Universidad Autónoma del Estado de México

Centro Universitario UAEM Valle de Chalco

Licenciatura de Enfermería

Enfermería en Salud Mental

Tema:
Proceso de Enfermería en la Atención de la Salud Mental

Alumnos:
 López Gutiérrez Emiliano
 Paz Pérez Andrea Guadalupe
 Martínez Villavicencio José Guadalupe
 Robles Salazar Alan Guadalupe
 Villa Cuevas Adriana


Profesor: Ihosvany Basset Machado

Fecha de entrega: 29 de mayo de 2024

Presentación del caso

Datos generales del paciente:
Paciente JVI, femenina de 53 años, con un peso de 49.900 kg, mide
140 cm, IMC 25.4, T/A 130/90, FC 84xI, FR 20xI, T° 36.5°C,
Antecedentes patológicos personales:
Historia de HAS con tratamiento y controlada, niega alergias y
toxicomanías,
Antecedentes patológicos familiares:
Abuela materna y Mamá con hipertensión arterial, abuelo paterno
con HAS y DM2
Diagnóstico médico:
HAS y Depresión
Tratamiento Médico:
Respuestas humanas alteradas encontradas en la entrevista, anamnesis,
examen físico
Paciente femenina de 54 años, acude a la consulta de Atención Primaria
consciente orientada en tiempo y espacio presentando sentimientos de
tristeza, anhedonia e incapacidad de continuar con sus actividades
diarias., empezó a sentirse así hace dos meses, y ha empeorado con el
transcurso de los días. Su marido, sin poder controlar la situación, le ha
recomendado acudir a la consulta en busca de ayuda.
Se muestra colaboradora y orientada durante la entrevista. Hasta hace
dos meses se encontraba bien, pero desde que hay inestabilidad laboral
en su empresa, refiere desgaste psicológico, no tener ganas de salir de
casa, ni de arreglarse, ni de comer ya que se presenta dificultad al ingerir
alimentos a la inspección se nota adinamia y astenia, ni siquiera de salir
de la cama. Para ella es una gran preocupación quedarse sin trabajo a su
edad ya que ve difícil encontrar otro. Además, refiere insomnio, no poder
descansar por las noches porque se desvela con facilidad.
Anteriormente iba a trabajar por las mañanas y por las tardes hacía
ejercicio o quedaba con las amigas. Iba a clases de baile con su marido, y
compartía mucho tiempo con sus hijos. En la valoración física, obtenemos
una tensión de 135/78 mmHg, 89 pulsaciones por minuto,18 respiraciones
por minuto, SPO2 95%, una temperatura de 36,4º C, Peso de 40.800 kg,
Mide 155 cm y IMC: 16.9.Tras la entrevista, pedimos colaboración a
medicina para valoración del caso, y su médico decide derivarla a la USM
(Unidad de Salud Mental) y hacer interconsulta con Psiquiatría
Manejo – Percepción de la Nutricional Eliminación Actividad - Ejercicio
Salud. Metabólico
 Disfagia 
 IMC: bajo

Reposo – Sueño Cognitivo – Autopercepción – Rol – Relaciones

Perceptivo Autoconcepto
 Interrupción del sueño  Tristeza Se aparata de los
 Insomnio  Anhedonia demás ya que solo se
 Adinamia mantienen en casa
 Astenia
Sexualidad – De afrontamiento – Valores – Creencias
Reproducción Tolerancia al estrés

