ANTITUSÍGENOS, EXPECTORANTES Y MUCOLÍTICOS

Son tres grupos de fármaco:

o Antitusígenos: fármaco que calman o detienen la tos.

o Expectorantes: fármaco que estimulan las células caliciformes o glándulas
submucosas aumentando el volumen de las secreciones
traqueobronquiales.
o Mucolíticos: fármaco que modifican la consistencia de las secreciones
mediante procesos fisioquimicos. No aumentan la producción de moco, solo
alteran su consistencias, facilitando su expulsión.

1. TRACTO RESPIRATORIO
En el árbol respiratorio existen glándulas mucosas traqueobronquiales que
normalmente producen moco en volúmenes de 10-70 ml/Kg/d. Este moco
mantiene húmeda las vías respiratorias.
Además, el epitelio del tracto respiratorio está provisto de pestañas vibrátiles o
cilios, que se encuentran en permanente movimiento ondulatorio en un solo
sentido: hacia el exterior y a una velocidad de 20 mm/min.
Cuando una partícula extraña ingresa al tracto respiratorio, se adhiere a las
secreciones, que facilitan su expulsión con ayuda del movimiento ciliar, hasta
llegar a la glotis, donde puede seguir dos destinos: ser deglutida o expectorada
al exterior.
Los movimientos de los cilios son autónomos, pero puede ser inhibidos por el
enfriamiento brusco puede desencadenar problemas respiratorios pues, al
reducirse los movimientos ciliares, se acumulan las secreciones, que pueden
constituir un medio de cultivo para microorganismos patógenos
(desencadenando infecciones respiratorias), u obstruir el lumen bronquial
(provocando alteraciones en la ventilación).

2. TOS
La tos es un mecanismo defensivo reflejo, esencial para la vida, por el cual se
eliminan partículas extrañas y secreciones con el fin de mantener permeable al
tracto respiratorio para la entrada y salida de aire.
2.1. Mecanismo de la tos:
La tos consiste en una expulsión súbita y ruidosa de aire de los
pulmones. Esta procedida por una inspiración profunda, seguida de una
espiración forzada con la glotis cerrada. Los musculas respiratorias
accesorios se contraen y, cuando la presión intratoráxica alcanza los
120 mmHg, la glotis se abre violentamente, permitiendo que el aire sea
expulsado a una velocidad aproximada de 1216 Km/h (superior a la
velocidad del sonido), arrastrando todo tipo de secreciones y partículas
extrañas que se encuentran en las vías respiratorias con una fuerza
equivalente al disparo de un proyectil por una arma de fuego, lo que da
una idea del gran gasto de energía que implica la tos.
2.2. CLASES DE TOS:

 Tos húmeda, productiva o útil: se produce cuando las secreciones

del tracto traqueobronquial son abundantes.
 Tos seca, inútil o improductiva: se produce cuando el volumen de
las secreciones es muy escaso o casi nulo (menos de 10-70
mL/Kg/d).

2.3. REGULACIÓN DE LA TOS:

La tos se regula a dos niveles:
 ÁREAS PERIFÉRICAS O REFLEXÓGENAS: ubicadas en la
mucosa de la orofaringe, tráquea y bronquios, y en otras zonas como
la pleura, pericardio, capsula hepática y conducto auditivo externo.
Ante un estímulo físico (presión) o químico (gas lacrimógena) estos
receptores desencadenan el reflejo tusígeno.
 CENTRO DE LA TOS: se encuentra en el bulbo raquídeo, cerca al
centro de la respiración, en el piso del IV ventrículo.
FÁRMACOS QUE PUEDEN PRODUCIR TOS

IECAs: captopril, enalapril, lisinopril

(causa frecuente 10-30% pacientes,
> en mujeres)

Fármacos que pueden producir tos

Antagonistas de AT2: losartán,
irbesartán, valsartán

BCC: nifedipina.
AINEs: aspirina, ibuprofeno,
diclofenaco, piroxicam (inhiben
Fármacos que pueden producir
prostaglandinas, leucotrienos)
broncoespasmo y desencadenar
tos
Bloqueadoras beta adrenérgicos:
propranolol, timolol (gotas oftálmicas)

