Capitulo 25: Piel.

FX de la piel: 1) Defensa contra medios infecciosos y físicos, 2) Sensibilidad, 3) Participación en la

síntesis de Vit D.
Componentes de la piel: 1) Queratinocitos que se unen entre sí por desmosomas y producen
queratina (protección), citocinas, defensinas, 2) Melanocitos que producen melanina que absorbe
los rayos UV, 3) Células dendríticas (o de Langerhans) y dendrocitos (estos últimos de la dermis)
que son inmunitarias, 4) Linfocitos T y B, 5) Bichos y ácaros, 6) Fibras nerviosas aferentes y
eferentes para la sensibilidad y los anexos, 7) células de Merkel (neuroendocrinas o
mecanorreceptoras), 8) Anexos como glándulas sudoríparas y folículos pilosos (estos tienen células
madre). Organización de la Piel: Hipodermis, Dermis y Epidermis.
La epidermis a su vez se divide en 1) Basal, 2) Espinoso (melanocito), 3) Granuloso (queratinocito),
4) Lucido y 5) Corneo (queratinocitos muertos) (COn LUCI Gano ESe Beso).

Términos que usan los dermatólogos para describir aspectos de las lesiones cutáneas:

A nivel macro:

1) Escoriación: Lesión traumática que rompe la epidermis y produce una zona lineal desnuda
(arañazo profundo)
2) Liquenificación: Piel rugosa y engrosada, se suele dar x roce repetido
3) Mácula (menos de 5 mm), Placa (más de 5 mm): Lesión plana circunscrita que se distingue de la
piel que la rodea por el color.
4) Onicólisis: Separación de la placa ungueal del lecho ungueal.
5) Pápula (menos de 5 mm), Nódulo (más de 5 mm): Lesión elevada en forma de cúpula o con
parte superior plana.
6) Placa: Lesión elevada con parte superior plana de más de 5 mm, se da por unión de pápulas.
7) Pústula: Lesión con pus elevada
8) Escama: Excrecencia en forma de lámina seca y corneal; que se suele dar por mala cornificación.
9) Vesícula (menos de 5 mm), Ampolla (más de 5 mm): Lesión elevada con líquido.
10) Habón: Lesión elevada transitoria que pica y con blanqueado variable y eritema como
resultado del edema dérmico.

A nivel micro:

1) Acantosis: Hiperplasia epidérmica difusa

2) Disqueratosis: Queratinización anómala y prematura dentro de las células por debajo del
estrato granuloso.
3) Erosión: Falta de continuidad de la piel que muestra una pérdida incompleta de la epidermis (o
sea, no se llega a romper toda la epidermis)
4) Exocitosis: Células inflamatorias infiltrando la epidermis
5) Tumefacción hidrópica (Balonamiento): Edema intracelular de los queratinocitos (virus)
6) Hipergranulosis: Hiperplasia del estrato granuloso por frotado intenso
7) Hiperqueratosis: Engrosamiento del estrato corneo por anomalía en la cantidad de queratina.
8) Lentiginoso: Patrón lineal de proliferación de Melanocitos dentro de la capa de células basales
de la epidermis.
9) Papilomatosis: Elevación de la superficie causada por hiperplasia y aumento de tamaño de
papilas dérmicas contiguas.
10) Paraqueratosis: Queratinización con retención de los nucleos en el estrato corneo (se da en
mucosas)
11) Espongiosis: Edema intracelular de la epidermis
12) Úlcera: Perdida completa de la epidermis que revela la dermis o el tejido subcutáneo.
13) Vacuolización: Formación de vacuolas dentro o junto a las células se suele referir a la zona de
la membrana basal.

Transtornos de la pigmentación y de los Melanocitos:

Perdidas focal o generales de pigmentación (como el albinismo) pueden volverte vulnerables a los
rayos UV. Los cambios en la pigmentación preexistente de la piel pueden traducir importantes
trastornos cutáneos primarios (como la transformación maligna de un lunar) o señalar un
trastorno sistémico maligno (enf de Addison)

