INTRODUCCIÓN

Los fármacos antiparkinsonianos son drogas de utilidad terapéutica en la

enferm edad de Parkinson. Su incidencia es generalmente mayor después de
los 60 años, edad en la que se estima que aproximadamente el 1 - 1,5 %
padecen la enfermedad. El advenimiento de fármacos antiparkinsonianos,
principalmente los dopaminérgicos, modificó totalmente el pronóstico de esta
enfermedad neurológica. Aunque las drogas no son curativas, sino supresoras,
evitan, cuando son bien administradas, haciendo uso racional de los
conocimientos farmacológicos de las mismas, el progreso de la enfermedad,
permitiendo una mejor calidad de vida.
FISIOPATOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON. Síndrome de deficiencia nigro-
estriatal de dopamina

La enfermedad de Parkinson es una disfunción crónica de la función motora, de

carácter progresivo cuyas características sintomatológicas fundamentales son
el temblor, la rigidez y la aquinesia (o bradiquinesia).

La mayoría de los casos de enfermedad de Parkinson pueden ser clasificados

como idiopáticos. las causas no son conocidas con exactitud.
Los casos de enfermedad de Parkinson conocidos se relacionan con hipoxia
cerebral crónica (por arterioesclerosis senil o prolongada exposición a
manganeso) y trastornos neurológicos remanentes de encefalitis de diversas
etiologías.
Finalmente un síndrome de Parkinson puede desarrollarse como consecuencia
del uso de drogas , principalmente los neurolépticos (fenotiazina, butirofenonas
y otros) que son bloqueadores de los receptores de dopamina D2 y la
reserpina, que provoca una depleción de la dopamina, por inhibición de la
recaptación granular, en los núcleos de la base y la sustancia nigra
. El sistema motor extrapiramidal constituye un mecanismo de integración de
los movimientos involuntarios y el tono postural.
Para reducir el deterioro del tono y la coordinación muscular y en el tratamiento
de los síntomas motores ;.

ANTIPARKINSONIANOS
La enfermedad de Parkinson, en términos simplistas se entiende como una
enfermedad por deficiencia de dopamina. Si bien lo es, también hay anomalías
en múltiples sistemas de los neurotransmisores. El sistema de la dopamina es
el mejor entendido y las deficiencias causan muchos de los principales
problemas motrices en la enfermedad, incluidas la bradicinesia, la rigidez, el
temblor y la disfunción de la marcha (a todos estos síntomas se le conoce por
lo general, como parkinsonismo).
Considerando la fisiopatología de la enfermedad de Parkinson y las bases de una
terapéutica farmacológica racional a la luz de los conocimientos actuales, en estos
momentos se lleva a cabo el tratamiento de la siguiente manera con:
1. DROGAS DOPAMINÉRGICAS: Incrementan la actividad dopaminérgica disminuida en los
núcleos de la base.

2. DROGAS ANTICOLINÉRGICAS CENTRALES: Disminuyen la actividad de la acetilcolina.

CLASIFICACIÓN DE DROGAS

ANTIPARKINSONIANAS I-Drogas que aumentan el tono dopaminérgico

1- AUMENTAN LA SÍNTESIS DE DOPAMINA: L-Dopa (Larodopa, Doparkine) L-Dopa + Carbidopa

(Sinemet) L-Dopa + Benzerazida (Madopar)

2- AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS DIRECTOS

a. ERGOLÍNICOS
Bromocriptina (Parlodel)
Lisurida (Dopagon)
Pergolida
Cabergolina (de acción prolongada)
b. NO ERGOLÍNICOS
Apomorfina
N-propilnoraporfina
-Ropirinol (Requip) Aprobada por FDA
-Pramipexol ((Mirapex) aprobada FDA

c. AUMENTAN LA LIBERACIÓN DE DOPAMINA: Amantadina (Virosol)

3- INHIBEN LA DEGRADACIÓN DE L-DOPA Y DOPAMINA:

a. IMAO-B : Deprenil o Selegilina (Jumex)

b. I-COMT: Entacapone Tolcapone

4- ANTIMUSCARÍNICOS ACCIÓN CENTRAL

a- Bloqueantes muscarínicos: Trihexifenidilo (Artane) Biperideno (Akineton) Cicrimina

Prociclidina Caramifeno Fenglutarimica

b- Anticolinérgicos con acción antihistamínica agregada Dietazina (Diparcol) Benzatropina

Difenhidramina y sus derivados: Clorfenoxamina, Orfenadrina y Mometazona

c- Fenotiazinas Etopropazina Profenamina

DROGAS DOPAMINÉRGICAS
La dihidroxifenilalanina o DOPA es el precursor inmediato de la dopamina en el proceso
biosintético de las catecolaminas. Su administración clínica constituye actualmente el
tratamiento primordial de la enfermedad de Parkinson.

Otras drogas de acción dopaminérgica son la amantadina, que produce un incremento de la

liberación de dopamina en los núcleos de la base, la bromocriptina y derivados que son
agonistas de los receptores dopaminérgicos o el deprenil que es un inhibidor de la MAO-B, que
inhibe la degradación de la dopamina y facilita su repleción en las neuronas.

