EL EXAMEN MENTAL

I.- DEFINICION
El examen mental (E.M.) es una parte de la historia médica integral que consiste
en un registro descriptivo de las funciones mentales y psicológicas del paciente
derivado de la observación y exploración ordenada y sistemática de los signos y
síntomas (alteraciones psicopatológicas) presentes en un paciente en un momento
determinado. Se trata de un corte transversal del funcionamiento del psiquismo del
paciente al momento de la entrevista que es equivalente al examen físico en el área
corporal.

II.- CARACTERISTICAS
1.- Todo EM debe hacer referencia a la fecha y hora de la exploración debido a
que por el dinamismo del acontecer psíquico es frecuente que existan, en el tiempo
(incluso a lo largo del día), cambios en la expresión sintomatológica.

2.- Si bien la actividad psíquica se caracteriza por la integración de las funciones

mentales (inteligencia, memoria, orientación, percepción, etc.) en la redacción del EM
se realiza una disección artificial, pero útil, describiéndose por separado cada una de
estas funciones.

3.- El EM debe ser los más detallado posible por las siguientes razones:
a. La descripción sistemática y minuciosa de las alteraciones
mentales nos facilitará la comparación con otras evaluaciones, lo cual es de importancia
para evaluar la evolución del paciente.
b. Un buen EM debe cumplir con la función comunicadora de la
historia médica, por lo tanto permitir al miembro del equipo médico que la lea hacerse
una idea (lo más clara posible) del estado mental del paciente para el momento en que
se realizó la exploración
c. Por la naturaleza misma de las funciones mentales se hace difícil
cuantificar la intensidad de sus alteraciones, por tal razón, para evitar errores de
interpretación, es útil detallar lo más posible las caracteristicas del trastorno encontrado.
En vez de reportar que existe un "trastorno grave de la atención", en donde, grave puede
ser interpretado de diversas formas es preferible describir el fenómeno observado.

4.- El EM tiene una gran importancia en la exploración médico psiquiátrica por

ser uno de los pilares en el diagnóstico de enfermedad mental, además nos aporta
información sobre la repercusión de la enfermedad (física) en el psiquismo y en la
emocionalidad del paciente.

5.- El EM se realiza a lo largo de la entrevista puesto que gran parte de la

exploración viene dada por la observación. Con frecuencia no es necesario examinar
especificamente algunas áreas debido a que se hace evidente que no existen alteraciones
en ellas. En las áreas que se sospeche alguna alteración se procederá a explorarlas
exhaustivamente, por ejemplo, si en el relato que nos hace el paciente se evidencia que
está orientado en tiempo y espacio, no será necesario explorar este aspecto en detalle, lo
cual no solo será supérfluo, sino que podrá tener un efecto disruptivo en la relación
médico paciente que se esta forjando.
III.- ITEMS 1.- DESCRIPCION DEL PACIENTE
- Aspecto
- Actitud
- Biotipo
2.- CONCIENCIA
3.- ORIENTACION
4.- ATENCION
5.- MEMORIA
6.- FUNCIONES INTELECTUALES
(INTELIGENCIA)
7.- LENGUAJE Y PENSAMIENTO
8.- AFECTIVIDAD
9.- SENSO-PERCEPCION
10.- PSICOMOTRICIDAD
11.- JUICIO DE REALIDAD Y
CONCIENCIA DE ENFERMEDAD

DESCRIPCION DEL PACIENTE

- POSTURA:
* Descripción: sentado, en cama, de pie, etc.
* Cambios durante la entrevista.
(Si está hospitalizado describir invasiones u otros elementos llamativos
presentes; ej. Vías centrales o periféricas, sondas, traqueostomo, etc.)

- ACTITUD:
* Descripción: colaborador, desconfiado, temeroso, hostil,
ansioso, seductor, etc.
* Cambios durante la entrevista.

- HIGIENE Y VESTIMENTA:
* Aseo y arreglo (Arreglado o descuidado)
* Descripción de la vestimenta (Tipo de ropa, apropiada
para la situación, el sexo y la edad, o no? etc.)
* Otras características resaltantes.

- ASPECTOS MORFOLOGICOS:
* Concordancia entre la edad aparente y la edad real (cronológica).
* Piel: color, características, presencia de cicatrices o
deformidades llamativas, etc.
* Cabello: color, longitud, peinado o no
* Rasgos particulares.
* Defectos físicos.
 - EXPRESION FACIAL. FASCIES:
* Descripción.
* Correspondencia con alguna fascie conocida, por Ej.:
perpleja, depresiva, hipotiroidea, mongoloide, cushingoide, etc.