Valoración: Patrones funcionales

Fuente: Estévez Ramos, RA. Formatos RAER. Elaboración propi
Examen físico
Paciente femenina de 54 años de edad, consciente orientada en tiempo y
espacio coloración de tegumentos pálida, cráneo normocéfalo, pupilas
isocóricas arreflexicas, narinas permeables, mucosas orales deshidratadas,
piezas dentales aparentemente completas, higiene dental aparentemente
inadecuada, cuello cilíndrico sin presencia de adenomegalias, amplexión y
amplexación adecuada, ruidos cardiacos de buen ritmo, tono y frecuencia,
abdomen blando depresible miembros torácicos y pélvicos íntegros sin
alteración aparente, presentando sentimientos de tristeza, anhedonia e
incapacidad de continuar con sus actividades diarias, empezó a sentirse así
hace dos meses, y ha empeorado con el transcurso de los días. Su marido,
sin poder controlar la situación, le ha recomendado acudir a la consulta en
busca de ayuda.
Se muestra colaboradora y orientada durante la entrevista. Hasta hace dos
meses se encontraba bien, pero desde que hay inestabilidad laboral en su
empresa, refiere desgaste psicológico, no tener ganas de salir de casa, ni de
arreglarse, ni de comer ya que se presenta dificultad al ingerir alimentos a la
inspección se nota adinamia y astenia, ni siquiera de salir de la cama. Para
ella es una gran preocupación quedarse sin trabajo a su edad ya que ve
difícil encontrar otro. Además, refiere insomnio, no poder descansar por las
noches porque se desvela con facilidad.
Anteriormente iba a trabajar por las mañanas y por las tardes hacía ejercicio
o quedaba con las amigas. Iba a clases de baile con su marido, y compartía
mucho tiempo con sus hijos. En la valoración física, obtenemos una tensión
de 135/78 mmHg, 89 pulsaciones por minuto,18 respiraciones por minuto,
SPO2 95% y una temperatura de 36,4ºC. Tras la entrevista, pedimos
colaboración a medicina para valoración del caso, y su médico decide
derivarla a la USM (Unidad de Salud Mental) y hacer interconsulta con
Psiquiatría.
Organización de datos
Datos Subjetivos (“S”) Datos Objetivos (O)

 Insomnio  SPO2: 95%

 Disfagia  Peso: 40.800 kg
 Tristeza  Mide: 155 cm
 IMC: 16.9
 Anhedonia
 T/A: 135/78 mmhg
 Astenia
 FC:89 x1
 FR: 18 X1
 T°:36.4
 Adinamia (Escala Daniels 2/5)

Fuente: Estévez Ramos, RA. Formatos RAER. Elaboración propia

Dominios:
Promoción de la Nutrición Eliminación e Actividad/Reposo
salud Intercambio
00043 Protección 00002 Desequilibrio 00095 Insomnio
ineficaz nutricional: inferior a
00093 Fatiga
las necesidades
00276 Autogestión
metabólicas
ineficaz de la salud

Percepción/Cognición Autopercepción Rol/Relaciones Sexualidad

00251 Control
emocional inestable

Afrontamiento/ Principios vitales Seguridad/Protección Confort

Tolerancia al estrés
00183 Disposición para
mejorar el confort
Crecimiento/
Desarrollo

Fuente: Estévez Ramos, RA. Formatos RAER. Elaboración propia

Plan de Cuidados
DOMINIO: 1 Promoción a la salud CLASE: 1 Gestión de la salud
ETIQUETA DIAGNÓSTICA: FACTOR RELACIONADO: CARACTERÍSTICAS
DEFINITORIAS:
00043 protección ineficaz Nutrición inadecuada
Debilidad, fatiga, insomnio,
inquietud y respuesta
desadaptativa al estrés
PLANTEAMIENTO DEL DIAGNÓSTICO
protección ineficaz R/C nutrición inadecuada M/P debilidad, fatiga, insomnio, inquietud y respuesta
desadaptativa al estrés
OBJETIVO

RESULTADO INDICADORE ESCALA DE MEDICIÓN DEL PUNTUACIÓ

S INDICADOR N DIANA
1. 2. 3. 4. 5. E.I R.E R.A
1602 conducta de fomento a Realiza
la salud hábitos
3 4 4
sanitarios x
correctamente
Sigue una
dieta sana 3 4 4
x
Mantiene un
sueño 2 3 3
adecuado x
INTERVENCIONES: ACTIVIDADES JUSTIFICACIÓN