Enfermedad de Parkinson
El sello patológico de la enfermedad de Parkinson es la pérdida de neuronas
dopaminérgicas pigmentadas de la parte compacta de la sustancia negra, con
aparición de inclusiones intracelulares llamadas cuerpos de Lewy.
Sin tratamiento, la enfermedad de Parkinson evoluciona en plazo de 5 a 10
años hasta un estado acinético rígido en el cual los pacientes no se valen por sí
mismos. La muerte suele sobrevenir por complicaciones de la inmovilidad,
entre ellas neumonía por broncoaspiración o embolia pulmonar
ENFERMEDAD DE PARKINSON ETIOLOGÍA:
- Ateroesclerosis cerebral - Encefalitis Virosica - Drogas
PARKINSON. RASGOS CLÍNICOS TEMBLOR BRADICINESIA RIGIDEZ
PERTURBACION DE LA POSTURA ENFERMEDAD DE PARKINSON
FISIOPATOGENIA:
• Degeneración de las neuronas de los núcleos basales, sobre todo del cuerpo
estriado.
• El sistema dopaminérgico está dañado
• Desbalance entre entre Sistema Colinérgico y Dopaminérgico, con
PREDOMONIO del Sistema Colinérgico
ENFERMEDAD DE PARKINSON
NORMAL CUERPO ESTRIADO
DOPAMINA (D2) = Ach (M)

Con parkinson cuerpo estriado

Dopamina < Ach + Ach

ENFERMEDAD DE PARKINSON

¿Cuál es el OBJETIVO del tratamiento?

  RESTAURAR la actividad normal en el cuerpo estriado:
 REDUCIENDO LA ACTIVIDAD COLINÉRGICA .
 INCREMENTANDO LA FUNCIÓN DOPAMINÉRGICA

CLASIFICACIÓN DE ANTIPARKINSONIANOS
1. L-DOPA (LEVODOPA)
2. AMANTADINA
3. AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS: PERGOLIDA, BROMOCRIPTINA,
LISURIDA, CARBEGOLINA
4. ANTICOLINÉRGICOS: CLORHIDRATO DE TRIHEXIFENIDILO MESILATO DE BENZOTROPINA
CLORHIDRATO DE PROCICLIDINA CLORHIDRATO DE CICRIMINA CLORHIDRATO DE BIPERIDENO
CLORHIDRATO DE ETOPROPAZINA

5. ANTIHISTAMÍNICOS: CLORHIDRATO DE DIFENHIDRAMINA CLORHIDRATO DE

CLORFENERAMINA CLORHIDRATO DE ORFENADRINA

Parkinsonismo
Es importante reconocer que existen trastornos distintos de la enfermedad de
Parkinson que generan también parkinsonismo, entre ellos algunos problemas
neurodegenerativos relativamente infrecuentes, accidentes apopléticos e
intoxicación con antagonistas de los receptores de dopamina.
Medicamentos de uso frecuente en clínica que pueden resultar en
parkinsonismo son antipsicóticos como el haloperidol y la torazina y
antieméticos como la procloperazina y la metoclopramida.
Levodopa más inhibidor de dopa-descarboxilasa
La terapia básica de la enfermedad desde hace años es la levodopa más
inhibidor de dopa-descarboxilasa (carbidopa, benserazida).
El efecto es altamente beneficioso durante los primeros cinco a siete años,
efectos secundarios de la levodopa, como discinesia
Entre tales fluctuaciones se pueden incluir períodos "off", de inmovilidad o de
mayor gravedad de otros síntomas parkinsonianos.
en otros casos no lo son, dando lugar al llamado efecto on/off (alternancia
rápida de normalidad y acinesia),
. Los períodos "off" pueden durar desde algunos minutos hasta varias horas.
No se incluyen en los períodos "off" los episodios de "congelación"
("freeezing"), es decir bloqueos motrices, que impiden durante unos pocos
segundos la iniciaciación o la continuación de un movimiento. Tampoco se
incluye el temblor inducido por estrés. Estas manifestaciones son componentes
de la propia enfermedad de Parkinson y ocurren incluso en ausencia de
tratamiento. El efecto "wearing off" o de disipación de la dosis puede definirse
como la percepción de la pérdida gradual de movilidad a lo largo de algunos
minutos (hasta una hora),
En cualquier caso, puede concluirse que:
― La levodopa continúa siendo el tratamiento más eficaz para los síntomas de
la enfermedad de Parkinson, incrementando la esperanza de vida de los
pacientes. Se ha demostrado que la supervivencia se reduce cuando la
introducción de levodopa en el tratamiento se retrasa hasta la aparición de
niveles significativos de discapacidad con alteración de los reflejos posturales.
― No hay evidencia de que el tratamiento crónico con levodopa contribuya a
empeorar el estado neurodegenerativo de las lesiones parkinsonianas.
― Las complicaciones motrices inducidas por levodopa son consecuencia más
de la degeneración de los sistemas dopaminérgicos cerebrales (que es
imposible de prevenir) que de la administración repetida de levodopa (que sí
puede ser modificada de acuerdo a la respuesta del paciente).
No hay constancia de que ningún fármaco actual tenga propiedades
neuroprotectoras y sea capaz de retrasar o detener la progresividad de la
enfermedad de Parkinson.
Por consiguiente, la opinión más común hoy en día es que:
1. Tan pronto como la sintomatología comienza a afectar significativamente la
capacidad funcional, comenzar la terapia.
2. La pérdida de efecto consecuencia del progresivo agravamiento de la
enfermedad se compensa aumentando la dosis, o bien espaciando las mismas
dosis de levodopa en más tomas diarias.
Las comidas con un alto contenido proteico disminuyen la absorción del
fármaco por lo que se recomienda su administración de 30 a 60 minutos antes
de las comidas o 1-2 horas después de ellas. Cuando sean necesarias 4 ó más
dosis diarias de fármaco
Las formulaciones retardadas no se deben triturar ni masticar aunque pueden
cortarse o partir. También es útil administrar 10 a 20 mg de domperidona media
hora antes de cada dosis de levodopa o de bromocriptina, pero no deben
usarse otros bloqueantes dopaminérgicos que atraviesen la barrera
hematorraquídea, como la metoclopramida. No deben suspenderse
bruscamente ni utilizarse en pacientes con glaucoma de ángulo estrecho