- BIOTIPO:
El biotipo es el aspecto general de un sujeto de acuerdo a sus características
somáticas o morfológicas y se basa en los datos que refleja su estructura corporal. A la
vez se les ha relacionado con determinados temperamentos. Según Kretschmer estos
pueden ser:
* Leptosómico: Predominio del eje longitudinal sobre el transversal,
suelen ser delgados, altos (silueta alargada), esqueleto grácil, cabeza pequeña y
nariz larga, hombros estrechos, cuello largo y delgado, miembros largos con
poco desarrollo de la masa muscular y manos grandes y huesudas. El tórax es
alargado, de esqueleto plano y las costillas bien visibles. Encaja con el
temperamento esquizotímico, suelen ser personas introvertidas (tímidas),
reservadas, de escasa conexión afectiva (frialdad), por lo que les cuesta mucho
entablar relaciones interpersonales, estableciéndose con los otros una especie de
barrera.

* Pícnico: Predominio del eje transversal sobre el longitudinal,

suelen ser de talla baja y acentuado desarrollo de las cavidades corporales
(cráneo, tórax y abdomen), tendencia a la acumulación de grasas, cuello grueso y
corto, cara ancha y redondeada con frente amplia, lo que les da un aspecto
redondeado. Se correlaciona al temperamento ciclotímico, es decir, suele ser
gente de buen humor, extrovertida y con facilidad para las relaciones
interpersonales.

* Atlético: En el tipo atlético se aprecia un considerable desarrollo

del esqueleto y la musculatura. De estatura media-alta, hombros caídos, cráneo
alto, cuello alto y manos largas. Se corresponde con el temperamento
enequético, es decir, sujetos “reposados” que hablan y piensan despacio, con
tendencia a repetir las cosas una y otra vez. Son fieles, constantes, tenaces y con
una gran capacidad de trabajo, pero fácilmente irritables.

- OTRAS CONDUCTAS O CARACTERISTICAS.

Cualquier otro rasgo llamativo no contemplado previamente que se
considere importarte señalar.
 15 pasos para realizar un examen mental en terapia

En una intervención terapéutica es indispensable que el psicólogo recaude toda la

información posible del paciente: entorno familiar, condiciones sociales, económicas,
laborales o educativas y antecedentes clínicos. Para poder hacer un diagnóstico lo más
acertado posible es importante tomar en cuenta lo anterior y agregar todas las
observaciones y lo recabado en el examen mental.

Éste se realiza durante las sesiones de terapia; está conformado tanto por observaciones e
inferencias por parte del psicólogo como por lo que el paciente dice y expresa.

El profesional de la salud tendrá que ir clarificando y actualizando aspectos diagnósticos y

decisiones terapéuticas de acuerdo a los cambios que observe durante las entrevistas.

Cómo realizar un examen mental

Estos son los 15 elementos a analizar para realizar un examen mental:

1. Aspecto físico
Poner atención a la postura, aseo personal, forma de vestir y constitución corporal. Si ya
se lleva tiempo tratando al paciente, es importante anotar cambios que se observen desde
la última sesión, ya que suelen relacionarse con la evolución del estado mental.

2. Orientación
Asegurarse de que abarca las 3 dimensiones: personal, temporal y espacial. Preguntas
básicas de cómo se llama, fecha de nacimiento, fecha de la sesión, lugar donde se realiza
la entrevista.

3. Habla y lenguaje
Evaluar la velocidad del habla, volumen de la voz, articulación de las palabras, coherencia
y espontaneidad.

4. Actividad motora
Énfasis en bipedestación, deambulación, postura, gesticulación facial, tics, movimientos
anómalos (temblores, automatismos) y movimiento general del cuerpo. Observar si son
movimientos exagerados, puede ser signo de una fase maníaca, o lentos, que podrían ser
signo de una fase depresiva o trastorno esquizofrénico. Es importante que en sesiones
posteriores, se observen cambios como respuesta a fármacos y a terapia.

Artículo relacionado: "Los 6 tipos de esquizofrenia y características asociadas"}

5. Afecto
Es el estado emocional expresado por el paciente a lo largo de la entrevista. Se pueden
observar incongruencias y que el afecto es inapropiado en relación a los hechos que
cuenta, así como ausencia de respuesta afectiva o inestabilidad.
6. Estado de ánimo

No puede ser observado, más bien es inferido por el psicólogo y se tiene que hacer una
comparación entre lo que observa y lo que el paciente dice. Éste describe su estado de
ánimo en los últimos días o semanas.

