Rev Chil Pediatr 2008; 79 (5): 522-536 RECOMENDACIONES DE RAMA

BRANCH RECOMMENDATIONS

Complicaciones infecciosas en
diálisis peritoneal crónica
Rama Nefrología Pediátrica - Sociedad Chilena de Pediatría

PATRICIA BARRERA1, PEDRO ZAMBRANO2, ANGÉLICA CONTRERAS3, PATRICIA DREVES4,

IGNACIO SALGADO5, ANDREA VOGEL6, RAÚL ENCALADA7, FRANCISCO CANO8

1. Nefrología Infantil, Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río, Santiago.

2. Nefrólogo Infantil, Hospital Exequiel González Cortés, Santiago.
3. Nefrólogo Infantil, Hospital Roberto del Río, Santiago
4. Nefrólogo Infantil, Hospital Dr. Hernán Henríquez, Temuco.
5. Nefrólogo Infantil, Hospital Exequiel González Cortés, Santiago.
6. Nefrólogo Infantil, Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile , Santiago.
7. Urólogo infantil, Hospital Sótero del Río.
8. Nefrólogo Infantil, Hospital Luis Calvo Mackenna, Santiago.
En representación de la Rama de Nefrología de la Sociedad Chilena de Pediatría.

Objetivos prevención y deberán ser entendidas como una

recomendación basada en la mejor información
Las presentes recomendaciones están diri- disponible y corresponderá a cada centro eva-
gidas a pediatras, enfermeras que se desempe- luar caso a caso la adecuación a la situación
ñan a nivel terciario y a los equipos de salud de clínica determinada.
los programas de diálisis peritoneal infantil (en-
fermera, nefrólogo y urólogo) a modo de facili- Tabla 1. Grados de Evidencia
tar las decisiones clínicas en los ámbitos de
prevención, diagnóstico y tratamiento de com- Grado Tipo de Evidencia
plicaciones infecciosas, y generar registros de Ia Metanálisis de estudios controlados randomizados
tasas de infecciones, comparables entre los
Ib Al menos 1 estudio controlado randomizado
centros nacionales e internacionales.
II a Al menos 1 estudio controlado no randomizado

Población objetivo II b Al menos 1 estudio cuasi-experimental

Los pacientes en los cuales se aplicará la III Estudios descriptivos no experimentales, como
estudios de correlación y caso-control
guía, son aquellos con Enfermedad Renal Cró-
nica Terminal en diálisis peritoneal crónica, IV Opinión de expertos, comités, experiencias clínicas

menores o igual a 18 años.

Recomendaciones según nivel de evidencia Niveles de Recomendación

La publicación reciente de Guías internacio-

nales en Diálisis Peritoneal (adultos y niños) Grado Fortaleza de las Recomendaciones

por la Sociedad Internacional de Diálisis Peri- A Directamente basada en categoría I de evidencia

toneal y Grupo de Revisión Cochrane han he- B Directamente basada en categoría II de evidencia
cho posible un mejor análisis de la información C Directamente basada en categoría III de evidencia,
disponible y la generación de estas primeras o extrapoladas de categorías I ó II
Guías nacionales. La Guía está organizada en D Directamente basada en categoría IV de evidencia,
aspectos referidos al diagnostico, tratamiento, o extrapoladas de categorías I, II ó III

522 Revista Chilena de Pediatría - Septiembre-Octubre 2008

 DIÁLISIS PERITONEAL

Estrategia utilizada para la búsqueda Síntomas y signos en Peritonitis en DP* (Alexander

de la evidencia
von Graevenitz, Clin Microb Rev, Jan 1992, pp 36-48)
• Dolor abdominal difuso 70-80%
Fases de revisión sistemática
• Fiebre 35-60 %
1. Elaboración de preguntas específicas • Náuseas 30-35%
2. Fuentes de datos secundarias: • Vómitos 25-30 %
• ISPD Guideleines/Recomendations, Update Peritoneal • Calofríos 20-25%
Dialysis International 2005
• Diarrea < 10%
• European Paediatric Peritoneal Dialysis Working Group-
Guideleines by and ad hoc european comité for elective • Problemas de drenaje 15%
chronic peritoneal dialysis in pediatric patients http:// • Leucocitosis 30-45%
espn.uwcm.ac.uk/guideleines.htm • Hemocultivos positivos muy raros
• The Cochrane Collaboration (international); http://
www.cochrane.org/
• CARI, Carrig for Australians with Renal Impairment.
• K/DOQUI; Kidney Disease Outcomes Quality Initiative. Dolor abdominal y fiebre: Inespecíficos,
3. Período: 2004 a la fecha la clínica tiene una sensibilidad y especificidad
bajas para predecir peritonitis por lo que se
requiere del estudio del líquido peritoneal el que
Peritonitis asociada a diálisis peritoneal incluye: recuento absoluto y diferencial de
leucocitos y cultivo.
Introducción Turbidez del líquido peritoneal: Está dada
La peritonitis es la principal complicación de por un recuento celular mayor de 100. Entre
los pacientes pediátricos en Diálisis Peritoneal 50-100 células puede ser líquido claro.
(DP) Ambulatoria tanto en la modalidad ma- Diagnóstico diferencial de líquido tur-
nual (CAPD) como en automatizada (APD). bio: Presencia de fibrina, quilo, sangre, perito-
La infección puede tener un gran impacto en el nitis de otro origen (quirúrgica, química) per-
pronóstico a largo plazo, disminuyendo el tiem- manencia de más de 10 horas del dializado en
po de vida útil de la membrana peritoneal. Da- abdomen.
tos del NAPRTCS y USRDS muestran que la Peritonitis eosinofílica: Se define como la
peritonitis es la principal causa de hospitaliza- presencia de > 10% de eosinófilos del total de
ción de niños en DP y la principal causa de PMN en el líquido peritoneal. Ocurre en un
transferencia a hemodiálisis. paciente asintomático que está iniciando las
diálisis. Se produce como una reacción alérgica
Diagnóstico de Peritonitis a los componentes de la solución de diálisis o a
Las siguientes son recomendaciones que sustancias relacionadas con el equipo de diálisis.
deben adaptarse a las diferentes situaciones y Es autolimitada.
lugares. Cada centro debería examinar su pa- Dolor abdominal y/o síntomas sistémi-
trón de infecciones, microorganismos involu- cos, con Líquido Peritoneal claro: Paciente
crados, sensibilidad a antibióticos y adaptar los en APD con recambios de corta permanencia
protocolos según las condiciones locales. (muy rápidos, diluyen el líquido). Debe hacerse
En todo paciente en diálisis que presenta un recambio con 1-2 horas de permanencia y
líquido peritoneal turbio se debe presumir que reevaluar la muestra. Es de interés que un 6%
presenta peritonitis. Esto se confirma mediante de los adultos con peritonitis con cultivo positivo
el estudio de líquido peritoneal el cual incluye presentan líquido claro y dolor abdominal, sólo
recuento absoluto y diferencial de leucocitos y 2/3 de esos pacientes desarrollaron líquido tur-
cultivo (Evidencia) bio.
El diagnóstico de peritonitis se basa en tres
elementos: Recuento celular en líquido peritoneal
• Síntomas y signos clínicos. Diagnóstico de peritonitis debe hacerse ante
• Recuento celular del líquido peritoneal. la presencia de líquido turbio cuyo estudio pre-
• Cultivo de líquido peritoneal. sente un recuento absoluto de leucocitos mayor