TRATAMIENTOS ANTIPARKINSONIANOS DISPONIBLES

Farmacocinética de L-Dopa y papel de la benserazida y carbidopa.

La L-Dopa cuando se administra por vía oral es absorbida en el intestino delgado a través de
un sistema transportador de am inoácidos aromáticos los que pueden competir por el mismo
transportador, disminuyendo la absorción de la L-Dopa. El uso de agentes bloqueadores
muscarínicos en forma conjunta o de antidepresivos tricíclicos que poseen acciones
anticolinérgicas puede interaccionar con la L-Dopa ya que enlentecen el vaciamiento gástrico
retrasarían la absorción de la L-Dopa.

L-Dopa se decarboxila a dopamina por acción de la dopa-decarboxilasa. Esta enzima se halla

ampliamente distribuida en los tejidos, siendo intestino, hígado y riñones los órganos más
importantes de decarboxilación. Si la levodopa se administra sola, la mayor parte es
transformada a dopamina periféricamente (y no atraviesa la barrera hematoencefálica)
alcanzando el SNC solo una pequeña parte.

La carbidopa y la benserazida.

Es coherente y racional desde el punto de vista farmacológico la administración conjunta de L-

Dopa con un inhibidor de la Dopa decarboxilasa, como la carbidopa o la benserazida, que no
atraviesan la barrera hematoencefálica y bloquean o disminuyen significativamente la
formación de dopamina periférica.

La carbidopa es la a metil-dopa hidracina y la benserazida la DL- serina (2,3,4 trihidroxibencil)

hidracida. Se absorben bien por la vía oral. La administración de cualquiera de ellos en
combinación con levodopa, resulta en un significativo aumento de la vida media de levodopa,

ACCIONES FARMACOLÓGICAS.

1. Efectos neurológicos: Los efectos neurológicos de la levodopa son evidentemente los mas
importantes en la enfermedad de Parkinson. Los mismos dependen de la efectiva conversión
de la dopa en dopamina a nivel central para mejorar la deficiencia de este neurotransmisor en
los núcleos de la base. La enzima dopadecarboxilasa presente en las neuronas de la substancia
nigra, aunque disminuida en su concentración conserva aún suficiente actividad como para
biotransformar la dopa en dopamina. Se estima que solamente el 1 % de la levodopa puede
atravesar la barrera H-E, mientras que el 95% de la dosis administrada se decarboxila en la
periferia, fo rmando importantes cantidades de dopamina,. origen a su vez de numerosos
efectos adversos. Por eso es conveniente y racional desde el punto de vista farmacológico, la
administración conjunta de levodopa con un inhibidor periférico de la dopa-decarboxilasa,
como la carbidopa y la benserazida, que no atravi esan la barrera H-E y bloquean o disminuyen
marcadamente la formación periférica de dopamina. la levodopa mejora rápidamente la
bradiquinesia y la rigidez y en menor grado el temblor. Con la continuidad del tratamiento,
mejora progresivamente la actividad motora del paciente, su capacidad funcional, los
movimientos asociados, el habla, la marcha, la escritura, la deglución y la expresión facial. El
tratamiento debe comenzar con dosis bajas de levodopa, a fin de minimizar los efectos
adversos iniciales.
 2. Efectos psicológicos: A medida que progresa el tratamiento, los efectos de la levodopa
también se extienden al área psíquica. Mejora la apatía, el interés personal, el vigor general, la
función mental y los síntomas depresivos. En la fase crónica de la terapéutica con levodopa,
pueden aparecer efectos adversos de tipo psicológico, que deben ser tenidos en cuenta, como
trastornos de conducta, síntomas maníacos o hipomaniacos, ansiedad, paranoia y otros.