1100 Manejo de la  Determinar el estado nutricional La comida llamativa, que se refiere a

nutrición del paciente y su capacidad alimentos con colores vivos y
para satisfacer las necesidades presentaciones atractivas, juega un
nutricionales. papel importante en la alimentación
 Instruir al paciente sobre las por varias razones:
necesidades nutricionales.  Estimulación sensorial: La
 Proporcionar un ambiente percepción visual es
óptimo para el consumo de fundamental en la experiencia
comida. alimentaria. Los colores vivos y
 Asegurarse de que la comida se las presentaciones atractivas
sirve de forma atractiva y a la estimulan el apetito y mejoran la
temperatura más adecuada
percepción del sabor. Esto se
para el consumo óptimo.
debe a que el cerebro asocia
 Monitorizar las tendencias de
pérdida y aumento de peso. ciertos colores con sabores y
 Derivar al paciente a los cualidades específicas. Por
servicios necesarios, según sea ejemplo, los colores rojos y
necesario. amarillos suelen asociarse con
sabores dulces y agradables,
mientras que los verdes pueden
sugerir frescura y salud
1800 Ayuda con el  Considerar la cultura del El autocuidado del paciente es un
autocuidado paciente al fomentar el concepto integral que implica que los
autocuidado individuos asuman un rol activo en el
 Considerar la edad del paciente mantenimiento de su salud y en la
al promover el autocuidado gestión de sus enfermedades. El
 Observar la necesidad por parte autocuidado se basa en varios
del paciente de dispositivos
principios y hallazgos clave de la
adaptados para la higiene
medicina, la psicología, y las ciencias
personal, vestirse, el arreglo
personal, el aseo y alimentarse. sociales.
 Proporcionar un ambiente  El autocuidado promueve el
terapéutico garantizando una empoderamiento de los
experiencia cálida, relajante,
pacientes, permitiéndoles tomar
privada y personalizada.
decisiones informadas sobre su
Usar la repetición constante de las
salud. Esto se asocia con
rutinas sanitarias como medida de
mejores resultados de salud
establecerlas.
debido a que los pacientesque
están activamente involucrados
en su cuidado tienden a
Leyenda: E.I: Evaluación Inicial. R.E: Resultado Esperado. R.A: Resultado Alcanzado.
Fuente: Estévez Ramos, RA. Formatos RAER. Elaboración propia
DOMINIO: 4 Actividad / Descanso CLASE 1 Dormir / Descansar

ETIQUETA FACTOR RELACIONADO: CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:

DIAGNÓSTICA:
Síntomas depresivos, Uso de Estado de animo alterado
00095 Insomnio dispositivos electrónicos
interactivos
PLANTEAMIENTO DEL DIAGNÓSTICO
Insomnio R/C Síntomas depresivos, uso de dispositivos electrónicos interactivos M/P Estado de animo
alterado
OBJETIVO

RESULTADO INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN DEL PUNTUACIÓN DIANA

ES INDICADOR
1. 2. 3. 4. 5. E.I R.E R.A
Sueño x 2 3 3
Sueño, Trastorno del Estado de
patrón del comodidad:
entorno x 2 3 4

