Caso Clinico Tab

CASO CLINICO – CLINICA NUESTRA SEÑORA DE LA PAZ
SERVICIO DE GERONTOLOGIA
TRANSTORNO AFECTIVO BIPOLAR TIPO I
LEYDY MARCELA PALENCIA GALLO
MARCELA CAROLINA SALAMANCA
WENDY JULIETH SANDOVAL HERRERA
PRESENTADO A:
JHOANA GOMEZ
UNIVERSIDAD MANUELA BELTRAN
FAULTAD DE SALUD
PROGRAMA DE ENFERMERIA
PRACTICA DE CUIDADO DE ENFERMERIA AL ADULTO MAYOR Y SALUD

MENTAL
BOGOTA D.C.
2015
UNIVERSIDAD MANUELA BELTRÁN
PROGRAMA DE ENFERMERÍA
CUIDADO DE ENFERMERÍA AL ADULTO MAYOR Y
SALUD MENTAL
CASO CLINICO
INDICE
1. ANAMNESIS – DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE

2. ANTECEDENTES
3. MOTIVO DE CONSULTA
4. ENFERMEDAD ACTUAL
4.1. TRANSTORNO AFECTIVO BIPOLAR
5. EXAMEN FISICO
6. VALORACIÓN MENTAL
7. NOTA DE ENFERMERIA
8. EVOLUCIONES DEL EQUIPO INTERDISCIPLINARIO
9. HISTORIA NATURAL Y SOCIAL DE LA ENFERMEDAD
10 ULTIMAS PRESCRIPCIONES MÉDICAS
11. MEDICAMENTOS ACTUALES
12. TARJETA DE MEDICAMENTOS
13. PATRONES DE ENFERMERIA ALTERADOS
14. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
BIBLIOGRAFIA
SALUD MENTAL
CASO CLINICO
CASO CLINICO
ANAMNESIS
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
 NOMBRE: D.S
 EDAD : 71 años
 GENERO: Femenino
 PROCEDENCIA: Polonia- Lituania
 RESIDENCIA: Bogotá D.C
 No. IDENTIFICACION: (246029 Pol.)
 OCUPACION: Ingeniera Ambiental - Pensionada
 ACOMPAÑANTE: A.F (Prima)
 DIRECCION: Cll 59 # 17 – 22
 TELEFONO: 3091415
 AFILIACION: Nueva EPS
 FECHA DE INGRESO: 03/08/2015

SALUD MENTAL
CASO CLINICO
2. ANTECEDENTES
2.1. PERSONALES: Refiere su prima
 Quirúrgicos: Resección de ganglio
 Patológicos: Hipertensión arterial, hipotiroidismo y TAB tipo I
 Ginecoobstetricos: G3 P 3 C 0 A 0 M 0 E 0 V 3
 Farmacológicos: Losartan 50 mg, Quetiapina, Acido Valproico,

Levotiroxina
 Toxico alérgicos: Ninguno
2.2. FAMILIARES: Prima refiere
 Quirúrgicos: No
 Patológicos: Madre depresiva y padre hipertensión;
 Ginecoobstetricos: No refiere
 Toxico alérgicos: Ninguno
3. MOTIVO DE CONSULTA
Ingresa paciente a control por psiquiatría donde es valorada y la prima refiere

“hace 3 meses llego a Colombia de Francia la devolvieron los hijos porque no
podían controlarla; cuando llego estaba irritable, no dormía, tenía mucho frio;
compraba trago y comia exageradamente, aunque todavía lo sigue haciendo”
refiere en la consulta “Ahorita está muy desorganizada, esconde comida en los
libros, a ratos está muy malgeniada y hace muchas cosas al mismo tiempo, no se
quiere quedar quieta y está empezando a no dormir”
SALUD MENTAL
CASO CLINICO
Motivo por el cual en la valoración psiquiátrica, según como se encuentra en
historia clínica, el medico decide internar a la paciente, ya que a la valoración la
encontraba irritables, hipoprosexica con pensamiento circunstancial y actitud
agresiva.
4. ENFERMEDAD ACTUAL (INTRODUCCIÓN)
4.1. TAB – TRANSTORNO AFECTIVO BIPOLAR
DEFINICIÓN
Se caracteriza por un estado de ánimo cambiante que fluctúa entre dos polos
completamente opuestos: la manía, o fase de exaltación, euforia y grandiosidad, y
la depresión, o fase en la que predominan la tristeza, la inhibición y las ideas de
muerte. 1
 HIPOMANIA
La hipomanía se distingue de la manía por la ausencia de síntomas psicóticos y

por su menor grado de impacto en la funcionalidad. Un episodio hipomaníaco no
es un trastorno psicopatológico en sí, sino que es una característica de otros
cuadros como la Ciclotimia y el Trastorno Bipolar tipo II. 1
 MANIA
La manía provoca alteraciones sociales u ocupacionales y están presentes las

ilusiones o alucinaciones. (Trastornos de la sensopercepcion). 1
 DEPRESION MAYOR
Trastorno del estado de ánimo en el cual los sentimientos de tristeza, pérdida, ira
o frustración interfieren con la vida diaria durante semanas o por más tiempo. 1
Las personas que padecen depresión por lo general ven todo con una actitud más
negativa y son incapaces de imaginar que cualquier problema o situación se
SALUD MENTAL
CASO CLINICO
puede resolver de un modo positivo. Presentar alteraciones en la
sensopercepcion1.
ETIOLOGIA
En la actualidad, se desconocen las razones exactas por las que una persona
puede desarrollar un trastorno afectivo bipolar. Este pudiera desencadenarse
debido a cambios en el sistema nervioso o en las sustancias químicas del cerebro;
sin embargo, se cree que en el mismo intervienen diversos mecanismos 1.