Volumen 79 - Número 5 523

BARRERA P. y cols.

de 100 leucocitos por uL y un recuento diferen- Recolección y transporte

cial con más 50% de polimorfonucleares. 1. La muestra debe ser obtenida de la primera
El porcentaje de polimorfonucleares es un bolsa con líquido turbio observada, donde
indicador mucho más sensible de peritonitis que hay mayor probabilidad de cultivo positivo.
el recuento absoluto: Drenar el abdomen y enviar la bolsa com-
El peritoneo normal tiene muy pocas células pleta del efluente a laboratorio.
PMN por lo que una proporción > 50% sugiere 2. La muestra se mantiene a temperatura am-
fuertemente el diagnóstico aún si el recuento biente si el procesamiento es inmediato. Si
absoluto de leucocitos es < 100. se procesa después de 1 hora de recolecta-
El recuento absoluto de leucocitos depende da, la muestra debe ser refrigerada pero no
del período de tiempo con abdomen húmedo: congelada.
• Pacientes en APD nocturna tienen un tiem-
po húmedo más corto que los que están en Procesamiento
CAPD; en este caso es más útil el recuento 1. Se coloca liquido peritoneal en dos tubos de
de PMN que el Nº absoluto de leucocitos 50 cc cada uno, centrifugar por 15 minutos a
para hacer el diagnóstico de peritonitis. 3.000 rpm,
• Paciente en APD con abdomen húmedo en 2. Descartar asépticamente el sobrenadante
el día, tiene un recuento celular similar al 3. resuspender el sedimento en vortex
que está en CAPD 4. realizar estudio microscópico y gram del
• Paciente en APD sin recambio diurno, con sedimento
dolor abdominal, puede no tener suficiente
líquido para estudiar. Se debe infundir solu- Siembra
ción, con una permanencia de 1-2 horas y
luego drenar y estudiar Cultivo bacteriano
1. Colocar una gota del sedimento en una pla-
Cultivo de líquido peritoneal ca y 5 ml del mismo en una botella de
El estudio microbiológico muestra una me- hemocultivo BacT/alert o BACTEC blood
nor sensibilidad que la clínica y el recuento System.
celular. 2. Incubar las placas en dióxido de carbono a
Tinción de Gram: El uso del examen direc- 35º por 48 hr y las botellas de hemocultivos
to o Gram es controvertido pues no tiene buen por 5-7 días
rendimiento, si es negativo no significa que no Placa debe ser incubado en ambiente
haya peritonitis. Una terapia empírica no debie- aeróbico, microaerófilo y anaerobio.
ra basarse en este examen. Sí puede ser Con estas técnicas tiene sólo un 5% de
predictor de infección por hongos lo cual signi- cultivos falsos (-)
fica iniciar de inmediato terapia antifúngica
Cultivo: Un cultivo (-) no excluye el diag- Cultivo de hongos
nóstico de peritonitis. Dependiendo de la técni- 1. Incubar sedimento del líquido peritoneal en
ca de siembra se puede tener un 5-20% de Agar Sabourod o agar sangre por 4 sema-
cultivos negativos. nas a 30º.
En niños, el 20% de los episodios de peritonitis
pueden tener cultivo (-) Estudio microscópico celular
Manejo de la muestra de líquido perito- Recuento absoluto de leucocitos: Se rea-
neal: Cultivo (-) no debe ser superior al 20% liza por conteo en cámara. Si el recuento es
de los casos. mayor a 1000, debe realizarse una dilución 1:10-
La técnica de cultivo utiliza botella de hemo- 1:100 en solución salina y centrifugar a 8.000
cultivos donde luego de haber centrifugado 50 rpm por 7 minutos y luego contar.
ml del líquido peritoneal se siembra el sedimen-
to lo cual tiene un bajo número de cultivos (-) Recuento diferencial: conteo en cámara o
(Evidencia). hemocitómetro.

524 Revista Chilena de Pediatría - Septiembre-Octubre 2008

 DIÁLISIS PERITONEAL

Tratamiento de peritonitis asociada a posibles. (OPINION). Si inicialmente se usa un

Diálisis Peritoneal aminoglicósido para cubrir gram (-), se reco-
Las Guías son sólo recomendaciones, cada mienda su uso intermitente y evitar su uso
centro debe debería examinar su propio patrón prolongado.
de infección, organismos causales y sensibili-
dad, adaptando los protocolos a las condiciones Cefalosporina tercera generación
locales. Ceftazidima y cefipime, son buenas alterna-
tivas para cubrir gram negativos. Cefipime, no
Terapia empírica es destruido por muchas de las betalactamasas
La terapia empírica inicial debe cubrir tanto que producen los bacilos gram negativos, de
gérmenes gram negativos y positivos. Se reco- manera que in vitro tiene mejor sensibilidad que
mienda una selección de la terapia empírica, ceftazidima. El 14% de los gram negativos son
centro-específica, dependiendo de la historia de resistente a ceftazidima.
sensibilidad de los organismos causantes de
peritonitis (OPINION). Monoterapia como tratamiento empírico
Gérmenes gram positivos pueden ser cu- IMIPENEM/CILASTATINA 500 mg IP,
biertos por vancomicina o cefalosporinas. Gram permanencia de 6 horas, seguido por 100 mg/2/lt
negativos por cefalosporina de tercera genera- de solución fue tan efectiva en como cefazolina
ción o aminoglicósidos. (EVIDENCIA). + ceftazidima en CAPD.
La selección de terapia empírica debe ser CEFIPIME: carga de 2 g en permanencia
realizada de acuerdo a la realidad local. Se ha mayor de 6 horas, seguido por 1 g/día por 9
usado cefalosporina para cubrir gram (+), aso- días, fue tan efectiva como vancomicina +
ciada a una segunda droga de amplio espectro netilmicina.
que cubra gram (-), incluyendo Pseudomona. QUINOLONAS: Levofloxacino oral 300
Este protocolo ha tenido equivalencia a esque- mg/día o pefloxacino 400 mg/día, parecen ser
ma de vancomicina + una segunda droga con- alternativas a aminoglicósidos para cubrir gram,
tra gram -. Cuando existe meticilino resistencia alcanzando adecuados niveles en peritoneo, aún
debe usarse vancomicina. Para cubrir gram en DP con cicladora.
negativos pueden utilizarse aminoglicósidos, En un estudio las quinolonas fueron simila-
ceftazidima, cefipime o carbapenem. El uso de res a tto cefazolina + tobramicina, pero tienen
quinolonas para cubrir gram (-) en forma empí- lenta respuesta a S. Aureus, por lo que no se
rica solo debe utilizarse si la sensibilidad local recomienda como monoterapia.
apoya su uso. En pacientes alérgicos a penicili- CEFALOSPORINA DE PRIMERA GE-
na sin uso de aminoglicósidos para cubrir gram NERACIÓN ORAL: Es posible su uso en ca-
(-), se recomienda aztreonam. Se puede desa- sos de peritonitis leves generalmente por S.
rrollar resistencia con el uso de cefalosporina Epidermidis, sensible a estas cefalosporina, en
de espectro extendido y quinolonas. pacientes en que la vía IP o IV, no es factible y
tiene poca sintomatología. No se recomienda
Aminoglicósidos en casos más graves.
Si bien las terapias prolongadas con amino-
glicósidos representan riesgo de nefro y ototo- Entrega y estabilidad de drogas
xicidad, su uso por cortos períodos parece Vancomicina, aminoglicósidos y cefalospo-
seguro, y proporciona adecuada cobertura so- rinas pueden ser mezcladas en la misma bolsa
bre gram (-). Una dosis intermitente de 40 mg/lt de solución de diálisis, sin pérdida de la bioac-
resulta tan efectiva como una dosis continua de tividad, sin embargo, deben usarse jeringas dis-
10 mg/l en 4 intercambios en pacientes en tintas, ya que son incompatibles al mezclarla en
CAPD. No hay evidencia que cursos cortos de la jeringa o al adicionarla en una bolsa vacía
aminoglicósidos dañen la función renal. Trata- para reinfundir al paciente. Por lo tanto, esto
mientos repetidos o prolongados con amiglicó- último no se recomienda. Los Aminoglicósidos
sidos no se justifican si hay otras alternativas tienen incompatibilidad química con penicilinas,

