ISSN (electrónico): 1699-5198 - ISSN (papel): 0212-1611 - CODEN NUHOEQ  S.V.R.

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Nutrición
Hospitalaria

Pautas dietéticas en la diabetes y en la obesidad

Diet recomendations in diabetes and obesity
Pilar Riobó Serván
Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz. IDC Quirón Salud. Madrid

Resumen
La diabetes mellitus (DM) es una de las enfermedades crónicas con mayor prevalencia a nivel mundial, sobre todo debido al incremento
de la diabetes tipo 2. Este creciente aumento se debe, sobre todo, al envejecimiento de la población, a la actual epidemia de obesidad y a los
cambios del estilo de vida, con más dietas ricas en calorías y más sedentarismo. Además, es frecuente encontrar que la diabetes se asocia a
obesidad, diabesidad o a hipertensión e hipercolesterolemia, y que forma parte del llamado síndrome metabólico (SM), que se relaciona con una
alta probabilidad de desarrollar problemas cardiovasculares.
A pesar de los avances en los tratamientos de la diabetes, lograr un adecuado control glucémico en individuos diabéticos sigue siendo una difícil
tarea, no siempre exenta de riesgos. La dieta, uno de los pilares del tratamiento y de la prevención tanto de la diabetes como de la obesidad,
debe aportar los nutrientes necesarios para el organismo, pero, además, en el caso de pacientes diabéticos, debe coordinarse con el tratamiento
Palabras clave: hipoglucemiante y la insulina, lo que se denomina “tratamiento médico nutricional”, cuyo objetivo principal es la normoglucemia.
Diabetes mellitus. El tratamiento dietético de la obesidad es difícil. Habitualmente se tiende a restringir las calorías que se consumen y se olvidan los factores psi-
Obesidad. Dieta para cológicos y el estilo de vida de los pacientes. Sin embargo, no existe una única dieta para la diabetes o la obesidad, que debe ser individualizada
diabéticos. Dieta. y estar basada en los objetivos terapéuticos, adaptando las recomendaciones dietéticas al estilo de vida del paciente.

Abstract
Diabetes mellitus (DM) is one of the chronic diseases with higher prevalence worldwide, mainly due to the increase of “type 2 diabetes”. This
increasing is mainly due to the aging of the population, the current epidemic of obesity and the changes in lifestyle, such as high-calorie diets
and sedentary lifestyle. In addition, it is common to find that diabetes is associated with obesity, diabesity, or hypertension and hypercholesterol-
emia, forming part of the socalled Metabolic Syndrome (MS), which is associated with a high probability of developing cardiovascular problems.
Despite the advances in the treatment of diabetes, achieving adequate glycemic control in people with diabetes remains difficult, and not always
risk free. The diet is one of the bases of the treatment and prevention of diabetes and obesity. This should provide the necessary nutrients for the
organism, but also, in the case of diabetic patients, should be coordinated with hypoglycaemic treatment and insulin, called “nutritional medical
Key words: treatment”, and whose main objective is normoglycemia.
Diabetes mellitus. Dietary treatment of obesity is difficult, usually tends to restrict the calories consumed and forgets the psychological factors and lifestyle of
Obesity. Diabetic’s patients. However, there is no a unique diet for these pathologies, but it must be individualized, based on the therapeutic objectives adapted to
diet. Diet. dietary recommendations for the patient’s lifestyle.

Correspondencia:
Pilar Riobó Serván. Servicio de Endocrinología y
Riobó Serván P. Pautas dietéticas en la diabetes y en la obesidad. Nutr Hosp 2018;35(N.º Extra. 4):109-115 Nutrición. Fundación Jiménez Díaz Quirón Salud.
Avda. de Reyes Católicos, s/n. 28003 Madrid
DOI: http://dx.doi.org/10.20960/nh.2135 e-mail: priobo@telefonica.net
©
Copyright 2018 SENPE y ©Arán Ediciones S.L. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-SA (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/).
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INTRODUCCIÓN 88 en mujeres y de 102 en varones, es aún más importante