7. Expresión del pensamiento

Valorar la forma de expresión, velocidad de pensamiento y calidad de flujo ideacional. Si
es lógico, si tiene una finalidad, si es tangencial, si hay fugas ideacionales o falla en las
asociaciones. Las alteraciones en este elemento pueden representar trastornos de
pensamiento, una fase maníaca de Trastorno Bipolar, intoxicación por sustancias.

8. Contenido del pensamiento

Lo que contiene: si hay presencia de pensamiento delirante, común en trastornos
esquizofrénicos y del pensamiento; obsesivo, principalmente en trastorno obsesivo
compulsivo, pero que también pueden aparecer en trastornos de conductas alimentarias y
de control de impulsos; o ideas sobrevaloradas.

9. Alteraciones perceptivas
Es necesario preguntar directamente si el paciente ve, oye, huele o siente cosas que no se
basan en ningún estímulo sensorial o sensitivo, que sepa que los demás no lo sienten o
perciben. También el terapeuta debe estar atento a las reacciones del paciente ante las
preguntas, si al contestar primero voltea a otro lado o habla con alguien más. Las
alteraciones están relacionadas con alucinaciones, trastornos esquizofrénicos y psicóticos
o intoxicación por sustancias.

10. Ideación suicida y/u homicida

Es sumamente importante abordar en pacientes que tienen antecedentes de actos
violentos, problemas con la justicia, antecedentes personales de intento autolítico o
familiares. Si en la entrevista surge que planea suicidarse o matar a alguien, se debe
cambiar el foco inmediatamente, se convierte en urgencia este elemento. Es necesario
dirigirlo a atención hospitalaria en caso de ideación suicida o notificar a la policía, en
caso de ideación homicida.

11. Atención, concentración y memoria

Se puede evaluar sin necesidad de preguntas específicas, sino sólo analizando conductas
y respuestas durante la sesión. Si no se tiene información suficiente, se puede pedir al
paciente que deletree palabras al derecho y al revés, hacer que recuerde series de
números o letras. Es imporante que en este apartado se tenga en cuenta el nivel cultural y
educativo del paciente.

12. Pensamiento abstracto

La forma más sencilla de evaluar este elemento es pidiéndole al paciente que explique el
significado de algún refrán o proverbio. El pensamiento concreto puede presentarse como
una alteración o como síntoma de algún trastorno mental como por ejemplo la
esquizofrenia.
13. Insight
Es el nivel de comprensión de la situación mental actual, se tenga trastorno o no. El
grado de cumplimiento terapéutico puede servir como indicador para este paso.

14. Capacidad de juicio

Es recomendable formular preguntas sobre cómo reacciona ante situaciones específicas
que tengan alta probabilidad de ocurrir y que estén relacionadas con la vida cotidiana del
paciente.

15. Neurovegetativa, sexual y apetito

Estos elementos se evaluan con preguntas específicas: ciclo de sueño, cuánto duerme,
calidad de sueño y frecuencia. Si ha habido cambios en su motivación sexual y prácticas
con su pareja (en caso de tener) o si ha habido algún cambio en sus hábitos alimenticios o
en su apetito.

Su uso en psicoterapia

Cómo redactar correctamente un informe psicológico, en 11 pasos

Para elaborar este tipo de documento de tipo clínico hay que seguir una estructura.

En algún momento a lo largo de nuestras vidas es probable que tengamos que elaborar o
recibir algún tipo de informe, sea a nivel personal o laboral. Tanto si es para analizar el
estado de un ente, objeto o situación concreta o su evolución en el tiempo como si es para
justificar una acción determinada o la necesidad de ella o para valorar la presencia de
cambios a partir de ésta, en muchos casos tendremos que dar cuenta de ellos para informar
a otras personas de nuestra actividad o de lo que ha ocurrido.

El ámbito de la psicología no es una excepción, especialmente en la clínica: deberemos

redactar un informe de cada paciente o cliente que tengamos en el que detallamos sus
datos, problemáticas, resultados de evaluaciones, tratamientos o intervenciones aplicadas
y resultados. Pero redactar correctamente un informe puede no resultar tan sencillo como
aparenta. En este artículo vamos a observar una serie de pasos para contestar a la pregunta
de cómo hacer un informe psicológico.

Quizás te interese: "Psicología clínica: definición y funciones del psicólogo clínico"

11 pasos para redactar un informe psicológico
Escribir un informe en el ámbito clínico puede parecer fácil, pero se ha de tener en cuenta
que debe reflejar la totalidad del elemento, persona o situación a analizar de una manera
que resulte comprensible. A continuación se establecen una serie de pasos a tener en
cuenta para hacerlo correctamente. Centrándonos en el informe psicológico y
especialmente en el clínico.

