HOSPITAL INFANTO JUVENIL DRA CAROLINA TOBAR GARCIA

DEPARTAMENTO DE REHABILITACION
SECCION DE TERAPIA OCUPACIONAL

Entrevista a padres. Actividades de la vida diaria

PACIENTE................................................................................................
Fecha .......................Entrevistado.............................................................

Sueño

1. ¿Dónde duerme?..................................................................................
¿Con quién duerme?............................................................................

2. ¿A qué hora se despierta?......................................................................

¿A qué hora se duerme?........................................................................
¿Duerme siesta? SI NO

3. ¿Cuál es la secuencia habitual de actividades preparatorias para

dormir?...............................................................................................
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4. ¿Necesita alguna de las siguientes condiciones para dormirse?

Objetos Música TV Luz Compañía Otros

5. Dificultades para dormir........................................................................

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6. ¿Presenta frecuentes despertares nocturnos? SI NO

¿Cómo vuelve a dormirse?.....................................................................

7. Rituales para dormirse..........................................................................

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8. Tipo de ropa que utiliza para dormir........................................................

PACIENTE................................................................................................

Control de esfínteres

1. Control diurno SI NO
2. Control nocturno SI NO

3. ¿Usa pañales? SI NO
¿Se mantiene seco por más de 2 horas? SI NO
¿Se ensucia a horas predecibles durante el día? SI NO

4. ¿Muestra signos de alerta cuando se está ensuciando? SI NO

¿Puede avisar con anticipación cuando quiere hacer pis o caca? SI NO
¿Cómo avisa?.......................................................................................
¿Avisa posteriormente? SI NO
¿Cómo avisa?.......................................................................................
¿Busca un lugar alejado para ensuciarse? SI(Cuál?).................... NO

5. ¿Le molesta la ropa mojada o sucia? SI NO

¿Reconoce la ropa mojada o sucia? SI NO

6. ¿Se sienta en el inodoro con ropa / pañales? SI NO

¿Se interesa cuando otros usan el baño? SI NO

7. ¿Va al baño en su casa? SI NO

¿Va al baño en otros lugares? SI NO
¿Necesita que lo acompañen? SI (quién).................... NO

8. ¿Se desviste solo? SI NO

¿Puede quedarse sentado en el inodoro quieto por un tiempo breve? SI NO
¿Puede usar papel higiénico? SI NO
¿Puede higienizarse en el bidet / pileta? SI NO
Abre / cierra llaves SI NO
Usa jabón SI NO
¿Puede usar una toalla para secarse las manos? SI NO
¿Necesita ayuda? SI (quién).................... NO
¿Pide ayuda? SI(de quién)................. NO

9. ¿Cómo es el baño?................................................................................
Elementos a su alcance..........................................................................
Elementos que le llaman la atención del baño...........................................
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10.Otras dificultades ................................................................................

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PACIENTE................................................................................................

Higiene y arreglo personal

1. ¿Le molesta estar sucio? SI NO

2. ¿Se lava las manos solo? SI NO
3. ¿Se lava la cara solo? SI NO
4. ¿Puede abrir y cerrar canillas? SI NO
5. ¿Sabe usar el jabón? SI NO
6. ¿Puede secarse con la toalla? SI NO

7. ¿Se peina solo? SI NO

8. ¿Le molesta que lo peinen? Si NO
9. ¿Le molesta que le corten el pelo? SI NO
10. ¿Se mira al espejo? SI NO

11. ¿Se lava los dientes? SI NO

12. ¿Le agrada bañarse? SI NO

13. ¿Recibe ayuda? SI(Quién?).............NO
14. ¿Se seca solo? SI NO
15. ¿Le agrada ponerse talco, perfumes, etc? SI NO

Otras dificultades......................................................................................
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Evolución. Pautas de tratamiento.

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PACIENTE................................................................................................