1) Peca (efélide): son lesiones pigmentadas frecuentes en la infancia de personas con piel clara.
No se sabe si se dan por anomalía focal en la producción de pigmento en un campo delimitado de
Melanocitos, o a un aumento de la transferencia de melanina a los queratinocitos basales
adyacentes o una combinación de ambas. Las manchas color café de la Neurofibromatosis se
parecen histológicamente pero son mayores, aparecen sin luz solar y contienen melanosomas
agregados que pueden verse dentro del citoplasma de los Melanocitos por M.E.
Suelen ser máculas (lesión plana circunscrita de menos de 5 mm que se distingue por el color que
la rodea) pequeñas y marrones oscuro o claras que aparecen después de tomar sol. Una vez que
aparecen se aclaran y oscurecen durante el invierno y el verano. Esto se da por el grado de
pigmentación y no por más o menos melanocitos. La hiperpigmentacion de las pecas o efélides se
da por más melanina de los queratinocitos basales. Los melanocitos asociados pueden estar con
un tamaño mayor.

2) Lentigo: es una hiperplasia localizada benigna de melanocitos de forma lineal (sin formación de
nidos) limitada a la capa celular que está justo arriba de la M. basal, que produce una capa
basocelular hiperpigmentada. Se suele dar en la infancia-lactancia de causa y patogenia
desconocida. Pueden afectar mucosas, piel. Son pequeñas maculas o placas (5-10 mm) ovales de
color marrón oscuro. Estos no se oscurecen cuando tomas sol. Suelen alargarse y adelgazarse las
crestas interpapilares en el lentigo.

3) Nevo melanocítico (Nevo pigmentado, lunar): son neoplasias benignas causadas por
mutaciones activadoras adquiridas de componentes de la vía de transmisión de señales de Ras. Los
adquiridos son los más frecuentes y están en muchos tejidos. Hay subtipos de Nevos
melanociticos: A) Nevo congénito: es dérmico profundo y de crecimiento subcutáneo, alrededor
de los anexos, es idéntico a los nevos adquiridos ordinarios y se presentan en el nacimiento, los
grandes tienen mayor riesgo de melanoma. B) Nevo azul: Infiltra dermis no asociada una
anidación, se suele a asociar a fibrosis, hay células névicas muy dendríticas y pigmentadas, Nódulo
negro azulado que se suele confundir con melanoma. C) Nevo de célula fusiforme y epitelioide (de
Spitz): tiene crecimiento fascicular, con células grandes y rellenas con citoplasma rosado azulado;
células fusiformes, se suele confundir con hemangioma. D) Nevo con Halo: Infiltración de linfocitos
que rodea a las células névicas, parecidos a nevos adquiridos ordinarios, es la rta inmune contras
células del nevo y melanocitos normales alrededor. E) Nevo displásico: nidos intraepidermicos
coalescentes, tienen atipia citológica y son marcadores o precursores de melanoma.
PATOGENIA DEL NEVO MELANOCÍTICO: en estos se encuentra activa constitutivamente NRAS o
BRAF, que están distales a RAS. Las señales de RAS tienen actividad transformadora pero en la
mayoría de los casos la p16/INK4a suele inhibir esta vía lo que te salva por eso no siempre llegan a
generar melanomas. Morfológicamente, los nevos melanociticos adquiridos son maculas (lesión
plana de distinto color) o pápulas (lesión elevada con forma de cúpula) de color marrón y
uniformemente pigmentadas con bordes bien redondeados y definidos. Parecen ser dependientes
de hormonas (embarazo). Se piensa que los más jóvenes nevos son los de la unión, que consisten
en nidos de células redondas que crecen en la unión dermoepidérmica, los nucleos de las células
névicas son uniformes y de contorno redondeado, con nucléolos llamativos y no hacen mitosis.
Finalmente, la mayoría de los nevos de la unión crecen en la dermis subyacente en forma de nidos
o cordones hasta formar los nevos compuestos. En las lesiones más antiguas, los nidos
epidérmicos pueden perderse para formar nevos intradérmicos puros. Los compuestos y los
dérmicos suelen ser elevados. El crecimiento progresivo de las células del nevo desde la unión
hacia la dermis se acompaña de cambios morfológicos que se consideran reflejo de la senescencia
inducida por oncogenes (estos pierden actividad tirosinasa y ganan actividad colinesterasa). Los
melanomas carecen de estas características. De todas maneras, estos nevos deben de controlarse
por transformación a un melanoma.

