
cafosemilunar avanzado. desviación cubital a la radial a la vez que se
3. Inestabilidad semilunopiramidal. aplica presión sobre la cara palmar del tubércu-
lo del escafoides; el golpe se nota cuando el es-
a. Es un patrón de inestabilidad poco frecuente cafoides se subluxa sobre el reborde dorsal del
comparado con la inestabilidad escafosemilu- radio distal por incompetencia del ligamento
nar. interóseo escafosemilunar.
b. Está causada por hiperextensión de la muñeca b. La prueba de Watson modificada se considera
con desviación radial. positiva si se reproduce el dolor aunque no se
c. Se pone de manifiesto por deformidades co- note el golpe.
rrespondientes a inestabilidad palmar de la fila 3. Bamboleo escafosemilunar.
proximal.
a. La prueba es positiva si se provoca dolor o se
d. El tratamiento es fundamentalmente no qui- aprecia un movimiento anormal entre el esca-
rúrgico. foides y el semilunar al sujetar ambos huesos
e. La historia natural del desgarro de esta liga- por separado y moverlos en direcciones opues-
mento no es tan conocida como la del ligamen- tas palmar y dorsal.
to interóseo escafosemilunar (es decir, no to- b. Se aprecia con más facilidad con la muñeca en
dos los pacientes desarrollan artritis). ligera flexión.
4. Desplazamiento semilunopiramidal.
IV. Diagnóstico a. Es una maniobra parecida a la del bamboleo
escafosemilunar pero con el semilunar y el pi-
A. Maniobras específicas ramidal/pisiforme.
1. En todos los casos hay que practicarlas en am- b. La inestabilidad es difícil de apreciar, por lo
bos lados comparando la muñeca lesionada con que el dolor es un indicador clínico importan-
la contralateral sana, que sirve de control interno. te.
2. Desplazamiento del escafoides (prueba de Wat- 5. Desviación mediocarpiana (Figura 4).
son). a. El explorador sujeta con una mano el ante-
a. La prueba es positiva si se palpa un golpe sor- brazo del paciente en pronación. Con la otra
do al mover la muñeca desde la posición de mano presiona con el pulgar sobre el dorso

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 Sección 8: Muñeca y mano

Figura 4 Fotografía en la que se representa la manera de

practicar el test de desviación mediocarpiana. El
radio distal se sujeta con una mano mientras se
presiona con el pulgar de la otra sobre el dorso del
grande a la vez que el carpo se traslada en direc-
ción palmar y dorsal. El excesivo movimiento de la
articulación mediocarpiana indica inestabilidad.

del grande empujándolo en dirección palmar

8: Muñeca y mano

mientras mantiene la mano del paciente en 15°

de desviación radial.
b. En caso de inestabilidad, el carpo adopta una
posición de inestabilidad palmar de la fila proxi-
mal con la fila distal desplazada en sentido pal-
mar respecto de la proximal. El incremento de la
carga axial con desviación cubital permite redu-
cir la articulación mediocarpiana. La prueba es
positiva si se palpa un golpe sordo.
B. Estudios de imagen
1. Radiografías.
a. De inicio se practican las proyecciones poste-
roanterior y lateral en posición neutra.
Figura 5 Radiografía en proyección posteroanterior en la
• La proyección posteroanterior es técnica- que se han dibujado las líneas de Gilula (en rojo),
que se utilizan para valorar la alineación del car-
mente correcta cuando se aprecia la escota- po. Si las líneas están intactas, quiere decir que no
dura del extensor cubital del carpo por fuera hay inestabilidad estática.
de la parte media de la estiloides del cúbito.
• La proyección lateral es técnicamente co-
rrecta cuando se ven, de palma a dorso, nar oscila de 30° a 60° y el del ángulo gran-
los contornos palmares del escafoides, el desemilunar es de 0°.
pisiforme y el grande. Otra característica • Análisis de las líneas de Gilula (Figura 5).
es que el tubérculo del escafoides y el pi-
siforme están máximamente superpuestos. ŊŊ La línea proximal delimita las convexi-
dades proximales del escafoides, el se-
• La proyección lateral señala la dirección ha- milunar y el piramidal.
cia donde se han desplazado los huesos del
ŊŊ La línea intermedia pasa por las con-
carpo, aunque con la posteroanterior mu- vexidades distales del escafoides, el se-
chas veces basta para detectar la patología. milunar y el piramidal.
• En las radiografías se analizan las fracturas ŊŊ La línea distal sigue el contorno de las
y las desalineaciones evidentes. convexidaes proximales del grande y
• Los ángulos escafosemilunar y grandese- del ganchoso.
milunar se miden en la radiografía lateral. ŊŊ La interrupción de las líneas de Gilula
El valor normal del ángulo escafosemilu- indica fractura o lesión ligamentosa.