Nivel de
x 1 2 1
depresión
INTERVENCIONES: ACTIVIDADES JUSTIFICACIÓN
 Incluir el ciclo regular de El ser humano tiene la necesidad
sueño/vigilia del paciente en la fisiológica de dormir durante toda la
Mejorar el sueño
planificación de cuidado vida, pues es imprescindible
 Comprobar el patrón de sueño recuperar la energía perdida en la
del paciente y observar las realización de las actividades diarias,
circunstancias físicas (apnea del para poder mantener la salud1. En el
sueño, vías aéreas obstruidas, periodo de sueño se produce una
dolor/molestias y frecuencia alteración del estado de conciencia
urinaria) y/o psicológicas (miedo del que se puede despertar el sujeto
o ansiedad) que interrumpen el en cualquier momento y que tiene
sueño lugar de forma periódica. Cuando
 Ajustar el ambiente (luz, ruido, dormimos no somos conscientes del
temperatura, colchón y cama) mundo que nos rodea, pero durante
para favorecer el sueño. este periodo de tiempo ocurren gran
 Animar al paciente a que cantidad de cosas que son
establezca una rutina a la hora esenciales para mantenernos
de irse a la cama para facilitar la saludables, las funciones vitales
transición del estado de vigilia al permanecen, aunque más
de sueño. atenuadas, pues los requerimientos
 Facilitar el mantenimiento de las energéticos en reposo disminuyen.
rutinas habituales del paciente a Se puede definir el sueño como un
la hora de irse a la cama, indicios estado fisiológico necesario y
de presueño y objetos familiares reparador, normalmente periódico y
(para los niños su manta/juguete reversible, caracterizado por una
favorito, ser mecidos, chupete o depresión de los sentidos, de la
cuento; para los adultos leer un conciencia, de la motricidad
libro, etc.), según corresponda. espontánea2, en el que la persona
puede despertarse con estímulos
 sensoriales3.

DOMINIO 5: Percepción/Cognición Clase 4 Cognición

ETIQUETA FACTOR RELACIONADO: CARACTERÍSTICAS
DIAGNÓSTICA: DEFINITORIAS: ausencia de
Alteración emocional excesiva,
contacto visual, comunicación no
00251Control emocional conocimiento inadecuado sobre control
verbal deteriorada, trastornos del
lábil de síntomas
estado de animo

PLANTEAMIENTO DEL DIAGNÓSTICO

Control emocional lábil R/C Alteración emocional excesiva, conocimiento inadecuado sobre control de
síntomas M/P Ausencia de contacto visual, comunicación no verbal deteriorada, trastorno del estado de
animo
OBJETIVO

RESULTADO INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN DEL PUNTUACIÓN

INDICADOR DIANA
1. 2. 3. 4. 5. E.I R.E R.A

Deterioro del x X 2 3 2
estado de animo
Severidad de los síntomas
Frecuencia del X X 2 3 3
síntoma
Persistencia del x x 2 3 2
síntoma
x

INTERVENCIONES: ACTIVIDADES JUSTIFICACIÓN

 Evaluar el estado de ánimo El control de tu estado de
(signos, síntomas, antecedentes ánimo enseña estrategias,
5330 Control del estado del personales) inicialmente y con métodos y técnicas que han
animo regularidad, a medida que demostrado su utilidad en
progresa el tratamiento.
alteraciones del estado de
 Poner en práctica las
ánimo como la depresión, la
precauciones necesarias para
ansiedad, la ira, el pánico, los
salvaguardar al paciente y a
celos, la culpa y la vergüenza.
los que le rodean del riesgo de
Estas técnicas también ayudan
daños físicos (suicidio,
a solucionar problemas de
autolesiones, fugas, violencia).
relaciones, a controlar mejor el
 Comprobar la capacidad de
estrés, a mejorar la
autocuidado (aseo, higiene,
autoestima, a tener menos
ingesta de alimentos/líquidos,
miedo, a ganar confianza y a
evacuación).
superar el consumo de alcohol
 Ayudar con el autocuidado, si
u otras sustancias.
es necesario.
 Vigilar el estado físico del
paciente (peso corporal e
hidratación).
 Controlar y regular el nivel de
actividad y estimulación del
ambiente de acuerdo con las
necesidades del paciente.
 Ayudar al paciente a mantener
un ciclo normal de
sueño/vigilia (tiempos de
reposo programados, técnicas
 de relajación y limitación de
cafeína y medicamentos
sedantes).
 Ayudar a que el paciente
asuma una mayor
responsabilidad en el
autocuidado a medida que
pueda hacerlo.
 Proporcionar oportunidades de
actividad física (caminar,
montar en bicicleta estática).
 Vigilar la función cognitiva
(concentración, atención,
memoria, capacidad de
procesar información y toma
de decisiones).