4) Nevos displásicos: Pueden ser precursores directos de melanoma, y cuando son muchos son
marcador de un mayor riesgo de melanoma. Existe un síndrome del nevo displásico (autosómico
dominante) en el que hay riesgo de melanoma aumentado. Los nevos displásicos rara vez
progresan a melanomas, por el contrario, no todos los melanomas en sujetos con síndrome del
nevo displásico se originan sobre nevos displásicos (por eso solo son indicadores de riesgo
aumentado). Ojo que el melanoma se puede dar en personas sin nevos displásicos y estos nevos
también pueden aparecer aisladamente en personas normales, en cuyo caso el riesgo de
transformación es más bajo. PATOGENIA: Estos nevos realizan la siguiente progresión: suelen
existir mutaciones activadoras de NRAS Y BRAF [los nevos displásicos suelen tener mutado además
el CDKN2A que codifica para la p16/INK4a que son inhibidoras de CDK (esto último no pasa en el
nevo melanocítico típico)] y también parecen actuar otros genes como el de la telomerasa. Luego
aparece una hiperplasia melanocítica lentiginosa, le sigue un nevo de la unión lentiginoso, un nevo
compuesto lentiginoso con arquitectura y citología alterada (nevo displásico), un melanoma
temprano (hay células grades oscuras en la epidermis) y termina con un melanoma avanzado que
se propaga a la dermis y vasos.
Como conclusión el riesgo es bajo, pero mayor que en el caso de los nevos típicos. MORFOLOGÍA:
Son mayores que los adquiridos y suelen ser varios. Suelen ser maculas planas apenas elevadas
con superficie rugosa, un centro elevado más oscuro y periferia irregular. La mayoría parecen
adquiridos en vez de congénitos y estos están en superficies expuestas y no expuestas al sol
(contrario de los lunares ordinarios). Suelen afectar dermis y epidermis y tienen atipia
arquitectural y citológica. Los nidos de células del nevo dentro de la epidermis pueden estar
crecidos en tamaño y se suelen fusionar o unirse a los nidos adyacentes. Esto hace que las células
del nevo aisladas empiecen a sustituir a la capa de células basales normales a lo largo de la unión
dermoepidérmica produciendo una hiperplasia lentiginosa. La atipia celular toma la forma de
aumento de tamaño nuclear, contornos nucleares mochos y a veces angulados e hipercromaticos.
En la dermis superficial hay unos pocos linfocitos, se libera melanina de las células muertas del
nevo en la dermis que es comida por los macrófagos, y una fibrosis lineal que rodea las crestas
epidérmicas interpapilares que están en el nevo. El Dx se basa en estas características y no en un
solo hallazgo.

