FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFSIONAL DE MEDICINA

SESIÓN N°12

PRODUCTO ACADÉMICO N° 12

ALGORITMO N° 4

ASIGNATURA

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA INTEGRADA

AUTORES

BERNAL ROSSELLO, Javier Andre

CCOPA LIMACHI, Xiomara
ESPINOZA QUISPE, Maryori 
MEDINA VILLALTA, Gustavo
ORDOÑEZ MESTAS, Grasse Kelly
PASTOR RODRÍGUEZ, Karen Pamela.
ROQUE ROJAS, Gershom Axel
SOTOMAYOR NALVARTE, Valkiria Alejandra
VILCA CAHUI, Maytee Yamyla

DOCENTE:

DR. JAVIER AGUILAR EDWIN WILFREDO

TRUJILLO – PERÚ

SEMESTRES 2021-1
I. SITUACIÓN PROBLEMÁTICA

SITUACIÓN:

DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE
PLACENTA INTRAPARTO
 Gestante >22 ss con sangrado vaginal
Colocar una vía endovenosa con ClNa 9‰ 1000 cc.
Posición decúbito lateral
No Vías aéreas libres (Oxígeno)
I. ALGORITMO
Orientación, consejería. Monitoreo de funciones vitales, latidos fetales
¿Se confirma sangrado? Monitoreo de sangrado vaginal
Control en 3 días
Reposo en casa Abrigo
Sí Acompañante donante sangre
Sí
Estabilizar a la gestante Comunicar al establecimiento de referencia

Anamnesis (búsqueda de factores de riesgo)

Examen físico y obstétrico

No Placenta previa Manejo
¿Presenta dolor? correspondiente
Manejo Vasa previa
Rotura uterina
correspondiente No Sí

Factores de riesgo: ¿Hipertonía?

Además del sangrado vaginal
   *Multiparidad Sí presenta:
Factores de riesgo [1] + Clínica de DPP [2] +    *Dolor abdominal 
  *Edad > 35 años     *Sensibilidad o dolor uterino (66 %)
   *Tono uterino aumentado (34 %)
+ Compromiso fetal    *Sangrado oculto
*Hipertensión crónica
   *Preeclampsia

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA [1]

ECOGRAFÍA
Sí

¿Gestante a término?
No

FETO PRETÉRMINO CLASIFICACIÓN CLÍNICA (ANEXO 4) FETO A TÉRMINO/CERCA AL TÉRMINO

GRADO I: MEDIDAS GENERALESY ESPECÍFICAS [3]

GRADO II, III: MEDIDAS OBSTÉTRICAS [6] Sí

No
¿Feto vivo [4]? ¿Feto muerto
[5]?
No
Sí
PARTO
Sí
¿CI para parto
28-34 ss vaginal?
23-27 ss
¿Inestabilidad
materno fetal, CI para
parto vaginal?
¿Estabilidad ¿Estabilidad No
No materna? materna, bienestar
fetal conservado?
Sí

Sí Corticoides
Corrección de factores de Tocolíticos
coagulación Monitoreo materno
fetal continuo PARTO vaginal PARTO por cesárea PARTO vaginal
Control de
Manejo conservador crecimiento por ECO
No

Parto vaginal
Manejo conservador

Falla en el proceso
PARTO

PARTO: 37-38 ss
II. CARTA DESCRIPTIVA

[1]DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

Es la separación prematura parcial o total de la placenta normalmente insertada, después de las 22 semanas de gestación y antes del nacimiento del feto,
con hemorragia dentro de la decidua basal.

