NEFROLOGÍA. Vol. XXIV. Número Extraordinario (III).

2004

Alcalosis metabólica hipopotasémica:

a propósito de un síndrome de Gitelman
M. J. Puchades, M. A. González Rico, S. Pons, A. Miguel y B. Bonilla
Servicio de Nefrología. Hospital Clínico Universitario. Valencia.

RESUMEN

El síndrome de Gitelman es una tubulopatía de herencia autosómica recesiva,

al igual que el síndrome de Bartter. Si bien en un principio se pensó que po-
dían tratarse de una misma patología, hallazgos clínicos, biológicos y genéticos
posteriores han demostrado que nos encontramos ante dos entidades patológicas
diferentes. Ambos síndromes cursan con alcalosis metabólica hipopotasémica con
normotensión, hiperreninismo e hiperaldosteronismo. Uno de los hallazgos más
característicos en el Gitelman es la hipomagnesemia persistente, así como la hi-
pocalciuria, que lo diferencian del síndrome de Bartter.
La alteración fundamental se halla en el túbulo distal, concretamente a nivel
del cotransportador Na/Cl sensible a las tiazidas, codificado en el cromosoma
16q. El defecto primario consiste en una incapacidad para la reabsorción de sodio
que será la responsable de la secuencia de alteraciones electrolíticas que carac-
terizan al síndrome.

Palabras clave: Alcalosis metabólica. Hipopotasemia. Síndrome de Bartter. Sín-

drome de Gitelman. Hipomagnesemia.

METABOLIC ALKALOSIS: GITELMAN’S SYNDROME

SUMMARY

We present a case of Gitelman’s Syndrome in a 20 year-old woman who come

to our service with weakness, asthenia, leg cramps and tetany. Laboratory studies
revealed metabolic alkalosis with hypokaliemia, hipomagnesemia and low cal-
cium in 24 hours urine test. The diagnosis of this syndrome is made in some cases
during adult life because this syndrome is asymptomatic over several years. Gi-
telman’s Syndrome is autosomal recessive as is Bartter’s Syndrome. The gene is
located in chromosome 16q, which codifies the cotransporter Na/Cl sensitive to
thiazide in distal convoluted tubule. The defect of cotransporter produces an al-
teration of sodium reabsorption that causes electrolytic disorders typical of this
Syndrome and different from Bartter’s Syndrome. The typical electrolytic altera-
tions are hypocalciuria and hypomagnesemia secondary to high urinary magne-
sium excretion. The prognosis of this syndrome is excellent and treatment con-
sists in correction of serum electrolytes with oral administration of magnesium and

Correspondencia: Dra. Mª. Jesús Puchades Montesa

Servicio de Nefrología
Hospital Clínico Universitario de Valencia
Avda. Blasco Ibáñez, 17
46010 Valencia

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 ALCALOSIS METABÓLICA HIPOPOTASÉMICA

potassium. In spite of this treatment, in some cases it is very difficult to reach nor-
mal serum levels of magnesium because of the high doses of oral magnesium,
which produce common crises of diarrhea that increase magnesium gastrointesti-
nal losses.

Key words: Hypokalemic alkalosis. Bartter’s syndrome. Gitelman’s syndrome.

hypomagnesemia.

