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    CC FT 02 Autorizacion Pago Terceros Evergreen

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    AUTORIZACIÓN PAGO A TERCEROS

    CC-FT-02
    Versión: 0
    Fecha de creación: 16/08/2016
    Fecha de actualización: 16/08/2016
    Empresa: Fecha de Elaboracion: DD / MM / AAAA
    INFORMACION DEL CLIENTE
    NOMBRE O RAZON SOCIAL
    NIT (Incluir Dígito Verificación) Ciudad:
    Dirección: Teléfonos: Fax:
    INFORMACION REPRESENTANTE LEGAL (Personas Jurídicas)
    NOMBRES Y APELLIDOS Identificación:
    INFORMACION TRIBUTARIA
    Gran Contibuyente Si Autoretenedor de Renta Si
    ( ) No ( ) ( ) No ( ) Resoluc. Régimen
    Resoluc.# _______________ # _________________ Común ( ) Simplificado ( )

    Código ICA: Actividad Económica:


    INFORMACION DEL RESPONSABLE DE VERIFICAR LOS ABONOS QUE LES EFECTUAMOS
    NOMBRES Y APELLIDOS Identificación:
    Cargo: Area: Ciudad:
    Dirección: Teléfonos: Fax:
    E-mail:
    CUENTAS REGISTRADAS PARA EFECTUAR PAGOS
    NOMBRE BANCO O ENTIDAD Sucursal Ciudad
    FINANCIERA
    Cta. Corriente ( ) Número
    TIPO DE CUENTA Y NUMERO
    Cta. Ahorros ( )
    TITULAR
    NOMBRE BANCO O ENTIDAD Sucursal Ciudad
    FINANCIERA
    Cta. Corriente ( ) Número
    TIPO DE CUENTA Y NUMERO
    Cta. Ahorros ( )
    TITULAR

    DOCUMENTOS A ANEXAR:
    En cualquiera de los siguientes dos (2) casos este formulario deben allegarlo autenticado junto a una copia de la cedula al 150% del representante legal o
    suplente que esté registrado en Cámara de Comercio.
    Persona Natural: Carta de solicitud firmada y autenticada, Rut y certificación bancaria. Todos los documentos con fecha de expedición NO superior a tres (3)
    meses.

    Persona Juridica: Carta de solicitud con membrete de la empresa, Certificación bancaria, RUT y Cámara de Comercio. Todos los documentos con fecha de
    expedición NO superior a tres (3) meses.

    CLIENTE:

    Firma y Sello Representante Legal

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