Paraplejía 32 ( 1994) 540-553 © 1994 Sociedad Médica Internacional de Paraplejia

Los efectos de las barras paralelas, el soporte del peso corporal y la velocidad sobre la modulación del patrón locomotor de la marcha

parética espástica. Una comunicación preliminar

M Visintin MSc y H Barbeau PhD

Escuela de Terapia Física y Ocupacional, Universidad McGill, Montreal, Quebec, Canadá.

Se investigaron los efectos de caminar con y sin barras paralelas, proporcionando un 40% de soporte del peso
corporal (BWS) y aumentando la velocidad en el patrón de marcha de los sujetos paréticos espásticos durante la
locomoción en cinta. En sujetos asimétricamente involucrados, caminar sin barras paralelas condujo a un patrón
de marcha más simétrico con una compensación disminuida del lado menos involucrado. Esto fue acompañado
por cambios en la electromiografía.
y angular sagital
perfiles de desplazamiento que favorecieron una fase de oscilación más normal del miembro más afectado. Cuando los
sujetos involucrados simétricamente caminaban sin barras paralelas, se notaron aumentos en la actividad EMG, con
activación prolongada durante la fase de apoyo, especialmente en los músculos distales. Proporcionar un 40% de BWS
facilitó la marcha al caminar sin barras paralelas, especialmente en el aliado asimétrico o sujetos gravemente
involucrados que mostraron una dificultad marcada al 0% de BWS. El cuarenta por ciento de BWS condujo a una
disminución en el clonus asociado con caminar sin barras paralelas. Las velocidades más altas de la cinta de correr
aumentaron el clonus en algunos sujetos, mientras que en otros solo causaron un pequeño aumento en la amplitud
EMG. Se discuten las implicaciones para el entrenamiento de la marcha.

Palabras clave: marcha espástica; barras paralelas; soporte de peso corporal; velocidad;
electromiografía; lesión de la médula espinal.

Introducción Las alteraciones en la programación locomotora, factores

externos como el uso de barras paralelas, el soporte del peso
Las lesiones incompletas de la médula espinal en el hombre
corporal (BWS) y la velocidad de la marcha también pueden
suelen dar lugar a alteraciones del patrón locomotor. Se han
influir en el patrón locomotor. Estos factores externos pueden
identificado patrones de reclutamiento alterados con
manipularse al reentrenar la marcha, con el objetivo de
activación muscular prematura, así como actividad
optimizar la potencia locomotora.
electromiográfica (EMG) prolongada y relajación muscular
retardada en la marcha parética espástica. abolido los picos
Aunque se utiliza ampliamente en el ámbito clínico, el uso
de actividad EMG. Knutsson2 identificó (1) la activación
de barras paralelas durante el entrenamiento de la marcha
temprana del estiramiento de los músculos distales, (2) la
parece controvertido. Conrad
paresia y (3) la coactivación anormal de los músculos
et al1,3 informan que la disminución de la estabilidad que se
agonistas y antagonistas de las extremidades inferiores en
produce durante la locomoción en cinta sin barras paralelas
respuesta a la carga, que probablemente interfieran con la
conduce a un deterioro en el patrón de marcha de los sujetos
marcha
paréticos espásticos. Por el contrario, el entrenamiento de la
marcha convencional para pacientes neurológicos desalienta el
uso de

después de una lesión de la médula espinal. Junto con barras paralelas, ya que se cree que conduce a una
marcha asimétrica con compensación de la
lado menos involucrado. 4
El uso de BWS, proporcionado por un exceso de peso corporal
Correspondencia: Martha Visintin MSc, judía
Se ha propuesto un arnés de cabeza que soporta un porcentaje de
Hospital de rehabilitación, Departamento de fisioterapia, 3205 Place Alton
Goldbloom, Chomedey, Laval, Quebec, Canadá H7V 1R2. cuando los sujetos caminan en una cinta rodante,
para reentrenar la marcha después de una
Paraplejía 32 ( 1994) 540-553 A estudio de la marcha parética espástica 54 1

Lesión de la médula espinal. Se ha demostrado que el BWS Soporte de peso corporal

facilita la marcha y provoca un patrón de marcha más normal con Los sujetos caminaron en una cinta rodante mientras se proporcionaba 0% BWS
respecto a los patrones de desplazamiento angular sagital, los (soporte de peso completo) y 40% BWS. El aparato BWS consistía en un arnés
parámetros de distancia temporal y la actividad EMG de los de diseño personalizado que sostenía mecánicamente al paciente verticalmente
músculos de las extremidades inferiores en un grupo de sujetos sobre la cinta. El arnés consistía en una banda pélvica unida alrededor de las
paréticos espásticos durante la locomoción en cinta rodante a su caderas y dos correas acolchadas que pasan entre las piernas para unirse
velocidad cómoda.5 Además, con BWS, los sujetos pudieron anteriormente a la banda pélvica. El porcentaje de BWS proporcionado se
caminar a velocidades más cómodas en la cinta de correr. calibró utilizando un transductor de fuerza. La fuerza se normalizó al peso de

cada sujeto (100%) y la secuencia de% BWS proporcionada (0% o 40%) se

asignó aleatoriamente en dos ensayos dados dentro de la misma sesión

La característica velocidad lenta de la marcha evidente entre los experimental. Antes de la recopilación de datos, cada sujeto estaba habituado al
sujetos espásticos5,6 es una preocupación adicional cuando se vuelve 0% BWS durante 1-5 minutos de acuerdo con su tolerancia al caminar. Durante
a entrenar la marcha. El entrenamiento de la marcha tiene como esta sesión de práctica, la velocidad de la cinta se incrementó lentamente desde
objetivo aumentar la velocidad de la marcha, intentando que la marcha 0. 0 ms-1 hasta la velocidad de caminata cómoda de cada sujeto. También se
sea más eficiente. Sin embargo, existen pocos datos cuantitativos determinó si los sujetos podían caminar a más de una velocidad de cinta
para dilucidar los efectos de la velocidad de la marcha en un patrón de rodante (Tabla I). Todos los sujetos, excepto el sujeto 2, pudieron caminar a una
marcha parético espástico. velocidad mínima y cómoda en una cinta rodante. Cuatro sujetos (1, 3, 5, 8)