Volumen 79 - Número 5 525

BARRERA P. y cols.

por lo tanto, no pueden ser usadas simultánea- IP. Hay pocos datos sobre la eficacia de las
mente. El tiempo de permanencia debe ser de 6 Cefalosporinas de primera generación adminis-
horas como mínimo. tradas en forma intermitente, particularmente
en pacientes con cicladora. Pacientes que reci-
Estabilidad de drogas ben una dosis de cefalosporina en la permanen-
Vancomicina 25 mg/l 28 días a temperatura cia diurna, tienen niveles IP en la noche bajo la
ambiente. A mayor Tº se reduce su estabili- CIM para la mayoría de los organismos. Pre-
dad. ocupa que los gérmenes productores de biofilm
Gentamicina 8 mg/l 14 días, disminuye al pueden sobrevivir, provocando recaídas. Una
mezclar con heparina. dosis de Cefazolina 500 mg/lt, IP una vez al día,
Cefazolina 500 mg/l 8 días a Tº ambiente alcanza niveles aceptables en el líquido de diálisis
y 14 días refrigerada. en pacientes en CAPD. Mientras no existan
Ceftazidima 125 mg/l 4 días a Tº ambiente estudios randomizados, se recomienda el uso
y 7 días refrigerada de cefalosporina de primera generación en
Cefepime 14 días si está refri- forma continua (OPINIÓN).
gerada. Hay extensa evidencia de efectividad del
uso de aminoglicósidos y vancomicina en dosis
Antibiótico intermitente vs continuo intermitente en paciente en CAPD, pero no en
Consideraciones especiales para pacientes APD. Aún cuando hay pocos estudios se reco-
en APD: mienda el uso de vancomicina en forma inter-
Hay poco conocimiento acerca de las dosis mitente en APD, con intervalos de 4 a 5 días,
intermitentes requeridas en pacientes en APD. manteniendo niveles de 15 ug/ml, monitori-
Hay acuerdo en que el uso de antibióticos zando niveles. Los niveles IP de vancomicina
IP para peritonitis es preferible a la dosis IV en después de la dosis inicial, siempre serán meno-
CAPD. Ventajas: La dosis IP, alcanza muy res que el nivel sérico, por lo tanto necesita
altos niveles de antibióticos a nivel local. Ej. 20 mantener niveles sanguíneos más altos que lo
mg gentamicina IP alcanza niveles sobre la habitual. La dosis siguiente debe ser adminis-
CIM de gérmenes sensibles, que no se alcanza- trada cuando los niveles séricos alcancen los 15
rían con dosis equivalentes por vía IV. además ug/ml. No está aclarada la utilidad de cambiar
las dosis IP, pueden ser administradas en la desde APD a CAPD. Schaeffer, en pacientes
casa, después de un apropiado entrenamiento. en CAPD y APD, encuentra que la dosis inter-
Se evitan las venopunciones. Se recomienda el mitente es tan eficaz como la contínua usando
monitoreo de niveles de vancomicina y amino- glicopéptidos (vancomicina o teicoplanina). Tam-
glicósidos. El tratamiento puede ser administra- bién sería eficaz en gram negativos la ceftazi-
do en cada intercambio (dosis continua) o una dima intermitente. En este estudio, hubo un alto
vez al día (dosis intermitente). cambio desde intermitente a continuo en perito-
nitis por gram negativos, aunque los marcado-
Tratamiento intermitente res de severidad de la enfermedad mejoran,
La solución de diálisis debe permanecer en siendo la causa principal del cambio el criterio
la cavidad peritoneal al menos 6 horas, para clínico de temor a desenlaces fatales del trata-
permitir la adecuada absorción sistémica. La miento.
mayoría de los antibióticos aumentan su absor-
ción durante los episodios de peritonitis (ej. Manejo posterior de peritonitis
Vancomicina se absorbe 50% sin peritonitis y Conocido el germen y su sensibilidad el tra-
aumenta al 90% con peritonitis). tamiento antibiótico debería ser ajustado.
Hay datos insuficientes si la dosis conti- La dosis de antibióticos para pacientes
nua es más eficaz que la intermitente en anúricos, está preestablecidas en tablas. En
cefalosporinas de primera generación: Los pacientes con función renal residual la dosis
rápidos intercambios en DPA, pueden conducir debe ser incrementada en un 25% para los
a un tiempo inadecuado para alcanzar niveles antibióticos con excreción renal (EVIDENCIA