que el aumento de la grasa corporal total para el desarrollo de
La diabetes mellitus (DM), una de las enfermedades cró- intolerancia hidrocarbonada y para el riesgo cardiovascular. Los
nicas más prevalentes en la actualidad, está alcanzando pro- estudios in vitro sugieren que la grasa abdominal tiene mayor
porciones epidémicas, debido, sobre todo, al incremento de la actividad lipolítica y los ácidos grasos libres (AGL) de este ori-
diabetes de tipo 2. Ello va unido al envejecimiento de la población, gen pasan directamente a la circulación portal, exponiendo al
a la actual epidemia de obesidad y a los cambios en el estilo de hígado a altas concentraciones de estos, lo que condiciona una
vida que se han producido en los últimos años, especialmente disminución de la sensibilidad hepática a la insulina y un aumen-
en lo relativo a las dietas excesivamente ricas en calorías; una to de la producción de la glucosa hepática. Además, los AGL
tendencia que seguirá creciendo en los próximos años, pueden reducir también el aclaramiento hepático de la insulina,
tanto por un aumento de las incidencias relacionadas con promoviendo mayor hiperinsulinemia sistémica, y el exceso de
el sedentarismo y la obesidad como por la mayor supervi- AGL circulantes puede inhibir el metabolismo de la glucosa a
vencia de los pacientes diabéticos. Los datos epidemiológi- nivel muscular, colaborando así en la IR periférica. Del mismo
cos referidos a España son variables, con una prevalencia modo, la mayor actividad metabólica del tejido adiposo visceral
estimada entre el 5,5% y el 18,7%. La prevalencia de la produce liberación de adipoquinas, que influyen negativamente en
intolerancia a los hidratos de carbono (una alteración tam- el hígado, el páncreas, el músculo y el endotelio vascular.
bién denominada “prediabetes”), por su parte, varía entre La dieta para evitar la obesidad, uno de los pilares en el trata-
el 7,2% y el 17,19%. miento de la diabetes, así como en su prevención, debe aportar
La historia natural de la diabetes tipo 2 comienza muchos los nutrientes necesarios para el organismo, pero además debe
años antes de su diagnóstico. Primero, la progresiva ganancia coordinarse con el tratamiento hipoglucemiante y la insulina. Por
de peso a lo largo de los años produce la obesidad, que cur- ello, se denomina “tratamiento médico nutricional”. El principal
sa con resistencia a la acción de la insulina. Se produce una objetivo es lograr la “casi normoglucemia”, equilibrando la ingesta
hiperinsulinemia compensadora que durante años es capaz de con la medicación hipoglucemiante, evitando las hipoglucemias
contrarrestar la insulinorresistencia (IR). Al cabo de los años, el y previniendo las complicaciones tardías de la diabetes. Además,
páncreas se agota y el hiperinsulinismo no es capaz de lograr también se intenta disminuir la prevalencia de enfermedades cardio-
la normoglucemia, con lo que aparece la diabetes de tipo 2. A la vasculares, por lo que hay que tratar de reducir la ingesta de grasa
frecuente asociación de diabetes y obesidad se la ha llamado saturada, de colesterol dietético y de sal para evitar dislipidemias y
diabesidad. la hipertensión arterial (HTA). Por otra parte, la dieta debe permitir el
Muy frecuentemente también se asocian hipertensión e hiper- crecimiento adecuado (en el caso de niños y gestantes diabéticas)
colesterolemia, que forman parte del llamado síndrome meta- y no deberá ser innecesariamente restrictiva. Para cumplir estos
bólico (SM) (1), que se relaciona con una alta probabilidad de objetivos debe integrarse en la educación diabetológica.
desarrollar problemas cardiovasculares. La distribución abdomi- En la tabla I se resumen las recomendaciones nutricionales de
nal de la grasa, con una circunferencia de la cintura mayor de las principales sociedades de diabetes en Europa y Norteaméri-

