CASO CLINICO

Paciente adulto mayor frágil ingresa al servicio de Hospitalización Medicina

despierto preocupado, fascias de tristeza, ventilando espontáneamente, en silla de
ruedas, acompañado por personal de Enfermería de Emergencia con Diagnóstico
de Hipertensión Arterial Descompensada y Depresión, se instala en su unidad.

A la Entrevista el paciente se muestra hipersensible, no hay contacto visual

directo, no la acompaña ningún familiar y llora en todo momento, salvo que haya
algún personal dentro de la habitación, ansias de compañía y sentirse escuchado.
“Manifiesta sentirse solo, abandonado por su esposa (fallecida hace 2 meses),
que desea morirse de una vez, que no desea más vivir...”. Paciente con piel y
mucosas pálidas, deshidratadas y párpados edematizados producto del llanto
constante, paciente adelgazado. Se observa que paciente se encuentra en mal
estado de aseo personal. Desconsoladamente manifiesta que no quiere quedarse
solo, al preguntarle por sus familiares el “manifiesta sentir que no sirve para nada,
 que nunca logró tener la familia que alguna vez deseo pues se casó, tuvo hijos,
crecieron y se fueron del hogar y su esposa falleció recientemente dejándolo sin
razón para vivir por lo que se abandonó no importándole nada ya que sin ella para
que vivir siente un gran vacío.

Al preguntarte sobre su actitud durante su rutina diaria responde que no siempre

tiene las fuerzas suficientes para lograrlo hacer solo, pues necesita ayuda. Se
observa al paciente sin interés para cuidar de sí mismo ya que manifiesta además
que “solo toma sus medicamentos para la presión cuando se siente mal”. En cuanto
al apetito él no come sus alimentos pues manifiesta que no le gusta la comida,
muestra expresiones de desesperanza y soledad.

6. VALORACIÓN

6.1. ANAMNESIS

NOMBRES Y APELLIDOS : J.D.A.

SEXO : Masculino

EDAD : 88 Años.

GRADO DE INSTRUCCIÓN : Superior Completa

OCUPACIÓN : Contador

PROCEDENCIA : La Libertad

RELIGIÓN : Católico.

ESTADO CIVIL : Viudo

NÚMERO DE HIJOS :06

SERVICIO : Hospitalización Medicina

N° DE CAMA : 302

DIAGNOSTICO MEDICO : Hipertensión Arterial Emotiva

Depresión

6.2. EXPLORACION FISICA Y ANTECEDENTES

 ADOLESCENCIA : NORMALES

ADULTO :

HTA SI ( ) NO (X) OTRO

:HEMORROIDES OPERACIÓN QUIRÚRGICA :

PROSTATECTOMIZADO. ALÉRGICO :

NEGATIVO

PESO ANTERIOR SEGÚN HC. : 78

A LA FECHA DEL INGRESO : 70

TALLA : 1.72m

6.3. ANTECEDENTES FAMILIARES

NINGUNO

6.4. ANTECEDENTES UROLOGICOS

ADENOMA PROSTATICO

6.5. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: DATOS DE LABORATORIO

FACTOR GRUPO SANGUÍNEO: RH “O” (+)

UROCULTIVO : NEGATIVO.

HEMOGLOBINA : 11.9 G/DL.