pudieron caminar a una velocidad máxima en la cinta. Luego, se recopilaron

Es evidente que se requiere una mejor comprensión de datos para velocidades predeterminadas (velocidades mínima, cómoda y
los efectos de factores externos como barras paralelas, máxima) durante las subpruebas al 0% BWS con barras paralelas. También se
BWS y velocidad sobre la marcha parética espástica antes recopilaron datos al 0% y 40% BWS, sin barras paralelas a velocidades mínimas
de poder desarrollar una estrategia integral de o cómodas (sujetos: 1, 8) pudieron caminar a la máxima velocidad de la cinta.
entrenamiento de la marcha. El objetivo de este estudio es Luego, se recopilaron datos para velocidades predeterminadas (velocidades
describir cuantitativa y cualitativamente los efectos de mínima, cómoda y máxima) durante las subpruebas al 0% BWS con barras
caminar con y sin barras paralelas, con BWS y con paralelas. También se recopilaron datos al 0% y 40% BWS, sin barras paralelas
velocidades aumentadas en cinta rodante sobre el patrón a velocidades mínimas o cómodas (sujetos: 1, 8) pudieron caminar a la máxima
locomotor de sujetos paréticos espásticos. velocidad de la cinta. Luego, se recopilaron datos para velocidades

predeterminadas (velocidades mínima, cómoda y máxima) durante las

subpruebas al 0% BWS con barras paralelas. También se recopilaron datos al

0% y 40% BWS, sin barras paralelas a velocidades mínimas o cómodas

(sujetos: 1,
Métodos

El estudio se llevó a cabo en el laboratorio de la marcha

humana, que se ha descrito previamente en detalle7.
Participaron en este estudio ocho sujetos paréticos
espásticos, con edades comprendidas entre los 22 y los 42 2, 3, 6). De los ocho sujetos, solo uno (8) requirió un aparato
años (media = 27,5 años). Siete sujetos habían sufrido una ortopédico corto para la pierna para controlar la caída del pie del
lesión traumática de la médula espinal incompleta en la tobillo izquierdo mientras caminaba en la cinta.
columna cervical o torácica, uno sufría de paraparesia
espástica progresiva no familiar y un sujeto tenía una lesión Se dio un período de descanso de 10 minutos entre cada
inducida quirúrgicamente al nivel de T10 después de la prueba de BWS para minimizar la fatiga. La presión arterial y
resección de un tumor espinal. Cada sujeto fue capaz de el pulso se controlaron después de cada prueba para
realizar una locomoción superficial independiente con o sin controlar el estrés indebido de los sujetos.
el uso de ayudas externas. La cronicidad de la lesión osciló
entre los 7 meses y los 21 años. Los datos demográficos,
presencia de clonus de tobillo en reposo, afectación
simétrica de los miembros inferiores, velocidad cómoda y Datos de EMG y Jootswitch
máxima en cinta rodante, y La actividad EMG se registró en el glúteo mayor (GM), el
vasto lateral (VL), los isquiotibiales medial (MH), el tibial
anterior (TA), el gastrocnemio medial (GA) y

un perfil de deambulación sobre el suelo para cada sóleo lateral (SOL) de cualquiera de los sujetos de la izquierda se resumen
en la Tabla I. (sujetos 1, 4, 5, 6, 7) o derecha (sujetos 2, 3,
 Ul
.j:>.
norte

:s
Tabla I Detalles de los sujetos '" ·
S

s-
Sujeto Lcvel Cronicidad Tobillo Symmctrical Cómodo Máximo Ovcrground caminando
."
Sexo de (años) clonus rueda de andar ayudas utilizadas ;:
\ :::

Edad lesión specd (ms-I) velocidad (ms-I)

tI: :Illinois..
."
..,
0-
1 SP 3,0 + (R) sí 0,40 0,60 Pie bilateral '"
."
METRO + + (L) tirantes de caída :::

32

C6-7 1,5 + + + (Bil) (R> L) O.OS 0,08 (L) tirante largo Icg; Muletas

METRO 2 canadienses

23

TlO 1,5 + + + (R) (L> R) 0,10 0,30 (R) pie caído

F3 + + (L) abrazadera; 1 bastón

22

4 C6-7 4.0 Ycs 0,40 0,40 2 cancs

METRO

23

C7-Tl 1,5 + + + (Bil) sí 0,15 0,25 Walkcr

METRO 5

32

CI-2 21,0 + + (Bil) sí 0,43 No Sin ayudas

F6 tcsted

26

7 TS-9 1,5 sí 0,15 0,15 2 bastones

...,

METRO

20
f2 '
T9-10 0,6 (L> R) 0,10 0,15 (L) pie caído tjol
norte

METRO S abrazadera; caminante

..
'D....
42 'D

u.
SP = paraparesia espástica; + = ++ = moderar; +++ = severo. +-
0
I
u.
u.
'"
 A estudio de la marcha parética espástica 543

8 Paraplejía
miembro inferior
32 ( 1994) mientras los sujetos caminaban en la
540-553 Se analizó un ciclo de marcha representativo para cada
cinta. Cuando los sujetos presentaban afectación asimétrica sujeto durante cada paradigma experimental. Los
de las extremidades inferiores (es decir, una extremidad que desplazamientos angulares articulares se midieron cada 5%
mostraba una mínima espasticidad y debilidad), se del ciclo de la marcha. Los ángulos del tronco y la cadera se
recopilaron datos de la extremidad inferior más afectada. calcularon con respecto a una línea vertical, tomando la
Cuando el grado de afectación de las extremidades posición neutra en bipedestación como desplazamiento del
inferiores era en gran medida simétrico, se recogían los tronco y la cadera, siendo la flexión positiva y la extensión
datos de la extremidad que mostraba un mayor grado de negativa. Asimismo, al calcular los ángulos de rodilla y
espasmo clínico. Se colocaron electrodos de superficie tobillo, se tomó como 0 ° la posición neutra de pie, con la
bipolar (2,5 cm de centro a centro) sobre el vientre de cada rodilla en extensión completa y el eje de la caña
músculo siguiendo la preparación convencional de la piel. perpendicular al pie. La flexión de la rodilla y la dorsiflexión
Las señales de EMG se preamplificaron, se amplificaron del tobillo más allá de la posición neutra se tomaron como
diferencialmente y se pasó la banda (10-470 Hz). Se desplazamientos angulares positivos, y la flexión plantar del
utilizaron conmutadores de pedal colocados debajo del tobillo más allá de la posición neutra se tomó como un
talón, la cabeza del quinto metatarsiano y el dedo gordo del desplazamiento angular negativo.
pie de los zapatos de cada sujeto para detectar el impacto
del talón, el pie plano y la puntera, y para determinar los
parámetros de distancia temporal.