Tabla I. Recomendaciones nutricionales en el diabético

–  Proteínas. Aportarán del 10 al 20% del VCT. Deben manejarse de 0,8 a 1 g/kg peso/día. Ante nefropatías diabéticas, debe partirse de 0,8 kg
peso/día y, cuando el filtrado glomerular comienza a descender, se disminuirá a 0,6 g/kg peso/día
–  Grasas. 30-40 % del VCT:
  • Saturada < 10%
  • Poliinsaturada < 10%
   • Monoinsaturada. Es posible un aumento hasta del 20% del VCT en pacientes no obesos con hipertrigliceridemia y aumento de VLDL
   • Se consumirán menos de 300 mg/día de colesterol
–  Hidratos de carbono. 40-60% VCT. Es importante considerar su fraccionamiento a lo largo del día
–  Vitaminas y minerales. Con una alimentación variada y una ingesta adecuada no es necesario suplementación. Solo será necesario en
aquellos que deban seguir una dieta con una importante restricción calórica
–   Sodio. Aporte inferior a 3.000 mg/día. Si existe hipertensión, inferior a 2.400 mg/día (o 1000 mg/ 1000 calorías)
–   Fibra. La fibra dietética reduce la glucemia posprandial y mejora el control metabólico, permitiendo reducir la dosis de insulina o
hipoglucemiantes orales. Se recomienda un aporte de 25 a 35 g/día
–  Edulcorantes. El consumo de azúcar puede permitirse sustituyendo a otros CH en pacientes que se automonitoricen, y teniendo en cuenta
su aporte calórico. El resto de edulcorantes calóricos, como la fructosa y los polioles, no aportan ventajas adicionales. Pueden consumirse los
edulcorantes acalóricos
–   Alcohol. Hay que tener en cuenta su valor calórico (7 kcal/g). Cuando pueda consumirse, debe limitarse su consumo a 2 bebidas al día (sin
sustituir a otros alimentos). Dado el riesgo de hipoglucemia, deberá ingerirse siempre acompañado de alimentos
VCT: valor calórico total; VLDL: lipoproteína de muy baja densidad; CH: carbohidratos; kcal: Kilocalorías.