3. ANTITUSÍGENOS
Un antitusígeno o antitusivo es un fármaco empleado para tratar la tos seca
irritativa, no productiva. Los antitusígenos son compuestos que actúan sobre
el sistema nervioso central o periférico para suprimir el reflejo de la tos.
Puesto que este reflejo es necesario para expulsar las secreciones que se
acumulan en las vías respiratorias, la administración de estos fármacos está
contraindicada en casos de tos productiva. Estos últimos se tratan,
generalmente, con expectorantes que aumentan el contenido hídrico del
moco para facilitar su expulsión de las vías respiratorias.
Se denominan antitusígenos, antitusivos o depresores de la tos a los
fármacos que calman o alivian la tos. Según el lugar de acción de distinguen
dos tipos:
 o De acción central: actúan el centro bulbar de la tos.
o De acción periférica: actúan sobre áreas reflexógenas periféricas de la
tos.

Como se ha hecho notar, la tos es un mecanismo defensivo del aparato

respiratorio, por lo cual casi nunca debería ser tratada como síntoma aislado.
La necesidad de tratamiento requiere una cuidadosa evaluación y descartar
si no se trata de un síntoma inicial de patología respiratoria, ya que los
antitusígenos solo son fármacos sintomáticos, que alivian la tos, pero no
solucionan la causa que la produce. Por lo tanto, solo estarían indicados en
casos de tos seca, tos que produzca dolor, que impida el descanso del
paciente o ponga riesgo su vida.

Aunque la tos es esencial para la vida, existen ciertas circunstancias en las

cuales no resulta beneficiosa por ej. :

o La tos seca, improductiva, puede ser inútil y agotadora llevando a un

circulo vicioso ya que al irritar el tracto respiratorio provoca a su vez
mas tos.
o Los casos de TBC pulmonar con hemoptisis, la sangre en las vías
respiratorias se comporta como cuerpo extraño, y puede estimular las
áreas reflexógenas de la tos, que moviliza los coágulos impidiendo el
cese de sangrado.
o En casos de insuficiencia cardiaca, donde existe retención hídrica
(edemas), también se pueden estimular áreas reflexógenas de la tos.
Al toser, el aumento de la presión intratoráxica puede comprimir al
corazón insuficiente, dificultando la expulsión de la sangre, con la
agravación consecuente de la enfermedad.

3.1. ANTITUSIGENOS DE ACCION PERIFERICA

Actúan sobre las áreas reflexógenas de la tos y se dividen en:
 a) SUSTANCIAS DEMULCENTES
Son sustancias de naturaleza coloidal, como los jarabes que, al ser
deglutidas lentamente, forman una película protectora sobre algunas de las
áreas reflexógenas de la tos, por ej. Sobre la mucosa orofaríngea, que es la
que desencadena la tos del fumador. De esta manera, protegen a la
mucosa de la acción de agentes irritantes físicos y químicos (como los
gases lacrimógenos y el polvillo de tiza) y, por lo tanto protegen o calman la
tos y alivian el dolor y el ardor de las mucosas inflamadas.
Son útiles en casos de faringitis con ardor de garganta y tos, y en las
gingivitis y estomatitis.
b) ANESTÉSICOS LOCALES:
Existen una serie de preparados que en su composición contienen
anestésicos locales como benzocaína, tetracaína o xilocaína (ej.:
Cepacaína, Cepacol , Decatileno). Cuando estos preparados se disuelven
en la boca cumplen dos funciones:

o El azúcar presente actúa como sustancia demulcente

o El anestésico local anestesia la zona orofaríngea calmando la tos

Por lo tanto, estos antitusígenos son útiles en los caso de tos secundaria e
irritación de la orofaringe

c) EXPECTORANTES
El uso de estos fármacos como antitusígenos se basa en la propiedad que
tienen de aumentar el volumen de secreciones traqueobronquiales, que
actúan a modo de demulcente y protegen las superficies inflamadas
Se usan para calmar la tos que se origina debajo de la orofaringe; por ej. A
nivel traqueal (cuando las áreas reflexógenas de la tos a nivel de la mucosa
traqueo bronquialse encuentran irritadas).
3.2. ANTITUSIGENOS DE ACCION CENTRAL
Según su origen se sub clasifican en dos clases:
 De origen natural
 Codeína: es el principal representante
 De origen sintético
Se absorben bien por VO y parental; tienen buena distribución, se
metabolizan a nivel hepático y se excretan por vía renal. El clofedianol tiene
absorción, metabolismo y excreción renal lentos, lo que explica su
comienzo de acción lento pero más prolongado.