526 Revista Chilena de Pediatría - Septiembre-Octubre 2008

 DIÁLISIS PERITONEAL

Y OPINIÓN). No se conoce el ajuste de dosis METICILINO RESISTENCIA indica que el

para pacientes transportadores altos, los que germen se considera resistente a todos los
pueden tener una más rápida remoción de algu- antibióticos beta lactámicos, incluyendo: penici-
nos antibióticos. Hay poca información de dosis linas, cefalosporinas, y carbapenemes. Deben
recomendada para pacientes en APD. Extra- evitarse niveles inadecuados que puedan con-
polar de los pacientes en CAPD, puede llevar a ducir a recaídas. No existen datos suficientes
baja dosificación en APD por dos razones: para recomendar dosis intermitentes en
1. Cualquier intercambio que no sea tan pro- cefalosporina de primera generación, por
longado como el diurno, pudiera impedir que lo que sugiere la dosis continua. Idealmente
la absorción hacia la circulación sistémica. la terapia debe guiarse con mediciones fre-
Este problema se evita, asegurando una per- cuentes del recuento celular y cultivos del
manencia mínima de 6 horas durante el día. efluente. Duración del tratamiento 2 semanas.
2. Algunos datos sugieren que APD, puede Revisar la técnica para evitar recurrencias.
tener un mayor clearance de antibióticos
que CAPD, resultando en concentraciones Streptococos y enterococos
reducidas en dializado, suero y posibilidad Tienden a ser severas y son mejor tratadas
de intervalos prolongados durante el día con con ampicilina IP (opinión).
concentraciones en el dializado menores que Enterococo fecalis resistente a vancomicina
las CIM para organismos susceptibles. (VREF), ha sido excepcionalmente reportado
en DP. En general causan dolor severo. Si es
sensible ampicilina 125 mg/l en cada intercam-
Medicamentos comúnmente usados y estudiados bio continúa siendo la droga de elección. Puede
en APD y dosis recomendada
adicionarse un aminoglicósido sinérgico, para
Enterococo, si no hay evidencia de altos niveles
Droga Dosis intraperitoneal
de resistencia antibiótica. La peritonitis por
Vancomicina Carga: 30 mg/k IP permanencia larga, Enterococo, puede ser causado por patología
repetir dosis 15 mg/k IP permanencia
larga cada 3 -5 días. Monitoreo nive-
intra-abdominal y contaminación por contacto.
les. (Opinión) Ambos gérmenes, pueden asociarse con infec-
Cefazolina 20 mg/kg día, permanencia larga ciones del OS o Túnel. VREF, a menudo se
Tobramicina Carga: 1,5 mg/k IP permanencia larga
asocia a hospitalización reciente, tratamiento
Mantención: 0,5 mg/k IP día en per- antibiótico previo. Linezolid o quinupristin/
manencia larga dalfopritin. Deberían ser usados para tratar a
Fluconazole 200 mg IP en un intercambio al día VREF (OPINIÓN).
cada 24 a 48 horas
Cefepime 1 g IP en un intercambio día (evidencia Staphylococcus aureus
de datos no publicados)
Causa peritonitis severa, puede ser debida a
contaminación por contacto, sin embargo a me-
Staphylococcus coagulasa negativo nudo es por infección del catéter. Estas última
Estas peritonitis incluyen a S. Epidermidis es poco probable que responda a tratamiento
y son debidas a contaminación por contacto, es sin remoción del catéter. Se debe evaluar cui-
generalmente leve, responde rápidamente a tra- dadosamente el OS y el túnel. Si el episodio
tamiento, a veces provoca recaídas debido a la ocurre concomitante con infección de OS, a
formación de biofilm. En estos casos se indica menudo la infección será refractaria y el caté-
reemplazo de catéter (EVIDENCIA). ter debe ser removido. Después de un período
En algunos programas tienen alta tasa de de 2 semanas puede ser reinstalado. (OPI-
meticilino resistencia (> 50%), en estos casos NION). Si la cepa es meticilino resistente, usar
el tratamiento empírico debe iniciarse con Vancomicina. Duración del tratamiento: 3 se-
vancomicina. Los programas de PD, deberían manas. S. aureus resistente a vancomicina se
solicitar a los laboratorios que la RESISTEN- han reportado en DP. Tratamientos: linezolid,
CIA esté basada sobre niveles de CIM. daptomicina, o quinupristin/dalfopristin.

Volumen 79 - Número 5 527

BARRERA P. y cols.

Pseudomona Aeruginosa Tanto en el estudio europeo como en la

A menudo asociada a infección del catéter, experiencia del Hospital Roberto del Río, cerca
en estos casos se requiere la remoción del del 40% de las peritonitis son causadas por S.
catéter. Aureus o Gram negativos. Las guías pediátricas
El tratamiento siempre debe ser asociado internacionales de peritonitis propondrán a fu-
(EVIDENCIA). Duración del tratamiento 2 se- turo el uso de Aminoglicósidos por sobre las
manas. cefalosporina de tercera generación.
Puede usarse una quinolona. Drogas alter- Los esquemas propuestos como tratamien-
nativas: Ceftazidima, cefepime, tobramicina o tos empíricos serían (ver tablas 1, 2 y 3):
piperacilina. • Cefalosporina primera generación +
Aminoglicósidos
Peritonitis con cultivo negativo • Cefalosporina de primera generación +
Los Programas con tasas de cultivos negati- Ceftazidima
vos > 20%, deberían revisar y mejorar los mé- • Vancomicina + Aminoglicósidos
todos de cultivos (OPINIÓN). Si no hay creci- • Vancomicina + Ceftazidima
miento bacteriano al día 3, repetir recuento
celular y diferencial, si la infección no está Retiro del catéter de diálisis peritoneal
resuelta utilizar cultivos especiales: hongos, Se recomienda retirar el catéter de diálisis
mycobacterias, Legionella. Si hay mejoría clí- peritoneal en (Evidencia Nivel III y IV)
nica, puede continuar tratamiento, aunque se peritonitis refractaria al tratamiento, recaída de
advierte contra la terapia continua con aminogli- peritonitis, infección refractaria del sitio de sali-
cósidos, para peritonitis con cultivo negativo. da y de la infección del túnel, peritonitis por
Duración del tratamiento 2 semanas. Si al 5 día hongos.
no hay mejora: REMOCIÓN DEL CATÉTER. No hay un consenso sobre la reinserción del
catéter de diálisis peritoneal después de su reti-
Sugerencias para investigación futura ro, se sugiere esperar 2 a 3 semanas entre el
retiro y la reinserción del catéter (Opinión);
Ya que se plantea que el tratamiento empíri- cada caso requiere evaluación individual; tran-
co es centro específico, sería útil que cada sitoriamente el paciente deberá cambiar de
hospital informe de sus gérmenes prevalentes. modalidad dialítica (hemodiálisis) mientras se
Hay fuerte evidencia que los aminoglicósidos coloca el nuevo catéter. En casos de recaída de
son altamente efectivos para S. aureus y Gram peritonitis, con líquido claro, la instalación si-
negativos. multánea podría realizarse (Opinión).