INTRODUCCIÓN en la que ambos riñones eran de tamaño y morfo-

logía normal.
El síndrome de Gitelman es una tubulopatía dis- La anamnesis descartaba un uso oculto de diuré-
tal de herencia autosómica recesiva, cuyo diagnós- ticos y ante la posibilidad de encontrarnos ante una
tico puede retrasarse hasta la edad adulta, ya que tubulopatía, completamos el estudio con una deter-
los pacientes se pueden mantener asintomáticos du- minación de actividad de renina plasmática y al-
rante largos períodos de tiempo. Su tratamiento con- dosterona, que resultaron de 23,3 mg/ml/hora (0,4-
siste en suplementos orales de potasio y magnesio, 2,3) y > 1.500 pg/ml (40-310) respectivamente,
así como también se ha descrito la utilidad de los ambos valores claramente por encima de los límites
diuréticos ahorradores de potasio. normales.
Finalmente, la obtención de una cifra de magne-
sio plasmático de 1,2 mg/dl (1,7-2,6), con una frac-
CASO CLÍNICO ción de excreción de Magnesio de 8,8%, en una pa-
ciente que no era tomadora de diuréticos, ni otro
Se presenta el caso de una mujer de 20 años re- tipo de fármacos, condujo al diagnóstico de Síndro-
mitida a nuestra policlínica por su médico de cabe- me de Gitelman.
cera por presentar desde varias semanas antes una El tratamiento se inició con suplementos orales de
clínica muy inespecífica de debilidad generalizada, magnesio y potasio, junto con diuréticos ahorrado-
mialgias, calambres en miembros inferiores y episo- res de potasio. Fue necesario incrementar progresi-
dios compatibles con espasmos carpo-pedales. La vamente las dosis (hasta 80 mEq diarios de potasio
paciente no refería sintomatología urinaria ni diges- y 40 mEq de magnesio) debido a la persistencia de
tiva de interés. la sintomatología y a la no normalización de los va-
La exploración clínica inmediata mostraba una lores plasmáticos. En una ocasión fue necesario el
mujer con buen aspecto general; peso: 58 kg; talla ingreso para reposición parenteral de Magnesio.
159 cm; ligeros signos de deshidratación periférica;
pérdida de fuerza muscular generalizada con tono
muscular conservado. Su tensión arterial en la con- DISCUSIÓN
sulta era de 110/60 mmHg. El resto de la explora-
ción era anodina. Nos encontramos ante una paciente con alcalosis
Aportaba la siguiente analítica: metabólica hipopotasémica y tensión arterial normal.
– Hemograma y fórmula normales. El primer valor que se tuvo en cuenta fue el del
– Química hemática: urea: 33 mg/dl; creatinina: cloro urinario. La alcalosis metabólica es la situa-
0,7 mg/dl; sodio: 141 mEq/l; potasio: 2,2 mEq/l; cal- ción clínica en la que la concentración urinaria de
cio: 10,4 mg/dl; Fósforo: 3,8 mg/dl. cloro mejor refleja el estado volumétrico del pa-
– Gasometría arterial: pH: 7,53; bicarbonato: 42 ciente 1, por encima del valor del sodio urinario. Esto
mmol/l; PCO2: 48 mmHg. es así, debido a la necesidad de eliminar el sodio
– Orina de 24 horas: Aclaramiento de creatini- junto con el exceso de bicarbonato vía renal, a pesar
na: 154,7 ml/min. Proteinuria: negativa; calciuria: de encontrarnos ante un estado de deshidratación.
50 mg/24 h (0-250); excreción fraccional de calcio En función del cloro urinario agrupamos las cau-
< 0,01; fosfaturia: 674,8 mg/24 h (300-1.000); ka- sas de alcalosis metabólica en dos grupos (tabla I).
liuria: 122 mEq/24 h (< 100); cloro: 137 mEq/l. Las que presentan un cloro urinario disminuido
(Entre paréntesis se muestran los valores normales.) (< 15 mEq /l) reflejando una retención urinaria má-
Se realizó un electrocardiograma que mostraba xima de cloro y fundamentalmente un estado de hi-
un ritmo sinusal a 75 latidos por minuto, sin alte- povolemia (excluyendo el período de actividad del
raciones en la repolarización y una ecografía renal diurético, en el que encontraremos un cloro urina-

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M. J. PUCHADES y cols.

mo. De modo anecdótico, recordar también que el

Tabla I. Principales causas de alcalosis metabólica
abuso de regaliz o el síndrome de Liddle (pseu-
dohipoaldosteronismo) pueden cursar con estas ca-
Con cloro urinario disminuido (< 15 mEq/l): racterísticas.
Pérdidas digestivas de hidrogeniones: vómitos o aspiración na- Nuestra paciente presenta una alcalosis metabóli-
sogástrica.
Alcalosis post-hipercapnia.
ca hipopotasémica, con cloro urinario elevado y ten-
Efecto tardío de diuréticos. sión arterial normal.
Algunas diarreas específicas: clorurorrea congénita, adenoma La anamnesis exhaustiva no orientaba a un abuso
velloso de colon. de diuréticos y, por tanto, no se realizaron mayores
Penicilina o carbenicilina intravenosas a altas dosis. exploraciones, aunque en caso de duda, es posible
Con cloro urinario elevado (> 15 mEq/l): la determinación de diuréticos en orina para des-
– Con tensión arterial normal. cartar esta posibilidad.
Efecto actual de diuréticos. Por tanto, nos planteamos el diagnóstico diferen-
Síndrome de Bartter. Síndrome de Gitelman. cial entre el síndrome de Bartter y el síndrome de
Alcalosis por realimentación.
Gitelman. Tanto la presentación clínica, como los
Hipopotasemias severas (< 2 mEq/l).
– Con tensión arterial elevada. datos analíticos característicos del síndrome de Gi-
Hipermineralcorticismo. telman de hipocalciuria e hipomagnesemia, nos
Síndrome de Liddle. orientaron finalmente al diagnóstico de este síndro-
Regaliz. me.
Ambos síndromes comparten la característica de
ser defectos tubulares autosómicos recesivos que
cursan con alcalosis metabólica hipopotasémica con
rio elevado). En este grupo nos encontramos princi- cloro urinario elevado y tensión arterial normal 3. Sin
palmente: pérdidas digestivas de hidrogeniones, embargo, existen diferencias tanto clínicas como
como en el caso de vómitos o aspiración nasogás- biológicas que los diferencian. Mientras que el sín-
trica; la alcalosis post-hipercapnia, en la que al co- drome de Bartter debuta de forma temprana en la
rregir de forma rápida, mediante ventilación mecá- primera infancia 4, el síndrome de Gitelman tiene
nica, una situación de acidosis respiratoria que una aparición algo más tardía, pudiendo debutar in-
estaba siendo compensada con una retención uri- cluso en la edad adulta.
naria máxima de bicarbonato, se resuelve la hiper- Los pacientes con síndrome de Gitelman presen-
capnia, pero permanece elevada la concentración de tan una clínica más leve, pasando de forma inter-
bicarbonato plasmático. También nos encontraremos mitente períodos de tiempo asintomáticos. Su clíni-
con un cloro urinario disminuido cuando existe un ca es bastante inespecífica, y no es raro que refieran
efecto tardío de un diurético, o trastornos más es- una intensa astenia, junto con calambres en las ex-
porádicos, como algún tipo específico de diarrea. La tremidades y espasmos carpopedales 5.
administración intravenosa de altas dosis de penici- El manejo renal del calcio es también distinto en
lina o carbenicilina, pueden llevar a una situación ambos síndromes. Mientras que los pacientes con
similar, ya que al comportarse como aniones no re- síndrome de Bartter presentan hipercalciuria y oca-
absorbibles obligan a que la reabsorción distal de sionalmente podemos incluso encontrarnos con ne-
sodio tenga que suceder mediante intercambio con frocalcinosis, el síndrome de Gitelman cursa ca-
hidrogeniones y potasio. racterísticamente con hipocalciuria, así como im-
En el lado opuesto, tenemos aquellas causas de portantes pérdidas renales de Magnesio y por tanto
alcalosis metabólica que cursan con un cloro uri- hipomagnesemia, que se ha relacionado con la con-
nario elevado (> 15 mEq/l). En estos casos la ten- drocalcinosis que en ocasiones ha sido descrita en
sión arterial aporta mucha información. Si la tensión estos pacientes, así como con la presencia de cal-
arterial es normal, debemos pensar en un posible cificaciones esclerocoroidales 5, 6.
efecto actual de diurético que esté provocando pér- La alteración se localiza en lugares diferentes del
dida importante de cloro en orina, en trastornos es- túbulo renal. En el síndrome de Bartter el defecto lo
pecíficos tubulares, como el síndrome de Bartter o encontramos a nivel de la rama ascendente del asa
el síndrome de Gitelman, en alcalosis por reali- de Henle, concretamente en el cotransportador
mentación, o en hipopotasemias muy severas (< 2 Na/K/Cl (tipo I), o bien en el canal apical de pota-
mEq/l) por desplazamiento intracelular de hidroge- sio de la rama ascendente del asa de Henle (tipo II).
niones. Si por el contrario nos encontramos ante una Han sido descritas otras dos alteraciones genéticas
tensión arterial elevada, deberemos pensar en pri- del síndrome de Bartter 4. En el síndrome de Gitel-
mer lugar en una situación de hipermineralcorticis- man el defecto fundamental se encuentra a nivel del