HEMATOCRITO : 35.80%

LEUCOCITOS : 17000

6.6. DATOS DE MEDICACIÓN

INDICACIONES MÉDICA HOSPITALIZACIÓN MEDICINA 22.09.14

1. Dieta Blanda
 2. NA CL 4.5% 15 gotas x min

3. Losartan 5omg. VO c/12 horas

4. Captopril 25mg. SL condicional si P/A es mayor igual a 160/100

5. Alprazolam 0,5mg VO 1/2 tab Mañana y 1 tab noche

6. Haloperidol 15 gotas VO condicional a agitación

7. Monitoreo de P/A cada 2 horas (en hoja de monitoreo)

8. I/C Asistente Social

9. I/C Psicología

10. CFV/ C 2 HRS

7. ESTUDIO Y DEFINICIÓN CIENTÍFICA DEL DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA

PROBLEMA CONFRONTACIÓN ANÁLISIS 0 JUICIO DIAGNOSTICO DOMINIO

CON LA CRITICO - CLASE CÓDIGO
LITERATURA
Deificiente Patrón de regulación e Fracaso al incluir el Gestión ineficiente de la
gestión de la integración de la vida régimen de Propia Salud r/c Déficit de
Propia Salud cotidiana de un tratamiento en la vida soporte social.
régimen terapéutico diaria.
para el tratamiento de Dominio 1:
la enfermedad y sus En su vida diaria hace Promoción De La Salud
secuelas que es elecciones ineficaces
Clase 2:
insatisfactorio para para alcanzar los
alcanzar los objetivos objetivos de salud.
Manejo de Salud Código
relacionados con la Refiere que “Solo
salud toma sus
(00078)
medicamentos
cuando se siente mal”
Mantenimiento Incapacidad para Falta de expresión de Mantenimiento Ineficaz de
Ineficaz de la identificar, manejar ointerés por mejorar las la propia salud r/c
Salud buscar ayuda paraconductas de salud Sufrimiento Espiritual
mantener la salud
Dominio 1:

Clase 2:
Código (00099)

Descuido Constelación de Higiene personal Descuido Personal r/c

Personal conductas inadecuada Depresión
culturalmente
marcadas que aplican Dominio 1: Promoción
una o más actividades de la Salud
de autocuidado en las Clase 2: Manejo de la
que hay un fracaso Salud
para mantener
estándares de salud y Código (00193)
bienestar socialmente
aceptables.
Deterioro de la Rechazo de los
Deglución Funcionamiento alimentos
anormal del Deterioro de la Deglución
mecanismo de la r/c Problemas con la
deglución asociado con conducta alimentaria
déficit de la estructura Dominio 2:
o función oral,
faríngea, Esofágica Clase 1: Código (00103)
Insomnio Trastorno de la La paciente informa
cantidad y calidad deldificultad para conciliar
sueño que deteriora elel sueño
funcionamiento. Insomnio r/c Depresión
Dominio 4: Actividad /
Reposo
Clase 1: Reposo / Sueño
Código (00095)
Déficit de Deterioro de la Incapacidad para Déficit de Autocuidado:
Autocuidado: habilidad para realizar ingerir los alimentos Alimentación r/c
Alimentación o completar las suficientes, pues no Disminución de la
actividades de desea comer motivación
alimentación
Dominio 4: Actividad /
Reposo

Clase 5: Autocuidado

Código (00102)

12
Autoestima Creencia permanente y Baja Autoestima Crónica
duradera de r/c Falta de Afecto
Dominio 6:
Expresiones de
vergüenza Frecuente
Autopercepción
falta de éxito en los
acontecimientos
Clase 2 :Autoestima
vitales. Manifiesta
sentirse que no sirve
Código (00119)
para nada, que nunca
logró tener la familia
que alguna vez deseo
pues se casó, no tuvo
hijos, adoptó una niña
y fue motivo de
rechazo de su esposo
por lo que se divorció,
refiere estar sola en el
mundo pues su hija
nunca se preocupa por
ella”
Afrontamiento Sentimiento de Afrontamiento Familiar
Familiar La persona principal malestar debido a Comprometido r/c
Comprometido (un familiar o un amigo queja inatendida de su Situaciones coexistentes
íntimo) que familiar que afectan a la persona
habitualmente brinda significativa
soporte proporciona un
Dominio 9:
apoyo, confort, ayuda o
estímulo que puede ser Afrontamiento /
necesario para que el Tolerancia al Estrés
paciente maneje o Clase 2: Respuestas de
domine las tareas Afrontamiento
adaptativas
relacionadas con su Código (00074)
reto de salud, que es
insuficiente, ineficaz o
está comprometido
Sufrimiento Deterioro de la Expresión de falta de Sufrimiento Espiritual r/c
Espiritual capacidad paraesperanza Soledad
experimentar e integrar
el significado yExpresión de falta de Código (00066)
propósito de la vidaamor
mediante la conexiónExpresa sentirse
con el yo, los otros, elabandonada
arte, la música, la
literatura, la naturaleza
o un poder superior al
propio yo.