Resultados

Efectos de las barras paralelas y BWS

Los efectos de quitar el soporte de la barra paralela durante
la locomoción en cinta a velocidades cómodas, al 0% y al
Las señales EMG de los seis músculos junto con las 40% BWS se abordarán tanto en aquellos sujetos con un
señales del interruptor de pedal se reprodujeron luego en un patrón de marcha asimétrico como simétrico.
polígrafo y se eligió una secuencia libre de artefactos de 10
o más ciclos consecutivos para representar cada paradigma
experimental para cada sujeto. La Figura 1 ilustra los patrones EMG del sujeto 2 que
caminaba con un patrón de marcha asimétrico debido a un
marcado deterioro de la extremidad inferior derecha y una
extremidad inferior izquierda casi normal. Caminó en una
Datos de desplazamiento angular conjunto cinta con (Figura la) y sin barras paralelas (Figura Ib) al 0%
Los datos de desplazamiento angular articular se recopilaron de BWS y sin barras paralelas al 40% BWS (Figura lc) a su
la misma extremidad que las grabaciones EMG para cada velocidad cómoda de 0.08 ms-I. Mientras caminaba con
sujeto. Los sujetos fueron grabados en video mientras barras paralelas (Figura la), compensó su falta de flexión de
caminaban en la cinta con una cámara de video con obturador. cadera, rodilla y tobillo durante la fase de balanceo derecho
Se colocaron marcadores articulares reflectantes en el hombro, presionando las barras paralelas para subir sobre los dedos
la cadera, la rodilla y el tobillo, así como en el talón, la cabeza del pie izquierdo mientras balanceaba la extremidad
del quinto metatarsiano y la región de los dedos del borde lateral derecha completamente extendida. Como se ilustra en las
del zapato. Se colocaron marcadores adicionales en una barra Figuras le-g, no hubo flexión en la cadera o el tobillo y una
vertical y una horizontal para ser utilizados como coordenadas mínima flexión en la rodilla (11 °) durante la fase de
absolutas para el análisis de video. Los ensayos se grabaron en balanceo derecho. Los perfiles EMG (Figura 1a) revelaron
una cinta de vídeo de 3/4 de pulgada a una velocidad de 60 actividad en la mayoría de los músculos del miembro inferior
campos por segundo. Se utilizó un controlador de búsqueda derecho durante la fase de apoyo. Apareció actividad de
remoto para la visualización de campo por campo. Los bajo nivel en TA durante la postura con actividad mínima
desplazamientos angulares sagitales se midieron manualmente durante la fase de balanceo. Durante la misma sesión
desde la pantalla del monitor utilizando un medidor de gonio. experimental, se le pidió al sujeto que caminara sin barras
Una vez que los sujetos habían alcanzado un estado estable paralelas (Figura 1b). Como
mientras caminaban en la caminadora,
54 4 Visintin y Barbeau Paraplejía 32 ( 1994) 540-553

a 0% con barras B 0% sin barras C 40% sin barras

GM

MH

ejército de reserva

Georgia

:.-1.-l , -
.-L
.-l.-l, --- J-- --J--, -l, - J .-1
, - - -l .-1, ----- J, --- l, -l, ---- l , - l--
, -l.-1, ---- l , - i.-1 .--- 1

100) .lV
1s J CE

Figura la-c Pie de foto en la p. 54 5.

soltó las barras paralelas, arrastrando las piernas al final de rodilla más recta en contacto pie-piso (30 °) la dorsiflexión
la caminadora, tras lo cual pudo iniciar y completar solo tres en comparación con 0% BWS (56 °). Postura de tobillo.
laboriosos pasos (Figura 1b). Durante estos tres pasos, se inició antes a finales
surgió un marcado aumento en la flexión de la cadera y la
rodilla, así como en la dorsiflexión del tobillo, ya que el Se observaron hallazgos similares en sujetos
sujeto ya no podía compensar con las barras paralelas, pero 3 (no ilustrado) que también caminaba con un patrón de
requería la flexión de la extremidad inferior derecha para marcha asimétrico al compensar con su lado derecho
hacer avanzar la extremidad hacia adelante (Figura Id-g). El menos involucrado de una manera similar al sujeto 2.
cambio EMG más evidente se observó en TA durante la fase Cuando el sujeto caminaba sin barras paralelas al 0% BWS,
de balanceo, donde apareció un estallido de actividad que apareció un estallido de actividad en TA durante el fase de
provocó la dorsiflexión del tobillo. Aunque caminar sin barras oscilación que no estaba presente cuando se utilizaron las
paralelas fue muy difícil para este sujeto, facilitó una fase de barras paralelas. Esto correspondió a un aumento en la
balanceo más normal, con flexión de cadera, rodilla y tobillo. dorsiflexión del tobillo durante la fase de balanceo, similar al
observado en el sujeto 2.

La facilitación de la marcha con 40% BWS también se observó en

el sujeto 3 cuando BWS resultó en una marcha más suave y menos
Cuando se proporcionó un 40% de BWS (Figura Ic), espástica.
resultó una marcha mucho más suave y menos vigorosa, lo La Figura 2a-c ilustra los efectos de caminar con y sin
que permitió al sujeto dar un mayor número de pasos (un barras paralelas al 0% BWS y sin barras paralelas al 40%
mínimo de 10 pasos por prueba). TA siguió mostrando un BWS en un sujeto simétrico (6) en
estallido de actividad durante la fase de oscilación. Los
perfiles de desplazamiento angular sagital (Fig Id-g) 0,43 ms-I. Excepto por la activación prolongada de VL (Figura 2a), los
revelaron un considerable patrones de EMG de las extremidades inferiores de este sujeto eran
similares a los observados en
 Paraplejía 32 ( 1994) 540-553 A estudio de la marcha parética espástica 54 5

D mi

40 40

! I

,l

- 20 o - 30
100 100

F 90
70 30

o.!

es !?
en
C
'"
Q)
Q) .!
C - '"
¿¡C!?