Algunos factores aumentan las probabilidades de padecer de un trastorno afectivo
bipolar. 1
 Tener un familiar cercano con trastorno afectivo bipolar puede aumentar el

riesgo. Si su madre, padre, hermano o hermana sufre de dicho trastorno,
sus probabilidades son, aproximadamente, 6/100 de padecer de trastorno
afectivo bipolar I y 3/100 de padecer de trastorno afectivo bipolar II.
 Los acontecimientos estresantes, tales como la ruptura de una relación o

una enfermedad física, pueden ocasionar un trastorno afectivo bipolar.
 Un desequilibrio químico en el cerebro.
 Diferencias estructurales en el cerebro.
 Afectación en neuro transmisores como dopamina, serotonina,

noradrenalina, GABA, Glutamato
FACTORES DE RIESGO
-Ocasionalmente el hipertiroidismo, la enfermedad de Cushing, enfermedad de

Addison, déficit de vitamina B12 y la diálisis pueden causar síntomas maníacos. 2
-Sustancias: plomo, mercurio, antihipertensivos, betabloqueantes, estrógenos,

progesterona, alcohol, antiparkinsonianos, corticoides, antineoplásicos,
2
antituberculosos, analgésicos, antiinflamatorios.
-Enfermedades SNC: Parkinson, epilepsia, demencia, hidrocefalia normotensiva,

enfermedad de Huntington, esclerosis múltiple, tumores. 2
-Enfermedades metabólicas: hipo/hipertiroidismo, enfermedad de Cushing y

Addison, déficit de folato y vitamina B12, porfiria, hiperparatiroidismo, enfermedad
de Wilson.2
SALUD MENTAL
CASO CLINICO
FISIOPATOLOGIA
En el caso específico del trastorno afectivo bipolar, es difícil determinar el

momento relacionado con los agentes específicos en que se establece el estímulo
desencadenante de la triada ecológica, pero cuando la noradrenalina y adrenalina
neurotransmisores cerebrales actúan con receptores de desequilibrio del
metabolismo; se genera un retardo motor que podría dar la excitación de
neurotransmisores y que durante la crisis de manía existen incrementos de
función dopaminergicos y desequilibrio del sistema adrenérgico . Los cambios se
dan a nivel del sistema nervioso central, repercutiendo en la esfera psíquica. 2
CUADRO CLINICO
 EPISODIO MANIACO - Alucinaciones o ilusiones

auditivas/ visuales
- Pensamiento acelerado y
disgregado - No tiene conciencia de la
enfermedad
- Verborrea
 EPISODIO DEPRESIVO
- Desinhibición sexual
- Tristeza intensa
- Desinhibición económica
- Anhedonia
- Fallas en la concentración
- Descuida su apariencia
- Desarrollo de muchas personal
actividades
- Ideas negativas
- Reducción considerable de la
necesidad de dormir - Llanto fácil
- Ideas megalomaníacas - Idea suicida
- Desesperanza
DIAGNOSTICO
Inicialmente se detecten los síntomas, ya sea familiar o paciente, acudir a

servicios de salud donde se realice evaluación y completa anamnesis y
SALUD MENTAL
CASO CLINICO
exploración tanto psiquiátrica como somática. El empleo de escalas que permitan
una valoración psicométrica de los síntomas afectivos tanto en el momento del
diagnóstico como en el control evolutivo teniendo en cuenta la valoración mental: 2
- Fases maniacas / hipomanía o depresivas
- Criterios diagnósticos CIE-10 y DSM-V
- TAB I
- TAB II
- Ciclotimia
Imagen No.1
Tomada de: Asociación Española de Neuropsiquiatría. Guía de Práctica Clínica sobre Trastorno Bipolar
TRATAMIENTO
SALUD MENTAL
CASO CLINICO
Los tres estadios del tratamiento son:
a) fase aguda: administrado al principio o durante la descompensación

afectiva; en general dura entre 6 y 12 semanas. 2
b) fase de continuación: se inicia a partir de la respuesta clínica y acaba con la

remisión total del episodio; su duración es variable según la historia natural del
trastorno, y a menudo la resolución de un episodio se solapa con la irrupción
de otro (p. ej. la depresión post-maníaca) 2
c) fase de mantenimiento o de prevención de recaídas: tiene como objetivo la

profilaxis de nuevos episodios.
-La evaluación exhaustiva del paciente
-Establecimiento de una alianza terapéutica
-Estrategias reforzadoras de la adherencia terapéutica
-Educación, apoyo y tratamiento del entorno socio familiar
-Tratamiento de las enfermedades comórbidas
-Diseñar un Plan de Crisis: para prevenir y manejar las situaciones de crisis y

de riesgo auto lítico que pueden surgir en todo paciente bipolar.
FARMACOLOGICO: Moduladores del afecto, Neurolepticos, Antidepresivos:

IRS- Triciclicos y tratamiento (TEC) en última opción por episodio maniaco. 2
SALUD MENTAL
CASO CLINICO
Imagen No.2
Tomada de la web
5. EXAMEN FÍSICO
CONVENCION
Paciente caso
clínico
Relación fuerte
y buena
Relación
moderadamente
buena
Relación Débil FAMILIOGRAMA
Hombre
Mujer
Personas que
conviven en la
misma casa
SALUD MENTAL
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P.C. D.S
72 años 71 años
24 años
A.P. F.A.F
W.A.
42 años
40 años 39 años
DESCRIPCION DEL FAMILIOGRAMA
La paciente vivió casi toda su vida en Polonia junto a su esposo de 71 años y sus
tres hijos, dos mujeres de 40 y 42 años y un hombre de 39 años, luego de la
muerte de su esposo ella vivió sola por un tiempo, pero cuando empezó a
presentar los síntomas del TAB sus dos hijas mayores decidieron hacerse cargo
de su madre ya que entre ellas había una relación mas fuerte que con su
hermano menor.
Cada uno de ellos la cuidaba durante cierto tiempo y luego la cuidaba el otro y
SALUD MENTAL
CASO CLINICO
así sucesivamente. Meses después de haber sido diagnosticada, los síntomas se
hicieron mas evidentes y para ellos era cada vez mas difícil prestarle el cuidado
necesario, así que decidieron enviarla a Colombia donde actualmente vive su
prima quien decidió hacerse cargo de ella, pero cada ves que a D.S le dan crisis
su prima opta por dejarla en la clínica mientras la estabilizan y luego la vuelve a
llevar a casa.
ECOMAPA
ECONOMIA
VIVIENDA
SALUD
EDUCACION
OCIO Y
TIEMPO
LIBRE
SERVICIOS
CONVENCION
Recurso optimo
Recurso
levemente
optimo
M..47a
ños