FACTORES DE RIESGO

Factores sociodemográficos y conductuales: Factores Históricos y Maternos Factores asociados del embarazo:
Multiparidad. Hipertensión crónica. Hipertensión gestacional/ Preeclampsia
Edad materna mayor de 35 años. Trombofilias. DM. Rotura prematura de membranas
Tabaquismo. Hipotiroidismo. Polihidramnios/Oligohidramnios
Uso de drogas (principalmente cocaína) Antecedente de DPP Corioamnionitis
Gestación múltiple

[2] CUADRO CLÍNICO

 Sangrado vaginal, 2 a 5 % de todas las gestaciones; de todos estos  El sangrado es rojo oscuro, de inicio súbito y cuantía variable,
casos, ¼ corresponde a Abruptio placentario (70-80 %) podría comprometer el estado general.
 Dolor abdominal.  La irritabilidad del útero va progresando: contracciones uterinas,
 Sensibilidad o dolor uterino (66 %) polisistolia e hipertonía, palpándose finalmente un útero de
 Tono uterino aumentado (34 %) consistencia leñosa (típico)
 Sangrado oculto (20-35 %)  Es difícil palpar las partes fetales. Y puede causar Sufrimiento fetal
 Al momento del parto, coágulos sanguíneos adheridos frescos o (60 %) y muerte fetal (40 %) de los casos.
antiguos son DIAGNÓSTICO de abruptio placentario.

CONDUCTA OBSTÉTRICA
El manejo de DPP depende de la presentación, la edad gestacional y el grado de compromiso materno y fetal. Debido a que la presentación es muy
variable, es importante individualizar el manejo en cada caso. El objetivo fundamental del manejo del DPP es prevenir la hipovolemia y
consecuentemente el shock, la anemia y la CID, procurando mantener el nivel de Hb por encima de 10 g/dl y el hematocrito superior al 30%.

La atención puede basarse de acuerdo a los grados de afectación, tenemos el DPP GRAVO I (LEVE) Y EL DPP GRADO II-III
(MODERADO.SEVERO).

MANEJO DPP GRADO 1 (LEVE)

[3] 1. MEDIDAS GENERALES

Ante el diagnóstico de sospecha deben realizarse una serie de medidas generales que incluyen:

 Ingreso hospitalario y valoración inmediata de constantes vitales.

 Control hematológico: asegurar el acceso intravenoso con dos vías venosas y monitorizar la situación hemodinámica de la madre.
 Valoración hemoglobina-hematocrito. Estos valores pueden estar normales debido a una intensa vasoconstricción secundaria.
 Hospitalización con exámenes auxiliares completos y plan de trabajo establecido (evaluación de condicione obstétricas)
 Mantener el control de la reposición volémica valorando:
o Hematocrito > 30%
o Diuresis > 30 ml/hora. Colocación de sonda vesical Foley.
 Canalizar vía endovenosa con catéter N° 18 e iniciar infusión de Solución Salina 0,9 % x 1000 cc.
 Reserva de sangre con pruebas cruzadas
 Evaluación del estado fetal y placentario mediante cardiotocografía y ecografía
 Reposo absoluto.
 Evaluación por Unidad de Cuidados Intensivos Materno en casos de estabilidad hemodinámica.


2. MEDIDAS ESPECÍFICAS

Ante el diagnóstico clínico de DPP y después de la evaluación inicial y la estabilización de la paciente es preciso distinguir dos grandes grupo de
pacientes en los cuales el manejo obstétrico será diferente, en función de la presencia de feto vivo o muerto.

[4] DPP CON FETO VIVO

En los casos de DPP a término o casi a término, está indicado el parto inmediato. La cuestión principal a tener en cuenta es si el parto vaginal puede
realizarse sin morbilidad grave o muerte materno-fetal.

Ɏ En los casos en los que existe evidencia de compromiso fetal y el parto no es inminente, es necesario preparar a la gestante para una cesárea
urgente porque el DPP puede progresar en cualquier momento.
Ɏ En el momento en que exista compromiso materno o el trazado de la FCF comience a ser desalentadora: presencia de bradicardia, pérdida de
variabilidad o desaceleraciones tardías persistentes; está indicada la realización de una cesárea inmediata para la extracción del feto.
Ɏ Cuando tanto el estado de la madre y el feto son tranquilizadores, es razonable llevar a cabo un tratamiento conservador (Anexo 1) con el
objetivo de parto vaginal. Si el trabajo de parto se ha iniciado se debe permitir el progreso; de lo contrario debemos considerar la inducción del
parto. Tanto la madre como el feto deben ser estrechamente monitorizados durante este proceso.