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ca. La American Diabetes Association ha presentado una revisión proteica ralentiza el deterioro de la función renal, junto al control de
técnica sobre los principios nutricionales basados en la evidencia la HTA, la restricción de la ingesta de fósforo y el uso de fármacos
publicada, categorizada en diferentes niveles, desde el A, con la inhibidores del enzima de conversión (IECAS) y antagonistas del
mayor evidencia científica, hasta el E. En estas guías no existe una receptor de la angiotensina II (ARA II). Actualmente, ya no se reco-
clara definición de la ingesta recomendada general de hidratos de mienda la restricción proteica más severa, ya que puede producir
carbono, grasas o proteínas que sirva para todo paciente con DM, desnutrición, lo cual no es deseable, ya que se ha demostrado que
sino que considera que los beneficios para la salud de un patrón la hipoalbuminemia al inicio de la diálisis es uno de los parámetros
determinado de alimentación provienen más de una mezcla de más importantes que predice mortalidad durante la diálisis.
alimentos que contienen múltiples nutrientes que de uno específico.
Se huye del término restrictivo “dieta para el paciente diabético” y
se prefiere hablar de “tratamiento médico nutricional”, englobado APORTE DE MACRONUTRIENTES
en un concepto más amplio, junto con el ejercicio físico, en lo que ENERGÉTICOS: CARBOHIDRATOS Y GRASAS
se ha dado en llamar “estilo de vida”.
Teniendo en cuenta que entre el 15 y el 20% del VCT son pro-
teínas, el 80-85% de las calorías deben distribuirse entre grasas y
APORTE ENERGÉTICO CH. Para evitar la arterioesclerosis, menos del 10% de estas calo-
rías serán grasas saturadas y hasta otro 10%, poliinsaturadas, con
En cuanto a las calorías totales, deben tomarse las necesarias para lo que queda un 60-70% de calorías a repartir entre CH y grasa
alcanzar el peso ideal y permitir el crecimiento adecuado en caso de monoinsaturada, aunque esta distribución es variable según los
infancia, adolescencia y gestación. Los diabéticos de tipo 1, general- objetivos individualizados del tratamiento. La “dieta rica en grasa
mente delgados, en ocasiones deben ganar peso. Los pacientes con monoinsaturada” puede llegar a aportar hasta el 20% del VCT o la
DM tipo 2, frecuentemente obesos, se benefician de una dieta con “dieta baja en grasa y rica en CH”, un 55-60%. El aporte elevado
una disminución de las kilocalorías (kcal) totales, con una restricción de CH tiene ciertas desventajas (2), como el posible deterioro del
de alrededor de unas 500 kcal/día sobre la ingesta habitual, sobre control glucémico, la mayor elevación de la glucosa posprandial,
todo a partir de la grasa y los azúcares. La restricción calórica y la la alteración de las lipoproteínas (con elevación de los triglicéridos
pérdida de peso, aunque sean ligeras, mejoran considerablemente el y la disminución de las lipoproteínas de alta densidad –HDL–), la
control metabólico y normalizan la producción de glucógeno hepático. elevación de la insulina plasmática (tanto endógena como exógena,
Además, es muy importante incidir en la realización de ejercicio físico que se considera un factor de riesgo cardiovascular) y la disminu-
aeróbico de forma regular, siempre que sea posible, porque ayuda en ción de la sensibilidad a la insulina, medida con técnica de clamp.
el mantenimiento de la pérdida de peso y en el bienestar general del El aumento de la grasa monoinsaturada puede ser útil en pacientes
enfermo. En la diabetes tratada con insulinas de acción prolongada, con hipertrigliceridemia y lipoproteína de muy baja densidad (VLD-
es importante la distribución de la ingesta calórica y del aporte de los L)-colesterol elevados, no obesos, llegando hasta un 20% del VCT.
carbohidratos (CH) a lo largo del día tomando suplementos a media Los efectos “negativos” de la dieta rica en CH desaparecen
mañana y antes de dormir. Esto no es deseable ni necesario en el cuando estos son complejos, ricos en fibra soluble, capaces de
diabético obeso sin insulina. El horario de las comidas en la diabetes retrasar la motilidad gástrica e intestinal y la digestión y absorción
tratada con insulina ha de ser bastante fijo a fin de evitar las hipo- de nutrientes. Por otra parte, las dietas ricas en grasas (con inde-
glucemias. Esta necesidad ha disminuido en los últimos años gracias pendencia de su naturaleza) son de alta densidad calórica, y su
a la utilización de pautas intensificadas de insulinoterapia con las efecto sobre el control glucémico es pequeño. En cambio, pueden
insulinas basales actuales y los bolos de insulina ultrarrápida, que se mejorar el perfil lipídico, con disminución de los triglicéridos (19%)
administran antes de las comidas y con los nuevos fármacos hipoglu- y del colesterol total (3%) y aumento de las HDL (4%) (3). También
cemiantes, que tienden a producir menos hipoglucemias. se ha descrito un efecto beneficioso sobre la presión arterial (4). El
patrón alimentario alto en grasas monoinsaturadas concuerda con
el patrón de ingesta mediterránea, típico en España, rico en grasas
APORTE PROTEICO monoinsaturadas procedentes del aceite de oliva.

Se recomienda un aporte proteico similar al recomendado para la

población normal: aproximadamente un 15-20% del valor calórico APORTE DE FIBRA DIETÉTICA
total (VCT); es decir, 0,8-1 g/kg/día. Cuando se asocia obesidad y
se utilizan dietas hipocalóricas, aumenta la proporción de las pro- Independientemente de cualquier otra modificación dietética,
teínas al restringirse la energía. Cuando se ingieren las proteínas la fibra dietética es capaz de disminuir las concentraciones de
junto con CH, hay una menor respuesta glucémica. Si se realiza glucemia un 25%, sobre todo posprandiales; el colesterol-lipo-
ejercicio, se aumenta proporcionalmente el aporte proteico. Por el proteínas de baja densidad (LDL), un 25%, y los triglicéridos VLDL,
contrario, cuando se inicia la nefropatía diabética se recomienda una un 10%. No tiene efecto significativo sobre la glucemia basal ni
disminución de la ingesta proteica (alrededor del 10% del VCT), lo sobre el colesterol-HDL. EL efecto beneficioso se debe a la fibra
que supone alrededor de 0,6-0,8 g/kg de peso y día. La restricción soluble, que es capaz de retrasar la motilidad gástrica e intestinal