o Dextrometorfano
o Clobutinol
o Clofedimenol
o Clofedianol
o Normetadona

Codeína es el antitusivo de acción central de referencia, es analgésico y depresor

respiratorio; dextrometorfano, es antitusígeno no es analgésico y solo a dosis
altas deprime el centro respiratorio.

a) Codeína:
Es un antitusígeno opioide (derivado del opio), antitusígeno natural, útil porque
ejerce efectos antitusígenos en dosis muy por debajo de las dosis analgésicas
y porque hasta cierto punto tiene una acción selectica sobre el centro de la
tos.
Codeína es el prototipo de los antitusivos, muy utilizado y su efectividad sirve
como referencia a nuevos fármacos.

o Presentación: en forma de sulfato de codeína

o Farmacocinética: por VO se absorbe en un 60%. Su t1/2 es de 2-4
horas. Se metaboliza a nivel hepático y se elimina por via renal
mayormente en forma inactiva(en 10%se desmetila y se convierte en
morfina)
o Mecanismo de acción: depresión del centro de la tos.
o Acciones:
  Antitusígeno, analgésico y anti diarreico.
 Efecto antitusígeno se alcanza con dosis subanalgésicas.
 Puede causar dependencia, adicción, tolerancia, nauseas,
estreñimiento.

o Precaución: cuando se administra a ancianos y niños, debido a que

deprime el centro respiratorio.
o Dosis (VO):

 Adultos: 10-20mg c/6 hs. (máximo 120 mg/d).

 Niños 6-12 años: mitad de la dosis.
 Niños 2-6 años: 0.25mg/kg c/6 hs.
 No usar en menores de 2 años.

o RAMs: hipersensibilidad, nauseas, constipación, depresión respiratoria

(por dosis elevadas o mayor sensibilidad en ancianos, asmáticos,
EPOC, insuficiencia respiratoria, sedación); prolonga el trabajo de parto
y provoca abstinencia y depresión neonatal.

b) Dextrometorfano:
Es un antitusígeno no narcótico derivado del levorfano, con actividad
antitusígeno equivalente a la codeína.

o Mecanismo de acción antitusígena: actúa directamente en el centro

bulbar de la tos, suprime el reflejo, no causa depresión del SNC ni
adicción. Carece de actividad analgésica, expectorante y depresora
respiratoria.
o Farmacocinética: se administra por VO. Se absorbe bien del TGI y se
metaboliza a nivel hepático (principalmente por la CYP2DA). Posee un
tableta de 1, 8hs; se excreta por vía renal (90%) y fecal (7-10%).
o Dosis (VO):

 Adultos: 15mg c/4-6hs (máximo: 120mg/d)

  Niños 6-12 años: 5-12mg c/4-6hs (máximo: 60mg/d)
 Niños 2-6 años: 2.5-5mg c/4 hs (máximo: 30mg/d)

 Individualizar dosis en menores de 2 años.

o Contraindicaciones: en pacientes que reciben o han recibido IMAO en

las 2 semanas previas (peligros de hipotensión, coma, hiperpirexia y
muerte)
o Precaución: en sujetos cuyo trabajo requiere coordinación motora.
o RAMs: somnolencia, mareos, nauseas. No produce analgesia o adicción
y la depresión del SNC es ligera o no ocurre.

Dextrometorfano evidencia menor intolerancia digestiva en comparación con

la codeína.

c) Clobutinol:
Es una fenilalquilamina, emparentada estructuralmente con la metadona.

o Mecanismo de acción: suprime el reflejo de la tos por acción central sobre

el bulbo raquídeo. Carece de acción analgésica o depresora respiratoria,
tiene una leve actividad anestésica local.
o Farmacocinética: se administra por VO o parenteral (IM, SC, EV). Se
absorbe rápido del TGI, pero sufre un extenso metabolismo de primer paso
(biodisponibilidad = 25%). Se distribuye en un modelo bicompartimental.
Posee un tableta de 23-32 hs, y se excreta por vía renal (>90%) y fecal
(3%).
o Contraindicaciones: hipersensibilidad al Clobutinol, embarazo, lactancia,
epilepsia o antecedente convulsivos.
o RAMs: rash, nauseas, vómitos, mareo, somnolencia, insomnio, temblor,
convulsiones.
o Interacciones:
  Codeína y morfina: pueden disminuir los efectos de codeína y
morfina.
 Estimulantes del SNC: mayor riesgo de convulsiones.