SALUD MENTAL
CASO CLINICO
DESCRIPCION DE ECOMAPA
Actual mente ella pasa la mayoría del tiempo viviendo con su prima o en la
clínica, debido a su estado de salud podemos apreciar que es un recurso
levemente optimo, porque aunque puede realizar algunas actividades sin ayuda y
no tiene una discapacidad física significativa, si tiene una alteración mental que
requiere de un cuidado especial.
En cuanto a la educación ella es una
persona que durante toda su vida se
dedico a laborar como ingeniera ambiental.
Con respecto a los servicios, ocio y
tiempo libre, ella es una lectora activa y
pasa la mayoría de su tiempo leyendo
libros que su prima le obsequia y le
gusta mucho ir al teatro ya que dice que le
recuerda a su país.
Ella aunque actualmente esta viviendo
en Colombia, tiene una casa propia en
Polonia donde actualmente vive su hijo menor. A pesar de que sus hijos estén tan
lejos, periódicamente le envían una ayuda económica y por otro lado
mensualmente le llega una suma de dinero debido a su pensión, con esto ella
cubre sus gastos y paga la atención en la clínica.
ANEXOS EXAMENES DE LABORATORIO
RESULTADOS
Parámetro Resultado Rango Alteración/ Razón

Normal
TGO Y TGP 20 U/L Gpt: 7-40 u/L Valores en los límites
26 U/L Got:10-40 u/L normales, prueba tomada
para verificar la función
hepática y metabolismo de
las transaminasas por
efectos adversos de los
psicofármacos
VALPROEMIA 62 mcg/ ml 50 a 100 Valores normales; se
mcg/mL realiza el examen de
control para verificar
niveles de ácido valproico
en sangre en tratamientos
SALUD MENTAL
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prolongados.
VITAMINA B12 790 pg/ml 200 a 900 Valores normales; se le
pg/ml realiza el examen a la
(picogramos paciente verificando que
por mililitro). no presente alteraciones
por los psicofármacos
administrados o en el
metabolismo de dicha
vitamina
TSH 0.2 mIU/L 0.4 a 4.0 Paciente que presenta
mlU/L hipotiroidismo y se le
realiza control de
laboratorio con valores por
debajo de lo normal, pero
que sin embargo se
controla con tratamiento
farmacológico y a su vez
contrarrestar el efecto
hipotiroideo de la
quetiapina
6. EXAMEN MENTAL
NOMBRE Danute Sivickate IDENTIFICACIÓN 246029
FECHA 18/08/2015 EDAD 71 años
UNIDAD Geronto psiquiatría
DX MEDICO Trastorno afectivo bipolar en episodio maniaco
OBSERVACIONES
ESTADO DE ALERTA x
CONCIENCIA
SOMNOLIENTO
OBNUBILADO
SALUD MENTAL
CASO CLINICO
ESTUPOR
COMA
Reconocer su nombre, su edad, que profesión

TOTALMENTE x
tiene
PERSONA
PARCIALMENTE
TOTALMENTE
ORIENTACIÓN TIEMPO
No sabe que día es ni tampoco el año pero si la
PARCIALMENTE x
hora aproximada del día
Reconoce que está en una clínica psiquiátrica y

TOTALMENTE x
que allí la dejo su familia
ESPACIO
PARCIALMENTE
Paciente se realiza higiene corporal y se viste

SI x sin ayuda, necesita colaboración al bañarse por
ABC INDEPENDIENTE prevención de caídas
HIGIENE NO
SI x En baño por prevención de caídas

SUPERVISIÓN
NO
Paciente que se encuentra con la ropa

ADECUADO x apropiada, limpia y con el número de prendas
PRESENTACIÓN acorde
PERSONAL
INADECUADO
ALTIVA
Paciente colaboradora con el entrevistador,

COLABORADORA x responde a preguntas y a señalamientos de
ACTITUD manera amable
SUSPICAZ
EXTRAÑEZA
SALUD MENTAL
CASO CLINICO
CONFIANZA EN SI MISMO
INHIBICIÓN
INTERÉS
PERPLEJIDAD
DEMANDANTE
DISTANTE
HISTRIONICA
HOSTIL
PUERIL
INTRUSIVA
PASIVO/AGRESIVO
QUEJUMBROSA
SEDUCTORA
AFECTO Cuando se le realizan preguntas sobre su vida y

EUTIMICO x
profesión
PLANO
EMBOTADO
Cuando se le realizan preguntas de por qué se

IRRITABLE x
encuentra en la clínica y sobre sus familiares
INAPROPIADO
LÁBIL
RESTRINGIDO
EUFORICO
ANSIOSO
SALUD MENTAL
CASO CLINICO
INADECUADO
DISFORICO
TRISTE
PENSAMIENTO En ocasiones cuando se le pregunta por su

LÓGICO x profesión y por familia responde
coherentemente
FORMA
En otras ocasiones de la entrevista relaciona a
ILÓGICO x el entrevistador con un familiar y cambia de
temas sin sentido parcialmente
EUPSÍQUICO
TAQUIPSÍQUICO
BRADIPSÍQUICO x
CURSO PERSEVERANTE
FUGA DE IDEAS
PROLIJO
BLOQUEO DE IDEAS
CONTENID IDEAS DELIRANTES MEGALOMANIACAS

O
PERSECUTORIAS
EROTOMANIACAS
AUTORREFERENCIALE

S
CELOTIPIA
MÁGICAS
NIHILISTAS
RUINA/ CULPA
SALUD MENTAL
CASO CLINICO
MISTICA
HIPOCONDRIACAS
Referenciales con familiares, encuentra