1092 Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 © 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons
 Capítulo 93: Inestabilidad del carpo

Figura 6 Radiografías de la muñeca de un paciente con

lesión del ligamento escafosemilunar dinámica.
A, La radiografía en proyección posteroanterior
estándar no muestra ensanchamiento de la distan-
cia escafosemilunar. B, La misma proyección con Figura 7 Imagen de resonancia magnética ponderada en T2
el puño cerrado muestra el ensanchamiento de la coronal que muestra rotura del ligamento escafose-

8: Muñeca y mano
distancia escafosemilunar, que indica rotura del milunar con ensanchamiento del espacio
ligamento. escafosemilunar.

• Para detectar asimetrías se comparan las 3. Resonancia magnética (Figura 7).

radiografías del carpo contralateral.
a. Su sensibilidad y su especificidad para detec-
b. Proyecciones radiográficas especiales. tar desgarros ligamentosos aumentan con la
inyección de contraste intraarticular.
• Posteroanterior con el puño cerrado (Figu-
ra 6, A y B). b. Indicaciones.
ŊŊ Se utiliza para valorar roturas del liga- • Dolor localizado sobre determinado ligamento.
mento interóseo escafosemilunar.
• Prueba de provocación positiva en la ex-
ŊŊ Al cerrar el puño, se empuja el grande ploración física con radiografías normales.
en dirección proximal, lo que obliga a
• Diagnósticos inciertos con síntomas persis-
semilunar y escafoides a moverse en di-
tentes pese al tratamiento no quirúrgico.
recciones opuestas, aumentando de este
modo la separación escafosemilunar. • No es imprescindible antes de decidir una
intervención si la historia, la exploración y
ŊŊ Esta proyección tiene mayor sensibili- las radiografías concuerdan en un determi-
dad si se practica en desviación cubital, nado diagnóstico, como por ejemplo si hay
supinación y anteroposterior en compa- dolor en el espacio escafosemilunar y en la
ración con la posteroanterior clásica. radiografía con el puño cerrado se aprecia
• Proyección posteroanterior con 10° de des- ensanchamiento del mismo.
viación cubital para detectar el desgarro C. Artroscopia
del ligamento interóseo escafosemilunar.
1. Es la técnica de referencia para diagnosticar le-
• Proyección oblicua con 20° de pronación siones ligamentosas, pues permite la visualización
para apreciar el dorso del piramidal. directa de la integridad de los ligamentos y probar
• La fluoroscopia permite evaluar dinámi- su resistencia durante la intervención.
camente la estabilidad del carpo y los mo- 2. Permite simultáneamente diagnosticar y tratar las
vimientos asíncronos de los huesos que lo lesiones.
componen.
3. Indicaciones de la artroscopia diagnóstica: hallaz-
2. Tomografía computarizada: no se practica mucho gos en la resonancia magnética de desgarros de
en problemas de inestabilidad del carpo, a menos ligamentos grandes o pequeños sin signos claros
que la inestabilidad sea consecuencia de una frac- de inestabilidad o alto grado de sospecha por los
tura. datos clínicos.