1. Ten claro el tipo de informe que realizas, para qué y sobre qué/quién lo estás haciendo
Aunque puede parecer evidente, el primer paso para realizar un informe correctamente es
saber para qué lo estamos llevando a cabo, el tipo de informe y los datos que vamos a
reflejar en él. Ello permitirá estructurar la información de una manera determinada u otra y
que se refleje con claridad los datos más relevantes para el caso.

Artículo relacionado: "Psicólogos: qué hacen y cómo ayudan a las personas"

2. Consentimiento informado
Un paso previo importante para la redacción de un informe, al menos cuando se realiza
respecto a una persona, es el consentimiento de ésta. Debe aparecer reflejado en el
informe que la persona es consciente que se están recogiendo datos de ella con un
propósito determinado, siendo necesaria su firma y/o acuerdo para ello. Dicho
consentimiento suele reflejarse en la parte final del informe psicológico.

3. Reúne y estructura la información

Un informe no parte de la nada: es necesario en primer lugar recabar los datos del sujeto o
situación a analizar o describir, prestando atención a la mayor cantidad de detalles posible.

Las informaciones que vayamos anotando nos servirán posteriormente para redactar el
informe. Asimismo, hay que tener clara la estructura que va a seguir el informe, la cual va
a variar según el objetivo que tenga. Los siguientes cuatro pasos van referidos, de hecho, a
la estructura en cuestión.

4. Primero los datos básicos

Para redactar un informe necesitaremos como hemos dicho una gran cantidad de datos,
que de manera que sean comprensibles deberemos estructuras en diversas áreas. En un
informe psicológico se tendrán en cuenta en primer lugar los datos demográficos básicos
del paciente o cliente, quien solicita el informe y/o el objetivo de éste, una breve
descripción de lo que le ocurre y que hace que haya acudido a nosotros, los datos del
centro y profesional que está atendiendo o realizando el informe.

5. El proceso de evaluación del caso: pruebas y resultados

Tras los datos más básicos, es necesario entrar en detalle manifestando en primer lugar la
información extraída de la evaluación inicial. Deben constar cada una de las pruebas e
intervenciones que se lleven a cabo, pudiendo añadir una justificación de por qué se han
escogido esas en cuestión.

A continuación se reflejarán los resultados obtenidos de dicha evaluación (incluyendo el

diagnóstico en caso de haberlo), mostrando los datos concretos obtenidos. Esta
información se puede dividir en varios subapartados (por ejemplo capacidad intelectual,
personalidad, socialización, etc.), pero deben permitir poder formarse una imagen
integrada del caso en cuestión. En el caso de la práctica clínica hemos de tener en cuenta
no sólo el problema actual a tratar sino también antecedentes, consecuencias del problema,
variables moduladoras que puedan interferir o mantener un problema y cómo todos estos
factores se relacionan entre sí.

6. Refleja los objetivos y la propuesta de intervención

Después de la evaluación del caso, debe reflejarse si se ha realizado algún tipo de acción o
intervención. Si estamos ante un informe psicológico es necesario que se reflejen los
objetivos que se plantean alcanzar con una posible intervención, negociados con el
paciente o cliente. En otro apartado se detallará el plan de intervención que se ha seguido
durante el caso.
7. Resultados y seguimiento de la intervención
En el informe deben constar las diferentes prácticas y acciones llevadas a cabo por parte
de quien lo emite, así como los resultados de dicha intervención. También se deben
registrar posibles cambios que se hayan tenido que llevar a cabo ella.

Es muy importante reflejar la evolución del sujeto o situación, así como las pruebas y
métodos de evaluación psicológica que se pudieran haber llevado a cabo para valorarla en
el caso de aplicarse. Se valorará si el tratamiento ha tenido o no eficacia y si se plantea la
necesidad de seguirlo o de modificarlo. También si de da el alta, o si se produce una
derivación.

8. Debe ser comprensible y útil para el lector

A la hora de redactar un informe, es imprescindible tener en cuenta que se realiza con el
fin de que otras personas o el mismo profesional en diferentes momentos temporales
puedan comprender lo ocurrido y realizado a lo largo del proceso que se esté reflejando.
Debe tenerse en cuenta el público al que va dirigido: no es lo mismo realizar un informe
repleto de tecnicismos que solo otro profesional del sector pueda entender que prepararlo
para, por ejemplo, entregárselo o hacerle una devolución al paciente/cliente de lo ocurrido.

Debemos emplear un lenguaje claro y conciso, que resulte adecuado y comprensible para
el lector objetivo del informe.