REFERENCIALES x
parecidos en el entrevistador con sus hijos
MINUSVALIA
DESESPERANZA
HIPOCONDRIACAS
MINUSVALÍA
IDEAS OBSESIVAS
IDEAS FÓBICAS
IDEAS FIJAS
SENSOPERCEPCIO ÓPTICAS
N
AFECTIVAS
ILUSIONES
AUDITIVAS
SIN ALTERACIONES
EN LA VISUALES
SENSOPERCEPCIO
N
ALUCINACIONES AUDITIVAS
VISUALES
GUSTATIVAS
OLFATIVAS
MOTRICES SIN ALTERACIONES EN LA SENSOPERCEPCION
COMPLEJAS
SEUDO-
ALUCINACIONES
HIPNAGÓGICAS
SALUD MENTAL
CASO CLINICO
TÁCTILES
EULALIA
Paciente Durante la entrevista habla lento y

CURSO BRADILALIA X
piensa mucho para hablar
TAQUILALIA
Paciente durante la entrevista que contesta

MUSCITANTE X
todo en voz baja susurrando.
LOGORREA
VERBAL COPROLALIA
NEOLOGISMO
CONTENIDO
TARTAMUDEZ
LENGUAJE
SOLILOQUIOS
MUTISTA
ECOLALIA
DISARTRIA
DISCALCULIA
ESCRITO
DISGRAFIA Sin alteraciones
Sin alteraciones
NO VERBAL
DISORTOGRAFIA
Conservado paciente señala y da indicaciones

MIMICO x
mímicas
ATENCIÓN EUPROSEXICO
Pierde su atención de la conversación con el

HIPOPROSEXICO x entrevistador por mirar un
libro constantemente
HIPERPROSEXICO
SALUD MENTAL
CASO CLINICO
DISTRACTIL
Alterada pues le cuesta recordar ciertos

RETRÓGRADA x aspectos importantes, como donde vivía en
lituania o en Francia y con quien
MEMORIA
Conservada pues recuerda todo lo que realiza
ANTERÓGRADA x
durante el día y además lo que come
EUQUINETICO x
ANHEDONIA
ADINAMIA
HIPOBÚLICO
CONACIÓN
HIPERBÚLICO
MANERISMO
CATATÓNICO
ACATISIA
NORMAL
Paciente que durante las noches refiere no

poder dormir y al confirmar en historia clínica y
SUEÑO CONCILIACION x
en registros de enfermería, tiene alteración
INSOMNIO en el patrón del sueño
RECONCILIACION
OTROS
COMPONENTES
Comprometido pues la paciente reconoce su
INSIGHT x enfermedad pero no la maneja y no tiene
buena adherencia al tratamiento
Comprometida pues a la paciente no le motiva

PROSPECCIÓN x
nada para su egreso de la clínica
JUICIO RACIOCINIO x Comprometido ya que no puede tomar

SALUD MENTAL
CASO CLINICO
decisiones por si misma
FIRMA
ESTUDIANTE DE
ENFERMERIA
U. MANUELA
WENDY JULIETH SANDOVAL HERRERA ESTUDIANTES DE OCTAVO SEMESTRE DE ENFERMERÍA TUNO TARDE
BELTRÁN
7. NOTA DE ENFERMERIA
FECHA: 18-Agosto- 2015
NOMBRE: D.S.
EDAD: 81 años GÉNERO: Femenino
DX MEDICO: Trastorno afectivo bipolar en episodio maniaco
Datos Subjetivos: “La verdad es que me gusta caminar pero me da miedo

caerme de pronto al salir al jardín o al bañarme o hacer cositas.” “A mí no me
gustan esas pepas que me dan saben muy feo y eso pa que”
HORA NOTA DE ENFERMERIA
14+000 Recibo paciente en servicio de gerontopsiquiatria caminando por sus

propios medios, alerta y orientada totalmente en persona y espacio y
parcialmente en tiempo ya que le cuesta responder que año es y el
día aproximado del mes o la semana, ABC independiente que
requiere solo supervisión al momento de baño e higiene para
prevención de caídas, presentación personal adecuada, actitud
colaboradora con el entrevistador; eutimica y en ocasiones irritable
cuando se le realizan preguntas por familiares y patología,
pensamiento lógico para algunas preguntas e ilógico con ideas
delirantes de tipo referenciales con familiares, bradipsiquica, sin
alteraciones en sensopercepción, bradilalica y musicante toda la
entrevista, lenguaje escrito y mímico conservado; hipoprosexica,
memoria anterógrada conservada y retrograda deteriorada, Insomnio
de conciliación, insight comprometido pues se presenta poca
SALUD MENTAL
CASO CLINICO
adherencia al tratamiento y a las terapias; prospección alterada y

juicio y raciocinio comprometidos.
15+00 Se realiza toma de signos vitales encontrando TA: 130/80 mmHg

Media: 96 mmHg FC: 87 lmp FR: 17x min SpO2:93%; estables y sin
alteración teniendo en cuenta la hipertensión. A examen físico
paciente sin alteraciones.
15+30 Se realiza terapia ocupacional, paciente asiste, se mostró

colaboradora y participante. Recibe refrigerio durante la terapia
16+00 Se brinda educación frente a la prevención de caídas, dispositivos de

ayuda y necesidad de supervisión durante actividades de higiene, a
su vez se educa frente a la importancia de la adherencia al
tratamiento y las ventajas que tiene el mismo.
17+00 Entrego paciente en servicio de geronto psiquiatría caminando por

sus propios medios, alerta y orientada totalmente en persona y
espacio y parcialmente en tiempo. Vigilar riesgo de caída y vigilar
riesgo de exaltación o agitación psicomotora. Vigilar e insistir en la
adherencia al tratamiento farmacológico
Firma y Cargo:

WENDY JULIETH SANDOVAL HERRERA
ESTUDIANTES DE OCTAVO SEMESTRE DE ENFERMERÍA-UMB

TURNO TARDE
SALUD MENTAL
CASO CLINICO
8. ULTIMAS EVOLUCIONES DEL EQUIPO INTERDISCIPLINARIO
FECHA EVOLUCION
12/04/15 Paciente que se encuentra alerta con adecuada
presentación personal con actitud irritable,
comportamientos desorganizados, ideas fijas con un libro
en ruso y poco colaboradora con el entrevistador;
memoria retrograda
Paciente se niega a recibir tratamiento con losartan y se

suministra captopril. Refiere que “ esa no le gusta que le
den otra”
16/04/15 Paciente con adecuada presentación personal,
retraimiento, poco colaboradora con el entrevistador,
hipoprosexica, quien se expresa con lenguaje en ruso y
en español lógico a las preguntas emitidas y memoria
retrograda. Valorada por nutrición y endocrinólogo.
Paciente con insomnio de reconciliación
Se incrementa dosis de ácido valproico 500 mg por orden

médica para control de afecto irritable y manejo de estado
hipomaniaco.
18/04/15 Paciente estable alerta, con adecuada presentación
personal, quien se encuentra más colaboradora con el
entrevistador, deterioro de memoria retrograda pero
menos irritable y con pensamiento ilógico e ideas
referenciales con los familiares.
Terapia ocupacional menciona que se integra más a las

actividades grupales
23/05/15 Paciente alerta, orientada en persona y espacio, pero no
en tiempo; actitud colaboradora, eutimica, pensamiento
ilógico con ideas referenciales de sus familiares ,
alteración de la memoria retrograda, anterógrada
SALUD MENTAL
CASO CLINICO
conservada y sin alteraciones en la sesonpercepcion
Paciente se le disminuye dosis de ácido valproico a 250

mg, acepta el losartan y se retira captopril. Dosis de
losartan 50 mg. Sin cambios en la demás medicación.
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CASO CLINICO
9. HISTORIA NATURAL Y SOCIAL DE LA ENFERMEDAD TRANSTORNO AFECTIVO BIPOLAR
PERIODO PREPATOGENICO PERIODO PATOGENICO
En este periodo encontramos los factores Terminantemente son mal percibidos como signos y síntomas de la enfermedad propiamente dicha de
responsables de la enfermedad su TAB por lo que no se encuentra claridad entre lo prodrómico y el inicio
aparición y evolución. Siendo el caso del
TAB
AGENTE EXPOSICIÓ SIGNOS Y SINTOMAS INESPECIFICOS:

-Químico
Cambios específicos del metabolismo de
-Las manifestaciones clínicas son cambios en el estado de ánimo de manera sunita, caracterizado por
neurotransmisores cerebrales y de los humor predominante elevado si es un episodio de manía; excitación emocional, y es donde se incrementa
receptores la dopamina, también hipersomnia, apetito sexual elevado, euforia, desinhibición, trastornos en el apetito,
Desequilibrio del sistema adrenérgico y hiperactividad, ideas delirantes, alucinaciones, cuando es un estadio depresivo se manifiesta por
colinérgico autoestima disminuida, tristeza, adinamia, llanto fácil, falta de concentración entre otras
Incremento de la función dopaminergica
Defecto en la función de la membrana Horizonte
celular SIGNOS Y SINTOMAS ESPECIFICOS:
Los neurotransmisores involucrados clínico
específicamente comprometidos vienen a
ser, dopamina, noradrenalina y serotonina
norepinefrina.
-Psicológico: Debido a las situaciones por
las que se atraviesa durante el ciclo de
vida como: Muerte, divorcio, frustraciones,
separaciones, problemas laborales,
accidentes, drogas
-Biológico: Herencia, vinculación con el
cromosoma x y asociación a los leucocitos.
Ligado a la transmisión autosomica.
HOSPEDERO
Se presenta en los hombres con mayor