5) MELANOMA: Más mortal de todos los CA cutáneos y está muy ligado a mutaciones adquiridas
por exposición a rayos UV. Se cura en las primeras fases. Puede surgir en la piel, mucosas orales,
anogenital, esófago, meninges y úvea del ojo (RARISIMO NO LO IMAGINABA). El melanoma
cutáneo puede curarse por cirugía. PATOGENIA: 10-15% se hereda como rasgo autosómico
dominante con penetrancia variable (los genes afectados son los reguladores del ciclo celular y la
telomerasa). La mayoría de los melanomas son esporádicos y se relacionan con los RUV que dañan
el ADN. Mayor riesgo en espalda, piernas y personas de piel clara (menos melanina, más riesgo de
daño). Quemaduras intensas periódicas al principio de la vida también aumentan el riesgo,
también existen otros riesgos (hay casos de negros con melanomas de zonas que no se exponen al
sol). El impulsor más frecuente de las mutaciones en el melanoma afecta al control del ciclo
celular, a las vías que favorecen el crecimiento y a la telomerasa. Se encuentran afectadas los
siguientes: 1) genes que controlan el ciclo celular (como CDKN2A que codifica p/ p15, 14, 16 que
suelen inhibir a las CDK´s); 2) Activadores de vías de transmisión de señales a favor del
crecimiento: aumentos aberrantes de las señales de RAS y PI3K/AKT que promueven el
crecimiento y la supervivencia de las células. Mutaciones de BRAF y de NRAS, perdida del PTEN
(supresor de tumores), perdida del supresor de tumores llamado NF1 (que es un inhibidor de RAS)
y 3) Mutaciones que activan la telomerasa: mutaciones en TERT, un gen que
codifica para la subunidad catalítica de la telomerasa. Este es el más mutado en estos canceres.
MORFOLOGÍA: tienen variaciones en el color, con matices negros, rojos, azules, grises, blanca o
color carne (esta última a veces se da por regresión focal del tumor a veces), suelen ser irregulares
en los contornos también. Las zonas maculares se correlacionan con una fase de crecimiento radial
y las zonas elevadas con agregados nodulares de células malignas en la fase de crecimiento
vertical. ¿Qué son estos tipos de crecimiento? El radial describe la propagación horizontal del
melanoma dentro de la epidermis y la dermis superficial. En esta primera fase, las células
tumorales no suelen hacer metástasis. Los tumores en esta fase se dividen en varias clases clínico-
patológicas: lentigo maligno, que es una lesión poco activa en la cara de los viejos que puede
permanecer en la fase de crecimiento radial mucho tiempo; extensión superficial, el tipo más
frecuente de melanoma, que afecta la piel expuesta al sol y el melanoma lentiginoso acro/mucoso,
que no se relaciona con tomar sol. Después de la fase radial (periodo impredecible) se pasa a la
fase de crecimiento vertical en el cual las células tumorales invaden la dermis profunda
zarpadamente. Esta fase viene precedida, a veces, por la aparición de un nódulo y se correlaciona
con la aparición de un subclon tumoral con potencial metástasico. Aumenta el riesgo de
metástasis cuando las células invaden más profundamente en el espesor de Breslow (distancia
desde la capa granulosa superficial de la epidermis a las células tumorales intradérmicas más
profundas). También el número de mitosis y la presencia de ulceras se relacionan con el
pronóstico. Las células del melanoma son más grandes que los melanocitos normales y las de los
nevos melanociticos con nucleos grandes, contorneados e irregulares, cromatina en la periferia
nuclear y nucléolos rojos. Las células tumorales son iguales en las dos fases de crecimiento radial y
vertical. PRONÓSTICO: una vez sacado el melanoma, se usan varias características para calibrar la
metástasis y el pronóstico, a saber: 1) profundidad del tumor (espesor de Breslow) [poca es
mejor], numero de mitosis [poca es mejor], signos de regresión del tumor (por rta inmune del
anfitrión, a más mejor), ulceración de la epidermis situada por encima [poca es mejor], linfocitos
presentes, sexo y localización (región central del cuerpo o extremidad). Se suelen sacar los
ganglios centinelas, si hay poca metástasis es malo (si hay mucha peor). Marcador usado HMB-45
CLINÍCA: alarma al signo ABCDE, A: Asimetría, B: Bordes irregulares, C: Color variado, D: Diámetro
aumentado y E: Evolución o cambio en el tiempo, sobre todo si es rápida. Suele haber prurito o
dolor (muy importante), o ser asintomático. Suelen ser mayores a 10 mm, mostrar cambios de
color, tamaño, forma. Suele ser resistente a la radio y quimioterapia (se suelen usar inhibidores de
BRAF para cuando esa vía es la dañada o anticuerpos bloqueantes anti-CTLA4 o anti-PD1 que
aumentan el reconocimiento del anfitrión de los antígenos específicos del melanoma que lo que
hacen es liberar el freno que le ocasiona el melanoma a nuestro sistema inmune).

Tumores epiteliales benignos:

Son frecuentes y derivan del epitelio escamoso queratinizado de le epidermis y de los folículos
pilosos y del epitelio ductal de las glándulas cutáneas. Por su aspecto pigmentado o inflamado a
veces pueden necesitar biopsias. Alguna rara vez pueden estar asociada a neoplasias viscerales
malignas (como los triquilemomas múltiples en el Sx de Cowden o las neoplasias sebáceas
múltiples en el Sx de Muir-torre)