Tabla 1. Tratamiento para peritonitis por gérmenes gram positivos

Hora 0: Iniciar tratamiento con cefazolina o cefalotina y ceftazidima o glicopéptidos (vancomicina o teicoplanina) y ceftazidima
24-48 horas (según sensibilidad)

Enterococos streptococos Staphylococcus aureus Otros gram positivos

Descontinuar ceftazidima o glicopéptidos Meticilino sensible: continar cefalosporina Meticilino sensibles: Descontinuar cefta-
e iniciar: Ampicilina: 125 mg/l Suspender ceftazidima o glicopéptidos zidima y glicopéptidos
En caso de resistencia a ampicilina usar Considerar uso de rifampicina 20 mg/ Continuar cefalosporinas
vancomicina o clindamicina /kg/día vo en 3 dosis (máximo 600 mg)
Pueden agregarse aminoglucósidos Meticilino resistente: Descontinuar
según sensibilidad del germen ceftazidima, continuar con glicopéptidos

HORA 96:
- Si no hay mejoría, tomar cultivos y reevaluar
- Considerar ecotomografía para evaluar infección oculta del túnel
- Para peritonitis con infección del sitio de salida considerar remover el catéter

14 días 21 días 14 días

528 Revista Chilena de Pediatría - Septiembre-Octubre 2008

 DIÁLISIS PERITONEAL

Tabla 2. Tratamiento para peritonitis por germenes gram negativos

HORA 0: Iniciar tratamiento con cefazolina o cefalotina y ceftazidima o glicopéptidos (vancomicina o teicoplanina) y ceftazidima
24-48 horas (según sensibilidad)

Germen gram negativo único Pseudomonas o Stenotrofomonas Gérmenes múltiples o anaerobios

(no Stenotrophomonas)

Puede utilizarse ceftazidima Suspenda cefalosporina o glicopéptidos; Considerar intervención quirúrgica,

Ajustar según antibiograma continuar con ceftazidima añadir metronidazol 15 mg/kg/día
cada 8 horas (máximo 1,5 g/día)
VO, EV, o rectal

HORA 96:
- Si hay mejoría mantener tratamiento
- Si no hay mejoría, repetir estudio de líquido peritoneal
- Si el cultivo persiste positivo remover catéter
- Si no hay mejoría clínica e infección del sitio de salida, remover catéter

14 días 21 días 21 días

Tabla 3. Antibióticos orales para infección del • El tratamiento con un agente antifúngico
orificio de salida y del túnel
apropiado debería iniciarse tan pronto como
la peritonitis por hongos se diagnostica y la
Antibioticos Dosis
remoción del catéter debería realizarse si la
Amoxicilina 80 mg/kg/día condición del paciente no es buena o no
Cefazolina 15 mg/kg/dosis mejora después de 2 a 3 días de tratamiento.
Ciprofloxacino 15 mg/kg/día • La terapia inicial podría incluir tanto el retiro
Flucloxacilina 15 mg/kg/dosis precoz del catéter como la terapia antifúngica
Trimetroprim/Sulfametoxazol 1,5 – 3 mg/kg dosis (Evidencia nivel III y IV).
• Con el fin de disminuir la incidencia de la
peritonitis por hongos se debería considerar
En relación a la vía de administración reco- la administración simultánea de nistatina oral
mendamos utilizar en forma primaria tratamiento (500.000 U 4v/día) cuando se administren
por vía intraperitoneal, el uso de antibióticos por antibióticos a los pacientes en DP, especial-
vía EV se recomienda sólo en casos específi- mente frente a tratamientos antibióticos pro-
cos como retiro del catéter, o suspensión transi- longados o frecuentes (Evidencia Nivel II).
toria de la terapia dialítica.
Peritonitis por Hongos: factores de riesgo
son, quiebre en la técnica, uso previo de anti- La Sugerencia de manejo incluye: (OPI-
bióticos (1 mes), la peritonitis bacteriana previa NIÓN)
(1 m), inmunodeficiencias, HIV, corticoides, • Confirmar la etiología por tinción de Gram
cirugía abdominal, cuerpos extraños (prótesis, y/o cultivo.
sondas), micosis cutánea u oral, contaminación • Anfotericina ev: dosis de carga: 1 mg/kg,
del ambiente: tierra, inmersión. luego seguir con 1 mg/kg/dia. No usar por
vía intraperitoneal, produce dolor y reacción
química inflamatoria.
Recomendaciones basadas en evidencia • Fluconazol intraperitoneal, oral o ev 3-6 mg/
kg/dia, con una dosis máxima de 200 mg,
• La evidencia existente es insuficiente para usar en 1 baño de 3-6 hrs.
establecer con claridad la mejor elección de • Fluocytosina, oral ó ev, dosis de carga de 50
agente antifúngico, la duración del trata- mg/kg (mx 2 grs), luego seguir con una dosis
miento o para recomendar la remoción del diaria de 30 mg/kg , mx 1 gr. Evaluar toxici-
catéter. dad medular.

Volumen 79 - Número 5 529

BARRERA P. y cols.

Tabla 4. Dosis recomendada de Antibióticos Intraperitoneal (excepto se indique otra vía de administración)

Antibióticos Terapia contínua Terapia contínua Terapia intermitente

Dosis de carga Dosis mantención

Glicopéptidos
Vancomicina 1 000 mg/L 30 mg/L 30 mg/kg c/ 5-7 días
Teicoplanina 400 mg/lL 20 mg/L 15 mg/kg c/ 5-7 dias
Cefalosporinas
Cefazolina cefalotina 500 mg/L 125 mg/L 15 mg/kg c/24 horas
Cefuroxima 200 mg/L 125 mg/L 15 mg/kg c/24 horas
Cefotaxima 500 mg/L 250 mg/L 30 mg/kg c/24 horas
Ceftazidima 250 mg/L 125 mg/L 15 mg/kg c/24 horas
Antifúngicos
Anfotericina B 1 mg/kg EV 1 mg/kg/día EV
Fluconazol 3-6 mg/kg, IP, EV, o VO
c/24-48 horas
Flucitosina 50 mg/kg EVoVO (máx. 2 gr) 25-37,5 mg/kg VO
c/24 horas (máx.1 gr)
Aminoglicósidos
Amikacina 25 mg/L 12 mg/L
Gentamicina 8 mg/L 4 mg/L
Netilmicina 8 mg/L 4 mg/L
Tobramicina 8 mgL 4 mg/L
Penicilinas
Azlocilina 500 mg/L 250 mg/L
Piperacilina 250 mg/L 150 mg/kgEV c/12 horas
Ampicilina 125 mg/L
Oxacilina 125 mg/L
Nafcilina 125 mg/L
Amoxicilina 250-500 mg/L 50 mg/L
Quinilonas
Ciprofloxacino 50 mg/L 25 mg/L
Combinaciones
Ampicilina /Sulbactan 1 000 mg/L 100 mg/L
Imipenem/Cilastatina 500 mg/L 200 mg/L
Trimetropin/Sulfa 320/1.600 mg/L 80/400 mg/L
Otros
Clindamicina 300 mg/L 150 mg/L
Metronidazol 35-50 mg/kg/día VO en 3 dosis
Rifampicina 20 mg/kg/día VO (máx. 600 mg/día)
Aztreonan 1.000 mg/L 250 mg/L