frecuencia que las mujeres, sobretodo en
episodio maniaco y mujeres con episodio
depresivo. La edad promedio de aparición
fluctúa en 20-45 años y rara vez después
de los 50 o edad mayor
AMBIENTE
-Socio-económico: Según la bibliografía
FISIOPATOLOGIA
se dice que se presenta más en condición
clase media - alta. Estado civil divorciado En el caso específico del trastorno afectivo bipolar, es difícil determinar el momento relacionado con los
y de predominio en América Latina y agentes específicos en que se establece el estímulo desencadenante de la triada ecológica, pero cuando
Europa en la parte norte y sur
SALUD MENTAL
CASO CLINICO
la noradrenalina y adrenalina neurotransmisores cerebrales actúan con
FACTORES DE RIESGOS receptores de desequilibrio del metabolismo; se genera un retardo motor
-Ocasionalmente el hipertiroidismo, la
enfermedad de Cushing, enfermedad de que podría dar la excitación de neurotransmisores y que durante la crisis
Addison, déficit de vitamina B12 y la de manía existen incrementos de función dopaminergicos y desequilibrio
diálisis pueden causar síntomas maníacos. del sistema adrenérgico . Los cambios se dan a nivel del sistema nervioso
-Sustancias: plomo, mercurio, central, repercutiendo en la esfera psíquica.
antihipertensivos, betabloqueantes,
estrógenos, progesterona, alcohol,
antiparkinsonianos, corticoides, -COMPLICACIONES: Las complicaciones están relacionadas con el
antineoplásicos, antituberculosos, tratamiento. Los pacientes llegan a padecer su actividad psicomotora
analgésicos, antiinflamatorios lesiones a nivel gástrico, pues a veces comen demasiado y beben poco
•Enfermedades SNC: Parkinson,
epilepsia, demencia, hidrocefalia lo cual lesiona la capa gástrica al momento de administrar medicamentos
normotensiva, enfermedad de Huntington, vía oral, y todo su sistema gástrico intestinal, también presentan
esclerosis múltiple, tumores estreñimiento, flatulencia excesiva, largos periodos diarreicos. El agotamiento físico, debido a su
•Enfermedades metabólicas: hiperactividad y su hipersomnia, infecciones de vías urinarias, infecciones de vías respiratorias, pues los
hipo/hipertiroidismo, enfermedad de
Cushing y Addison, déficit de folato y
mecanismos de defensa empleados por el organismo para restablecer la homeostasis se ven seriamente
vitamina B12, porfiria, hiperparatiroidismo, lesionados, debilitado por la acción fuerte del agente, anudado a las características propias del huésped y
enfermedad de Wilson. el ambiente.
PREVENCION PRIMARIA PREVENCION SECUNDARIA PREVENCION TERCIARIA
PROMOCIÓN DE LA PROTECCIÓN DIAGNOSTICO PRECOZ: TRATAMIENTO OPORTUNO: Los tres estadios del LIMITACION REHABILITACION:
SALUD: Se educara y ESPECÍFICA: Inicialmente se detecten los tratamiento son: DEL DAÑO: Proporcionar orientación
se promueve el Brindar a síntomas, ya sea familiar o a) fase aguda: administrado al principio o durante la Limitación del al paciente y familiares
desarrollo apto de la la comunidad paciente, acudir a servicios de descompensación afectiva; en general dura entre 6 y 12 daño en TAB sobre los cuidados que deben
personalidad. Atención orientación salud donde se realice semanas sobre todo en tener con el paciente y en caso de
a los estilos de vida y relacionada con los evaluación y completa b) fase de continuación: se inicia a partir de la respuesta fase maniaca, que este en el hogar. La
condiciones de agentes causantes. anamnesis y exploración tanto clínica y acaba con la remisión total del episodio; su duración es necesario en rehabilitación propiamente dicha
vivienda. Prevención de psiquiátrica como somática. El es variable según la historia natural del trastorno, y a menudo seguimiento y no existe, solo se puede manejar
cualquier tipo de Indicar a los grupos empleo de escalas que la resolución de un episodio se solapa con la irrupción de otro monitorización mediante u cuadro farmacológico
violencia. Exámenes de riesgo y cuáles permitan una valoración (p. ej. la depresión post-maníaca) de los efectos que puede ir disminuyendo en
periódicos y atención a son los síntomas de psicométrica de los síntomas c) fase de mantenimiento o de prevención de recaídas: tiene adversos de los tiempo y en aparición los episodios
cualquier situación que inicio de la afectivos tanto en el momento como objetivo la profilaxis de nuevos episodios. medicamentos; al punto de que la persona pueda
cambie la cotidianidad enfermedad. del diagnóstico como en el -La evaluación exhaustiva del paciente evitar deterioro mantener una vida productiva. Allí
con el fin de tener un Estrategias de control evolutivo Teniendo en -Establecimiento de una alianza terapéutica psicosocial y es donde se fomenta el insight;
abordaje inicial por resilencia en cuenta: -Estrategias reforzadoras de la adherencia terapéutica riesgos que se reconocimiento de la enfermedad y
psicología y manejar los situaciones propias -Educación, apoyo y tratamiento del entorno socio familiar pueden la importancia del mantenimiento
episodios o situaciones para la mismas ya -Fases maniacas / hipomanía -Tratamiento de las enfermedades comórbidas presentar como: farmacológico y en estilos de vida
difíciles con consejería. que no existe vacuna o depresivas -Diseñar un Plan de Crisis: para prevenir y manejar las suicidio, o saludables como: sueño, bebidas y
para esta -Criterios diagnósticos CIE-10 situaciones de crisis y de riesgo auto lítico que pueden surgir autolesión, y el consumo de sustancias; evitando
enfermedad y DSM-V en todo paciente bipolar. de empeoramiento de los síntomas y
-TAB I FARMACOLOGICO: Moduladores del afecto, Neurolepticos, heteroagresión recaídas
-TAB II Antidepresivos : IRS- Triciclicos y tratamiento (TEC) en última
-Ciclotimia opción por episodio maniaco
SALUD MENTAL
CASO CLINICO
10. ULTIMAS PRESCRIPCIONES MÉDICAS
Entre las prescripciones médicas encontramos los medicamentos que consume de

base la paciente para tratamiento de hipertensión e hipotiroidismo; además los
prescritos actualmente para el manejo de su trastorno afectivo bipolar en episodio
maniaco
MEDICACION PARA MANEJO DE TRANSTORNO BIPOLAR TIPO II
-Losartan 50 mg
-Levotiroxina 50 mcg
- Acido Valproico 250 mg
-Quetiapina 25 mg
11. MEDICAMENTOS ACTUALES
MEDICAMENTO DOSIS VIA DE ADM FRECUENCIA /

HORARIO
Ácido Valproico 250 mg V.O. 7+00 19+00
Quetiapina 25 mg V.O. 19+00
Lorazepam 1 mg V.O. 7+00 19+00
Levotiroxina 50 mcg V.O. 7+00
Losartan 50 mg V.O. 7+00
QUETIAPINA ACIDO VALPROICO

25 MG V.O. 250 MG V.O.
ANTIPSICOTICO ATIPICO ESTABILIZADORES / MODULADORES
DEL ANIMO
SALUD MENTAL
CASO CLINICO
PRESENTACION: Comp recub 25 - 100 mg PRESENTACION: Jbe. 250 mg/5ml,