3. Efectos cardiovasculares:

Por eso los pacientes tratados con levodopa pueden padecer de efectos cardiacos
estimulantes como taquicardia, arritmias, efecto inotrópico positivo, incremento del consumo
miocárdico de O2 (efectos estimulantes beta) vasodilatación renal y mesentérica, aumento del
flujo sanguíneo renal, hipotensión ortostática (efectos dopaminérgicos). En tratamientos
crónicos, es frecuente observar la aparición progresiva de tolerencia a estos efectos
cardiovasculares, especialmente a la hipotensión ortostática.

4. Otras acciones farmacológicas: La dopamina inhibe la secreción de prolactina, posiblemente

a través de una acción modulatoria de la actividad hipotálamo hipofisaria. Por eso, la
bromocriptina, agonista dopaminérgico ha sido utilizado para suprimir la secreción láctea y por
el contrario los antagonistas dopaminérgicos, como los neurolépticos, pueden producir
galactorrea.

La dopamina también estimula la zona quimioreceptora gatillo en el tronco encefálico, por lo

que es frecuente el des arrollo de nauseas, vómitos y anorexia.

La dopamina estimula la liberación de somatotrofina, sobre todo en personas normales, pero

en el enfermo de Parkinson esta efecto carece de importancia. Para todos estos efectos
también aparece tolerancia en tratamientos prolongados.

EFECTOS ADVERSOS.

Los efectos adversos mas comunes de la terapéutica con levodopa en las primeras semanas de
tratamiento son nauseas, vómitos e hipotensión ortostática.

Estos efectos se relacionan con la rapidez en alcanzar los picos plasmáticos de levodopa, por lo
que es racional administrar el fármaco después de las comidas, para retrasar su absorción.

Las nauseas y vómitos se producen por estímulo de la dopamina en la zona quimiorreceptora

gatillo (ZQG) en el piso del cuarto ventrículo cuyas neuronas estimulan el centro del vómito.

La ZQG se halla fuera de la barrera hematoencefálica y recibe inervación dopaminérgica. Los

mismos pueden ser controlados con la administración de domperidona, que bloquea los
receptores D2 en la zona quimioreceptora gatillo, la domperidona no llega a los núcleos de la
base porque prácticamente no atraviesa la barrera H-E, no se exacerba el parkinsonismo,
situación que sí puede ocurrir con otros bloqueantes dopaminérgicos como la metoclopramida
o la sulpirida.

La domperidona puede administrarse en dosis de 10 ó 20 mg, 1 hora antes de la levodopa.

Luego de algunos meses de tratamiento, el desarrollo de tolerancia a los efectos adversos

mencionados, permite suspender la administración de domperidona.
Otro efecto adverso frecuente es la hipotensión ortostática, que puede afectar a un 30 % de
los pacientes tratados con levodopa.

Para el tratamiento de este molesto efecto adverso un incremento de las ingesta de agua y sal
puede ser suficiente. En algunos casos puede ser de utilidad la administración de
corticosteroides, buscando retención de agua y sodio, por cortos periodos de tiempo. También
pueden observarse arritmias cardiacas, extrasistolia auricular y ventricular, taquicardia y
eventualmente angina de pecho. Efectos adversos centrales de levodopa.

El tratamiento crónico con levodopa se asocia frecuentemente con trastornos motores, sobre
todo disquinesia, fluctuaciones en la movilidad, confusión mental y alteraciones psíquicas. La
incidencia y severidad de estos efectos no se modifica con la administración conjunta de
carbidopa o benserazida, ya que estos inhibidores de la dopa decarboxilasa no atraviesan la
barrera H-E. Los trastornos psíquicos mas frecuentes son la confusión mental, alucinaciones
sobre todo visuales, paranoia, episodios maníacos y trastornos de la conducta.
Paradójicamente en algunos pacientes puede aparecer o incrementarse la depresión psíquica.

Algunos enfermos desarrollan progresivamente una demencia de muy difícil tratamiento y

reacciones psicóticas graves. Se han observado algunos síntomas premonitorios de las
reacciones psicóticas, como pesadillas, sueños vívidos y trastornos del sueño.

Estos efectos adversos se han descripto con mayor frecuencia en pacientes de edad avanzada
y como los mismos son ocasionados por la terapéutica antiparkinsoniana, la única posibilidad
de solución es la supresión del tratamiento o la reducción de las dosis. Como los síntomas
psicóticos son un fenómeno nocturno, se ha sugerido disminuir las dosis de levodopa de la
tarde y noche, en principio.

El tratamiento de las psicosis con neurolépticos está contraindicado por los efectos
parkinsonianos que los mismos desarrollan. Se ha sugerido el uso del antipsicótico clozapina,
que no bloquea o lo hace muy escasamente, a los receptores D2 de los núcleos de la base ,
pero sus acciones son inconsistentes y se corre el riesgo de la aparición de agranulocitosis,
efecto adverso de la clozapina.