H 0
o ". _. 40 0%%%
w con
w itihthooututba
rejas
- brasrs
o 20 0 ait cy 6 C 0 le 80 100 0 0 ait cy 6 C 0 le 80 100

% 4 GRAMO % 4 GRAMO

Figura 1 La actividad EMG del miembro inferior derecho del sujeto 2 caminando en la cinta rodante, a una velocidad de
0,08 ms-I, a (a) 0% BWS con barras paralelas, (b) 0% BWS sin barras paralelas y (c) 40% BWS sin barras paralelas. Las flechas hacia abajo
indican el contacto entre el pie y el piso, mientras que las flechas hacia arriba indican el despegue, con la línea continua representando la
duración de la postura y el espacio denotando la duración del swing, tanto para las extremidades inferiores derecha (R) como izquierda (L).
En (b), los pasos segundo, tercero y cuarto del miembro inferior derecho representan los tres pasos que da el sujeto sin barras paralelas.
En (b) y (c), observe el estallido de actividad en TA durante la fase de oscilación. En (c), observe que el sujeto es capaz de dar un mayor
número de pasos sin barras paralelas cuando se proporciona un 40% de BWS. También se ilustran los correspondientes patrones de
desplazamiento angular sagital de un ciclo representativo para (d) tronco, (e) cadera, (f) rodilla y (g) tobillo.

sujetos normales. 8,9 Cuando el sujeto caminaba sin barras En el sujeto 6, proporcionar 40% BWS durante la
paralelas (Fig. 2b), se observó un aumento en la actividad EMG locomoción en cinta sin barras paralelas resultó
de todos los músculos de las extremidades inferiores, principalmente en una disminución en las amplitudes EMG
especialmente en el contacto entre el pie y el piso. TA mostró un para todos los músculos de las extremidades inferiores.
aumento en la actividad tónica durante la postura. Se observó Esto se ejemplifica en la Figura 2c, donde los perfiles EMG
una ampliación de los estallidos de GA y SOL con una se parecían mucho a los de 0% BWS con barras paralelas,
activación temprana en el contacto entre el pie y el piso. Esto ilustrados en la Figura 2a. Se observaron cambios mínimos
fue acompañado por un gran aumento en la amplitud EMG, en los patrones de desplazamiento angular sagital al
especialmente en el músculo GA. Excepto por una pequeña contrastar 0% y 40% BWS en este sujeto (Fig. 2d-g). Se
disminución en la flexión plantar en el tobillo al final de la observó una tendencia similar en el sujeto BP a su
postura, caminar sin barras paralelas resultó en cambios velocidad mínima en cinta de 0,20 mI.
mínimos en los perfiles de desplazamiento angular de las
extremidades inferiores en este sujeto (Fig. 2d-g). Se
observaron hallazgos similares en el tema 1 (no ilustrado). Proporcionar 40% BWS también facilitó la marcha sin
barras paralelas en dos sujetos más gravemente
deteriorados (5, 7) con un patrón de marcha simétrico. Estos
sujetos no pudieron
546 Visintin y Barbeau Paraplejía 32 ( 1994) 540-553

a 0% con barras b 0% sin barras C 40% sin barras

GM

VL

MH

-
ejército de reserva

Georgia

SOL J 100! -IV

1 segundo

L
rr
.-l r
R
r
"" D
40 40
mi

0
00)
0)

-
DO
DO
C
C
co
co

C Q.
0
I
- 'I / r ""' t-

o. '
,::

- 20 F 0 - 30 9
100 0 100

70 30

0
0)
DO
DO

-"
C
C . •
...

co
co
0)
0)
C
C" 0
<l: +- - .. % ww
... . - - .. 0 0 % iitth obars
ututba
0
- 40 % w ihth o brasrs
- 10 - 40
0 20 0 ait c 6 100 0 20% 4 GRAMO0 ait cy 6C
0 le 80 100

% 4 GRAMO y 0 cle 80

Figura 2 La EMG del miembro izquierdo Actividad del sujeto 6 caminando en la cinta, a una velocidad de 0.43ms-1, a (a) 0% BWS con barras
paralelas, (b) 0% BWS sin barras paralelas, y (c) 40% BWS sin barras paralelas. Las flechas hacia abajo indican el contacto entre el pie y el
piso, mientras que las flechas hacia arriba indican el despegue, con la línea continua representando la duración de la postura y el espacio
denotando la duración del swing, tanto para las extremidades inferiores izquierda (L) como para las derechas (R). En (b), observe el aumento
en la actividad VL así como la ampliación de la actividad en TA, GA y SOL durante la postura. También se ilustran los correspondientes
patrones de desplazamiento angular sagital de un ciclo representativo para (d) tronco, (e) cadera, (f) rodilla y (g) tobillo.
Paraplejía 32 ( 1994) 540-553 A estudio de la marcha parética espástica 547

caminaron sin barras paralelas al 0% BWS, pero pudieron mientras caminaba al 40% BWS, emergió un patrón de
hacerlo cuando se les proporcionó 40% BWS. marcha más normal. Esto se caracterizó por una fase de
balanceo apropiada con flexión de la cadera, rodilla y tobillo
(Fig. 3c-g) y un estallido de actividad en TA (Fig. 3c).

BWS versus barras paralelas

En aquellos sujetos (2, 3) que caminaron con un patrón de
marcha compensatorio asimétrico, el 40% de BWS pareció
tener los efectos más positivos sobre los parámetros de la Efectos de la velocidad

marcha cuando los sujetos caminaron sin barras paralelas. El aumento de la velocidad de la cinta rodante, al 0% BWS al
Esto se ilustra en la Figura 3a-g, que muestra los efectos del caminar con barras paralelas, resultó en un aumento en el
40% de BWS con y sin barras paralelas. Mientras el sujeto 2 clonus de los músculos distales para los sujetos 3, 7 y 8. En el
caminaba en la cinta con barras paralelas al 0% BWS, lo tema 1, clonus
compensó apoyándose en las barras paralelas, subiéndose no estaba presente a la velocidad más lenta, pero 8 Se produjo
sobre los dedos del pie izquierdo durante la postura a velocidades más altas. Un examen
izquierda, mientras balanceaba la pierna derecha hacia ple se ilustra en la Figura 4a-g para
adelante con un mínimo de con aumentos en la velocidad de la cinta de correr desde
0. 05 a 0,15 ms-I. A la velocidad más baja
de de 0,05 ms-1 (Fig. 4a), se observó la coactivación de los
Flexión de cadera, rodilla y tobillo. Cuando se le proporcionó músculos extensores. Hubo actividad persistente en GM y
40% BWS, mientras caminaba con barras paralelas, se VL durante toda la postura. La actividad mínima fue
notaron cambios mínimos en el patrón de la marcha (Figura en
3b, dg) a medida que el sujeto continuaba compensando. Sin MH. En TA se observó un estallido de actividad durante la
embargo, cuando el sujeto soltó las barras paralelas fase de oscilación. GA se caracterizó por una baja actividad
tónica durante la postura con

a 0% con barras B 40% con barras C 40% sin barras

GM

MH

ejército de reserva

Georgia

,-J
f ----- 1
.- , -J
-
- - -l
.-----
.--- l
,-l - -J, - -J, - -J .------ l , - J
.- --l, - - - --J , - -l

1 Jse1c00 IV

Figura 3a-c Pie de foto en la p. 548.