13
Sufrimiento Respuesta a la Expresa impotencia, Sufrimiento Moral r/c
Moral incapacidad para llevarincertidumbre por la Pérdida de Autonomía
a cabo las decisiones /dificultad de actuar
Código (00175)
acciones ético moralesbasándose en la
elegidas propia elección moral

Riesgo de Riesgo de lesión auto Soledad Riesgo de Suicidio o

Suicidio infligida que pone en Aislamiento SocialAlteraciones en vida
peligro la vida Expresa deseos defamiliar
morir
Dominio 11:

Clase 3:

Código (00150)

Aislamiento Soledad Falta de personas Aislamiento Social r/c

Social experimentada por el significativas que se Alteración del Bienestar
individuo y percibida preocupen por la
paciente Dominio 12: Confort
como negativa o
amenazante impuesta
por otros Tristeza Clase 3: Confort Social
Código (00053)

14
8. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

PROBLEMA FACTOR FACTOR DIAGNOSTICO

DETERMINANTE CONDICIONANTE DE ENFERMERÍA
Dominio 1: Higiene personal Depresión Descuido Personal
Promoción de la inadecuada r/c Depresión
Salud

Clase 2:
Manejo de la
Salud

Descuido
Personal Código
(00193)

Dominio 2: Rechazo de los Problemas con la Deterioro de la

Nutrición alimentos conducta alimentaria Deglución r/c
Problemas con la
Clase 1: conducta
Ingestión alimentaria

Deterioro de la
Deglución Código
(00103)
Dominio 4: Insomnio Depresión Insomnio r/c
Actividad / Depresión
Reposo

Clase 1:
Reposo/
Sueño Insomnio
Código (00095)

15
Dominio 6: Falta de Afecto Baja Autoestima
Crónica r/c Falta de
Clase 2: Afecto

Baja
Autoestima
Crónica
Código (00119)

Manifiesta sentirse
sola que nunca logró
tener la familia que
alguna vez deseo
pues se casó, tuvo
hijos, y se fueron
saliendo del hogar.
Murió su esposa
por lo que se quedó
solo, pasados los
meses refiere estar
solo en el mundo y
sus hijos que tuvo,
no acuden a visitarlo”
Dominio 10: Sentimientos Soledad Sufrimiento Espiritual
Principios pesimistas r/c Soledad
Vitales
Expresa sentirse
Clase 3: abandonado
Congruencia de
las acciones con
los valores y
creencias

Sufrimiento
Espiritual Código
(00066)

16
Dominio 11: Soledad Alteraciones de la Riesgo de Suicidio
Seguridad / Aislamiento Social vida familiar r/c Alteraciones de
Protección Expresa deseos de la vida familiar
morir
Clase 3:
Violencia

Riesgo de
Suicidio Código
(00150)

9. PLANEAMIENTO
9.1. DIAGNÓSTICOS PRIORIZADOS
 Descuido Personal r/c Depresión
 Deterioro de la Deglución r/c Problemas con la conducta
alimentaria
 Insomnio r/c Depresión
 Sufrimiento Espiritual r/c Soledad
 Riesgo de Suicidio r/c Alteraciones de la vida familiar