d) Clofedimenol:
Su acción antitusígena es similar a la codeína.

o Presentación: (no disponible en el Perú)

 Tabletas: 40mg.
 Ampolla: 20 mg/2 ml (en solución se puede usar por vía EV)
 Gotas: 40 mg/ml.

o Dosis usual: 40mg VO c/8hs.

 Las vías IM o EV (20-40 mg) se usan en procedimientos

diagnósticos, por ej. broncografías y broncoscopías (para evitar el
reflejo tusígeno producido al introducir el broncoscopio), y en casos
de hemoptisis, para impedir que la tos perpetúe el sangrado
producido por la TBC.
 No administrar durante el primer trimestre de embarazo.

e) Otros antitusígenos sintéticos:

Clofedianol: su efecto antitusígeno es ligeramente mayor a la codeína, pero
más prolongado.

 Presentación:

 Tabletas: 30 mg
 Jarabe: 25 mg/5 mL

 Dosis usual: 30 mg c/8 hs.

Normetadona: tiene el doble de acción antitusígena que codeína.

  Presentación: solución de 10 mg/mL, equivalente a 20 gotas.
 Dosis: 7.5 mg c/12 hs= 15 gotas c/12hs.
 Útil en casos de los tos intensa, o cuando esta se acompaña de dolor
(pleuritis, carcinoma pulmonar, fractura de costillas), o de disnea
(neumotórax, insuficiencia ventricular izquierda). En estos casos la dosis
puede elevarse hasta 10 mg c/8 hs.
 Puede ocasionar farmacodependencia.

Carbapentano: tiene una acción antitusígena mayor que la codeína.

 Presentación: grageas de 25 mg.

 Dosis usual: 25 mg c/8 hs.

Isoamilo: acción antitusígena similar a la codeína.

 Presentación: jarabe de 3 mg/5 ml.

 Puede afectar la coordinación mental, en especial en pacientes de edad.

MUCOLÍTICOS

Son fármacos que disminuyen la consistencia de las secreciones del árbol

respiratorio, fluificándolas y favoreciendo su ulterior expulsión. Además, la
fluidificación del moco reduciría la retención de las secreciones y aumenta el
aclarado mucociliar, disminuyendo con ello la frecuencia e intensidad de la tos.

COMPOSICIÓN DEL MOCO RESPIRATORIO

Contenido Porcentaje
Agua 95%
Glicoproteínas 2
Proteínas (lg, lisozima, 1
lactoferrina)
Lípidos 1
Sales inorgánicas 1
El único agente mucolítico que tiene clara demostración de eficacia clínica es la
dornase alfa, usada en el tratamiento de la fibrosis quísticas.

Para el resto de mucolíticos y expectorantes, peso a su gran popularidad,

infecciones respiratorias (existen algunas pruebas de eficacia de los mucolíticos
en reducir las exacerbaciones de la EPOC).

De acuerdo con su procedencia y características químicas, se distinguen tres

grupos de mucolíticos:

o Derivados tiólicos (mucolíticos azufrados):

 Acetilcesteína (N- acetil-L- cisteína).

 Carbocisteína (N- carboximetil-L- cisteína).

o Derivados de la vasicina: producen de un alcaloide de la nuez de Malabar

(Adhatoda vasica), una planta usada en el tratamiento del asma en la India.

 Bromhexima
 Ambroxol

o Derivados enzimáticos:

 Dornasa alfa
 Tripsina
 Quimotripsina

o Agentes tensioactivos:

 Tiloxapol.