Durante la conducción del parto vaginal se aconseja la amniotomía precoz y la estimulación de las contracciones con oxitocina. La amniotomía podría
facilitar la dilatación del cuello y acortar la duración del parto.

DPP con edad gestacional prematura (entre 20 y 34 semanas de gestación), cuando hay DPP parcial y el estado materno y fetal son
tranquilizadores, puede tratarse de forma conservadora. El parto prematuro es la principal causa de muerte perinatal en mujeres con desprendimiento
de placenta. Por ello, para optimizar los resultados perinatales, se intenta si es posible prolongar la gestación.

En caso de un DPP de sospecha por un hallazgo ecográfico incidental debe manejarse de forma individualizada. Debe realizarse una historia
clínica y exploración física para evidenciar la presencia factores de riesgo de DPP (traumatismo, consumo de cocaína, hipertensión, preeclampsia…).
El manejo posterior puede seguir las recomendaciones anteriores, teniendo en cuenta la edad gestacional y el estado de bienestar materno y fetal.

 Si la ecografía sugiere un DPPNI con el feto a término, el parto es la opción más razonable.

 En caso de ser oligosintomático o una gestación pretérmino con estado fetal tranquilizador se procederá a la hospitalización para control
ecográfico primero cada 12-24 horas, y posteriormente cada semana. Se vigilará la madurez fetal, terminando el embarazo cuando el feto es maduro y/o
el hematoma retroplacentario progresa. En el (Anexo 2, se resume la elección de la vía de parto)

[5] DPP CON FETO MUERTO

Cuando se produce la muerte fetal, el desprendimiento placentario se considera grave, con un área de desprendimiento superior al 50%, y en el 30% de
los casos se producirá CID. Por estas razones, el tratamiento de estas pacientes debe centrarse en evitar y/o disminuir la morbi-mortalidad
materna.

En estos casos, lo primero será valorar la estática fetal, el tamaño fetal y el índice Bishop de cara a decidir la vía de parto ya que la extracción fetal es el
tratamiento definitivo.

El parto por vía vaginal es la vía de elección y debe intentarse siempre que las condiciones obstétricas sean favorables y el estado materno sea
bueno. Esto es así por las siguientes razones:

Ɏ Si existen alteraciones de la coagulación, la cesárea presenta un mayor riesgo de hemorragia dado que genera una mayor superficie sangrante.

Ɏ Debe prestarse especial atención a la cantidad de sangre perdida ya que suele subestimarse; para ello extraeremos un hemograma completo,
pruebas de coagulación y pruebas cruzadas, asimismo se avisará al banco de sangre de la posibilidad de coagulopatía. La existencia de CID justifica la
reposición de factores de coagulación, concretamente crioprecipitado y transfusión de plaquetas.

DPP GRADO 2 A 3 (MODERADO A SEVERO)

[6] MANEJO OBSTÉTRICO

 Activar clave roja y estabilizar a la paciente.

o Manejo en equipo multidisciplinario e interdisciplinario de o Toma muestra para análisis de laboratorio.

especialistas. o Posición antishock. Eleva miembros inferiores en 45°.
o El líder identificado por todos, distribuye correctamente las o Evitar hipotermia.
funciones de cada miembro del equipo en las acciones hacia: o Oxígeno al 100% a 10 litros por minuto (máscara con
útero, cabeza y brazos de la paciente. reservorio)
o Verificar estado de involución del útero y revisión manual de la o Monitoreo estricto de funciones vitales
cavidad uterina. o Infusión rápida retos 500 cc suero salino normal o lactado ringer
o Se realiza la evaluación del A-B-C-D-E. a 39º C •
o Canalizar DOS vías venosas con catéter N° 16-18 (en un solo
antebrazo).