Vestido

1. ¿Requiere ayuda para desvestirse / vestirse? SI(de quién)................ NO

2. ¿Ayuda cuando lo desvisten / visten? SI NO

3. ¿Se desviste solo? SI NO

Prendas que puede sacarse solo:
saco pantalón ropa interior campera
remera pollera medias guantes
buzo camisa bufanda

4. ¿Se viste solo? SI NO

Prendas que puede ponerse solo:
saco pantalón ropa interior campera
remera pollera medias guantes
buzo camisa bufanda

5. Puede
abrir y cerrar velcro abrir y cerrar broches a presión
bajar cierres subir cierres
desabotonar abotonar
desatar nudos hacer nudos
hacer moños

6. Tipo de ropa que prefiere

lana algodón jean nylon poliester

7. Tipo de ropa que evita

lana algodón jean nylon poliester

8. Dificultades:
Evita desvestirse Busca desvestirse
Evita descalzarse Busca descalzarse

9. Otras dificultades..................................................................................
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PACIENTE................................................................................................

Alimentación

1. ¿Toma mamadera? SI NO
2. ¿Usa chupete? SI NO

3. Actividad oral exploratoria

a. ¿Chupa objetos? SI NO
b. ¿Muerde objetos? SI NO
c. ¿Mastica objetos? SI NO
d. ¿Traga objetos? SI NO
4. Bruxismo
a. ¿Rechina los dientes? SI NO
5. Succión lingual
a. ¿Hace ruidos con la lengua? SI NO
6. Succión de dedos
a. ¿Se lleva los dedos a la boca? SI NO
b. ¿Chupa sus dedos? SI NO

7. ¿Puede tomar el alimento del plato? SI NO

8. ¿Puede llevarse el alimento / bebida a la boca sin que le caiga? SI NO
9. ¿Con qué come?
a. Con las manos.........
b. Con cubiertos: cuchara tenedor cuchillo
¿Usa adecuadamente los cubiertos? SI NO
Dificultades específicas en el uso de cubiertos.................................
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9. ¿Con qué bebe?

a. Vaso o taza ............ b. Con pajita........... c. Mamadera..........
c. Con bombilla........... d. Vaso con pico........

10. ¿Puede servirse comida en su plato? SI NO

11. ¿Puede servirse líquido sin derramarlo? SI NO

12. ¿Es selectivo en su elección de alimentos? SI NO

13. ¿Mastica los alimentos? SI NO

14. ¿Manifiesta preferencia o desagrado por las siguientes características de

los alimentos?
TEXTURAS Rechaza Busca
a. RUGOSA (carnes asadas, milanesas, hamburguesas,
alimentos con superficies desparejas, pizza, empanadas)
b. ARENOSA (puré de verduras, verduras hervidas, frutas
no cítricas o en compota)
c. LISA (verduras cocidas, pastas, gelatina, postres lácteos)
d. MEZCLAS ( ej. Carne con puré)
 CONSISTENCIAS Rechaza Busca
1) sólido (duro) (carnes, galletas, etc )
2) semisólido (blando) (puré, yogurt, postres,etc )
3) líquido

15. ¿Presenta algunas de las siguientes conductas en el momento de la

comida?

SI NO

a. ¿Se llena la boca con comida?

b. ¿Deja comida en la boca en lugar de tragarla?
c. ¿Se mete los dedos en la boca mientras come?
d. ¿Deja los cubiertos en la boca más del tiempo
necesario?
e. ¿Se ahoga o atraganta?
f. ¿Vomita mientras come?
g. ¿Tiene náuseas?
h ¿Llora?
i. ¿Babea mientras come?

16. ¿Comparte la mesa con la familia? SI NO

17. ¿Puede permanecer sentado durante la comida? SI NO
18. ¿Respeta los horarios de las comidas? SI NO
19. ¿Busca por sí mismo el alimento? SI NO
20. ¿Come del plato de otros? SI NO
21. ¿Manifiesta interés por probar nuevos alimentos? SI NO
22. ¿Manifiesta algún ritual para comer? SI NO
¿Cuál?.....................................................................................................
23. ¿Manifiesta interés en participar en tareas
relacionadas con alimentación? SI NO

Otras dificultades......................................................................................
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Evolución. Pautas de tratamiento

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Evolución. Pautas de tratamiento
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