1. ACETILCISTEINA

Es un derivado aminoácido semisitético, producto azufrado que se obtiene por

acetilación de la cisteína y presenta un grupo tiol libre (-SH).
 o Mecanismo de acción:

 Mucolítico: tiene un grupo sulfhidrilo que rompe los enlaces disulfuro,

por lo que fragmenta las cadenas de mucinas, IgA y seroalbúmina de
la secreción, alterando así facilita su eliminación. Su eficacia
aumenta en medio alcalino.
 “Antiinflamatorio”: in vitro impide la activación de factores de
transcripción (NK-kB) inflamatorios, por lo que tendría alguna acción
antiinflamatoria.
 Antídoto en caso de intoxicación por acetaminofén (paracetamol): en
este tipo de intoxicación se producen alteraciones hepáticas y se
utiliza la acetilcisteína como antídoto, pues restablece los depósitos
hepáticos de glutatión.

Acetilcisteína es un precursor en la síntesis del glutatión, por lo que es útil como

antídoto en las intoxicaciones por el paracetamol.

o Farmacocinética: se administra por VO e IM. Se absorbe rápidamente del

TGI pero sufre un extenso metabolismo de primer paso a nivel hepático e
intestinal (biodisponibilidad = 4-10%). Circula ligado a las proteínas
plasmáticas en un 50% y cruza la placenta. Se excreta por vía renal (30%).
o Utilidad terapéutica:

 Mucolítico
 Queratoconjuntivitis de RN.
 Íleo por meconio. En los casos en que el meconio (heces del recién
nacidos) no se pueden expulsar, pues la acetilcisteína modifica la
consistencia del meconio, facilitando su evacuación.
 Antídoto en las intoxicaciones por paracetamol.

o Contraindicaciones y precauciones:

 Hipersensibilidad a la acetilcisteína.
  Precaución en ulcera péptica, várices, esofágica, insuficiencia
respiratoria severa en gerontes y debilitados, asma.
 Uso en gestantes: nivel de riesgo categoría B.
 Uso pediátrico: sin información especifico.

o RAMs:

 CV: hipotensión, taquicardia.

 Piel: rash, urticaria.
 TGI: nauseas, vómitos, estomatitis.
 SN: somnolencia, cefalea.
 ORL: rinorrea, tinnitus.
 Resp: brocospamo, disnea, dolor opresivo en el pecho, hemoptisis.
 Otros: anafilaxia, fiebre, escalofríos.

o Interacciones:

 Incompatible con oxitetraciclina, tetraciclina, lactobionato de

eritromicina, anfotericina B, ampicilina, aceites yodados,
quimotripsina, tripsina y peróxido de hidrogeno (administrar
separados).
 La acetilcisteína precipita cuando se administra conjuntamente con
penicilina.
 No usar junto con carbón activado en el tratamiento de la
intoxicación por acetaminofén pues limita la eficacia de la
acetilcisteína.

2. CARBOCISTEINA

Es otro derivado sintético azufrado del aminoácido cisteína, cuyo grupo tiol se
encuentra bloqueado, debido a lo cual la carbocisteína no es precursor de
glutatión, y no está indicada en caso de intoxicación por paracetamol.
 o Mecanismo de acción mucoliticos: idéntico al descrito para acetilcisteína.
o Farmacocinética: se administra por VO. Se absorbe rápidamente del TGI,
pero sufre un metabolismo intenso de primer paso (biodisponibilidad <10%).
Tiene cierta afinidad por el tejido pulmonar. Se excreta por vía renal, 42%
sin metabolizar (tableta =2hs).
o Indicaciones:

 Mucolítico.

o Contraindicaciones y precauciones:

 Hipersensibilidad a la carbocisteína.
 Ulcera péptica.
 Uso en gestantes: nivel de riesgo categoría B (FDA)
 Uso en IH o IR: sin indicación de ajuste.

o RAMs:

 Piel: rash.
 TGI: vómitos, diarrea, dispepsia, estomatitis.
 SN: cefaleas.
 Otros: hipersensibilidad.