 548 Visintin y Barbeau Paraplejía 32 ( 1994) 540-553

D 8
40 40

00)
00)

CJ)
C CJ)
<1l C
- '" <1l
C Q. 0
::: J
I
0

- 20 - 30
100 0 100

F0 9
70 30

° CJ) ° CJ)

0) 0)

C C
<1l <1l 0
0) 0)
0)
32
C C
«

- 0% con barras
400%
% wcon quemador

-4 uatrbsars
o 20% 4 GRAMO 0 ait cy 6 C 0 le 80 100

% Ciclo de marcha

figura 3 La actividad EMG del miembro inferior derecho del sujeto 2 caminando en la cinta rodante, a una velocidad de
0.08 ms-l, a (a) 0% BWS con barras paralelas, (b) 40% BWS con barras paralelas y (c) 40% BWS sin barras paralelas. Las flechas hacia
abajo indican el contacto entre el pie y el piso, mientras que las flechas hacia arriba indican el despegue, con la línea continua
representando la duración de la postura y el espacio denotando la duración del swing, tanto para las extremidades inferiores derecha (R)
como izquierda (L). En (c), observe la EMGactividad más fásica en VL y la aparición de un estallido de actividad en TA durante el swing.
También se ilustran los correspondientes patrones de desplazamiento angular sagital de un ciclo representativo para (d) tronco, (e) cadera,
(f) rodilla y (g) tobillo. Nótese la presencia de flexión de cadera y rodilla y dorsiflexión del tobillo al 40% BWS sin barras paralelas.

la aparición del clonus de baja amplitud poco después del durante la postura media a terminal, con una pequeña
contacto inicial entre el pie y el suelo. SOL también mostró disminución en el ángulo máximo de oscilación (Fig. 4f). Un
clonus durante ese período, seguido de un estallido de actividad cambio en los perfiles cinemáticos del tobillo fue la ocurrencia
que continuó hasta la posición terminal. El aumento de la de flexión plantar durante la postura media cuando el sujeto se
velocidad de la cinta rodante a 0,10 ms-1 y 0, 15 ms-l (Fig. 4b, puso de puntillas para facilitar el balanceo de la pierna
c) dio como resultado un clonw sostenido; de todos los izquierda (Fig. 4g). También se observó un aumento de la
músculos durante toda la fase de apoyo y, en algunos casos, flexión plantar en el momento del despegue.
durante el swing inicial. Esto resultó en una marcha laboriosa,
especialmente a la velocidad más alta, caracterizada por una En los sujetos 4, 5 y 6 que mostraron una mínima
mayor dificultad para caminar y oscilaciones clónicas visibles en actividad refleja anormal en los músculos distales durante la
el tobillo. locomoción, los aumentos en la velocidad tuvieron un efecto
mínimo en el tiempo y la amplitud de la EMG (no ilustrado).
Los efectos fueron producir un pequeño aumento en la
La Figura 4d reveló una alineación del tronco más recta a amplitud EMG para los músculos de las extremidades
velocidades más altas para el sujeto 8. Fueron evidentes cambios inferiores como el GM, TA, GA y SOL. Cualitativamente, la
mínimos en los patrones de excursión angular de la cadera marcha parecía más laboriosa a velocidades más altas.
(Figura 4e). A velocidades más altas, un aumento en la flexión de
la rodilla.
 Paraplejía 32 ( 1994) 540-553 A estudio de la marcha parética espástica 549

a 0,05 ms 1 B 0,10 ms C 0,15 ms 1

GM

VL

MH

ejército de reserva

Georgia

J 100 V
SOL
1 segundo

° Cl !!
0
.! Q)

C Ol
'" C
'"

C Q. 0
::: J 11 -.........
••
I
0
t =:

- 20 F - 30 9
0 100 0 100

70 30

•
... .. .. .. ... . ... . .
0Q)
'' 1-- '"
.

Cl Ol
C C 0 - 'Eso'-
'" '"
Q) Q)
Q) •
32
:. :::: o ::
C
C
:> <: ....

«
•.

.• 0,05 ms -1

.• 0,10 ms 1
0,15 ms 1
o 20 0 ait cy 6 C 0 le 80 100 o 20 0 ait cyc 60 le 80 100

% 4 GRAMO % 4 GRAMO

Figura 4 La actividad EMG del miembro inferior derecho del sujeto 8 caminando en la cinta, con barras paralelas, a (a) O.05ms-1, (b) O.10ms-1, y
(c) O.15ms-1. Las flechas hacia abajo indican el contacto entre el pie y el piso, mientras que las flechas hacia arriba indican el despegue, con la
línea continua representando la duración de la postura y el espacio denotando la duración del swing, para la extremidad inferior derecha (R).
Tenga en cuenta la presencia de clonus sostenido a las velocidades más altas de la cinta. También se ilustran los correspondientes patrones de
desplazamiento angular sagital de un ciclo representativo para (d) tronco, (e) cadera, (f) rodilla y (g) tobillo.
550 Visintin y Barbeau Paraplejía 32 ( 1994) 540-553