 Establecer grado de shock: Aportar la cantidad adecuada de sangre y hemoderivados según grado de shock
o Grado III: 1 Paquete Globulares (PG) con tipificación de Grupo sanguíneo de ser posible. Iniciar con O RH (-), de no haber O Rh (+),
sin pruebas cruzadas
o Grado IV: 2 PG, con las consideraciones anteriores del tipo de sangre Plasma fresco Congelado (PFC), Una (1), unidad Concentrado de
Plaquetas (CPL), Una (1), unidad Considerar crioprecipitado (CPP), Una unidad de 10-15 ml si Fibrinógeno < 200 mg/dl •
 Sacar producto lo más pronto por vía vaginal si las condiciones obstétricas lo permiten, sino cesárea inmediata.
 Luego del alumbramiento se procederá al manejo de la hemorragia posparto por atonía uterina, de acuerdo con las pautas de la guía de
manejo de Hemorragia posparto.
 Toda paciente que, luego de culminada la gestación, presente inestabilidad hemodinámica o Trastornos marcados de los exámenes
hematológicos, se activa clave roja y pasará directamente a la Unidad de Cuidados Intensivos Maternos.
III. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

[1-6] MINSA. Guías de práctica clínica y de procedimientos en Obstetricia y Perinatología. Instituto Nacional Materno Perinatal. Biblioteca
Nacional del Perú n° 2018-00494. MINSA. Perú; Septiembre 2018. 54-60. Disponible en:

https://www.inmp.gob.pe/uploads/file/Revistas/Guias%20de%20Practica%20Clinica%20y%20de%20procedimientos%20en%20Obstetricia
%20y%20Perinatologia%20del%202018.pdf

[1-6] Guías de práctica clínica para la atención de emergencias obstétricas según nivel de capacidad resolutiva: guía técnica / Ministerio de
Salud. Dirección General de Salud de las Personas. Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva – Lima: Ministerio de
Salud; 2007. Disponible en: http://bvs.minsa.gob.pe/local/IMP/852_IMP198.pdf

[1-6] Monge T. Sangrados vaginales de la segunda mitad del embarazo. Revista Médica Sinergia [Internet] diciembre 2017 [citado 2021
junio 26]; 2 (12): pp 3-6. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/sinergia/rms-2017/rms1712a.pdf

[1-6] Acho-Mego S. Salvador J. Díaz-Herrera J. Paredes-Salas J. Hemorragia de la segunda mitad del embarazo en un hospital nacional de
Lima. Rev. Perú. Ginecol. Obstet.  [Internet]. 2011  [citado 2021 Jun 26]; 57 (4):243-247. Disponible en:
http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2304-51322011000400006
IV. ANEXOS

1. CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE DPP

Los criterios de coagulopatía de consumo incluyen:

 Recuento plaquetario menor de 100 000.
 Tiempo de Protrombina y Parcial de tromboplastina
prolongados
 Fibrinógeno menor a 100 mg/dl.
 Incremento de productos de degradación de la
fibrina.
 Presencia de esquistocitos en lámina periférica

2. TRATAMIENTO CONSERVADOR EN EL DPPNI. . PROTOCOLOS ASISTENCIALES EN OBSTETRICIA. SOCIEDAD ESPAÑOLA DE

OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA (SEGO). 2013.

3. ELECCIÓN DE LA VÍA DE PARTO. PROTOCOLOS ASISTENCIALES EN OBSTETRICIA. SOCIEDAD ESPAÑOLA DE OBSTETRICIA

Y GINECOLOGÍA (SEGO). 2013.

4. PAUTAS PARA LA EXTRACCIÓN FETAL EN DPPNI CON MUERTE FETAL. DE MIGUEL J.R, CAVERO A, BALLESTEROS G,
MONTERO J.J. HEMORRAGIAS GENITALES EN LA SEGUNDA MITAD DE LA GESTACIÓN. AVANCES EN OBSTETRICIA Y
GINECOLOGÍA. 1997.2:24-44
ANEXO 4. MANEJO DE DPP DE ACUERDO A CLASIFICACIÓN CLÍNICA

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE MEMBRANAS