9. Sé objetivo
En un informe psicológico deben aparecer datos contrastados, que otra persona pudiera
replicar a través de los mismos procedimientos llevados a cabo. Así, se debe partir de lo
reflejado por el cliente y las pruebas llevadas a cabo y no transcribir opiniones personales
o inferencias. Los resultados del informe deberían ser replicables por otros profesionales
de emplear los mismos métodos.

Del mismo modo, debe evitarse la inclusión de juicios de valor (tanto negativos como
positivos) que contaminen los datos o la actitud de quien lea el informe (sea el propio
sujeto que lo escribe, otro profesional o el paciente/cliente) respecto al caso.

10. Refleja lo esencial

A la hora de redactar un informe hemos de tener en cuenta que se trata de un texto en el
que vamos a resumir los datos que obtenemos: no se trata de una transcripción completa
de cada interacción llevada a cabo.

Hemos de focalizarnos en los aspectos más relevantes, no reflejando información

innecesaria sino únicamente los elementos que sean necesarios para evaluar el caso y su
evolución.

11. Prepara la devolución del informe

Si bien la redacción del informe puede haber finalizado, es muy importante tener en
cuenta no sólo los datos sino cómo van a ser reflejados o expresados. Es posible que el
cliente o paciente no llegue a solicitar el informe por escrito, pero siempre debería
realizarse como mínimo una devolución oral de éste. Y dicha devolución tiene una gran
importancia, puesto que puede producir un efecto directo en el paciente o cliente.

El cómo se explique puede ser tanto o más importante que lo explicado: no es lo mismo
por ejemplo soltarle a alguien a bocajarro que padece un trastorno que si se explica de
forma comprensible, con tacto y sin generar estigmatizaciones. También se debe dejar
espacio a que el sujeto exprese dudas, de manera que puedan ser resueltas.

Hay que tener en cuenta que el informe se entrega finalizado, tanto si es porque se ha
solucionado el incidente, problema o trastorno en cuestión o bien si se produce una
derivación a otro profes

Cómo realizar el Examen Mental

Valorar memoria y Orientación

Preguntas acerca del mes, día de la semana y sobre el lugar donde estamos permite valorar
la memoria, atención y lenguaje. Facilitar tres palabras y transcurrido un minuto preguntar
por ellas, permite valorar la función de fijación del lóbulo temporal. Para valorar la
memoria remota basta con preguntar por ejemplo,nombres de Presidentes de gobierno.

Atención y memoria de trabajo

Contar hacia atrás, deletrear una palabra, nombrar los meses del año, permiten valorar el
lóbulo frontal.

Juicio y razonamiento abstracto

Son funciones del lóbulo frontal que se evalúan solicitando la solución de algún problema,
el significado de proverbios o semejanza de términos.

Lenguaje receptivo

Se le pide al paciente que ejecute órdenes verbales o escritas lo que demuestra que
entiende correctamente lo que oye o lo que lee.

Lenguaje expresivo

Solicitar del paciente que hable y escriba. Es importante valorar la fluidez y la

construcción gramatical.

Praxis

Se solicita que el paciente realice alguna tarea que involucre a su sistema motor en cara y
extremidades. Para evaluar la praxis el paciente debe tener la comprensión normal y el
movimiento voluntario intacto. La apraxia es típica de las lesiones del lóbulo parietal
inferior dominante.

Gnosia

La gnosia es la capacidad del individuo para, con los ojos cerrados, reconocer objetos que
se perciben como sensación somatosensorial, incluido el reconocimiento de partes del
propio cuerpo. Son competencia del lóbulo parietal
Estereognosis identificar objetos colocados en la mano del paciente.
Grafoestesia: reconocimiento de signos escritos sobre la pile del paciente

Funciones del lóbulo parietal inferior del hemisferio dominante

Incluye preguntas sobre orientación dereha –izquierda, nombrar los dedos de la mano o
pie y el cálculo.

Funciones del lóbulo parietal del hemisferio NO dominante

Este lóbulo es importante para las tareas que requieren orientación visuoespacial tales
como la atención de la parte contralateral dl cuerpo y/o del espacio, tareas de construcción
como dibujar un reloj o alguna figura geométrica.

Reconocimiento visual

Pretende evaluar la corteza de asociación visual (occipito-temporal inferior).

Agnosia visual: Incapacidad para reconocer objetos visualmente. Existen dos tipos de
agnosia visual: 1) de percepción, referida a una anormalidad en el proceso de
discriminación, y 2) de asociación, o incapacidad para relacionar los estímulos con la
experiencia previa. Tipos:

• Acromatopsia o Agnosia cromática: sólo son percibidos los colores blanco y negro

• Prosopoagnosia: Incapacidad para identificar un rostros conocidos

ional que continúe trabajando con el caso.