1) Queratosis seborreicas: Son tumores epidérmicos frecuentes que aparecen en viejos. Son
espontáneos y números en el tronco, extremidades, cabeza y cuello. En Negros, las lesiones
pequeñas múltiples en la cara se llaman dermatosis papulosa negra. PATOGENIA: hay mutaciones
activadoras del receptor 3 p/ el FGF (FGFR3). Pueden aparecer como Sx paraneoplásicos (signo de
Leser-Trélat), posiblemente por la estimulación de los queratinocitos por el factor de crecimiento
transformante alfa producido por células cancerosas, con mayor frecuencia en los carcinomas del
tubo digestivo. MORFOLOGÍA: aparecen como placas redondas, planas y en forma de moneda que
van de mm a cm. Están pigmentadas uniformemente de color marrón claro a oscuro y suelen
tener una superficie aterciopelada o granular. Con una lupa pueden mostrar orificios pequeños
redondos en forma de poro con queratina, una característica que permite diferenciar estas
lesiones pigmentadas de los melanomas. Al MO, son neoplasias exofíticas y están bien delimitadas
respecto de la epidermis adyacente. Se componen de láminas de células pequeñas que se parecen
sobre todo a las células basales de la epidermis normal. Hay una pigmentación de melanina
variable dentro de estas células basaloides que dan el color marrón. Hay hiperqueratosis en la
superficie, y es normal ver pequeños quistes llenos de queratina (quistes córneos) e
invaginaciones de queratina en la masa principal (quistes por invaginación). Si se irritan e inflaman,
las queratosis seborreicas presentan focos de diferenciación escamosa arremolinadas.

2) Acantosis nigricans: puede ser un signo cutáneo importante de trastornos benignos y malignos
subyacentes. Hay piel engrosada e hiperpigmentada con textura aterciopelada que aparece en
axilas, cuello, región anogenital e inguinal. Las hay de 2 tipos en función del trastorno adyacente:
A) en el 80% de los casos, se asocia a trastornos benignos y aparece gradualmente durante la
infancia y la pubertad. Puede aparecer como un rasgo autosómico dominante con penetrancia
variable; asociada a obesidad, anomalías endocrinas (DBT, tumores pineales e hipofisarios); o
como Sx congénitos raros. Más frecuentes son la obesidad y la DBT.
B) CA, sobre todo adenocarcinomas digestivos en sujetos mayores. Se lo encasilla como un Sx
paraneoplásico debido a factores de crecimiento liberado por células tumorales (posiblemente)
PATOGENÍA: hay aumento de las señales procedentes del receptor para los factores de
crecimiento de la piel. La forma familiar se asocia a mutaciones activadoras en línea germinal en el
FGFR3 (el mismo que muta en las queratosis seborreicas). Dependiendo de las mutaciones
asociadas, la acantosis se puede asociar a deformidades esqueléticas como Acondroplasia y
displasia tanatofórica. En la DBT 2, se cree que la hiperinsulinemia se debe a un aumento de la
estimulación del receptor 1 para el factor de crecimiento insulínico (IGFR1) que activa las mismas
vías de transmisión que FGFR3. Los factores de la acantosis nigricans paraneoplásicos son
inciertos, se cree que hay asociación con altas concentraciones de TGF-a que activa excesivamente
al receptor para el factor de crecimiento epidérmico (EGFR). Morfológicamente: la epidermis y las
papilas dérmicas agrandadas subyacentes se ondulan de forma acentuada para formar muchos
picos y valles repetidos. Puede haber hiperplasia variable, junto con hiperqueratosis y un poco de
hiperpigmentacion de la capa de células basales (pero no una hiperplasia melanocítica).

3) Pólipo fibroepitelial: también llamado acrocordón, papiloma escamoso o papiloma cutáneo, es

muy frecuente. Se dan en personas mayores en varias regiones del cuerpo. Raras veces se
observan junto a tumores del mesénquima perifolicular (fibroblastos especializados asociados al
bulbo piloso) en el Sx de Birt-Hogg-Dubé. MORFOLOGÍA: Los pólipos fibroepiteliales suelen ser
tumores blandos, color carne y en forma de bolsa que están unidos a menudo a la piel por un tallo
delgado. Al MO, estos están centrados en un eje fibrovascular revestido por un epitelio escamoso
benigno. No es raro que sufran una necrosis isquémica por la torsión, lo que causa dolor y lleva a
sacarlos. A veces pueden asociarse a DBT, obesidad y poliposis intestinal. También se hacen más
grandes en el embarazo por las hormonas (como en los nevos melanociticos y los hemangiomas).

4) Quiste de inclusión epitelial o folicular (quiste sebáceo): se forman por la invaginación y

expansión quística de la epidermis o, quizás con mayor frecuencia de un folículo piloso. Cuando
son grandes pueden sufrir roturas traumáticas, lo que puede condicionar la extravasación de la
queratina hacia la dermis y provocar una respuesta inflamatoria granulomatosa extensa que a
veces duele.

Tumores de los anexos:

Algunos son completamente benignos, pero pueden confundirse con CA cutáneos, como el
carcinoma basocelular.