• Caspofungin, puede ser usada en pacientes semanas o más y hasta la completa resolu-
adultos, 70 mg el dia 1, via ev, luego 50 mg al ción de los síntomas. En aquellos casos en
dia, pasar ev lento, en 1 hora. que no se haya removido el cáteter debe ser
• Voriconazole, útil como monoterapia en al menos 4 a 6 semanas.
Candida sp y Aspergillus. En mayores de
2 a, 6 mg/kg máximo 200 mg hasta los 40 kg, Uroquinasa en diálisis peritoneal crónica
400 mg en los mayores de 40 kg. Repetir (Recomendaciones Nivel III-IV)
dosis a las 12 hrs, luego seguir cada 12 hrs
con 4 mg/kg en el mayor de 2 a y menos de Antecedentes
40 kg, 100 mg maximo. En el mayor de 40 El uso de la uroquinasa parece una terapia
kg, seguir con 200 mg cada 12 hrs. lógica, dado su potencial para disolver coágulos
• La duración del tratamiento debería ser 2 de fibrina que obstruyen el catéter de diálisis, y

530 Revista Chilena de Pediatría - Septiembre-Octubre 2008

 DIÁLISIS PERITONEAL

para disolver el biofilm que recubre su lumen, parte las conclusiones fundamentales y sus re-
en el cual se alojan los microorganismos que comendaciones son:
causan la peritonitis.
Sin embargo, el uso de antibióticos y reem- Técnica de inserción
plazo del catéter ha sido superior al uso de No existe técnica de inserción que haya
antibióticos más uroquinasa en el manejo de probado consistentemente ser superior a otra
peritonitis (Nivel II). En una revisión de los en la prevención de peritonitis (evidencia
reportes de uso de uroquinasa los autores reco- nivel II)
miendan reservar su uso para aquellos pacien- Existen dos estudios aleatorios (randomi-
tes con peritonitis recurrente o persistente con zados) que comparan la incisión medial versus
contraindicación de remoción del catéter. la incisión lateral que no muestran diferencias
Actualmente la evidencia disponible no apo- en la incidencia de peritonitis. Sólo un estudio
ya ni rechaza su uso (CARI, 2004) aleatorio comparara inserción quirúrgica abier-
Indicaciones: 1) Obstrucción de catéter de ta vs laparoscópica que no muestra diferencias
diálisis peritoneal; 2) Peritonitis resistente a tra- en peritonitis y otro estudio que compara ciru-
tamiento (falta de respuesta después de 4 días gía abierta vs inserción por peritoneoscopía
de tratamiento con apropiada antibioterapia, o 3 muestra reducción en la peritonitis precoz a las
episodios de peritonitis en 6 meses). dos semanas en el grupo de peritoneoscopía.
Hay 4 estudios aleatorios que comparan
Método de aplicación dejar el catéter en un bolsillo subcutáneo (y
1. Cambiar el adaptador del catéter de exteriorizarlo a los 15 días) vs la técnica tradi-
Tenckhoff. cional (exteriorización inmediata). Un estudio
2. Instilar Uroquinasa, 5.000 U/ml en cantidad muestra menos peritonitis en el grupo del bolsi-
suficiente para llenar el lumen del catéter, llo subcutáneo, 2 no muestran diferencias y el
dejar in situ por 3 horas, durante 3-5 días. tercero no muestra diferencias en la incidencia
3. Luego de retirar la Uroquinasa dejar el anti- de peritonitis pero la probabilidad acumulada a
biótico usado para la peritonitis, in situ (50 los 18 meses de desarrollar peritonitis es me-
mg/ml), luego retirar. nor en el grupo bolsillo subcutáneo.
4. Mantener tratamiento de peritonitis por los
tiempos recomendados. Tipo o diseño del catéter de DP
Para prevenir peritonitis ningún catéter
Prevención de peritonitis asociada a ha probado ser superior al catéter Tenckhoff
diálisis peritoneal estándar de dos cuff (Evidencia Nivel II)
Hay 7 estudios randomizados que comparan
Las medidas actualmente recomendadas los diferentes tipos de catéteres manguito (cuff)
están basadas en la opinión y experiencia de simple o doble, Tenckhoff recto y enroscado,
expertos, (ver ISPD 2004, CARI, 2004). Toronto-Western, y cuello de cisne recto y
Medidas de prevención relacionadas con el enroscado, los cuales mostraron que NO hay
catéter de DP: diferencias significativas en la incidencia de
Una reciente Revisión del Grupo Cochrane peritonitis.
(2004) y un metanálisis relacionado (Stripolli, Información proveniente de estudios no
JASN 2004) estudió diferentes intervenciones aleatorios sugiere una menor tasa de peritonitis
relacionadas con el catéter de DP, tales como asociada a infección del OS/túnel al orientar el
el diseño de éste, la técnica de inserción, los OS del catéter de DP hacia abajo en lugar de
sistemas de conexión y la modalidad de DP una orientación horizontal o hacia arriba.
usada. Si bien el número de pacientes involu-
crados fue alto (1.089 y 2.822 respectivamen- Medidas de prevención relacionadas con
te) la calidad de los estudios analizados fue sub- la administración de antibióticos
óptima. La Guía Australina CARI aunque de • Antibióticos profilácticos en la inserción del
publicación anterior a estos metaanálisis com- catéter de diálisis peritoneal:

Volumen 79 - Número 5 531

BARRERA P. y cols.

• Para reducir la incidencia de peritonitis se Medidas de prevención relacionadas con