Discusión pasos), la eliminación de las barras paralelas produjo una

fase de oscilación más normal al provocar actividad EMG en
Efectos de las barras paralelas y el soporte del peso corporal TA acompañada de dorsiflexión del tobillo. La flexión de
cadera, rodilla y tobillo presente al caminar sin barras
Algunos investigadores han considerado que la deambulación paralelas no había surgido en condiciones en las que al
sin barras paralelas acentúa las alteraciones de la marcha en sujeto se le permitió compensar mediante el uso de barras
los síndromes espásticos.1,3, 10 En este estudio, la eliminación paralelas. El patrón de marcha más normal solo surgió con
de barras paralelas en sujetos espásticos paréticos un aumento en la demanda locomotora y sin posibilidad de
simétricamente involucrados resultó en un aumento y compensación.
prolongación de la actividad EMG durante la postura. Conrad

et al3 atribuyó cambios EMG comparables, en un grupo de sujetos paréticos Para facilitar la marcha cuando los sujetos asimétricos caminaban sin

espásticos, a mecanismos de marcha protectores inespecíficos presentes barras paralelas, se proporcionó un 40% de BWS. Los sujetos pudieron

durante instancias de estrés emocional o ansiedad cuando la estabilidad del dar un mayor número de pasos con mayor facilidad, lo que hizo más

sujeto se ve amenazada. Sin embargo, en el presente experimento, los sujetos factible el entrenamiento de la marcha sin barras paralelas. Los sujetos

fueron sostenidos de forma segura en el arnés incluso cuando no se les severamente discapacitados con participación simétrica, que no podían

proporcionó BWS (en condiciones de carga total) mientras caminaban sin barras caminar sin barras paralelas al 0% BWS, pudieron hacerlo cuando se les

paralelas. Todos los sujetos informaron que el arnés proporcionó una sensación proporcionó 40% BWS. Vale la pena considerar el reentrenamiento de la

de seguridad que eliminó cualquier temor a caerse. Independientemente de marcha con BWS, al mismo tiempo que aumenta la demanda sobre el

esto, se observó un deterioro en el patrón de la marcha caracterizado por un sistema locomotor mediante la eliminación de barras paralelas, en las

aumento y ampliación de la actividad EMG en sujetos con afectación simétrica primeras etapas del entrenamiento de la marcha. El enfoque parece

de la marcha. Estos resultados sugieren que las barras paralelas proporcionan imperativo para facilitar un patrón de marcha más simétrico al tiempo que

estabilidad lateral que compensa las reacciones posturales disminuidas desalienta el desarrollo de asimetrías en la marcha. Aunque tanto las

observadas en sujetos espásticos mientras caminan sobre una superficie en barras paralelas como el BWS se pueden considerar como una forma de

movimiento. Los cambios en los patrones de EMG especialmente observados apoyo durante el entrenamiento de la marcha, parece haber diferencias

en los músculos distales se parecen mucho a los observados en una marcha definidas entre los dos. Las barras paralelas parecen producir un patrón

inmadura cuando las reacciones posturales aún no están completamente de marcha más compensatorio, probablemente al facilitar la transferencia

desarrolladas.11-13 Proporcionar un 40% de BWS para estos pacientes resultó de peso al lado menos involucrado en sujetos asimétricamente

en perfiles de EMG más normales y puede ser sugirió que BWS compensó la involucrados. BWS fomenta un patrón de marcha más simétrico al

disminución de la estabilidad postural. Esto está respaldado por un estudio soportar un porcentaje del peso corporal en el centro y desalentar la

anterior que informa que proporcionar un 40% de BWS, mientras camina en una compensación con la extremidad menos afectada. Las diferencias entre

cinta de correr, da como resultado una disminución en el porcentaje Se estos dos tipos de apoyo para pacientes simétricos y asimétricos deben

asemejan mucho a los observados en una marcha inmadura cuando las aclararse más. y desalentar la compensación con la extremidad menos

reacciones posturales aún no están completamente desarrolladas.11-13 involucrada. Las diferencias entre estos dos tipos de apoyo para pacientes

Proporcionar un 40% de BWS para estos pacientes dio como resultado perfiles simétricos y asimétricos deben aclararse más. y desalentar la

EMG más normales y se puede sugerir que BWS compensó la disminución de la compensación con la extremidad menos involucrada. Las diferencias entre

estabilidad postural. . Esto está respaldado por un estudio anterior que informa estos dos tipos de apoyo para pacientes simétricos y asimétricos deben

que proporcionar un 40% de BWS, mientras camina en una cinta de correr, da aclararse más.

como resultado una disminución en el porcentaje Se asemejan mucho a los

observados en una marcha inmadura cuando las reacciones posturales aún no

están completamente desarrolladas.11-13 Proporcionar un 40% de BWS para

estos pacientes dio como resultado perfiles EMG más normales y se puede

sugerir que BWS compensó la disminución de la estabilidad postural. . Esto está

respaldado por un estudio anterior que informa que proporcionar un 40% de BWS, mientras camina en una cinta de correr, da como resultado una disminución en el porcentaje

Suplemento doble total F o tiempo y un aumento de sujetos

tiempo de apoyo de una sola extremidad en la médula espinal Los efectos de aumentar la velocidad de la cinta de correr

lesionados. Las variaciones en la actividad EMG, los perfiles de

Una observación interesante fue el patrón de marcha desplazamiento angular y los parámetros de distancia
más simétrico que surgió en sujetos asimétricamente temporal en función de la velocidad de la marcha en sujetos
involucrados cuando caminaban sin agarrarse de barras sanos han sido ampliamente reportados en la literatura14-17
paralelas al 0% BWS. Aunque la marcha era laboriosa y no • Esto contrasta con la falta de información objetiva que
funcional (limitada a tres existe para cuantificar los efectos de en-
Paraplejía 32 ( 1994) 540-553 A estudio de la marcha parética espástica 551

aumento de la velocidad de la marcha en los parámetros de la marcha en patrones en sujetos normales a diferentes velocidades de
pacientes con lesión de la médula espinal. Dietzl8 aludió a la hipertonía marcha e informaron la frecuente ausencia de ceder la rodilla
muscular como una de las principales razones de la incapacidad de los durante la postura inicial a velocidades más bajas. Este es un
sujetos paréticos espásticos para caminar a velocidades más rápidas. hallazgo que se observa con frecuencia en la marcha parética
espástica, y la baja velocidad de los sujetos al caminar puede
En este estudio, uno de los efectos del aumento de la ser en parte responsable de esto.
velocidad al caminar fue la aparición o aumento del clonus
en cuatro sujetos. Burke y Lancel9 han informado que la En general, los sujetos de este estudio exhibieron una
amplitud de los reflejos de estiramiento es directamente amplitud EMG baja para la mayoría de los músculos mientras
proporcional a la velocidad del estiramiento. En otros tres caminaban a la velocidad cómoda de su caminadora.
sujetos, el aumento de la velocidad al caminar resultó en Knutsson24 describió uno de los patrones de activación
solo un pequeño aumento en la amplitud EMG muscular. anormales como una marcada disminución en la actividad EMG
durante la marcha en ciertos músculos, aunque los sujetos
fueron capaces de generar fuerza en estos músculos durante
Se sabe que los sujetos paréticos espásticos caminan a otras tareas. Las disminuciones en la actividad EMG
velocidades considerablemente más bajas que las de los observadas entre los sujetos paréticos espásticos pueden
sujetos normales.s, 6 En el grupo actual de sujetos, las deberse en parte a su baja velocidad al caminar, así como a la
velocidades cómodas de la cinta oscilaban entre 0,08 ms-1 y paresia central.
0,40 ms-I, y la velocidad máxima más alta de la cinta era