Otras reacciones adversas importantes son las fluctuaciones motoras o disquinesias.

Aproximadamente el 50 % de los pacientes tratados por mas de 5 años con levodopa, puede
presentar algún tipo de 66 fluctuación motora. Son fenómenos dosisdependientes y se ha
sugerido que ocurren por supersensibilidad de los receptores dopaminérgicos postsinápticos.
Son movimientos involuntarios, a veces de tipo coreoatetósico, que pueden limitarse a un
miembro, o son bucolinguales, muecas, inclinaciones de cabeza, movimientos distónicos de los
brazos. A veces tienden a generalizarse y coinciden, aparentemente, con los picos de máxima
concentración plasmática de la levodopa. Por eso se ha indicado subdividir las dosis,
administrando la levodopa en dosis menores, pero mas frecuentes, para disminuir los picos
plasmáticos elevados manteniendo la misma dosis diaria. Muchas veces es indispensable la
disminución de las dosis, o la supresión de la levodopa y su sustitución por otros agonistas
dopaminérgicos. Las disquinesias del tratamiento crónico del Parkinson con levodopa, tiene a
veces carácter bifásico con la característica del desarrollo de episodios de disquinesia

- mejoría
- disquinesia en el periodo interdosis.

Otro efecto adverso descripto es el fenómeno on - off, en el cuál se alternan periodos de dis
quinesias y movilidad (on) con periodos de completa aquinesia (off).

El fenómeno denominado “freezing” (congelado) consiste en la aparición de episodios de

completa aquinesia sin periodos previos de disquinesia.

Estos fenómenos son impredecibles y no se conoce su mecanismo de producción.

Interacciones farmacológicas.

Contraindicaciones y precauciones.
Una interacción que resulta inconveniente en la terapéutica de la Enfermedad de Parkinson,
puede ocurrir con el fosfato de piridoxal, piridoxina o vitamina B6. El fosfato de piridoxal es un
cofactor de la enzima dopa - decarboxilasa y por lo tanto facilita su acción. Por eso, si se
administra piridoxal a pacientes tratados con levodopa, se potencia la acción de la dopa -
decarboxilasa y se incrementa la conversión periférica de la levodopa a dopamina. Así, la
disponibilidad cerebral de la levodopa puede disminuir marcadamente o anularse por
completo y el efecto terapéutico antiparkinsoniano se revierte o desaparece.

La vitamina B6 forma parte de muchos preparados multivitamínicos y suplementos

alimentarios que pueden indicarse empíricamente a pacientes parkinsonianos. Los
medicamentos multivitamínicos que en realidad carecen de eficacia terapéutica demostrada,
pueden en este caso ser francamente perjudiciales.

Los inhibidores inespecíficos de la MAO, como la fenelzina, isocarboxazida, nialamida y otros

están contraindicados en pacientes en tratamiento con levodopa. Se recomienda un intervalo
de por lo menos 2 semanas sin inhibidores de la MAO antes de com enzar la administración de
levodopa.

La MAO metaboliza la dopamina, adr enalina, noradrenalina y otras catecolaminas, y por lo

tanto la administración conjunta con levodopa (que induce un aumento de dopamina
periférica y cerebral) puede generar una grave intoxicación catecolamínica si la MAO se
encuentra inhibida. Puede ocurrir una crisis hipertensiva severa, hiperpirexia, taquiarritmias y
otras manifestaciones cardiacas.

Esta interacción no ocurre con el deprenil o selegilina, inhibidor específico de la MAO - B ,

isoenzima de predomina en el SNC. Por el contrario, el deprenil puede ser de utilidad en la
terapéutica de enfermos de Parkinson tratados con levodopa, ya que inhibe localmente la
degradación metabólica de la dopamina.

Las drogas neurolépticas o antipsicóticas, como los derivados fenotiazínicos, o de la

butirofenona están también contraindicados en la enfermedad de Parkinson.

Estos agentes son bloqueadores competitivos de los receptores D2 en los núcleos de la base,
inducen un síndrome de Parkinson y se oponen a los efectos de la levodopa. Por ello, estos
agentes no deben ser usados para el tratamiento de las reacciones psicóticas, ni los vómitos y
nauseas que pueden presentar los enfermos de Parkinson, como consecuencia de la
terapéutica con levodopa. Los agentes antiparkinsonianos anticolinérgicos centrales como el
biperideno y el trihexifenidilo actúan sinergísticamente con la levodopa y pueden ser
administrados conjuntamente. Sólo debe tenerse en cuenta la prolongación del tiempo de
evacuación gástrica que pueden producir, dificultando la absorción de la levodopa.

La levodopa no debe emplearse, o usarse con extrema precaución, en pacientes con glaucoma
de ángulo estrecho por la midriasis que puede producir, o en pacientes con psicosis, o úlcera
gastrodudenal, o melano- 67 mas (la levodopa es también un precursor de la melanina), en
pacientes con enfermedades cardiovasculares descompensadas, insuficiencia hepática o renal
crónica. El uso conjunto con antihipertensivos puede potenciar la hipotensión ortostática.