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 Sección 8: Muñeca y mano

3. Rotura del ligamento escafosemilunar o deformi-

dad con inestabilidad de la fila proximal.
a. Artroscopia.
• Desbridamiento del ligamento en desga-
rros pequeños sin inestabilidad franca.
• Puede utilizarse para comprobar la reduc-
ción durante la colocación de agujas.
b. Opciones no artroscópicas.
• Reducción cerrada e inserción de agujas
percutáneas.
ŊŊ Puede usarse si parte del ligamento si-
gue intacta tras el desbridamiento.
ŊŊ Se insertan agujas temporales dorsal-
mente en el escafoides y el semilunar,
que actúan como palanca de mando
para corregir la flexión del escafoides y
la extensión del semilunar.
ŊŊ Habitualmente se insertan dos agujas
de Kirschner de 0,1 cm en el espacio
escafosemilunar y otra en el espacio es-
8: Muñeca y mano

cafogrande (Figura 8).

• Reducción abierta y reconstrucción o repa-
ración de ligamentos e inserción de agujas.
ŊŊ Se usa habitualmente para los desgarros
completos.
ŊŊ Puede usarse la misma maniobra de pa-
lanca para la reducción abierta.
Figura 8 Radiografía en proyección posteroanterior en
la que se ve cómo se insertan habitualmente las ŊŊ Las suturas de anclaje se insertan en el
agujas para solucionar las lesiones del ligamento escafoides y el semilunar.
escafosemilunar. Una de las agujas atraviesa el
espacio escafogrande y otras dos el espacio escafo- • Puede añadirse capsulodesis dorsal para
semilunar. completar la reconstrucción del ligamento.
ŊŊ Capsulodesis de Blatt: un colgajo dor-
sal de la cápsula de la muñeca se une
V. Tratamiento al polo dorsal del escafoides y se deja
proximalmente unido al radio distal.
Con eso se corrige la posición flexiona-
A. No quirúrgico da del escafoides.
1. En las disociaciones escafosemilunares hay pocas ŊŊ Tenodesis de Brunelli: se extrae el flexor
razones para eludir la intervención quirúrgica. radial del carpo dejando in situ su inser-
2. En algunos casos de inestabilidad dinámica se- ción distal. Se tira del tendón a través
milunopiramidal aguda puede plantearse trata- de un túnel en el escafoides y se inserta
miento con yeso. en la cara dorsal del radio distal. En su
recorrido por el espacio escafosemilu-
B. Quirúrgico nar puede suturarse el tendón en el res-
1. Está indicado en lesiones ligamentosas o fracturas to del tejido ligamentoso lo más cerca
del carpo que provocan inestabilidad. posible del espacio. Al igual que el pro-
cedimiento de Blatt, corrige la postura
2. Contraindicaciones. flexionada del escafoides.
a. Enfermedades asociadas que impiden la ciru- 4. Rotura del ligamento semilunopiramidal o inesta-
gía. bilidad palmar de la fila proximal.
b. Pérdidas de tejidos blandos. a. Raramente requiere intervención quirúrgica.
c. Artritis. b. Desbridamiento artroscópico.

1094 Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 © 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons
 Capítulo 93: Inestabilidad del carpo

c. Reducción cerrada e inserción de agujas percutá-

neas para hacer palanca y corregir la deformidad.
d. Reducción abierta y reconstrucción o repara-
ción del ligamento e inserción de agujas.
5. Luxaciones perisemilunares.
a. Casi siempre necesitan tratamiento quirúrgico.
b. Requiere reducción urgente con el paciente re-
lajado y a menudo con fuerte tracción axial.
c. Reducción cerrada con inserción percutánea
de agujas: la técnica de aplicación de las agujas
se decide según el tipo de lesión (Figura 9).
• Las agujas guía se colocan dorsalmente en
el escafoides y el semilunar para facilitar la
reducción.
• Las agujas de fijación se colocan habitual-
mente en los espacios semilunopiramidal,
escafosemilunar y escafogrande.
• En las lesiones perisemilunares transesca-
foideas se usan tornillos de compresión sin