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y la digestión y la absorción de nutrientes. También produce una Sin embargo, el consumo de sodio es excesivo en la pobla-
mejoría de la sensibilidad a la insulina. Se recomienda un consu- ción. En general, se recomienda una ingestión no superior a los
mo de fibra similar al de la población general; es decir, 30-40 g 3.000 mg/día, pero si existe hipertensión arterial debe reducirse
al día procedentes de fibra de origen alimentario. a 2.400 mg/día, y en los casos en que además existan nefropatía,
restringirlo a 2.000 mg/día.

CONCEPTO DE ÍNDICE GLUCÉMICO

ALCOHOL
El índice glucémico se define como la respuesta glucémica que
ocasiona una comida o un alimento en comparación con el pan El consumo moderado de alcohol no parece afectar de forma
blanco (que se toma como referencia). A pesar de tener la misma significativa al control glucémico, sobre todo en diabéticos bien
cantidad de CH, hay ciertos alimentos que ocasionan una menor controlados. Sin embargo, debe evitarse su consumo en caso
elevación de la glucemia en sangre, quizás debido a que tienen una de pancreatitis o hiperlipemias asociadas, obesidad debido al
absorción y digestión más lentas, o quizás a que su accesibilidad aporte calórico o cuando el paciente tiene antecedentes etílicos.
para que actúen los enzimas pancreáticos es menor. Además de la El alcohol puede incrementar el riesgo de hipoglucemia, tanto
fibra, influye la forma física de la comida y cómo está procesada (si en los diabéticos que reciben insulina como en los tratados con
las células están rotas o íntegras…) y el resto de los alimentos que sulfonilureas, por lo que si se consume debe hacerse asociado a
se consumen conjuntamente en una comida. En general, y en base una comida. Puede ser aconsejable calcular las calorías proce-
a algunos metaanálisis realizados (5), el consumo de alimentos dentes de la ingesta alcohólica e intercambiarlas en la dieta con
ricos en hidratos de carbono con bajo índice glucémico mejora el las de las grasas.
control glucémico. También las dietas de bajo índice glucémico
se han utilizado con éxito en el tratamiento de la obesidad (6).
MICRONUTRIENTES