0,60 ms-I para el sujeto 1. A velocidades de marcha tan bajas

se hace imperativo distinguir las características de la marcha Implicaciones para el entrenamiento de la marcha

causadas por la patología y las que son el resultado de La complejidad del patrón locomotor alterado, junto con la inestabilidad postural

velocidades lentas de la marcha.2o.2l Hasta hace poco, se y la actividad refleja anormal, después de una lesión de la médula espinal,

compararon 22 perfiles patológicos de la marcha con la hacen que sea difícil establecer una estrategia de entrenamiento universal para

normativa estandarizada. datos derivados de sujetos sanos reeducar la marcha. Se requiere una comprensión clara de los déficits de la

que caminan a velocidades cómodas. Shiavi et al16 investigó los marcha y sus causas en casos individuales para proponer un enfoque integral

perfiles EMG de sujetos sanos que caminaban a velocidades del entrenamiento de la marcha.1O, 24,2s Asimismo, es necesaria una
muy bajas (rango más bajo: 0,34 ms-I) con el fin de comprensión de la influencia de parámetros externos como barras paralelas,
proporcionar una plantilla para la comparación con la marcha BWS y velocidad. para incorporarlos a una estrategia de formación. Aunque se
patológica mientras se controlaba el efecto de la velocidad. ha pensado que la eliminación de las barras paralelas produce un deterioro en el
Informaron que el músculo MH era bifásico a velocidades de patrón de marcha, se ha demostrado aquí que en pacientes con un patrón de
marcha muy bajas, y la mayoría de los sujetos mostraban un marcha asimétrico, la eliminación de las barras paralelas disminuirá la
estallido de actividad en la transición de postura-swing que se posibilidad de compensación, lo que permitirá la expresión de un patrón de
eliminaba a medida que aumentaba la velocidad. Este tipo de marcha más normal. Si sin barras paralelas la tarea locomotora es difícil, se
perfil EMG MH se ha observado en este y en otros estudios1,5 puede incorporar BWS en el régimen de entrenamiento para facilitar la marcha.
y puede ser el resultado de una baja velocidad al caminar y no Para aquellos sujetos que no pueden caminar sin barras paralelas al 0% BWS,
necesariamente de una programación motora anormal. Shiavi et proporcionar un 40% BWS permite el entrenamiento de la marcha sin barras
al16 también informaron que los parámetros de la marcha se paralelas y minimiza el desarrollo de un patrón de marcha compensatorio. En
volvieron más variables a velocidades de marcha muy bajas y pacientes involucrados simétricamente, las barras paralelas pueden ser
que los músculos respondían a los requisitos de movimiento removidas y la estabilidad postural incrementada con BWS mientras se
individuales. Los sujetos describieron su marcha como menos reentrena. proporcionar un 40% de BWS permite el entrenamiento de la marcha
automática. Las bajas velocidades al caminar pueden explicar sin barras paralelas y minimiza el desarrollo de un patrón de marcha
parcialmente la mayor variabilidad en los parámetros de la compensatorio. En pacientes involucrados simétricamente, las barras paralelas
marcha observada entre los sujetos paréticos espásticos en pueden ser removidas y la estabilidad postural incrementada con BWS mientras
comparación con los sujetos normales.24 Friso et al 14 se reentrena. proporcionar un 40% de BWS permite el entrenamiento de la
desplazamientos angulares de miembros inferiores estudiados marcha sin barras paralelas y minimiza el desarrollo de un patrón de marcha

compensatorio. En pacientes involucrados simétricamente, las barras paralelas

pueden ser removidas y la estabilidad postural incrementada con BWS mientras

se reentrena.
552 Visintin y Barbeau Paraplejía 32 ( 1994) 540-553

marcha ing. Dichos pacientes parecen ser candidatos para el antes del entrenamiento de la marcha.6,26.27

entrenamiento de la marcha con BWS, logrando el objetivo de Al reentrenar la marcha y otras tareas funcionales, se
aumentar la velocidad, aumentar la estabilidad postural, vuelve importante manipular el entorno y proporcionar
mientras que provocan perfiles de desplazamiento angular y condiciones externas que favorezcan la respuesta que se
EMG más normales de las extremidades inferiores. busca y mejoren la recuperación funcional.28 Proporcionar
las condiciones ambientales adecuadas es fundamental
El aumento de la velocidad al caminar no siempre resultó durante el entrenamiento de la marcha para maximizar el
en un deterioro en el patrón de marcha de los sujetos potencial locomotor durante el entrenamiento. Previniendo
paréticos espásticos. Aquellos que presentaban una las desviaciones compensatorias de la marcha. Queda claro
actividad refleja anormal mínima durante la marcha a partir de los resultados anteriores que después de una
mostraron solo un pequeño aumento en la amplitud EMG, lesión de la médula espinal se requiere un enfoque integral
aunque no pudieron caminar a velocidades mucho más e interactivo para maximizar el potencial
altas que su nivel cómodo (sujeto 5:

0,15 ms-I-0,25 ms-I; sujeto 1: 0. 40ms-I- para la recuperación del aparato locomotor. Una actividad de
0,60 ms-I). Estos sujetos probablemente se beneficiarían del de los programas motores anormales subyacentes en pie de
entrenamiento de la marcha con BWS a velocidades comprensión y reflejo, junto con un metro como barras
superiores a su velocidad cómoda al caminar. 5 En sujetos en la influencia de la para externa durante la locomoción, son
los que el aumento de la velocidad condujo a un aumento de la paralelas, BWS y velocidad de este objetivo.
actividad refleja anormal, estaría indicada la farmacoterapia. esenciales para lograr

Referencias

1 Conrad B, Benecke R, Meinck HM ( 1985) Alteraciones de la marcha en pacientes parapásticos. En: Delwaide PJ,
Young RR, editores. Neurofisiología clínica en espasticidad. Vol. 1. Neurología Restauradora. Elsevier Science Publishers BV (División Biomédica), Países Bajos: 155-174. 2 Knutsson
E ( 1980) Patrones de activación muscular de la marcha en hemiparesia espástica, paraparesia y parálisis cerebral.