17
 9.2. TRATAMIENTO: PLAN DE CUIDADOS DIDÁCTICO

DIAGNOSTICO RESULTADOS INTERVENCIONES FUNDAMENTO EVALUACIÓN

NOC NIC CIENTÍFICO
Dominio 1: (0313) Nivel de (5270) Apoyo Proporciona
Promoción de la Autocuidado Emocional confianza
Salud adecuado positivismo en
Paciente se da
Clase 2: Manejo momentos de baño en
de la Salud Tensión.
ducha, y realiza
aseo personal
Descuido Mejorando su
Personal r/c (1200) Imagen (1800) Ayuda al Ayudará a aspecto
Depresión Corporal autocuidado mantener la personal.
adecuada Un buen aseo
personal
(5250) independiente
(0305)
Autocuidado:
Higiene en (7830) Supervisión
buenas del personal
condiciones

Dominio 2: (1014) Apetito: (1800) Ayuda al Proporcionar Paciente logra

Nutrición La paciente ha autocuidado información y consumir los
mejorado sus apoyo al alimentos
Clase 1: deseos de paciente para ofrecidos.
Ingestión comer. tomar una
decisión sobre
Deterioro de la (7830) Supervisión el cuidado de su
Deglución r/c del personal salud
Problemas con la
conducta (0303)
Alimentaria Autocuidado: Ingesta de
Comer alimentos

18
DIAGNOSTICO RESULTADOS INTERVENCIONES FUNDAMENTO EVALUACIÓN
NOC NIC CIENTÍFICO
Dominio 4: (5310) Dar Facilita el Paciente logra
Actividad / (0307)Autocuida esperanzas desarrollo de conciliar el
Reposo do: Medicación una perspectiva sueño.
no parenteral positiva en una
Clase 1: Reposo / situación dada.
Sueño
(1850) Mejorar
Insomnio r/c el sueño (5460) Contacto Proporciona
Depresión Tranquilidad y se
comunica
mediante un
contacto táctil

(2304) Las horas de

Administración de sueño
Tratamiento Vía adecuadas
Oral prescrita
proporcionan
tranquilidad y
mejoran el ánimo
ya que al dormir el
cuerpo descansa y
renueva
energías.

Dominio 10: Presencia familiar (5310) Dar Facilita el Paciente

Principios Vitales esperanzas desarrollo de colabora con
una perspectiva el tratamiento
Clase 3: positiva en una para beneficiar
Congruencia de situación dada. su salud.
las acciones con Presencia de
los valores y (5460) Contacto Brinda familiares y
creencias Comprensión y amigos en la
Apoyo mediante hora de visita
Sufrimiento Presencia familiar mejora su
salud
Espiritual r/c
espiritual.
Soledad
(5340) Presencia Se mantiene en
Contacto con otros
Individuos tanto
De su familia
Como de su
Entorno en
(1201) general
Esperanza
(5270) Apoyo

19
 Emocional
(2001) Salud
Espiritual

Dominio 11: (1408) (5230) Aumentar el Ayudar al Paciente sin

Seguridad Autocontrol del Afrontamiento paciente a riesgo de
/Protección impulso suicida adaptarse a los suicidio.
factores
Clase 3: estresantes,

Violencia cambios o
(1204) Equilibrio amenazas

Riesgo de Emocional perceptibles que

Suicidio r/c interfieran en el
Alteraciones de cumplimiento de
la vida familiar las exigencias y
papeles de la vida
cotidiana.

(5280) Facilitar el Apoyo spicológico

perdón. Para tratamiento
de temas pasados
que influyen
negativamente en
su
comportamiento
actual.

(6610) Identificación Análisis de los

de riesgos factores de
riesgo
potenciales,
determinación
de riesgos para la
salud y asignación
de prioridad a las
estrategias de
disminución de

riesgos para un
individuo o grupo
de personas.

20
(6487) Manejo Monitoreo
Ambiental- Del la preparación
Prevención de la De un entorno

21
Violencia. Favorable para
reducir
comportamientos
violentos hacia el
mismo paciente.

(6340) Prevención (paciente), los

de Suicidios demás o el
ambiente.

Reducción de
aparición de
daños realizados
(2260) Sedación por el paciente así
Consiente mismo.
Aplicación de
sedantes y citas
sicológicas.