Tab 200 mg- 300 mg (50mg/ml) (fcox120ml). Comp. 250-400 mg;
Tabletas recub 250 mg
MECANISMO DE ACCIÓN: Antipsicótico
atípico que interacciona con un amplio MECANISMO DE ACCIÓN: Aumenta los
rango de receptores neurotransmisores. niveles cerebrales de GABA, disminuye los
Presenta afinidad por serotonina cerebral de aminoácidos excitadores y modifica la
(5-HT2 ) y receptores D1 /D2 de dopamina, conductancia del potasio.
así como también por los receptores alfa 1
adrenérgicos e histaminérgicos, alfa 2 INDICACIONES: Epilepsias: generalizadas
adrenérgicos y 5HT1A de la serotonina primarias: convulsivas, no convulsivas o
ausencias y mioclónicas. Parciales con
INDICACIONES: Esquizofrenia, episodio sintomatología elemental (comprendidas las
maníaco moderado a grave en el trastorno formas Bravais-Jacksonianas) o compleja.
bipolar, episodio depresivo mayor en el Parciales secundariamente generalizadas.
trastorno bipolar, Tto. adicional de episodios Formas mixtas y epilepsias generalizadas
depresivos mayores en el trastorno secundarias (West y Lennox-Gastaut).
depresivo mayor (TDM) Reservar la vía IV para situaciones urgentes
o si no es posible la vía oral.
REACCIONES ADVERSAS: Disminución Además, la forma de liberación prolongada
de la Hb, leucopenia, disminución del está indicada en el tto. de episodios
recuento de neutrófilos, aumento de maníacos asociados a trastorno bipolar
eosinófilos; hiperprolactinemia, disminución cuando el litio está contraindicado o no se
de T4 total, descenso de T4 libre, tolera.
disminución de T3 total, aumento de TSH.
REACCIONES ADVERSAS: Anemia,
CONTRAINDICACIONES: trombocitopenia; aumento de peso; temblor;
Hipersensibilidad a quetiapina, trastornos extrapiramidales, estupor,
concomitante con inhibidores del citocromo somnolencia, convulsiones, fallo de memoria,
P450 3A4 (como inhibidores de la proteasa cefalea
del VIH, antifúngicos tipo azol, eritromicina,
claritromicina y nefazodona). CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad
a valproato sódico, hepatitis aguda, hepatitis
crónica, antecedente personal o familiar de
CUIDADOS DE ENFERMERIA: hepatitis grave, porfiria hepática, hepatopatía
previa o actual y/o disfunción grave del
-Tomar cuadro hemático por alteración en la hígado o páncreas.
línea blanca, leucopenia
-Vigilar transaminasas hepáticas por
aumento de su nivel en el metabolismo CUIDADOS DE ENFERMERIA:
-Control de riesgos de infecciones pues el -Vigilar riesgo de caídas en el paciente por
paciente está más propenso por su déficit efectos de somnolencia
inmunológico que ocasiona el medicamento -Realizar pruebas hematológicas antes del
SALUD MENTAL
CASO CLINICO
-Vigilar aumento de peso tratamiento por cambios en la línea blanca
-Vigilar ideas suicidas y comportamiento -Vigilar signos de ideación y conducta
desorganizado suicida
-Administrar líquidos o dar agua a beber por -Tomar valproemia en tratamientos
sequedad en la boca prolongados y verificar sus niveles de 50-100
-Control de síntomas extrapiramidales mg/dl
-Control de riesgo de caídas -Tomar electrolitos y verificar sus niveles
especialmente en potasio
-Vigilar peso del paciente por aumento
-Vigilar síntomas de deterioro memoria del
paciente.
LOSARTAN LORAZEPAM
50 MG V.O 1 MG
ARA II- ANTAGONISTA INHIBIDOR DE BENZODIACEPINAS
LOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II
-PRESENTACION: 50-100 mg -PRESENTACION: Tab. 1-2 mg

-MECANISMO DE ACCIÓN: Ansiolítico que
-MECANISMO DE ACCIÓN: Bloquea actúa incrementando la actividad del ácido
selectivamente el receptor AT1, lo que gamma-aminobutírico (GABA), un
provoca una reducción de los efectos de la neurotransmisor inhibidor que se encuentra
angiotensina II. en el cerebro, al facilitar su unión con el
receptor GABAérgico. Posee actividad
-INDICACIONES: Hipertensión esencial, hipnótica, anticonvulsivante, sedante,
Enf. renal en ads. con hipertensión y relajante muscular y amnésica.
diabetes tipo 2 con proteinuria ≥ 0,5 g/día.
Reducción del riesgo de ACV en -INDICACIONES: Tto. a corto plazo de todos
hipertensos con hipertrofia los estados de ansiedad y tensión, asociados
o no a trastornos funcionales u orgánicos.
-REACCIONES ADVERSAS: Anemia; Alteraciones del comportamiento psíquico.
mareos, vértigo; hipotensión; alteración Enf. Psicosomáticas. Enf. Orgánicas.
renal, fallo renal; astenia, fatiga; Trastornos del sueño. Insomnio.
hiperpotasemia, aumento de la urea Hiperemotividad. Neurosis.
sanguínea, de la creatinina y del potasio Benzodiazepinas sólo están indicadas para el
séricos; hipoglucemia. tto. de un trastorno intenso, que limita la
-CONTRAINDICACIONES: actividad del paciente o le somete a una
Hipersensibilidad, I.H. grave, 2º y 3 er situación de estrés importante.
trimestre de embarazo. Concomitante con -REACCIONES ADVERSAS: Sedación,
aliskireno en pacientes con diabetes o con embotamiento afectivo, reducción del estado
I.R. de moderada a grave. de alerta, fatiga, cefalea, somnolencia,
sensación de ahogo, ataxia, diplopía,
- CUIDADOS DE ENFERMERIA: confusión
- Control y toma de signos especialmente la -CONTRAINDICACIONES:

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tensión arterial antes y una hora después de Hipersensibilidad, miastenia gravis, síndrome
la administración del hipertensivo de apnea del sueño, insuf. respiratoria severa
-Control de riesgo de caídas
-Control y vigilancia estricta de dieta hipo - CUIDADOS DE ENFERMERIA:
sódica
-Vigilar líquidos eliminados y administrados -Control de riesgo de caída
-Control de electrolitos : Sodio y potasio -Administrar en horas de la noche para que la
paciente no este somnolienta durante el día
- Vigilar estado de somnolencia
-Control y valoración del estado psiquiátrico,
síntomas depresivos o alucinaciones
-Control de hemograma por alteración de la
línea roja
LEVOTIROXINA
50 MCG
HORMONAS TIROIDEAS
-PRESENTACION: Tabletas y comprimidos 50-75-100-150-200 mcg
-MECANISMO DE ACCIÓN: Se transforma en T3 en órganos periféricos y, como la

hormona endógena, desarrolla su efecto a nivel de receptores T3
-INDICACIONES: Terapia de reemplazo o sustitutiva cuando la función tiroidea está

disminuida o falta por completo: coma hipotiroideo
-REACCIONES ADVERSAS: Taquicardia, palpitaciones, arritmia cardiaca, angina, cefalea,

debilidad muscular y calambres, rubor, intolerancia al calor, sudoración, fiebre, vómitos,
alteraciones menstruales, pseudotumor cerebral, temblor, agitación, insomnio.
-CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad; hipertiroidismo, insuf. adrenal, insuf.