En: Fugel-Meyer A, editor. Accidente cerebrovascular con hemiplejía. Scand J Rehabil ( Supl 7): 47-52.
3 Conrad B, Benecke R, Carnehi J et al (1983) Aspectos fisiopatológicos de la locomoción humana. En Desmedt
JE, editor. Mecanismos de control motor en salud y enfermedad. Raven Press, Nueva York: 717-726. 4 Bobath B ( 1978) Hemiplejia adulta: evaluación y tratamiento. 2ª ed. Libros médicos
de Heinnemann,
Londres, Reino Unido.

5 Visintin M, Barbeau H ( 1989) Los efectos del apoyo del peso corporal en el patrón locomotor de espástica
pacientes paréticos. ¿Puede J Neural Sci dieciséis: 315-325. 6 Barbeau H, Fung J, Stewart J, Visintin M ( 1988) Deterioro de la marcha paraparética espástica:
implicaciones para
nuevas estrategias de rehabilitación. Proc Quinta Bienal Conf Can Soc Biomech: 12-16. 7 Barbeau H, Wainberg M, Finch L ( 1987) Descripción y aplicación de un sistema
de rehabilitación.
Med Bio Eng Comput 25: 341-344. 8 Fung J, Barbeau H ( 1987) Cuantificación de la actividad electromiográfica en la marcha humana normal.

Proc IEEE Conf Biomed Technol, Montech: 41-44. 9 Hirschberg GG, Nathanson M ( 1952) Registro electromiográfico de la actividad muscular en condiciones normales y

marcha espástica. Arch Phys Med Rehabilitación 33: 217-226. 10 Benecke R, Conrad B ( 1986) Alteraciones de la postura y la marcha en los síndromes espásticos. En:
Bles W, Brandt
TH, editores. Trastornos de la postura y la marcha. Elsevier Science Publishers BV (División Biomédica), Países Bajos: 231-241.

11 Berger W ( 1986) Desarrollo de la marcha en niños. En: Bles W, Brandt TH, editores. Trastornos de la postura
y marcha. Elsevier Science Publishers BV (División Biomédica): 315-324. 12 Forssberg H ( 1985) Ontogenia del control locomotor humano I.Paso infantil,
locomoción asistida y
transición a la locomoción independiente. Exp Brain Res 57: 480-493. 13 Sutherland DH, Olshen R, Cooper LB, Woo SLY ( 1980) El desarrollo de una marcha
madura. J articulación del hueso
Surg Am 62: 336-353. 14 Frigo C, Eng D, Tesio L ( 1986) Variaciones dependientes de la velocidad de los ángulos de las articulaciones de las extremidades inferiores durante la marcha.

Soy J Phys Med sesenta y cinco: 51-62.

15 7 K: irtley C, Whittle MW, Jefferson RJ ( 1985) Influencia de la velocidad de la marcha en los parámetros de la marcha. J Biomed Eng
282-288.

dieciséis Shiavi R, Bugle HJ, Limbird T ( 1987) Evaluación electromiográfica de la marcha, parte 1: Perfiles de EMG para adultos y
la velocidad al caminar. J Rehabil Res Dev 24: 13-23.
Paraplejía 32 540-553 A estudio de la marcha parética espástica 553

17 Yang JF, Winter DA (1985) Perfiles EMG de superficie durante diferentes cadencias de marcha en humanos. EEG Clin
Neurofisiol 60: 485-491.
18 Dietz V (1986) Deterioro del control reflejo de la postura y la marcha en la paresia espástica. En: Bles W, Brandt TH,
editores. Trastornos o F Postura y marcha. Elsevier Science Publishers BV (División Biomédica), Países Bajos: 243-252.

19 DC, Lance JW (1973) Estudios de los efectos reflejos de las terminaciones del huso primario y secundario en
espasticidad En: Desmedt JE, editor. Nuevos desarrollos en electromiografía y neurofisiología clínica.
Vol 3. Karger, Basal: 475-495.
20 Andriacchi TP, Ogle JA, Galante JO La velocidad de la marcha como base para la marcha normal y anormal.
mediciones. J Biomecánica 10: 261-264.
21 Longhurst S (1980) Variabilidad de EMG durante la marcha lenta. Proc Special Con F Can Soc Biomechan:

10-11.
22 Shiavi R, Bugle HJ, Limbird T (1987) Evaluación electromiográfica de la marcha, parte 2: Evaluación preliminar de
patrones de sinergia hemiparética. J Rehabil Res Dev 24: 24-30.
23 Knutsson E, Richards C (1979) Diferentes tipos de alteraciones del control motor en la marcha de pacientes hemiparéticos.
Cerebro 102: 405-439.
24 Knutsson E (1985) Estudios de control de la marcha en pacientes con paresia espástica. En: Delwaide PJ, Young RR,
editores. Neurofisiología clínica en espasticidad. Volúmen 1. Neurología Restauradora. Editores de ciencia de Elsevier
BV (División Biomédica), Países Bajos: 175-183.
25 Grimm RJ (1983) Programa de trastornos del movimiento. En: Desmedt JE, editor. Mecanismos de control de motores en
Salud y Enfermedad. Raven Press, Nueva York: 1-11. 26 Barbeau H Richards CL, Bedard PJ (1982) Acción de la ciproheptadina en pacientes paraparéticos
espásticos.
J Psiquiatría neuroquirúrgica neuronal 45: 923-926.
27 Wainberg M, Barbeau H, Gauthier S (1986) Evaluación cuantitativa de los efectos de la ciproheptadina en
Marcha parética espástica: Un informe preliminar. J Neural 233:
28 Bach-y-Rita P (1983) Rehabilitación versus recuperación pasiva del control motor después del sistema nervioso central
lesiones del sistema. En: Desmedt JE, editor. Mecanismos de control motor en salud y enfermedad. Raven Press, Nueva York: 1085-1092.