debería usar profilaxis antibiótica con una los sistemas de conexión y modalidad de
cefalosporina de primera generación en el diálisis
momento de la inserción del catéter de diálisis • Los sistemas de conexión- desconexión (do-
peritoneal (Evidencia Nivel II). ble-bolsa, conexión en Y) son superiores a
• Si bien la Vancomicina profiláctica también los sistemas que implican espigar (puncionar)
ha demostrado ser efectiva (Nivel II), su las bolsas de PD. (Evidencia Nivel I).
uso rutinario no se recomienda por el poten- • La modalidad de diálisis automatizada
cial desarrollo de microorganismos resisten- (APD) no ha demostrado ser superior a la
tes. modalidad manual (CAPD) a pesar del ma-
• La profilaxis intravenosa preoperatoria re- yor número de conexiones que esta última
duce la peritonitis temprana pero no la in- implica. Los datos de una menor incidencia
fección del sitio de salida/túnel (Rev de peritonitis en APD provienen de estudios
Cochrane, 2004). no aleatorios.
• La soluciones con icodextran no han de-
Existen cuatro estudios randomizados que mostrado ser superiores a la glucosa para
evalúan si la administración de antibióticos pro- disminuir la peritonitis cuando se usan en
filácticos antes de la inserción del catéter de baños prolongados en CAPD (Evidencia
PD reduce la incidencia de peritonitis, tres de Nivel II).
ellos muestran una reducción significativa con
periodos cortos de seguimiento de menos de Registro de tasas de peritonitis
cuatro semanas. Uno de ellos muestra ventajas Objetivos
de la Vancomicina sobre la Cefazolina. • Conocer la tasa de infección de cada unidad
de peritoneodiálisis.
Uso profiláctico de mupirocina • Evaluar la tendencia local con el fin de
La terapia profiláctica usando ungüento de implementar estrategias como técnicas edu-
mupirocina, especialmente para los portadores cativas, tecnologías, infraestructura, proto-
nasales de Staphylococcus aureus, intranasal colos, etc.
se recomienda para reducir el riesgo de infec-
ción del OS/túnel por S. aureus (Evidencia Tasa global del programa: Existen varias
Nivel II). La mupirocina nasal reduce la infec- formas de expresar la tasa:
ción del sitio de salida/túnel pero no la peritonitis • peritonitis en x unidad de tiempo (paciente/
(Cochrane, 2004). año, paciente/mes)
• n peritonitis /paciente/año (mes)
Recomendaciones (basadas en evidencia • peritonitis cada n meses
nivel III y IV)
Cálculo
• El uso diario de mupirocina no parece con- 1. Determinar el número de paciente/año/ex-
ducir a niveles significativos de resistencia periencia:
en el corto plazo (Vas et al, 1999), pero Sumar el número total de pacientes/días de
éstos niveles aumentan con períodos de uso experiencia de DP en la unidad y dividir por
mas prolongados (Pérez-Fontan et al 2002) 365 días del año:
y después de 4 años puede llegar a ser un
problema significativo (Annigeri 2001). Pacientes (días acumulados en DP)/ 365
• Se recomienda la terapia profiláctica con
ungüento de mupirocina en el OS especial- 2. Dividir el número de pacientes/año/expe-
mente para la portación de S. aureus para riencia por el número de episodios observado
reducir el riesgo de infecciones por S. au-
reus en OS/túnel y peritonitis (Bernardini Pacientes/año/experiencia = 1 episodio/
1996). nº de peritonitis n pacientes/año

532 Revista Chilena de Pediatría - Septiembre-Octubre 2008

 DIÁLISIS PERITONEAL

3. Dividir 1 por el número de peritonitis/pa- Es una forma frecuente de expresar la tasa

ciente/año global del centro.
El tipo de diálisis peritoneal puede tener un
1 = episodios de peritonitis/ importante rol en la frecuencia de infección.
Peritonitis/paciente/año paciente/año • Pacientes con diálisis automatizada noctur-
na (cicladora en la noche con día seco)
Ejemplo: pueden tener un riesgo menor de infección
12.364 paciente/días = 33,87 paciente/año/ comparado con diálisis peritoneal continua
365 días/año experiencia cíclica (CCPD, cicladora en la noche con
día húmedo). Esto porque el abdomen vacío
33,87 paciente/año/experiencia = 1,25 en parte del día aumenta las funciones
27 episodios de peritonitis inmunológicas.
• La literatura describe el riesgo relativo de
La unidad tiene 1 episodio de peritonitis peritonitis en CCPD versus Diálisis Perito-
cada 1,25 pacientes/año. neal Continua Ambulatoria (CAPD).
• Varios estudios muestran que los pacientes
1 = 0,8 episodios de perito- en CCPD tienen un menor riesgo de peri-
1,25 episodio de tonitis por paciente/año tonitis comparados con los pacientes que
peritonitis/pac/año están con CAPD.
• La reutilización de cassette y líneas de cicla-
La unidad tiene 0,8 episodios por cada 1 dora puede generar un alto riesgo de peri-
paciente/año. Valor deseado: 0,2-0,7. tonitis por microorganismos que crecen en
En forma similar se puede calcular la tasa ambiente húmedo: conducta proscrita.
individual de cada paciente, considerando solo
“sus” días/paciente y expresarlo en términos de
episodios de peritonitis por número de pacien- Resumen de medidas recomendadas
tes/mes. para la prevención de peritonitis
1. Determinar el número de pacientes/mes de asociada a diálisis peritoneal en niños
experiencia:
Es la experiencia en días que tiene cada Medidas relacionadas al catéter peritoneal
paciente en el programa. Se obtiene: a. Utilizar un catéter Tenckhoff enroscado con
• Sumando los días que cada paciente com- doble cuff y tipo cuello de cisne (swan-
pletó al final del período de evaluación. neck). Elegir según edad y peso: menor de 1
• Dividir este dato por 30.42, que corres- mes: 38,8 cm, infantil: 42 cm, adulto: 62,2 cm
ponde al promedio de los días/mes en 1 [OPINIÓN].
año. b. Preferir instalación quirúrgica por cirujano
2. Dividir el número de pacientes/mes de ex- experimentado, vía de abordaje y técnica
periencia por el número de episodios de quirúrgica según experiencia del cirujano
peritonitis en ese lapso de tiempo. [OPINIÓN].
3. Dividir 1 por el número de paciente/mes c. Si las condiciones lo permiten esperar un
para tener 1 peritonitis. tiempo de cicatrización de al menos 2 sema-
nas antes de usar el catéter [OPINIÓN].
1 = episodios de peritonitis/
d. La orientación del orificio de salida debe ser
peritonitis/pac/mes paciente/mes
hacia abajo (propia del catéter tipo swan
neck) [EVIDENCIA Y OPINIÓN].
Intervalo libre de infección
El valor deseado es de 1 episodio cada 18
Medidas relacionadas al uso de
meses (0,67 por año). Cálculo:
antibióticos
Meses de diálisis en riesgo a. Profilaxis antibiótica pre-operatoria con ce-
Nº de peritonitis en ese tiempo falosporina 1ª generación [EVIDENCIA].

Volumen 79 - Número 5 533

BARRERA P. y cols.