La levodopa puede alterar algunas pruebas de laboratorio: elevación de la uremia,

transaminasas, bilirrubina, láctico deshidrogenasa, fosfatasa alcalina, y test de Coombs
positivo. Preparados Levodopa + carbidopa (10:1) (Sinemet) comp. 250 mg de L-Dopa
Levodopa + carbidopa (4:1) (Sinemet CR) comp.de liberación prolongada de 200 mg de L-Dopa.
Levodopa + Benserazida (4:1) (Madopar) Compr. de 200 mg de levodopa; (Madopar HBS):
comprimidos de liberación prolongada de 100 mg de levodopa, con liberación mayor a 8 horas.

FÁRMACOS QUE AUMENTAN LA LIBERACIÓN DE DOPAMINA (agonistas indirectos):

AMANTADINA (VIROSOL)

La amantadina es un agente antiviral utilizado para la profilaxis del virus de la Influenza tipo
A2, que posee efectos antiparkinsonianos.

Mecanismo de acción: Se han descripto varios mecanismos antiparkinsonianos para

amantadina, pero el más importante es el aumento de la liberación de dopamina de los
depósitos neuronales. In vitro, en dosis altas, inhibe la recaptación axonal de dopamina. La
amantadina posee también propiedades anticolinérgicas. Este agente tiene menor eficacia que
la LDopa y la bromocriptina, aunque es más potente que los anticolinérgicos. Debido a que es
capaz de aumentar la liberación de dopamina, la amantadina puede ser de indicación en los
primeros estadíos de la enfermedad, para retardar el comienzo de la terapéutica con L-Dopa o
como coadyuvante de otros agentes antiparkinsonianos. Este agente actúa sobre el temblor, la
aquinesia y la rigidez.

Sus acciones antiparkinsoninas tienden a declinar en 8 a 12 sem anas de tratamiento continuo,

por ello se emplea solo por 2-3 semanas. La amantadina no se metaboliza, se excreta por
orina, debe reducirse la dosis en insuficiencia renal. La suspensión brusca de amantadina
puede producir graves exacerbaciones del Parkinson.

Efectos adversos: Tiene una baja incidencia de efectos adversos. Puede producir disminución
de la capacidad de concentración, confusión, insomnio, alucinaciones, mareos, letargia, edema
periférico, hipotensión ortostática, sequedad de boca, anorexia, náuseas, vómitos, sequedad
de boca, constipación, rash, leucopenia, psicosis tóxica, convulsiones y visión borrosa.

Preparados y dosis: Amantadina (Virosol). Compr. de 100 mg Se administran con frecuencia

200 mg 2 veces al día.

INHIBEN LA DEGRADACIÓN DE DOPAMINA (IMAO-B): DEPRENIL O SELEGILINA

 Este fármaco es un inhibidor se lectivo de la monoamino oxidasa tipo B (IMAO-B), la mayor
parte de las monoamino oxidasas presentes en los ganglios de la base son de tipo B (80%),
gran parte de las MAO del aparato gastrointestinal son de tipo A.

Los inhibidores de MAO no selectivos potencian los efectos tóxicos de la L-Dopa, pudiendo
provocar crisis hipertensivas del mismo modo que al ingerir alimentos ricos en tiramina, en
cambio la selegilina o deprenil al inhibir selectivamente la MAO-B evita la degradación
intracerebral de dopamina e impide la activación del metabolito N-metil 4 fenilt
etrahidropteridina (MPTP) que estaría involucrado en la patogenia de la enfermedad de
Parkinson y que requiere MAO-B para causar neurotoxic idad. En algunos ensayos clínicos
controlados con placebo de pacientes con Parkinson incipiente, fue observado que la selegilina
o deprenil podía retrasar la necesidad de LDopa durante 6 meses

Aún no se ha establecido plenamente si solo redujo los síntomas o se debe a un

enlentecimiento en la progresión de la enfermedad

Algunos clínicos empiezan el tratamiento con selegilina cuando diagnostican la enfermedad de

Parkinson y reservan la administración de L-Dopa cuando los síntomas son incapacitantes.
zz
Dopaminérgicos
Son medicamentos de estructura química parecida a la dopamina y que ejercen
la misma acción que ésta sobre los receptores postsinápticos. Su efectividad
sobre el control de los síntomas motores es menor que con levodopa,
especialmente en lo que respecta a la rigidez y a la bradicinesia. En asociación
con levodopa, acortan los periodos “off” en torno al 10-30%, aumentando los
periodos “on” en un 30-60%, permitiendo reducir la dosis de levodopa en un 10-
30%. Sin embargo, presentan algunas de ventajas:
― Duración de la acción: La mayor parte de estos medicamentos tienen una
semivida plasmática de entre 2,5 y 7 horas, que puede presentar diferencias en
la acción, pero no lo suficiente como para influir en la pauta posológica en la
enfermedad de Parkinson, que termina siendo en la mayoría de los casos de
tres tomas diarias. Algunos medicamentos tienen semividas más largas, sobre
todo cabergolina, que se traducen en pautas de administración de una vez al
día o incluso 1-2 veces a la semana en el tratamiento de hiperprolactinemia.
Los alimentos no interfieren en la absorción de estos fármacos.