3. BROMHEXINA Y AMBROXOL:

La bromhexina es un compuesto sintético, derivado del bencilamonio, que procede

de un alcaloide de la nuez de Malabar (Adhatoda vasica). El ambroxol, uno de sus
metabólicos activos, tiene mayor potencia que la bromhexina.

o Mecanismo de acción mucoliticos: in vitro ejercen acción mucolítico por

despolimerización de la sialomucinas, con reducción de la viscosidad. Los
efectos in vivo son muy inconstantes, lo que origina incertidumbre sobre su
aplicación y escaso convencimiento sobre su utilidad real.
o Farmacocinética:

 Bromhexina: se administra por VO e IM. Se absorbe en forma

rápida del TGI, pero sufre un extenso metabolismo de primer paso
hepático (biodisponibilidad = 15-20%). Se distribuye en la mayoría
de tejidos, especialmente broncopulmonar. Se une a las proteínas
en un 90-99%, cruza la placenta y se excreta en la leche materna.
Se elimina por vía renal (85% como metabólicos) y por vía fecal
(tableta de eliminación = 12-25 hs). Posee un metabolito activo: el
ambroxol.
 Ambroxol: se administra por VO y se absorbe rápidamente del TGI
(biodisponibilidad = 70%). Se distribuye ampliamente, cruza la
placenta, llega a la leche materna y se metaboliza a nivel hepático
(tableta = 9hs). Se excreta por vía renal (90%), principalmente como
metabolitos, 5-6% sin alterar.

o Contraindicaciones y precauciones:

 Hipersensibilidad a la bromhexina y al ambroxol.

 Precaución en caso de úlcera gástrica, gestantes y lactación.
 Uso en gestantes: nivel de riesgo categoría B (FDA).
 Uso de IR e IH: sin indicación de ajustes.
 La presencia parenteral se puede emplear por inhalación. Diluir con
agua destilada.
 Administrar por vía EV en 2-3 minutos.
 No mezclar la presentación parenteral con soluciones alcalinas.

o RAMs:

 Piel: rash
 TGI: náuseas, epigastralgia, vómitos, diarrea.
 TGU: enuresis.
 SN: mareo, cefaleas.
4. TILOXAPOL

Es un fármaco sintético que se presenta en solución acuosa al 0.125% con

bicarbonato y glicerina.

o Mecanismo de acción:

 Mucolíticos: es un detergente que posee un radial hidrofílico y otro

lipofílico, lo que le permite modificar la tensión superficial de las
secreciones; penetra entre la secreción mucosa y la pared
traqueobronquial (mucosa), abriendo el espacio virtual, licuefactando
así las secreciones.

La falta de ensayos clínicos que respalden la efectividad de los mucolíticos y

expectorantes hace que sea cuestionable su uso clínico en infecciones
respiratorias.

Por lo mismo, el empleo de asociaciones fijas con otros fármacos hace

cuestionable su racionalidad y justificación.

5. DORNASA

La dorsana alfa es una versión obtenida por ingeniería genética de la

desoxirribonucleasa I humana de carácter recombinante (enzima humana
natural que lisa el ADN extracelular), y se emplea exclusivamente en el
tratamiento de la fibrosis quística, en la que el moco es muy rico en ADN por la
masiva infiltración de neutrófilos en las vías respiratorias afectadas.

o Mecanismo de acción: esta enzima rompe el ADN extracelular presente

en las secreciones de las vías aéreas (el cual es producido por los
neutrófilos), reduciendo así en forma dosisdependiente la elasticidad y
adhesividad del esputo. Para ello es imprescindible administrarla en
aerosol. Las modificaciones reológicas que provoca originan una mayor
facilidad para aclarar el esputo.
Puesto que los antibióticos aminoglucósidos que normalmente se emplean
para tratar las infecciones de la fibrosis quísticas (mucoviscidosis) se fijan a
los glucopéptidos de la mucina y a las fracciones del esputo que contienen
ADN, la existencia de la dorsana puede facilitar la acción bactericida de estos
antibióticos.

La dorsana mejora la función pulmonar de los pacientes con una enfermedad

ligera o moderna y con una capacidad vital forzada (CVF) >=40%. Pero su
efecto es escaso o nulo cuando la CVF es <40%.

o Indicaciones: para mejorar la función pulmonar con fibrosis quística en

niños >5 años y con capacidad vital forzada >40%.
o Dosis (vía inhalatoria): 2.5 mg en una inhalación diaria (con nebulizador y
compresor). En pacientes >21 años: 2.5 mg/12h.
o RAMs: dolor a torácico (pleurítico), fiebre, conjuntivitis, dispepsia, ronquera,
faringitis, disnea, laringitis, rinitis, función pulmonar disminuida, erupciones
cutáneas, urticaria.