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 ALCALOSIS METABÓLICA HIPOPOTASÉMICA

túbulo contorneado distal, concretamente en el co- pérdidas de magnesio y potasio a nivel intestinal 5.
transportador Na/Cl sensible a las tiazidas. Además, los aportes elevados de Magnesio se ven se-
En el fondo estas alteraciones reflejan una ano- guidos de mayores pérdidas a nivel urinario.
malía en el transporte de sodio en el túbulo distal,
que es el responsable del resto de alteraciones elec-
trolíticas. Por un lado, la inhibición de la reabsor- BIBLIOGRAFÍA
ción de NaCl a este nivel favorece la reabsorción de
calcio, en parte porque los canales de calcio volta- 1. Sherman RA, Eisinger RP: The use (and misuse) of urinary so-
je-dependiente se activan por hiperpolarización de dium and chloride measurements. JAMA 247: 3121, 1982.
2. BD Rose, TW Post: Alcalosis metabólica en Trastornos de los
la membrana de las células tubulares y en parte por- electrolitos y del equilibrio ácido-base. 5ª ed. Marban. Ma-
que el descenso del sodio intracelular aumenta el drid, 2002.
flujo de calcio a través del intercambiador basolate- 3. Shaer AJ: Inheritad primary renal tubular hypokaliemic alka-
ral de Na/Cl. Por otro lado, la pérdida de magnesio, losis: a review of Gitelman and Bartter síndromes. Am J Med
Sci 322 (6): 316-332, 2001.
a través de los intercambiadores apicales de sodio y
4. Martin Konrad, Martin Vollmer, Henny H Lemmink: Muta-
magnesio, estimula la secreción de hormona parati- tions in the Chloride Channel Gene CLCNKB as a Cause of
roidea, con el consiguiente aumento de la reabsor- Classic Bartter Syndrome. J Am Soc Nephrol 11: 1449-1459,
ción de calcio. 2000.
En cuanto al tratamiento, en algunas ocasiones será 5. Monnens L, Bindels R, Grünfeld JP: Gitelman syndrome
comes of age. Nephrol Dial Transplant 13: 1617-1619, 1998.
difícil conseguir niveles de magnesio plasmático es- 6. Bourcier T, Blain P, Massin P, Grunfeld JP, Gaudric A: Scle-
tables, ya que altas dosis administradas vía oral sue- rochoroidal calcification associated with Gitelman syndrome.
len ocasionar episodios de diarreas que aumentan las Am J Ophthalmol 128 (6): 767-768, 1999.

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