EFECTOS CLÍNICOS DE LOS ANTIPARKINSONIANOS DOPAMINÉRGICOS

EN PACIENTES CON FLUCTUACIONES MOTRICES
Inhibidores irreversibles de la monoamino oxidasa tipo B (MAO B).
Su acción antiparkinsoniana está asociada al bloqueo de una de las vías de
metabolización de la dopamina, lo que se traduce en un aumento de los niveles
de dopamina en el estriado.
Ambas moléculas (selegilina y la rasagilina), y en especial la rasagilina, tienen
una actividad antiapoptótica, al estabilizar la permeabilidad del poro
mitocondrial, lo que les confiere propiedades neuroprotectoras en modelos
animales de enfermedad de Parkinson, aunque tal propiedad no es tan
evidente en pacientes humanos.
Este tipo de fármacos pueden producir un “efecto queso” (ataques de cefalea y
crisis hipertensivas en relación a la ingesta de alimentos ricos en tiramina,
como queso, vino, etc.) si se utilizan dosis altas, ya que pierden su selectividad
por la isoforma B y producen un incremento de los niveles plasmáticos de
tiramina.
No se deben utilizar cuando el paciente esté tomando inhibidores de la
recaptación de serotonina, ya que estos fármacos pueden favorecer el
desarrollo de un síndrome serotoninérgico caracterizado por hipertensión
arterial, sudoración excesiva, mioclonías generalizadas y disminución del nivel
de conciencia.
Ambos IMAO pueden producirlo, pero no se han descrito casos con el uso de
rasagilina.
La rasagilina es un fármaco muy utilizado en pacientes de reciente diagnóstico
y síntomas parkinsonianos leves, aunque su acción antiparkinsoniana es
también leve.
En general, se tolera bien sin grandes efectos secundarios y, a diferencia de la
selegilina, en su metabolización no se generan compuestos con actividad
anfetamínica, por lo que no produce insomnio.
La rasagilina ha demostrado ser eficaz también en pacientes con fluctuaciones
motoras (fenómenos on/off) leves, con una eficacia similar a la entacapona, un
inhibidor de la catecol-o-metil-transferasa (COMT). Su administración asociada
a la levodopa proporciona un incremento del número de horas del estado on de
1- 1,5 horas.
Algunos estudios han demostrado que la selegilina a dosis de 10 mg/día
mejora el freezing (episodios de congelación) de la marcha en pacientes
parkinsonianos.
La safinamida ha sido el último agente antiparkinsoniano comercializado en
España (febrero 2016) y actúa como un inhibidor reversible (a diferencia de la
selegilina y la rasagilina) y altamente selectivo (más de 1000 veces) de la MAO
tipo B, lo que provoca un aumento en los niveles extracelulares de la dopamina
en el cuerpo estriado.
Asimismo, es capaz de reducir la liberación inducida de glutamato en los
ganglios basales, sin afectar a los niveles basales de glutamato; también facilita
el control de la excitabilidad neuronal mediante el bloqueo de los canales de
sodio (Na+) dependientes del voltaje de forma dependiente del estado y
modula los canales de calcio (Ca2+), aunque se ignora en qué medida estos
mecanismos no dopaminérgicos contribuyen a su efecto antiparkinsoniano
global.
El medicamento ha sido autorizado para el tratamiento de pacientes adultos
con enfermedad de Parkinson idiopática como tratamiento complementario a
una dosis estable de levodopa sola o en combinación con otros medicamentos
antiparkinsonianos, en pacientes en fase media o avanzada con fluctuaciones.
No parece que presente una mayor eficacia que los otros IMAO-B.