EDULCORANTES Cuando la ingesta es adecuada no hay necesidad de suplemen-

tación adicional de vitaminas y minerales, excepto si existe déficit
Tradicionalmente lo primero que se aconseja a un paciente de estos. El cromo juega un papel central en el metabolismo de
diabético es que suprima radicalmente el “azúcar”, pero actual- los CH aumentando la acción y la señalización de la insulina y,
mente se cuestiona que la sacarosa, como parte del régimen die- por lo tanto, la sensibilidad de los tejidos sensibles a la insulina
tético del diabético, altere el control glucémico. Pero si se quiere (7), por lo que se ha denominado el “factor de tolerancia a la glu-
consumir sacarosa, debe hacerse en sustitución de otros CH. cosa”. De hecho, la deficiencia severa de cromo puede producir
Además, debe tenerse en cuenta el aporte energético del azúcar resistencia a la insulina, y se han descrito casos de resistencia
en los pacientes con obesidad y el aporte de otros nutrientes que a la insulina y diabetes en situación de nutrición parenteral pro-
habitualmente la acompañan, como la grasa. longada sin cromo (8). En las personas con dieta oral es rara
La fructosa produce un aumento menor de la glucosa plas- la deficiencia severa de cromo, ya que el cromo trivalente está
mática que cantidades isocalóricas de sacarosa; sin embargo, fácilmente disponible en la alimentación. La evidencia disponible
empleada en altas cantidades puede producir alteraciones en el sugiere un pequeño efecto favorable de la suplementación con
LDL-colesterol, por lo que no debe utilizarse como edulcorante. cromo cuando existe déficit sobre el control glucémico en los
No existe ningún problema en consumir una cantidad moderada pacientes con diabetes.
con las frutas naturales, que también aportan fibra soluble. Los
edulcorantes nutritivos bajos en calorías, como los polialcoholes,
sorbitol, manitol y xilitol, tienen aporte calórico y, además, un cier- LA DIETA EN LA PREVENCIÓN
to efecto laxante en cantidades altas, por lo que no se recomien- DE LA DIABETES TIPO 2
dan. Los edulcorantes autorizados acalóricos y bajos en calorías
(como aspartamo, neotamo, advantamo, acesulfamo K, ciclamato, A pesar de los avances en los tratamientos de la diabetes,
sucralosa o sacarina) son seguros y pueden ser consumidos sin lograr un adecuado control glucémico en individuos diabéticos
problemas por los diabéticos. De hecho, algunos estudios recien- sigue siendo una tarea difícil no siempre exenta de riesgos. Por
tes demuestran que se asocian a una dieta de más calidad, con lo tanto, es muy interesante conocer si hay alguna forma de pre-
menos consumo de grasas saturadas y azucares añadidos. venir esta enfermedad. Los individuos con niveles de glucosa
por debajo de las cifras consideradas diagnósticas de diabetes,
aunque por encima de lo normal (glucemia plasmática elevada
SODIO en ayunas, o con glucemia entre 140 y 199 mg/dl a las 2 horas
de una prueba de sobrecarga oral de glucosa), tienen un riesgo
En general, las recomendaciones de sodio para los diabéticos aumentado de desarrollar diabetes. Así pues, es precisamente en
deberían ser las mismas que para las de la población general. ellos en los que se han realizado los principales estudios-ensayos