Se utilizará vancomicina sólo en caso de túnel. El edema, la sensibilidad y/o eritema im-
colonización conocida a germen meticilino portante o persistente sin secreción también
resistente [OPINIÓN]. pueden indicar infección.
b. Utilizar mupirocina intranasal o en sitio de
salida en portadores nasales de S. Aureus Score para diagnóstico de infección del orificio de
salida. Infección OS: ≥ 4
(S.Aureus) [EVIDENCIA]. Se recomienda
el uso intranasal por 3 días mensualmente y Puntaje 0 1 2
control con cultivos [OPINIÓN].
c. Profilaxis antibiótica frente a procedimien- Edema No < 0,5 cm, > 0,5 cm, incluye
sólo en OS parte del túnel
tos invasivos, quiebres de técnica o filtra-
ción peri-catéter [OPINIÓN]. Costra No < 0,5 cm > 0,5 cm

Eritema No < 0,5 cm > 0,5 cm

Medidas relacionadas con los sistemas de
Dolor a la No Leve Importante
conexión y modalidad de DP
presión
a. Los sistemas de desconexión (twin-bag) de-
ben preferirse sobre los sistemas que impli- Secreción No Serosa Purulenta
quen espigar o puncionar las bolsas o
matraces de diálisis (sistemas “abiertos”) La infección del túnel subcutáneo general-
[EVIDENCIA]. mente ocurre en presencia de infección del OS,
b. La modalidad de diálisis automatizada NO y se sospecha por eritema, dolor o edema sobre
ha demostrado categóricamente ser supe- el trayecto de éste. La Ecografía es útil en
rior a la modalidad manual (CAPD) en la precisar su diagnóstico. Los gérmenes más fre-
prevención de peritonitis. cuentemente involucrados son Staphylococcus
aureus, seguido por Enterococos y bacterias
Medidas relacionadas con estrategias Gram (-). Un cultivo negativo no la descarta;
educativas y registro de episodios por otro lado, un cultivo positivo en ausencia de
a. El tiempo empleado en la educación previo signos inflamatorios indica colonización, no in-
al inicio de DP es inversamente proporcio- fección.
nal a la tasa de infecciones, por lo que deben
dedicarse esfuerzos especiales para contar Tratamiento (Evidencia Nivel III y IV)
con profesionales capacitados que realicen Debe iniciarse después de haber tomado
esta tarea [OPINIÓN]. Gram y cultivo del OS. Se recomienda esperar
b. Después de cada episodio de peritonitis se el resultado de éste a menos que la infección se
debe re-educar y entrenar a los cuidadores considere grave, en cuyo caso se inicia trata-
encargados de la DP [OPINIÓN]. miento empírico. Debe evitarse el uso empírico
c. Los Programas de DP pediátrica deberán de Vancomicina o Teicoplanina en infecciones
llevar registro y calculo de tasas de todas las por Estáfilococo debida a la emergente resis-
infecciones asociadas a DP incluyendo tencia bacteriana.
peritonitis, infección de OS/ túnel, asimismo Terapia empírica (antes de contar con el
tasas individuales por paciente y por germen resultado del cultivo o si éste es (-) (ver dosis
[OPINIÓN]. Tabla 3). Cefalosporina de primera generación
o Ciprofloxacino vo.
Infecciones del orificio de salida y túnel Bacterias Gram (+): Penicilina penicilinasa
subcutáneo resistente o Cefalosporina de primera genera-
ción vo. Si en 48- 72 hrs no mejora, agregar
Diagnóstico (Recomendación basada en Rifampicina vo.
Evidencia Nivel III y IV) Bacterias Gram (-): Ciprofloxacino vo o
La infección se sospecha por la presencia Ceftazidima ip. Si es Pseudomona y en 48-72
de secreción purulenta en el orificio de salida, hrs no mejora con Ciprofloxacino, agregar
ya sea en forma espontánea o al “exprimir” el Ceftazidima ip. Reevaluar en 2 semanas:

534 Revista Chilena de Pediatría - Septiembre-Octubre 2008

 DIÁLISIS PERITONEAL

• Infección resuelta: suspender tratamiento. Referencias

• Infección mejor: continuar tratamiento por
dos semanas más y reevaluar. 1.- ISPD Guidelines/Recommendations, Update Peritoneal
• Sin mejoría: considerar revisión o remoción Dialysis International 2005; 25: 107-31.
2.- Recomendaciones para el inicio de la diálisis peritoneal
del catéter.
crónica en Pediatría y para la prevención y trata-
miento de las peritonitis asociadas al procedimiento.
Terapia coadyuvante (Primer Taller de Diálisis Peritoneal, Santiago, 30 de
(Evidencia Nivel III y IV) julio de 2005. Coordinador: Dr. Francisco Cano) Arch
1. Curación frecuente del sitio de salida (1 ó 2 Latin Nefr Ped 2005; 5(3): 173-80.
veces al día) mientras exista secreción im- 3.- Vargemezis V, Thodis E: Prevention and management
of peritonitis and exit- site infection in patients on
portante. El sitio debe mantenerse seco.
continuous ambulatory peritoneal dialysis. Nephrol Dial
2. Desinfección con agentes no- alcohólicos, Transplant 2001; 16 (Suppl 6): 106-8.
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agua oxigenada porque producen irritación peritonitis. Pediatr Nephrol 2004; (19): 125-7.
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3. Remover costras grandes con suero fisioló- Catheter- Related Interventions to prevent peritonitis
in Peritoneal Dialysis: a systematic review of
gico.
randomized, controlled trials. J Am Soc Nephrol 2004;
4. Remover tejido granulomatoso con nitrato (15): 2735-46.
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5. Mantener catéter fijo (evitar exceso de mo- placement and insertion techniques for preventing
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ccus aureus nasal en paciente y familiares.
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european comité for elective chronic peritoneal
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(Evidencia Nivel I) 8.- Strippoli G, Tong A, Schena F, Craig J: Antimicrobial
Se recomienda realizar cultivos de secre- agents for preventing peritonitis in peritoneal dialysis
ción nasal al paciente y su cuidador tanto al patients. Cochrane Database Syst Rev 2004; 18 (4):
CD004679. Review
ingreso al programa de Peritoneodiálisis cróni- 9.- Bonifati C, Pansini F, Torres D, Navaneethan S,
ca como cada tres meses. Si resulta (+) se Craig J, Strippoli G: Antimicrobial agents and
aplica Mupirocina intranasal 3 veces al día por catheter- related interventions to prevent peritonitis
3 días, una vez por mes. Tomar cultivos de in peritoneal dialysis: Using evidence in the context
control al finalizar el primer tratamiento y luego of clinical practice. Int J Artif Organs 2006 2006; 29
cada tres meses. (1): 41-9.
10.- Tong MK, Leung KT, Siu YP, et al: Use of intra-
peritoneal urokinase for resistant bacterial peritonitis
Estrategias de prevención in continuous ambulatory peritoneal dialysis. J Nephrol
(Evidencia Nivel IV) 2005; 18 (2): 204-8.
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3. Mantener el OS seco y limpio. relapsing peritonitis in pediatric patients on peritoneal
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6. Desinfección con agente no irritante (clorhe- catheter replacement or intraperitoneal urokinase: a
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Volumen 79 - Número 5 535

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peritoneal access: 1998 update. Official report from 18.- Caring for Australians with Renal Impairment (CARI):
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536 Revista Chilena de Pediatría - Septiembre-Octubre 2008