8: Muñeca y mano
cabeza para fijar el escafoides. Figura 9 Radiografía en proyección posteroanterior posto-
peratoria de un caso de luxación perisemilunar en
d. Reducción abierta y reconstrucción del liga- fase III tratado con reducción abierta e inserción
mento con inserción de agujas. de agujas por vía percutánea. La colocación de las
agujas varía según el tipo de lesión y las prefe-
• La mejor vía de acceso es la dorsal. rencias del cirujano. Este paciente también tenía
una fractura del radio distal que se trató al mismo
• Incluye disección cuidadosa de los liga- tiempo con agujas.
mentos intercarpiano dorsal y radiocarpia-
no dorsal con reinserción de los mismos.
• Se suele indicar para tratar fracturas con- E. Recomendaciones prácticas
minutas de escafoides mediante reducción
abierta y fijación interna. 1. El tratamiento no quirúrgico acaba en artritis
progresiva.
e. El tratamiento no quirúrgico se asocia a re-
sultados malos a largo plazo, altas tasas de 2. Hay que valorar con atención la posición del se-
inestabilidad crónica y cambios degenerativos milunar para no pasar por alto las lesiones perise-
pancarpianos. milunares.

C. Rehabilitación: Habitualmente incluye yeso durante 3. Dada la considerable tensión a la que están some-
6-8 semanas tras la intervención y posteriormente tidas las reparaciones en el carpo, no es infrecuen-
terapia ocupacional durante otras 6-8 semanas para te que reparaciones con éxito inicial fracasen a largo
recuperar la movilidad plazo.

D. Complicaciones 4. La fijación con tornillos no ha demostrado que

evite el ensanchamiento del espacio escafosemilu-
1. Imposibilidad de conseguir o mantener la alinea- nar.
ción anatómica, lo que dará origen a cambios ar-
tríticos. 5. Hay que vigilar los puntos de entrada de las
agujas; al implantarlas, hay que hundirlas bien
2. Infecciones en el trayecto de las agujas. adentro para reducir el riesgo de infección lo-
3. Rigidez de la muñeca. cal.

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 Sección 8: Muñeca y mano

Puntos clave a recordar

1. La articulación mediocarpiana es responsable pre- de la fila proximal se asocia a incompetencia del
dominantemente de la desviación radial y cubital; la ligamento semilunopiramidal.
articulación radiocarpiana es responsable predomi- 6. La inestabilidad del carpo disociativa altera la biome-
nantemente de la flexión y extensión de la muñeca. cánica entre los huesos de la misma fila del carpo.
2. Hay, aproximadamente, un 30% de asociación entre 7. La luxación perisemilunar es un patrón de lesiones
las fracturas intraarticulares del radio y las lesiones ligamentosas u óseas en la zona vecina al semilunar
de los ligamentos intercarpianos (sobre todo el que progresa en sentido antihorario de radial a
escafosemilunar). cubital.
3. El radio soporta el 80% de la carga axial transmitida 8. El colapso escafosemilunar avanzado es un patrón
al carpo, y el cúbito, el 20% restante. de cambios degenerativos del carpo en el que está
4. El espacio de Poirier está situado alrededor del polo preservada la carilla articular radiosemilunar.
proximal del grande; esta zona es vulnerable a la 9. La radiografía posteroanterior con el puño cerrado
inestabilidad al no disponer de uniones ligamentosas. permite detectar con mayor precisión roturas del li-
5. La inestabilidad dorsal de la fila proximal se da en gamento interóseo escafosemilunar, pues el grande
las roturas del ligamento interóseo escafosemilunar desplazado en dirección proximal obliga a separarse
o fractura del escafoides. La inestabilidad palmar a los dos huesos de la fila proximal.
8: Muñeca y mano

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