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prospectivos, aleatorizados y controlados para prevenir o retrasar de los que pierden peso, la mayoría vuelve a recuperarlo, lo que
el comienzo de la diabetes tipo 2. convierte esta disciplina en un verdadero reto.
En un estudio finlandés (9), se aleatorizaron 522 individuos Habitualmente se calculan los requerimientos nutricionales
obesos con intolerancia hidrocarbonada a recibir el tratamiento (Tabla II) y se restringen unas 500-1.000 kcal menos que la que
estándar de dieta y ejercicio (grupo control), o a recibir informa- consume habitualmente el paciente. Esto supone una pérdida
ción individualizada sobre la dieta para lograr la pérdida de peso media de peso de 0,5-1 kg por semana, excepto en las dos
y apoyo para la realización de actividad física. Tras un seguimiento primeras, en las que la pérdida de peso es más rápida (2 kg/
medio de 3,2 años, hubo una reducción del 43% en la incidencia semana) debido a la pérdida asociada de agua. Generalmente,
de diabetes en el grupo de intervención con respecto al grupo no se aconsejan pérdidas más rápidas de peso porque ello
control. conlleva la pérdida de tejido magro, de músculo y de agua.
En el Diabetes Prevention Program (10) participaron 3.234 indi- Es más, las dietas muy restrictivas, aunque efectivas mientras
viduos (con una edad media de 51 años) con intolerancia hidro- están siguiéndose, suelen tener un efecto rebote y se recupera
carbonada. Tras un seguimiento medio de 2,8 años, se observó el peso perdido rápidamente en cuanto se suspenden. Se debe
una reducción del 58% en el riesgo de progresión a diabetes en el a que el organismo trata de compensar ese déficit energético
grupo con cambios en el estilo de vida (que recibió consejos inten- disminuyendo su gasto energético, y esa adaptación se man-
sos sobre dieta y ejercicio). En varios estudios epidemiológicos y tiene durante mucho tiempo. Es más, una restricción excesiva
en sus metaanálisis correspondientes (11,12), se sugiere que el conlleva posteriormente una actitud compulsiva hacia la comida.
consumo a largo plazo de café (con cafeína y descafeinado) puede En la tabla III se exponen los objetivos del tratamiento de la
reducir el riesgo de diabetes. No obstante, todavía no están claros obesidad y las recomendaciones para realizar una dieta para
sus efectos y mecanismos de acción, aunque se ha postulado que adelgazar, y en la tabla IV, las condiciones para lograr el éxito.
podría deberse a una acción sobre la adiponectina. En cualquier caso, ninguna dieta debe ser peligrosa ni nociva
La conclusión sobre las recomendaciones dietéticas para el para el paciente, teniendo en cuenta incluso los aspectos psi-
diabético es que “no existe una única dieta para la diabetes”. La cológicos. En la tabla IV se indican las recomendaciones de
dieta debe ser individualizada y debe estar basada en los objetivos distribución de macronutrientes.
terapéuticos, que tienen que ser evaluados de forma periódica y Las sociedades científicas y las autoridades sanitarias reco-
también personalizada. Es imprescindible adaptar cualquier reco- miendan la dieta moderadamente hipocalórica. La pérdida de
mendación dietética al estilo de vida y a los hábitos nutricionales peso recomendada es de aproximadamente 0,5-1 kg por semana.
del paciente. Al disminuir proporcionalmente la energía, son moderadamente
hiperproteicas. La ventaja es que se garantiza el mantenimiento
de la masa magra. Parece que las proteínas aumentan la sacie-
DIETAS PARA LA OBESIDAD dad. Se ha demostrado que un aumento moderado en la ingesta
dietética de proteínas del 15% al 30% de la energía total y una
Muchas personas se proponen cada día iniciar una dieta, pero reducción de la grasa del 35% al 20%, con una ingesta cons-
no todas han de seguir la misma, ni en cuanto a calorías ni en tante de carbohidratos, produce una disminución mantenida en
cuanto a alimentos. Las dietas deberían ser siempre individuali- la ingesta calórica no restringida y resulta en una pérdida de
zadas, adaptándonos a la situación clínica y a las enfermedades peso significativa. Este efecto no se relacionaba con cambios
relacionadas, así como a los gustos y preferencias alimentarias, en la hormona del hambre (la ghrelina) o en la de la saciedad
y tratar las alteraciones psicológicas asociadas para facilitar la (la leptina). Este tipo de dietas son eficaces en la disminución
adherencia a largo plazo. Y, en cualquier caso, hay que evitar del riesgo metabólico asociado a la obesidad. Se basan en el
carencias nutricionales y efectos secundarios, incluyendo los control del tamaño de la porción, la disminución de la ingesta
psicológicos. El tratamiento dietético de la obesidad es difícil: la de alimentos de elevada densidad energética y la distribución de
mayoría de los obesos que comienza una dieta la abandona al los alimentos a lo largo del día, disminuyendo la ingesta a últi-
poco tiempo; de los que continúan, la mayoría no pierde peso, y ma hora de la tarde o por la noche. El seguimiento estrecho del

Tabla II. Ecuaciones para el cálculo del gasto energético en reposo

Ecuación de Harris Benedict
Varones: GER (kcal/día) = 66 + 13,7 peso (kg) + 5 talla (cm) - 6,8 edad (años)
Mujeres: GER (kcal/día) = 655 + 9,6 peso (kg) + 1,8 talla (cm) - 4,7 edad (años)

Ecuación de Mifflin St Jeor

Varones: GER (kcal/día) = 10 peso (kg) + 6,25 talla (cm) - 5 edad (años) + 5
Mujeres: GER (kcal/día) = 10 peso (kg) + 6,25 talla (cm) - 5 edad (años) - 161
GER: Gasto energético en reposo.

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Tabla III. Objetivos del tratamiento dietético de la obesidad

– Disminuir la grasa corporal preservando al máximo la masa magra
–  Realizable por un espacio de tiempo prolongado
– Eficaz a largo plazo; es decir, manteniendo el peso perdido
– Prevenir futuras ganancias de peso
–  Conllevar una función de educación alimentaria que destierre errores y hábitos de alimentación inadecuados
–  Disminuir los factores de riesgo cardiovasculares asociados a la obesidad (hipertensión arterial, dislipemia, prediabetes o diabetes mellitus)
–  Mejorar otras comorbilidades vinculadas al exceso de peso (apnea del sueño, artrosis, riesgo neoplásico, etc.)
–  Inducir una mejoría psicosomática con recuperación de la autoestima
–  Aumentar la capacidad funcional y la calidad de vida