(8100) Derivación
a
l/C Psicología y
Asistencia Social

22
9.3. EJECUCIÓN

Dominio 1 : Promoción de la Salud

Clase 2 : Manejo de la Salud

Descuido Personal r/c Depresión

 Valoración del estado de salud mental con el test de Yesavage

 Valoración de la realización de actividades de la vida diaria mediante
índice de Katz

Dominio 2 : Nutrición

Clase 1 : Ingestión

Deterioro de la Deglución r/c Problemas con la conducta alimentaria

 Valoración de la realización de actividades de la vida diaria mediante

índice de Kats
 Diagnóstico del estado nutricional mediante IMC (índice de masa
corporal).

Dominio 4 : Actividad / Reposo

Clase 1 : Reposo / Sueño

Insomnio r/c Depresión

 Valoración del estado de salud mental con el test de Yesavage.

Dominio 10 : Principios Vitales

Clase 3 : Congruencia de las acciones con los

valores y creencias

Sufrimiento Espiritual r/c Soledad

 Valoración del estado de salud mental con el test de Yesavage.

23
Dominio 11 : Seguridad/Protección

Clase 3 : Violencia

Riesgo de Suicidio r/c Alteraciones de la vida familiar

 Valoración del estado de salud mental con el test de Yesavage.

9.4. EVOLUCION.- EVALUACIÓN

Primer Diagnóstico:

Paciente se da baño en ducha, mejorando su aspecto personal.

Segundo Diagnostico:

Paciente logra consumir los alimentos ofrecidos.

Tercer Diagnostico:

Paciente logra conciliar el sueño.

Cuarto Diagnóstico:

Paciente colabora con el tratamiento para beneficiar su salud. Presencia de familiares

y amigos en la hora de visita mejora su salud espiritual.

Quinto Diagnóstico

Paciente sin riesgo de suicidio.

24
10. APORTES DEL ESPECIALISTA
1. Reconocer los síntomas inespecíficos de presentación de enfermedades
atribuidos a síntomas de la esfera emocional como son la Depresión, pérdida
de apetito, pérdida de peso, etc. en el adulto mayor.
2. Minimizar las causas de estrés en el adulto mayor enfocándonos en el Aislamiento
y Soledad para evitar sus repercusiones como son la depresión, ansiedad e
insomnio.
3. Contribuir en la mejora de la atención al adulto mayor en los diferentes Niveles
de Atención Geriátrica como son:

Extrahospitalaria:

- Creación de Centros Geriátricos de Día (Hospital de día )

- Implementación de Consultorios Generales con Preparación Geriátrica
- Creación de Residencia o Asilo para adultos Mayores
- Brindar atención domiciliaria especializada en adultos mayores,

Intrahospitalaria:

- Mejorando la calidad y calidez en la atención del usuario adulto mayor.

Comunidad:

- Organizar el trabajo conjunto con las autoridades y líderes de la

comunidad (Municipios, Parroquias, Colegios, Universidades, etc.) para
cumplir y hacer cumplir los derechos del adulto mayor y crear Centros
del Adulto Mayor (CAM).
- Creación fondos de inversión para la creación de un albergue y/o casa
de reposo asistido por equipo multidisciplinario el cual esté altamente
capacitado para promover, prevenir, recuperar y rehabilitar la salud
integral del adulto mayor.
- Creación del Equipo de Voluntariado Gerontológico para apoyo en
cuidados a pacientes adultos mayores frágiles hospitalizados.
- Creación de la Brigada Gerontológica para realizar trabajo en campo
desplazándose a lugares donde los adultos mayores no tienen acceso a
cuidados y tratamientos especializados.

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11. BIBLIOGRAFÍA
 Perestelo Pérez L, González Lorenzo M, Rivero Santana AJ, Pérez
Ramos J. Herramientas de ayuda para la toma de decisiones de los
pacientes con depresión. Plan de Calidad para el SNS del MSPS. SESCS;
2010. Informes de ETS: SESCS Nº 2007/04.

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