corticosuprarrenal, insuf. pituitaria (cuando conlleve a una insuf. adrenal que requiera tto.),
insuf. hipofisaria y tirotoxicosis no tratadas; IAM
- CUIDADOS DE ENFERMERIA:
-Administrar en ayuno, controlar que sea media hora o una hora antes de ingerir el primer
alimento.
-Vigilar niveles de TSH, T3-T4, tomar laboratorios y control de reportes.
- Vigilar ideación en el paciente por efectos adversos de la levotiroxina.
-Controlar ingesta y balance de alimentos.
-Control de peso corporal.
12. TARJETA DE MEDICAMENTOS
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CASO CLINICO
13. PATRONES ALTERADOS
Primer
patrón
Segundo SEGURIDAD Y PROTECCIÓN

patrón
Tercer
patrón
SALUD MENTAL
CASO CLINICO
BIBLIOGRAFIA
1. Guía de práctica clínica, Diagnóstico y tratamiento del trastorno bipolar, México:

Secretaria de salud; 2009
2. Asociación Española de Neuropsiquiatría. Guía de Práctica Clínica sobre

Trastorno Bipolar UAH/AEN Núm. 2012/1. Disponible
en:http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_510_Trastorno_Bipolar_compl.pdf
3. Anónimo. Historia natural y social de la enfermedad. (2010). Disponible en:

http://es.scribd.com/doc/127284737/Historia-Natural-TAB #scribd
4. NANDA International. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación.

Editado por T, Heather Herdman; Elsevier, Madrid; 2013-2014. p. 154-476-279
5. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 4 ta ed. Resultado: Protección

del abuso. Elsevier Barcelona, España; 2010. p. 577-482-568
6. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). 5 ta ed. Elsevier Barcelona,

España; 2007-2008.
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CASO CLINICO – CLINICA NUESTRA SEÑORA DE LA PAZ

TRANSTORNO AFECTIVO BIPOLAR TIPO I

LEYDY MARCELA PALENCIA GALLO

MARCELA CAROLINA SALAMANCA

WENDY JULIETH SANDOVAL HERRERA

UNIVERSIDAD MANUELA BELTRAN

PRACTICA DE CUIDADO DE ENFERMERIA AL ADULTO MAYOR Y SALUD

1. ANAMNESIS – DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE

4.1. TRANSTORNO AFECTIVO BIPOLAR

8. EVOLUCIONES DEL EQUIPO INTERDISCIPLINARIO

9. HISTORIA NATURAL Y SOCIAL DE LA ENFERMEDAD

10 ULTIMAS PRESCRIPCIONES MÉDICAS

11. MEDICAMENTOS ACTUALES

12. TARJETA DE MEDICAMENTOS

13. PATRONES DE ENFERMERIA ALTERADOS

14. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

 PROCEDENCIA: Polonia- Lituania

 RESIDENCIA: Bogotá D.C

 No. IDENTIFICACION: (246029 Pol.)

 OCUPACION: Ingeniera Ambiental - Pensionada

 ACOMPAÑANTE: A.F (Prima)

 AFILIACION: Nueva EPS

 FECHA DE INGRESO: 03/08/2015

2.1. PERSONALES: Refiere su prima

 Quirúrgicos: Resección de ganglio

 Patológicos: Hipertensión arterial, hipotiroidismo y TAB tipo I

 Farmacológicos: Losartan 50 mg, Quetiapina, Acido Valproico,

 Toxico alérgicos: Ninguno

2.2. FAMILIARES: Prima refiere

 Patológicos: Madre depresiva y padre hipertensión;

 Toxico alérgicos: Ninguno

Ingresa paciente a control por psiquiatría donde es valorada y la prima refiere

4. ENFERMEDAD ACTUAL (INTRODUCCIÓN)

4.1. TAB – TRANSTORNO AFECTIVO BIPOLAR

La hipomanía se distingue de la manía por la ausencia de síntomas psicóticos y

La manía provoca alteraciones sociales u ocupacionales y están presentes las

 Tener un familiar cercano con trastorno afectivo bipolar puede aumentar el

 Los acontecimientos estresantes, tales como la ruptura de una relación o

 Un desequilibrio químico en el cerebro.

 Diferencias estructurales en el cerebro.

 Afectación en neuro transmisores como dopamina, serotonina,

-Ocasionalmente el hipertiroidismo, la enfermedad de Cushing, enfermedad de

-Sustancias: plomo, mercurio, antihipertensivos, betabloqueantes, estrógenos,

-Enfermedades SNC: Parkinson, epilepsia, demencia, hidrocefalia normotensiva,

-Enfermedades metabólicas: hipo/hipertiroidismo, enfermedad de Cushing y

En el caso específico del trastorno afectivo bipolar, es difícil determinar el

 EPISODIO MANIACO - Alucinaciones o ilusiones

- Ideas megalomaníacas - Idea suicida

Inicialmente se detecten los síntomas, ya sea familiar o paciente, acudir a

- Fases maniacas / hipomanía o depresivas

- Criterios diagnósticos CIE-10 y DSM-V

a) fase aguda: administrado al principio o durante la descompensación

b) fase de continuación: se inicia a partir de la respuesta clínica y acaba con la

c) fase de mantenimiento o de prevención de recaídas: tiene como objetivo la

-La evaluación exhaustiva del paciente

-Establecimiento de una alianza terapéutica

-Estrategias reforzadoras de la adherencia terapéutica