El posible beneficio de la fibra sobre la pérdida de peso se

Tabla IV. Recomendaciones basa en la hipótesis de que puede disminuir la ingesta energética
de distribución de macronutrientes (desplazando otros nutrientes y calorías de la dieta y aumentando
en el tratamiento de la obesidad la masticación) por una mayor distensión gástrica y una mayor
Déficit de 500-600 kcal/día saciedad, o disminuyendo la absorción en el intestino delgado. En
sobre las estimaciones basales el Finnish Diabetes Prevention Study, en sujetos con sobrepeso e
Energía
obtenidas mediante fórmulas o intolerancia a la glucosa, los individuos con consumo de fibra en
sobre la ingesta habitual el cuartil superior tenían una mayor pérdida de peso (3 kg frente
Hidratos de carbono 45-55% a 0,4 kg) y reducción de la circunferencia abdominal (2,9 frente a
Proteínas 15-25% 1,6 cm) con respecto a los del cuartil inferior (14). En cuanto a los
suplementos de fibra, en las revisiones sistemáticas se observa
Grasas totales 25-35%
un efecto positivo de la suplementación con fibra sobre la pérdida
Saturadas < 7% de peso, aunque de escasa cuantía.
Monoinsaturadas 15-20% Los sustitutivos de comidas (fáciles de administrar y supervisar
Poliinsaturadas < 7% y relativamente baratos) son muy populares entre la población
Ácidos grasos trans < 2% general. Se definen como un producto disponible comercialmente,
fortalecidos con minerales y vitaminas y diseñados para la sus-
Fibra 20-40 g
titución de una o dos de las comidas del día. Estos preparados
ejercen su efecto al lograr disminuir el tamaño de las raciones y,
consecuentemente, la ingesta de energía.
paciente, el control de los aspectos psicológicos y un aumento del
Su composición suele ser muy variable, así como su forma de
ejercicio físico permiten mejorar estos resultados.
presentación: batidos, barritas, galletas… Suelen aportar 200
Las dietas hiperproteicas ricas en grasas y proteínas y pobres
kcal y 15-18 g de proteínas por ración, unos 20-25 g de hidratos
en hidratos de carbono son muy populares en el tratamiento de
de carbono y están habitualmente enriquecidos con vitaminas y
la obesidad desde los años sesenta. Se conocen variaciones del
oligoelementos. Muchos productos incorporan fibra con el objetivo
mismo concepto, todas similares en cuanto a su concepción.
de lograr un efecto saciante que facilite la adherencia y preven-
Reducen considerablemente el consumo de hidratos de carbono
ga el estreñimiento. Parece que la utilización de sustitutos de
(porque postulan que liberan insulina) y se produce cetosis, que
comidas puede ayudar a algunos pacientes a seguir una dieta
tiene un ligero efecto a nivel cerebral disminuyendo la sensación
hipocalórica y a lograr una mayor pérdida de peso (15). Este
de hambre. Cuando se ha estudiado el mecanismo de acción, este
efecto beneficioso es mayor cuando se emplean en contextos
se basa en disminuir el aporte calórico total al disminuir las calo-
de tratamientos estructurados que incluyen pautas de ejercicio,
rías procedentes de los carbohidratos. Además, la rápida pérdida
educación nutricional y modificación de hábitos de estilos de vida.
de peso inicial es muy estimulante, aunque gran parte se debe a
Tras la primera fase de la dieta y alcanzado el peso pactado, se
la pérdida de líquidos. Debido al alto contenido en grasa de estas
pasa a una dieta de mantenimiento que debe durar al menos
dietas, en combinación con la ausencia de fibra, micronutrientes,
seis meses y que debe ser menos restrictiva, pero en la que hay
fitoquímicos y antioxidantes, podrían aumentar el riesgo de otros
que controlar periódicamente al paciente para que no recupere
tipos de cáncer. No hay ninguna evidencia de que la dieta sea
el peso perdido.
efectiva en plazos mayores a un año. Según el consenso de la
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