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEMDAD DE PÁRKINSON

Actualmente, el tratamiento farmacológico inicial de la enfermedad de
Parkinson se fundamenta en la fisioterapia para reducir el deterioro del tono y
la coordinación muscular y en el tratamiento de los síntomas motores cuando
estos comienzan a afectar significativamente al estilo y calidad de la vida del
paciente; adicionalmente, puede ser preciso actuar frente a otros síntomas
asociados de naturaleza no motriz, mediante tratamientos específicos.
No hay un consenso generalizado sobre cuál es el mejor fármaco para iniciar el
tratamiento, ni tampoco cuándo el momento preciso para realizarlo.
Posiblemente, si los síntomas son leves, algunos expertos consideran que
podría evitarse el tratamiento farmacológico durante las primeras fases de la
enfermedad; en cualquier caso, esta decisión debe hacerse de forma
individualizada, atendiendo a la gravedad de los síntomas, la afectación de la
mano dominante, la presencia de bradicinesia y de trastornos de la marcha, la
interferencia con las actividades laborales o de ocio, el riesgo de
complicaciones motoras y neuropsiquiátricas e incluso – en no menor medida –
las preferencias del paciente.
En general, la levodopa es el fármaco más eficaz en el control de los síntomas
motores, por lo que puede utilizarse en monoterapia (siempre asociada a un
inhibidor de la dopa descarboxilasa) en los estadios iniciales de la enfermedad;
no obstante, muchos autores consideran que los agonistas dopaminérgicos son
los fármacos de elección en monoterapia en el tratamiento inicial de los
pacientes de inicio anterior a los 70 años, ya que producen menos
complicaciones motoras (fluctuaciones y discinesias) que la levodopa,
reservándose ésta como terapia inicial para los mayores de 70 años. La gran
mayoría de los pacientes con enfermedad de Parkinson desarrollan al cabo de
una media de 5 años de tratamiento, complicaciones motoras en forma de
fluctuaciones motoras y discinesias, que en algunos casos son de difícil control.
Algunos pacientes mejoran al llevar a cabo una redistribución proteica de los
alimentos y al ingerir la medicación fuera de las comidas. Sin embargo, si estas
medidas fallan, es preciso proceder a un reajuste farmacológico; para ello, en
pacientes con fluctuaciones leves puede utilizarse selegilina, rasagilina o
safinamida en asociación a las dosis habituales de levodopa e IDD.
Ambos fármacos proporcionan un incremento de 1-1,5 horas del tiempo en on
al día y no intensifican de manera significativa las discinesias. La sustitución de
los preparados de levodopa/carbidopa por preparados que contengan además
entacapona, aumentar el número diario de dosis de levodopa o asociar
agonistas dopaminérgicos, en el caso de que el paciente no los esté tomando,
puede ser de utilidad en algunos casos. Se recomienda la administración de
agonistas dopaminérgicos de semivida larga, no ergóticos, para reducir las
fluctuaciones y discinesias, ya que proporcionan una estimulación
dopaminérgica más mantenida y fisiológica. No existen estudios que hayan
demostrado mayor eficacia de un agonista dopaminérgico sobre otro con
respecto al control de las fluctuaciones motoras. La apomorfina es un agonista
dopaminérgico no ergótico que mejora los síntomas motores, considerándosele
como fármaco de rescate de los periodos off.
Los efectos secundarios más frecuentes son las náuseas y los vómitos. Otras
alternativas para el tratamiento de las fluctuaciones motoras graves consisten
en la administración de apomorfina subcutánea en infusión continua o de
levodopa duodenal (Duodopa®), aunque esta última requiere la realización de
una gastrostomía para permitir que la levodopa alcance directamente el
duodeno evitando así el vaciamiento gástrico. Ambas formas de administración
reducen de forma significativa las fluctuaciones motoras y, en menor grado, las
discinesias. Los IMAO-B se emplean para el tratamiento complementario a una
dosis estable de levodopa sola o en combinación con otros medicamentos
antiparkinsonianos, en pacientes en fase media o avanzada con fluctuaciones.
Igualmente, la administración de entacapona asociada a la levodopa
proporciona un incremento del número de horas del estado on de 1- 1,5 horas.
Los agentes anticolinérgicos se consideran de segunda línea y pueden ser
utilizados en monoterapia en pacientes menores de 70 años con temblor
predominante sin deterioro cognitivo ni enfermedades neuropsiquiátricas;
también pueden ser útiles cuando persiste el temblor tras el inicio de levodopa.
Tampoco la amantadina es un fármaco de primera elección, pero puede usarse
durante un periodo corto de tiempo en cuadros leves en pacientes en los que
sea fundamental el control de la acinesia, la rigidez y el temblor.
 Recomendaciones
Se recomienda la utilización del gel intestinal de levodopa/carbidopa (LCIG, por sus siglas en
inglés) únicamente para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson (EP) en estado
avanzado con fluctuaciones motoras graves e hiper/discinesia cuando las combinaciones de
B
medicamentos disponibles para el Parkinson no han proporcionado resultados satisfactorios.
Esta alternativa puede ser costeefectiva con las condiciones establecidas en el marco de
utilización de medicamentos huérfanos.

Se recomienda valorar el tratamiento antiparkinsoniano con rotigotina transdérmica en

B pacientes con EP inicial o temprana, a las dosis indicadas en ficha técnica, cuando otras
alternativas no se muestran efectivas.

Las inyecciones de apomorfina intermitentes pueden ser utilizadas para reducir las
B fluctuaciones motoras (fenómenos «on-off») en pacientes con EP en los que la sintomatología
no está lo suficientemente controlada mediante la medicación antiparkinsoniana oral.

Las infusiones subcutáneas continuas de apomorfina pueden ser usadas para reducir el
D tiempo en off y la discinesia en personas con EP y complicaciones motoras graves. Su inicio
debe estar restringido a unidades expertas con facilidades para la supervisión adecuada.